1、肺动脉高压山东中医药大学附属医院综合内科林雪虹 一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的诊断标准三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状 体征七、肺动脉高压的治疗3一、肺动脉高压的定义肺动脉高压是指由各种原因引起的肺血管床结构和/或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现。一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的诊断标准三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状 体征七、肺动脉高压的治疗二、肺动脉高压的诊断标准 Simonnea
2、u G,et al.J Am Coll Cardiol.2004;43:5s-12s海平面，右心导管检查静息状态，mPAP 25mmHg或运动状态，mPAP 30mmHg诊断标准诊断标准:轻度：26-35mmHg中度：36-45mmHg重度：45mmHg根据静息mPAP分度：一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的诊断标准三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状 体征七、肺动脉高压的治疗7 1.动脉型肺动脉高压（PAH）IPAH 可遗传性 BMPR2（骨形态发生受体）ALK1（活化素受体样激酶）,endoglin（内皮因子）未知 药物和
3、毒素诱导的 相关性PAH 结缔组织病 HIV感染 门静脉高压 左向右分流先心病 血吸虫病.肺部疾病或低氧性肺动脉高压肺部疾病或低氧性肺动脉高压2.左心疾病引起的肺动脉高压左心疾病引起的肺动脉高压.慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)三、2013法国NICE会议肺动脉高压的临床分类COPD 间质性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病 睡眠呼吸障碍 慢性高原病 支气管肺发育不良(BPD)发育异常收缩性心力衰竭舒张功能障碍心瓣膜病先天性/获得性心脏流出道/流入道梗阻，先天性心肌病5.病因未明和病因未明和/或多因素引起肺动脉高压或多因素引起肺动脉高压血液系统功能失调血液
4、系统功能失调 慢性溶血性贫血，慢性溶血性贫血，骨髓异常增生;脾切除系统性疾病系统性疾病 血管炎,结节病，肺朗汉氏细胞组织细胞增多症，多发性神经纤维瘤病代谢性疾病代谢性疾病 糖原累积症、家族性脾性贫血、甲状腺疾病 先天性心脏病先天性心脏病 左向右分流先心病之外先心病其它其它:肿瘤性阻塞,纤维组织性纵膈炎、透析慢性肾功能不全1肺静脉闭塞疾病和肺静脉闭塞疾病和/或肺毛细血管瘤病或肺毛细血管瘤病新生儿持续性肺动脉高压（新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）引起肺动脉高压的药物和毒物呼吸系统疾病相关呼吸系统疾病相关PH栓塞性栓塞性PAH特发性和相关性特发性和相关性PAHClass I:PAH左心疾病相关左心
5、疾病相关PHPH 一、肺动脉高压的定义一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的诊断标准二、肺动脉高压的诊断标准三、肺动脉高压的临床分类三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状六、肺动脉高压的症状 体征体征七、肺动脉高压的治疗七、肺动脉高压的治疗 肺循环包括右心室、肺动脉、肺毛细血管及肺循环包括右心室、肺动脉、肺毛细血管及肺静脉，主要功能是进行气体交换。肺动脉的血肺静脉，主要功能是进行气体交换。肺动脉的血流动力学主要有以下四个特点：压力小，阻力低流动力学主要有以下四个特点：压力小，
6、阻力低，血流量大，流速快。，血流量大，流速快。肺动脉压肺动脉压=肺血管阻力肺血管阻力肺血流量肺血流量+左心房压力左心房压力四、发病原因和机制四、发病原因和机制 肺动脉高压的发病原因肺动脉高压的发病原因1.肺动脉血流量增加肺动脉血流量增加(1)左向右分流的先天性心血管异常：房间隔缺损、室间左向右分流的先天性心血管异常：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、永久性动脉干。隔缺损、动脉导管未闭、永久性动脉干。(2)后天获得性心内分流：主动脉瘤破裂或主动脉后天获得性心内分流：主动脉瘤破裂或主动脉Valsalva动脉瘤破入右心或右心房，心肌梗死后室间隔动脉瘤破入右心或右心房，心肌梗死后室间隔穿孔。穿孔。
7、2.肺周围血管阻力增加肺周围血管阻力增加(1)肺血管床缩小：各种原因引起的肺动脉栓塞。肺血管床缩小：各种原因引起的肺动脉栓塞。(2)肺动脉管壁病变：肺动脉管壁病变：肺动脉炎肺动脉炎原发性肺动脉高压：丛性肺血管病、微血栓形成、肺静原发性肺动脉高压：丛性肺血管病、微血栓形成、肺静脉堵塞脉堵塞 肺动脉先天性狭窄。肺动脉先天性狭窄。(3)低氧血症致肺血管痉挛：低氧血症致肺血管痉挛：慢性阻塞性肺病：慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘。慢性阻塞性肺病：慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘。呼吸运动障碍：胸膜病、胸廓畸形、多发性脊髓灰质炎、呼吸运动障碍：胸膜病、胸廓畸形、多发性脊髓灰质炎、肌萎缩、肥胖症。肌萎缩、
8、肥胖症。3.肺静脉压增高肺静脉压增高(1)肺静脉堵塞：纵隔肿瘤或肉芽肿病、纵隔障炎、先天性肺静脉堵塞：纵隔肿瘤或肉芽肿病、纵隔障炎、先天性肺静脉狭窄。肺静脉狭窄。(2)心脏病：左心功能不全、二尖瓣狭窄或闭锁不全、二尖心脏病：左心功能不全、二尖瓣狭窄或闭锁不全、二尖瓣环钙化、左房黏液瘤、三房心瓣环钙化、左房黏液瘤、三房心发病机制多因素 遗传学机制 缺氧机制 炎症机制（5-羟色胺），血小板 内皮损伤机制发病机制1.1.遗传学机制遗传学机制骨形成蛋白受体-2（BMPR2）基因突变，主要参与血管壁细胞增殖调控，见于许多家族性肺动脉高压患者ALK-1(活化素受体样激酶1基因)或内皮因子Endoglin基
9、因突变，见于遗传性出血性毛细血管扩张症合并PAH的患者存在发病机制发病机制2.2.缺氧机制缺氧机制:低氧低氧激活基质金激活基质金属蛋白酶属蛋白酶平滑肌细胞增殖迁平滑肌细胞增殖迁移，基质积聚移，基质积聚肺血管重塑肺血管重塑抑制钾通抑制钾通道表达和激活道表达和激活肺动脉平滑肌细胞肺动脉平滑肌细胞内钾积聚，激活钙通道内钾积聚，激活钙通道Ca2+进入细胞内导致血管进入细胞内导致血管收缩并使平滑肌细胞增殖收缩并使平滑肌细胞增殖发病机制发病机制3.炎症机制炎症机制:缺氧、自身免疫缺氧、自身免疫抗体、细菌病毒抗体、细菌病毒促炎因子增高，促炎因子增高，激活炎症细胞激活炎症细胞下游信号传导下游信号传导通路激活通
10、路激活启动增殖过程启动增殖过程和炎性病变和炎性病变发病机制发病机制4.4.内皮损伤机制内皮损伤机制:内皮损伤内皮损伤血管收缩的因子过度血管收缩的因子过度表达（表达（ET-1,TXA2,5-HT）血管舒张因子表达下降血管舒张因子表达下降（PGI2，NO，肝素样物质），肝素样物质）血管收缩、重塑血管收缩、重塑和原位血栓形成和原位血栓形成血管活性物质失衡机制缩血管物质血栓素A2和内皮素-1舒血管物质一氧化氮和前列环素肺血管收缩肺血管舒张 一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的诊断标准三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状 体征七、肺动脉高
11、压的治疗 五、决定肺动脉高压生存的因素：1）发病原因）发病原因2）肺动脉高压）肺动脉高压NYHA功能分级功能分级3）6分钟步行距离分钟步行距离4）血流动力学异常的严重程）血流动力学异常的严重程度度Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.McLaughlin,V.V.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619不同PAH患者的预后CHD：先天性心脏病，IPAH:特发性肺动脉高压CTD：结缔组织病，HIV：HIV相关Sitbon et al.
12、JACC 2002;40:780-8.6 分钟步行距离分钟步行距离 380 m累计生存率累计生存率1.0时间时间(月月)0.80.60.40.20012243648607284961086分钟步行距离分钟步行距离 380 mp=0.00056分钟步行距离与原发性肺动脉高压生存率的关系特发性PAH患者NYHA功能与预后的关系FC=functional classHumbert M,et al.Circulation.2010;122:156-163.1008060402000122436N=190NYHA FC I/IINYHA FC IIINYHA FC IVTime(months)PAH:血
13、流动力学变化、病理改变与临床进展心功能I级心功能 II and III心功能IV无症状无症状/代偿期代偿期症状症状/失代偿期失代偿期 加重期加重期Symptom Threshold心排量心排量肺动脉压肺动脉压肺血管阻力肺血管阻力TimeCO=PAPPVR评估PAH预后的因素无右心衰竭的临床证据有症状出现的快慢 快WHO 分级IV6MWD短(300 m)心肺运动试验Peak VO2 10.4 mL/kg/min有心包积液、TAPSE20 mm Hg;CI 内皮素原内皮素原L精氨酸精氨酸L瓜氨酸瓜氨酸花生四烯酸花生四烯酸前列环素前列环素I2前列环素前列环素类似物类似物一氧化氮一氧化氮前列环素前列环
14、素PGIPGI2 2内皮素途径内皮素途径cGMPcAMP内皮素受体内皮素受体拮抗剂拮抗剂5-5-磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂抑制剂内皮素内皮素1 1ET-A内源性内源性NONO内皮细胞内皮细胞平滑肌细胞平滑肌细胞-+肺动脉高压分类和治疗之间的关联Simonneau G et al.J Am Coll Cardiol 2004;43:5S-12S.肺动脉高压特发性家族性与危险因素相关前列环素前列环素,内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶磷酸二酯酶5抑制剂抑制剂与左心疾病相关的肺动脉高压舒张和收缩功能不全瓣膜疾病ACEI,受体受体阻滞剂阻滞剂其它其它与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压长期氧疗长期氧
15、疗慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压近端阻塞远端阻塞血栓内膜剥脱术血栓内膜剥脱术与肺动脉高压相同与肺动脉高压相同混合性无建议无建议分类分类治疗治疗肺静脉闭塞和肺毛细血管瘤病 使用上述药物要十分小心ACCF/AHA PAH 治疗方案Modified from McLaughlin VV et al.J Am Coll Cardiol.2009;53:1573-1619.房间隔造口术肺移植再次评估:考虑联合治疗口服内皮素受体拮抗剂或PDE-5 静脉前列环素或曲前列素吸入伊洛前列素吸入或皮下曲前列素否否肺血管反应性持续阳性 阳性口服 CCB继续使用CCB是是阴性Investigational Protoc
16、ols低危静脉前列环素或曲前列素 吸入伊洛前列素口服ERAs 或PDE-5 皮下曲前列素高危抗凝 利尿剂 氧疗 地高辛急性血管扩张反应试验联合治疗 前列腺素类内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂 PPT制作思路及技巧5051PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现5253PPT的逻辑性54PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。55PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？56PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的
17、方法57PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122358PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况59PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点
18、A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴60PPT的逻辑性61PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词62PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词63PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会
19、议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词64PPT的逻辑性总分总65PPT的逻辑性66PPT的逻辑性6768PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底69PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫70PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，
20、可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。71封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123472封面PPT的美观性73封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息74封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。75封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12376封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录77目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录
21、图表型目录创意型目录78目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。79目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。80目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。81目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。82目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。83目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。84目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。85目录页PPT的美观性PPT页码要求
22、能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。86目录页PPT的美观性872章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性88一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化
23、）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性89123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性901一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性91标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢
24、地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性921传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性93标题栏PPT的美观性9495幻灯片母版美观的排版PPT的美观性96PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会
25、出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性97边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性98模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性99左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性1001.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看
26、效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3
27、秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计110内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大111112PPT制作思路及技巧分享2020年02月08日
