1、1 1腹膜转移的机理2 2腹膜转移的风险因素3 3腹膜转移的诊断4 4腹膜转移的分期早期诊断难发生率高生存期短接近20%的胃癌患者在术前或术中即被诊断有腹膜转移。超过50%的患者在实施了根治性切除手术后发生腹膜转移2。腹腔冲洗液细胞学检查阳性的患者5年生存率仅为12.3%腹膜转移胃癌患者5年生存率仅为8.3%3。腹膜转移以微转移为主,从腹腔内癌细胞存在到形成肉眼腹膜转移结节需要6-8个月，现行的诊断方式早期检出率低1。1.Montori G,et al.Int J Surg Oncol.2014;2014:912418.2.Yonemura Y,et al.Eur J Surg Oncol.2
2、006;32(6):602-606.3.Nashimoto A,et al.Gastric Cancer.2013;16(1):1-27.所谓的胃癌腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行或淋巴腹膜转移或腹膜直接种植生长所致的癌症转移形式。31.Fidler IJ.Nat Rev Cancer.2003 Jun;3(6);453-8.腹膜转移的转移发生取决于：肿瘤细胞（种子）和腹膜（土壤）的微环境种子：肿瘤细胞土壤：腹膜4A 活性炭染色的淋巴孔B 电子显微镜下的淋巴孔淋巴孔是指毛细淋巴管在浆膜的开口处，连接腹膜下淋巴管和乳斑区淋巴孔在远端播种中至关重要，而淋巴孔仅特异性的分布于横膈膜、肠系膜、网膜
3、和盆腔腹膜的浆膜表面，在肝、脾、胃和小肠的浆膜表面均不分布1-2。1.Al-Shammaa HA,et al.World J Gastroenterol.2008;14(8):11591166.2.Yonemura Y,et al.Eur J Surg Oncol.2006;32(6):602-6.5腹膜乳斑是腹膜上由免疫细胞围绕血管网组成的特殊免疫结构,属于一种次级淋巴器官。它由巨噬细胞聚集围绕着血管网构成的，在腹腔内主要集中在大网膜上。乳斑具有亚中孔样结构,此处缺乏连续的间皮细胞层（腹膜孔结构），其特异的生理功能及其局部脉管系统是游离肿瘤细胞定植的主要原因。非特异性脂酶染色的乳斑形态 小鼠
4、腹腔接种绿色荧光蛋白标记的胃癌肿瘤细胞2-3周后显示：肿瘤仅定植于腹膜大网膜的乳斑区。免疫组织化学进一步证实：常规腹膜无肿瘤细胞定植。Mochizuki Y,et al.Clin Exp Metastasis.2004;21(1):39-47.6 转化生长因子-(TGF-)诱导细胞外基质蛋白质（ECM）合成，参与其生成与成熟ECM可为1-整联蛋白和CD44H提供配合基促使癌细胞浸润并黏附于腹膜1.Ahmed N,et al.Clin Exp Met.2005;22:391402.2.Border WA,et al.N Engl J Med.1994;331:12861292.3.Margett
5、s PJ,et al.Perit Dial Int.2005;25:S15S174.Hironobu L.Curr Opin Rheumatol.2002;14:681685.Miyazono K,et al.Cancer Sci.2003;94:230234.72 2腹膜转移的风险因素3 3腹膜转移的诊断4 4腹膜转移的分期1 1腹膜转移的机理术前 肿瘤大小 肿瘤类型(浅表/隆起型对溃疡/弥散型)组织学(分化良好/中度/差及粘液型)CA19-9 白蛋白 淋巴细胞计数 中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）术后 T分期(T1/T2/T3/T4)N分期(N-/N+)TNM分期(I/II/III/IV
6、)淋巴管浸润 静脉浸润1.Ohi M,et al.Anticancer Res.2015;35(6):3511-8.术前和术后临床病理学特征与腹膜转移的关系秩和检验统计术前和术后因素与腹膜转移的相关性，上述是有统计学意义的相关因素9腹膜转移术前风险因素的多元分析 1.Ohi M,et al.Anticancer Res.2015;35(6):3511-8.变量OR95%CIP肿瘤类型（溃疡型、弥散/浅表型、隆起型）16.933.79-75.610.0002组织学（中度分化、粘液型、与低度/良好分化）7.661.0-59.670.05CA19-9（37/37 U/ml）2.851.26-6.46
7、0.012淋巴细胞计数（1,110/1,110103/ml）3.701.42-9.620.0074界定高危人群，有助于腹膜转移的尽早诊断 多变量回归模型进一步验证术前因素与腹膜转移的相关性101.Ohi M,et al.Anticancer Res.2015;35(6):3511-8.将术前肿瘤生物学特征和血清标志物联合检查，鉴别腹膜转移发生的曲线下面积（AUC）值的可能性接近90%，具有极高的敏感性和特异性。术前肿瘤生物学特征包括：原发灶的大小、形态和位置 血清标志物包括：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原CA199、C-反应蛋白（CRP）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）11浆膜分型 外观形态
8、 正常型 胃癌底部相应处浆膜的色泽、形态与非癌底部浆膜完全一样；轻轻触捏浆膜亦无凹陷出现 反应型 胃癌浆膜呈灰白色，或浅暗红色，表面光滑或轻微粗糙，边界不清 结节型 胃癌浆膜面有数个明显突起，呈结节状，多如黄豆大小 腱状型 癌底部浆膜光滑发亮呈腱膜样外观，边界不清楚，浆膜改变范围大于胃腔内癌底大小 多彩弥漫型 浆膜面呈暗灰色、暗红色或暗红与灰白、淡黄相间，浆膜面上偶可见数个粟粒大小微粒或泡状物，有时可有弯曲、纤细的血管网爬行，浆膜改变范围广泛，呈弥漫状，境界甚难确定 苔状型 呈不规则片状、白色稍突起的矮绒状，宛如苔藓，或呈点状弥散的小白粒 1.Sun Z,et al.Ann Surg Onco
9、l 2011;18:1068108012浆膜分型的预后价值11.Sun Z,et al.Ann Surg Oncol 2011;18:10681080按肉眼浆膜分型，接受潜在根治性手术患者的生存曲线：a.所有胃癌患者（P0.001）；b.腹腔脱落癌细胞检查阳性的胃癌患者（P=0.493）；c.腹腔脱落癌细胞检查阴性的胃癌患者（P35 g/L，发生腹膜转移的概率大大增加1中国实用外科中国实用外科杂志杂志 2015;35(10)1068-1071CA125+CEA+CA 19-9 血清CA125+癌胚抗原（CEA）+CA19-9联合检测可作为胃癌腹膜转移的首选筛查方法2 联合检测可将腹膜转移的灵敏
10、度提高到69.1%不能作为确诊依据，仅可辅助诊断He CZ.BMC Gastroenterol.2013;1387.214 4腹膜转移的分期1 1腹膜转移的机理2 2腹膜转移的风险因素3 3腹膜转移的诊断日本胃癌腹膜转移分期Gilly腹膜转移分期系统(Lyon评分)休格贝克腹膜癌指数(PCI)23PX：有无腹膜转移不明者P0：无腹膜转移P1：有腹膜转移日本胃癌处理规约（第14版）日本胃癌处理规约（第13版）PX：有无腹膜转移不明者P0：无腹膜转移P1：仅附近腹膜转移P2：远隔少数腹膜转移P3：远隔多数腹膜转移注：仅卵巢转移列为P2日本胃癌处理规约（计划）1.日本胃癌学会：胃癌处理规约（第14版
11、）.2.Montori G,et al.Int J Surg Oncol.2014;2014:912418.PX：有无腹膜转移不明者P0：无腹膜转移P1a：局限性转移（至仅局限在胃、大网膜、小网膜、横结肠膜前叶、胰腺膜、脾脏等附近的腹膜）P1b：转移至上腹部（横结肠到脏侧的腹膜）P1c：转移至中下腹部P1x：确定腹膜转移，但无法判断具体分布24CYX：未行腹腔冲洗液细胞学检查CY0：腹腔冲洗液细胞学检查无癌细胞CY1：腹腔冲洗液细胞学检查有癌细胞CY1 是M1，残留度R1(cy+)腹腔冲洗液细胞学检查(CY)1.日本胃癌学会：胃癌处理规约（第14版）.2.Montori G,et al.Int
12、 J Surg Oncol.2014;2014:912418.251.如图所示：PCI指数首先将腹膜分为13个区，即0-13区2.评估每个区域的分数：LSO(0分)未见肿瘤；LS1(1分)肿瘤直径0.5cm；LS2(2分)肿瘤直径0.5-5cm；LS3(3分)肿瘤直径5cm或肿瘤融合3.对所有区域进行分数累加，给予0-39分的打分。Yonemura Y,et al.World J Gastrointest Oncol 2010;2(2):85-97.LS0 未见肿瘤LS1 肿瘤0.5 cmLS2 肿瘤5 cmLS3 肿瘤5 cm 或肿瘤融合26Yonemura Y,et al.World J
13、Gastrointest Oncol 2010;2(2):85-97.研究显示：相较于PIC指数大于7的患者，PIC指数小于6的患者生存时间更长（中位生存期2.8年 VS 1.1年），差异具有统计学意义。27Roviello F,et al.Surg Oncol.2011;20(1):e38-54.分期腹膜癌描述0期无肉眼可见病灶1期腹膜癌直径5 mm，局限于腹部某一区2期腹膜癌直径5 mm，弥漫于整个腹部3期腹膜癌直径5 mm，但2 cm4期腹膜癌直径2 cmGilly腹膜转移分期(Lyon评分)28腹膜转移机制的研究为胃癌腹膜转移诊断和防治提供理论依据界定高危人群有助于早诊早治腹腔镜探查腹腔细胞冲洗检测是目前各大指南认可的胃癌腹膜转移诊断工具日本胃癌腹膜转移分期/评分系统有助于判断预后，较易于中国临床实践中推行。29谢谢大家让我们携手探索我国胃癌的临床治疗301.Al-Shammaa HA,et al.World J Gastroenterol.2008;14(8):11591166.肿瘤细胞从原发灶脱落附着到远处腹膜并通过淋巴孔浸润腹膜下间隙腹腔游离肿瘤细胞游离肿瘤细胞于淋巴孔堆积并在间皮下淋巴间隙中增生淋巴孔的特殊分布不在肝、脾、胃和小肠的浆膜表面主要在横膈膜、肠系膜、网膜和盆腔腹膜的浆膜表面早期浸润增生腹膜癌结节31
