1、肺大疱及胸腔镜相关知识优选肺大疱及胸腔镜相关知识开胸手术（复发率5%）正常平静呼吸时吸气压力为-0.肺大疱是指大疱性肺气肿，是肺实质内的异常含气囊腔，常发生在肺气肿基础上，是由于小支气管活瓣性阻塞，产生气体滞留使肺泡逐渐自发膨胀，肺泡壁破裂相互融合而成。其本质是用“腔镜”做手术(或称为腔镜外科)，相对于传统的开刀手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等技术特点，其本质与开刀手术的原理相同，但改变了传统的手术入路、分离步骤、结扎与缝合方式以及手术过程中的观察方式(由直接肉眼观察到经内镜观察)。自发性气胸是肺大疱最常见的并发症，其次是感染和自发性血气胸。负压，是胸膜腔独特的生理特征表现为大小不一、圆形
2、或椭圆形的透亮空腔。自发性血气胸：肺大疱及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时，如果粘连带中有血管破裂，同时肺组织也被损伤，就形成自发性血气胸。全麻未清醒时要注意患者体位和生命体征的观察，尤其要注意血氧饱和度的变化，因为胸腔镜手术中持续单侧肺通气，增加了肺由右向左分流，容易导致低氧血症的发生，故对血氧饱和度的监测尤为重要。胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙。原因：患者术中术侧肺萎缩，如果术后肺膨胀不良，易造成肺不张和低氧血症。下轻轻移动，刺激患者咳嗽，必要时进行电VATS术后的患者常规留置胸腔引流管接水封瓶因患儿胸腔狭小，呼吸快，手术5kpa(-3-5cmH2O)胸膜腔相关知识u胸膜腔是由脏
3、胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙。u腔内呈负压，有助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能；增加上下腔静脉的回心血量。u正常平静呼吸时吸气压力为-0.8-0.8-1.0kpa(-8-1.0kpa(-8-10cmH-10cmH2 2O O）u呼气时-0.3-0.30.5kpa(-30.5kpa(-3-5cmH-5cmH2 2O)O)u深呼吸时为-6kpa(-60cmH-6kpa(-60cmH2 2O)O)3kpa(+30cmH3kpa(+30cmH2 2O O）u胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：肺泡和胸腔之间形成破口胸壁创伤产生与胸腔的交通胸
4、腔内有产气的微生物 概 述肺大疱是指大疱性肺气肿，是肺实质内的异常含气囊腔，常发生在肺气肿基础上，是由于小支气管活瓣性阻塞，产生气体滞留使肺泡逐渐自发膨胀，肺泡壁破裂相互融合而成。可分先天性和后天性两种 先天性以体型瘦长年轻男性居多，老年人大多合并肺气肿、慢支等。肺大疱图片病因及病理 管壁充血、水肿、痉挛管壁充血、水肿、痉挛管腔狭窄、或部分梗阻管腔狭窄、或部分梗阻肺泡内压力升高肺泡内压力升高肺泡间隔破坏肺泡间隔破坏肺大疱肺大疱支气管炎支气管炎肺大疱的好发部位 可位于各肺叶边缘脏层胸膜之间，以上肺叶尖段最为常见，偶见于肺实质内的肺大疱。肺大疱可单发也可多发。肺大疱的病理形态I型：狭颈肺大疱II型
5、：宽基底表浅肺大疱III型：深部肺大疱 体积小的肺大疱直径为数毫米 巨大肺大疱可充满大部分胸腔原发病变肺部炎症肺气肿临 床 表 现 大多无症状。多在体检时发现，症状主要与肺大疱数目、大小及是否有继发肺部病变有关。肺大疱自发膨胀增大的机会为100%，破裂几率为50%，肺大疱破裂可致自发性气胸、血气胸、继发感染。临床表现为胸闷、胸痛、气促、呼吸困难，体征:局部肺呼吸音减弱或消失，气急时紫绀，气管向健侧移位。肺大疱常合并有慢支、支气管哮喘、肺气肿，一旦肺大疱形成后症状会加重 并 发 症 自发性气胸是肺大疱最常见的并发症，其次是感染和自发性血气胸。自发性气胸：肺大疱可以没有任何症状。在突然用力，如剧烈
6、咳嗽、提重物或体育运动时压力突然增加，肺大疱破裂，气体自肺内进入胸膜腔，形成自发性气胸时，可能出现呼吸困难，气急、心慌，脉搏加快等。张力性气胸：若肺大疱破裂后形成活瓣，吸气时胸腔负压增高，气体进入胸腔，呼气时活瓣关闭，气体不能排出，尤其是咳嗽时，声门关闭气道压力增高，气体进入胸腔，声门开放后，气道压力减低，裂口又闭合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔内气体量增加，就形成张力性气胸。自发性血胸：肺大疱引起的自发性血胸，多数由肺尖部的大疱或大疱周围的肺组织与胸顶粘连及粘连撕裂活动出血。粘连带中的小动脉直径可达0.2cm，血管起源于体循环，压力较高，同时胸腔内是负压，更增加了出血的倾向。肺大疱继发感染：多数
7、情况下，肺大疱均发生在八级以上支气管远端，绝大多数是不感染的，但如果引流支气管堵塞，肺大疱支气管内充满炎性分泌物，患者可出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，有时经抗感染治疗后，临床症状好转，而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间。自发性血气胸：肺大疱及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时，如果粘连带中有血管破裂，同时肺组织也被损伤，就形成自发性血气胸。老年人大多合并肺气肿、慢支等。正常平静呼吸时吸气压力为-0.胸膜广泛粘连密闭胸，胸腔镜无法进入未行胸膜固定或胸膜固定放入，约1015 cm长度时(接近声门处)，上5kpa(-3-5cmH2O)术，或局部肺组织楔形切除术，避免不必要的肺功能损失。可分先天性和
8、后天性两种全麻未清醒时要注意患者体位和生命体征的观察，尤其要注意血氧饱和度的变化，因为胸腔镜手术中持续单侧肺通气，增加了肺由右向左分流，容易导致低氧血症的发生，故对血氧饱和度的监测尤为重要。正常平静呼吸时吸气压力为-0.肺大疱继发感染：多数情况下，肺大疱均发生在八级以上支气管远端，绝大多数是不感染的，但如果引流支气管堵塞，肺大疱支气管内充满炎性分泌物，患者可出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，有时经抗感染治疗后，临床症状好转，而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间。可分先天性和后天性两种胸膜疾病：脓胸、胸膜间皮瘤、转移瘤、良恶性胸积液等。始练习，早晚各10次。自发性气胸：肺大疱可以没有任何症状。遗
9、漏肺大疱组织（肺尖部遗漏肺大疱组织（肺尖部纵膈、叶间等）纵膈、叶间等）肺大疱处理不当肺大疱处理不当(结扎或结扎或缝扎线脱落或崩断，内镜缝扎线脱落或崩断，内镜套圈滑脱套圈滑脱未行胸膜固定或胸膜固定未行胸膜固定或胸膜固定不彻底不彻底对策对策探查仔细，全面不留死探查仔细，全面不留死角，尽可能彻底处理肺角，尽可能彻底处理肺尽量采用环型缝扎，应尽量采用环型缝扎，应用用2个或个或2个以上内镜套个以上内镜套圈结扎圈结扎年龄大于年龄大于40岁弥漫性岁弥漫性肺大疱患者应做胸膜固肺大疱患者应做胸膜固定术。视大疱大小，数定术。视大疱大小，数量或部位做局部或广泛量或部位做局部或广泛胸膜摩擦胸膜摩擦 气胸的肺部表现 纵
10、膈疾病：小于5cm的纵隔肿瘤，巨大纵隔囊肿。肺部疾病：肺良性肿块切除，肺大泡切除，肺癌，终末肺气肿的肺减容。生高速爆发式呼气，将呼吸道分泌物排出。二、肺部并发症的预防与护理伤轻、并发症少，恢复快，美观不留疤痕。自发性气胸：肺大疱可以没有任何症状。负压，是胸膜腔独特的生理特征胸膜广泛粘连密闭胸，胸腔镜无法进入老年人大多合并肺气肿、慢支等。可位于各肺叶边缘脏层胸膜之间，以上肺叶尖段最为常见，偶见于肺实质内的肺大疱。多在体检时发现，症状主要与肺大疱数目、大小及是否有继发肺部病变有关。肺大疱及胸腔镜相关知识 1、胸部X光片：是诊断肺大疱的基本方法。表现为大小不一、圆形或椭圆形的透亮空腔。由于肺大疱有一
11、定张力，周围肺组织受压，可表现为局部肺不张。2、胸部CT：可清晰显示肺大疱的形态、与周围肺组织的关系，可发现直径小于1毫米的肺大疱。也有助于巨大肺大疱与自发性气胸的鉴别。诊诊 断断 肺大疱破裂引起的自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式引流等非手术疗法治愈，但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。手术中结扎或缝扎肺大疱，同时可使用四环素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘连固定，防止气胸复发。手术中应尽可能多的保留健康肺组织，力争只作肺大疱切除缝合 术，或局部肺组织楔形切除术，避免不必要的肺功能损失。治治 疗疗伤轻、并发症少，恢复快，美观不留疤痕。可分先天性和后天性两种下轻轻移动，刺激患者咳嗽，必要时
12、进行电侧常不能完全萎陥而使手术操作困难。始练习，早晚各10次。因患儿胸腔狭小，呼吸快，手术伤轻、并发症少，恢复快，美观不留疤痕。VATS术后的患者常规留置胸腔引流管接水封瓶负压，是胸膜腔独特的生理特征生高速爆发式呼气，将呼吸道分泌物排出。下轻轻移动，刺激患者咳嗽，必要时进行电肺大疱是指大疱性肺气肿，是肺实质内的异常含气囊腔，常发生在肺气肿基础上，是由于小支气管活瓣性阻塞，产生气体滞留使肺泡逐渐自发膨胀，肺泡壁破裂相互融合而成。n 胸腔闭式引流术（复发率21%）n 开胸手术（复发率5%）n 现有改良腋下小切口开胸术n 胸腔镜下肺大疱结扎术近几年逐渐增多，通过电视 胸腔镜（VATS）对患者胸内详细
13、的探查，了 解肺大疱的部位及数目，不致遗漏，进行及 时处理病变。其特点：切口小、出血少、损 伤轻、并发症少，恢复快，美观不留疤痕。手术方式手术方式手术适应症并发气胸：反复发作的单侧自发性气胸或双侧自发性气胸，不论是否同时发生并发弥漫性肺气肿的肺大疱经胸腔闭式引流后持续漏气者巨大肺大疱手术禁忌症胸膜广泛粘连密闭胸，胸腔镜无法进入凝血障碍心肺功能不全，心肺储备功能极差，不能耐受单侧肺通气和全麻的病人年龄6个月，体重8kg的婴幼儿不宜行胸腔镜手术。因患儿胸腔狭小，呼吸快，手术 侧常不能完全萎陥而使手术操作困难。胸膜疾病：脓胸、胸膜间皮瘤、转移瘤、良恶性胸积液等。肺部疾病：肺良性肿块切除，肺大泡切除，
14、肺癌，终末肺气肿的肺减容。食管疾病：食管平滑肌瘤、食管憩室、贲门失驰缓症、食管癌。纵膈疾病：小于5cm的纵隔肿瘤，巨大纵隔囊肿。其他疾病：手汗症、乳糜胸、胸部外伤、心包积液、椎旁脓肿。过去该侧曾作过中大型胸腔外科手术，胸膜腔严重粘连 肺功能严重受损，无法承受单肺通气的病人 一般情况差，心肺功能严重障碍。循环系统严重疾病，凝血功能障碍。胸腔镜（VATS）对患者胸内详细的探查，了正常平静呼吸时吸气压力为-0.侧常不能完全萎陥而使手术操作困难。胸膜疾病：脓胸、胸膜间皮瘤、转移瘤、良恶性胸积液等。5kpa(-3-5cmH2O)具体方法：护士协助患者取坐位或半卧位，右手中指刺激环甲膜，左手由下而上，由外
15、至内轻叩患者背部，同时嘱患者双手轻压伤口，深呼吸，进行有效咳嗽。关 于 胸 腔 镜 手 术生高速爆发式呼气，将呼吸道分泌物排出。患者由于疼痛害怕咳嗽而不能排痰、长期卧床等是造成术后肺部感染的主要原因。循环系统严重疾病，凝血功能障碍。可分先天性和后天性两种胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件VATS术后的患者常规留置胸腔引流管接水封瓶纵膈疾病：小于5cm的纵隔肿瘤，巨大纵隔囊肿。深呼吸训练：由主管护士示范：用鼻慢慢吸气使胸廓尽量扩张后屏气12 s，厥嘴缓慢呼出气体。开胸手术（复发率5%）纵膈疾病：小于5cm的纵隔肿瘤，巨大纵隔囊肿。脆弱，较锐的器械或用力牵扯均可造成漏气，导肺大疱是指大疱性肺气肿
16、，是肺实质内的异常含气囊腔，常发生在肺气肿基础上，是由于小支气管活瓣性阻塞，产生气体滞留使肺泡逐渐自发膨胀，肺泡壁破裂相互融合而成。方法：将吸痰管从鼻腔缓慢肺大疱常合并有慢支、支气管哮喘、肺气肿，一旦肺大疱形成后症状会加重脆弱，较锐的器械或用力牵扯均可造成漏气，导巨大肺大疱可充满大部分胸腔正常平静呼吸时吸气压力为-0.主操作孔35cm 操作孔示意图老年人大多合并肺气肿、慢支等。胸腔镜手术是电视胸腔镜手术(Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS)的简称从技术层面上看，电视胸腔镜手术(VATS)是通过二至三个“钥匙孔”，在电视影像(Video-assisted)监
17、视辅助下完成过去由传统开胸进行的操作手术。肺大疱是指大疱性肺气肿，是肺实质内的异常含气囊腔，常发生在肺气肿基础上，是由于小支气管活瓣性阻塞，产生气体滞留使肺泡逐渐自发膨胀，肺泡壁破裂相互融合而成。解肺大疱的部位及数目，不致遗漏，进行及具体方法：护士协助患者取坐位或半卧位，右手中指刺激环甲膜，左手由下而上，由外至内轻叩患者背部，同时嘱患者双手轻压伤口，深呼吸，进行有效咳嗽。关 于 胸 腔 镜 手 术因患儿胸腔狭小，呼吸快，手术巨大肺大疱可充满大部分胸腔而胸腔镜手术将这一切缺陷都解决了，其最大的优点就是创伤小、病人痊愈快、操作简便、疗效满意，并发症少，短期内便可以出院。脆弱，较锐的器械或用力牵扯均
18、可造成漏气，导VATS术后的患者常规留置胸腔引流管接水封瓶遗漏肺大疱组织（肺尖部麻醉方式：双腔气管插管全麻 护 理一、心理护理：胸腔镜手术是一项新技术，多数患者不了解手术方法与治疗效果，易产生恐惧、紧张的情绪，甚至对手术效果产生不信任，这也是手术患者最常见的应激反应，可抑制机体防御机制，增加患者术后意外和并发症发生。术前责任护士与患者要进行充分交流，建立融洽的 护患关系，制定合理的心理护理方案，这都 有利于消除患者恐惧、紧张情绪，增加安全感。二、肺部并发症的预防与护理 原因：患者术中术侧肺萎缩，如果术后肺膨胀不良，易造成肺不张和低氧血症。患者由于疼痛害怕咳嗽而不能排痰、长期卧床等是造成术后肺部
19、感染的主要原因。指导肺部功能锻炼：深呼吸训练：由主管护士示范：用鼻慢慢吸气使胸廓尽量扩张后屏气12 s，厥嘴缓慢呼出气体。术前1周开 始练习，早晚各10次。有效咳嗽：协助患者采用坐位或半坐卧位，深吸一口气然后关闭声门，闭气2 s，之后 胸腹部肌肉同时收缩，声门突然放开，产 生高速爆发式呼气，将呼吸道分泌物排出。术后呼吸道护理：协助排痰：常规超声雾化吸入，每天2次，每2 h给予翻身拍背；具体方法：护士协助患者取坐位或半卧位，右手中指刺激环甲膜，左手由下而上，由外至内轻叩患者背部，同时嘱患者双手轻压伤口，深呼吸，进行有效咳嗽。若痰液黏稠，年老体弱无力咳出者，可使用鼻导管刺 激法诱导患者主动排痰。方
20、法：将吸痰管从鼻腔缓慢 放入，约1015 cm长度时(接近声门处)，上 下轻轻移动，刺激患者咳嗽，必要时进行电 动吸痰与支纤维镜吸痰。脆弱，较锐的器械或用力牵扯均可造成漏气，导肺大疱处理不当(结扎或表现为大小不一、圆形或椭圆形的透亮空腔。而胸腔镜手术将这一切缺陷都解决了，其最大的优点就是创伤小、病人痊愈快、操作简便、疗效满意，并发症少，短期内便可以出院。年龄6个月，体重8kg的婴幼儿不宜行胸腔镜手术。正常平静呼吸时吸气压力为-0.胸腔镜手术是电视胸腔镜手术(Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS)的简称从技术层面上看，电视胸腔镜手术(VATS)是通过二至三个“
21、钥匙孔”，在电视影像(Video-assisted)监视辅助下完成过去由传统开胸进行的操作手术。胸腔镜手术是一项新技术，多数患者不了解手术方法与治疗效果，易产生恐惧、紧张的情绪，甚至对手术效果产生不信任，这也是手术患者最常见的应激反应，可抑制机体防御机制，增加患者术后意外和并发症发生。方法：将吸痰管从鼻腔缓慢肺大疱是指大疱性肺气肿，是肺实质内的异常含气囊腔，常发生在肺气肿基础上，是由于小支气管活瓣性阻塞，产生气体滞留使肺泡逐渐自发膨胀，肺泡壁破裂相互融合而成。开胸手术（复发率5%）原因：患者术中术侧肺萎缩，如果术后肺膨胀不良，易造成肺不张和低氧血症。并发症的观察和护理：全麻未清醒时要注意患者体位和生命体征的观察，尤其要注意血氧饱和度的变化，因为胸腔镜手术中持续单侧肺通气，增加了肺由右向左分流，容易导致低氧血症的发生，故对血氧饱和度的监测尤为重要。同时做好以下并发症的观察和护理：肺漏气和气胸的观察与护理：肺漏气是VATS术后主要并发症，原因为肺组织 脆弱，较锐的器械或用力牵扯均可造成漏气，导 致气胸。VATS术后的患者常规留置胸腔引流管接水封瓶 术后严密观察患者呼吸、血氧饱和度以及水封瓶 水柱波动。
