1、肺弥漫性病变诊断优选肺弥漫性病变诊断及呼吸性细支气管炎间质性疾病/急性间质性肺炎各种肺间质纤维化疾病后期肺泡蛋白沉着症灶性分布 以下肺部胸膜下分布为主石棉肺 临床 石棉吸入史不一定明确镜下特点 病变轻重不一 新老不一 分布不一胶原血管病：类风湿、硬皮病、SLE等灶性分布 以下肺部胸膜下分布为主支气管血管束/叶间裂增厚不规则增厚石棉肺 临床 石棉吸入史不一定明确遗传性疾病 家族性肺纤维化/结节性硬化症/神经纤维瘤/距胸膜面23cm处以内显示细支气管 异常“Sarcoid Galaxy”Sign肺结节病 （间质性结节）胸膜下及叶间裂支气管学管束旁小结节临床分类临床分类v根据临床症状与病因（六类）根
2、据临床症状与病因（六类）I.I.肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病 病因不明病因不明 结节病结节病/朗格罕细胞肉芽肿朗格罕细胞肉芽肿 已知病因已知病因 过敏性肺炎过敏性肺炎/吸入吸入/药物性药物性 II.II.结缔组织疾病或肺肾综合症结缔组织疾病或肺肾综合症 硬皮病硬皮病/SLE/SLE/类风湿类风湿/多发多发 性肌炎性肌炎/干燥综合症干燥综合症/肺出血肾炎综合症等肺出血肾炎综合症等 III.III.特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎 特发性肺纤维化特发性肺纤维化/脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎 及呼吸性细支气管炎间质性疾病及呼吸性细支气管炎间质性疾病/急性间质性肺炎急性间质性肺炎 /非特异性间质性肺炎
3、非特异性间质性肺炎临床分类临床分类 IV.吸入性疾病吸入性疾病 职业性职业性 吸入无机粉尘吸入无机粉尘/有机粉尘有机粉尘/气体气体 环境因素环境因素/爱好爱好 V.特别类型特别类型 闭塞性细支气管炎伴或不伴机化性肺炎（闭塞性细支气管炎伴或不伴机化性肺炎（BOOP)嗜酸粒细胞肺炎嗜酸粒细胞肺炎/医源性医源性/淋巴管肌瘤病淋巴管肌瘤病/呼吸性细呼吸性细 支气管炎支气管炎/肺泡蛋白沉着症肺泡蛋白沉着症/肺静脉阻塞病肺静脉阻塞病/转移性转移性 淋巴管癌淋巴管癌/特发性肺含铁血黄素特发性肺含铁血黄素 VI.VI.遗传性疾病遗传性疾病 家族性肺纤维化家族性肺纤维化/结节性硬化症结节性硬化症/神经纤维瘤神经
4、纤维瘤/代谢蓄积疾病代谢蓄积疾病/高尿钙高血钙高尿钙高血钙/HermenskyPudlak-HermenskyPudlak-syndrome syndrome免疫功能正常者免疫功能正常者去除或避免已知病因去除或避免已知病因适当的临床安排血清学检查结缔适当的临床安排血清学检查结缔组织疾病活检皮肤、鼻窦组织疾病活检皮肤、鼻窦/鼻、肌肉鼻、肌肉病史、体检、实验室、近期与老的胸片病史、体检、实验室、近期与老的胸片肺功能检查估计为慢性肺功能检查估计为慢性/进展性进展性/稳定性稳定性临床恢复？临床恢复？特殊的系统性疾病特殊的系统性疾病恢复，诊断正确、恢复，诊断正确、无需进一步检查无需进一步检查HRCT确定
5、肺活检部位确定肺活检部位BAL/TBLB明确肺实质、明确肺实质、胸膜、胸膜、纵隔病变纵隔病变确定诊断？确定诊断？肺活检（开胸或肺活检（开胸或经胸腔窥镜经胸腔窥镜未确诊未确诊未确诊未确诊确诊，无需进确诊，无需进一步检查一步检查诊断程序诊断程序检查技术检查技术（HRCT）vHRCT在在DLD中的运用价值中的运用价值v直接诊断或缩小鉴别诊断范围直接诊断或缩小鉴别诊断范围v显示不易发现的轻微异常表现显示不易发现的轻微异常表现v评价病变活动性评价病变活动性 毛玻璃影感染、毛玻璃影感染、出血及水肿（病理可逆病变）出血及水肿（病理可逆病变）检查技术检查技术（HRCT）v随访及疗效评价随访及疗效评价v预后提供
6、信息预后提供信息v指导活检：支气管周围病变指导活检：支气管周围病变经气管经气管活检活检 胸膜下病变胸膜下病变 经皮活检经皮活检 开胸开胸活检定位避免活检纤维病变活检定位避免活检纤维病变v前瞻性前瞻性HRCTHRCT研究帮助临床了解肺内研究帮助临床了解肺内病变的发展及组织特点病变的发展及组织特点 检查技术检查技术v技术参数技术参数 薄层厚（薄层厚（11.5mm）高空间分辨率算法（骨）高空间分辨率算法（骨/肺算法）肺算法）v照相技术因素照相技术因素 窗宽技术窗宽技术 宽窗宽肺实质结构对比度宽窗宽肺实质结构对比度血管血管/支气管支气管/空气支气管征空气支气管征广泛间质性病变广泛间质性病变/病灶病灶
7、胸膜关系胸膜关系/肺内与胸膜病灶肺内与胸膜病灶 窄窗宽窄窗宽*间质病变比实际过度掩盖某些征间质病变比实际过度掩盖某些征 像血管大小及支气管壁厚度测量过度像血管大小及支气管壁厚度测量过度 *适于肺气肿适于肺气肿/含气囊状影显示含气囊状影显示v伪影伪影 1 1.细线状伪影细线状伪影 2.2.运动伪影运动伪影 窗位窗位 -700-700 窗宽窗宽 20002000窗位窗位 -800-800窗宽窗宽 600600运动伪影运动伪影HRCT上的肺解剖结构上的肺解剖结构v大支气管大支气管/血管血管v肺小叶结构肺小叶结构 小叶间隔小叶间隔 小叶核心小叶核心 小叶实质小叶实质v肺腺泡肺腺泡v肺皮质和髓质肺皮质和
8、髓质HRCTHRCT大支气管和动脉估计范围大支气管和动脉估计范围肺小叶肺小叶v小叶间隔小叶间隔v小叶核心小叶核心v小叶实质小叶实质肺小叶肺小叶v小叶间隔小叶间隔 胸膜下小叶间隔发育良好胸膜下小叶间隔发育良好 肺中央部分发育差（薄而不完全）肺中央部分发育差（薄而不完全）v小叶核心小叶核心 供应肺小叶的肺动脉及支气管小分支中轴纤维供应肺小叶的肺动脉及支气管小分支中轴纤维 距胸膜面距胸膜面23cm处以内显示细支气管处以内显示细支气管 异常异常v小叶实质小叶实质 围绕小叶核心的肺组织围绕小叶核心的肺组织 CTCT值值 气体容积血容量血管外体液总量肺组织密度气体容积血容量血管外体液总量肺组织密度 亦常见
9、 气道慢性疾病如支扩伴感染出现与扩张的近端支气管相连的大囊状影远端小动脉细支气管周围中轴间质肺泡壁增厚粟粒性肺结核男性 43岁 发热 咳嗽两肺弥漫性小结节 任意分布HRCT上小叶间隔正常显示卫星云图小叶性肺炎 经支气管播散TB BOOP 肺水肿AJR 2002，178特发性间质性肺炎 特发性肺纤维化/脱屑性间质性肺炎90肺部累及 2025%持久肺功能损伤致小叶间隔不规则 支气管扩张小叶间隔增厚 多种肺间质性疾病树芽征代表扩张及黏液或脓液填塞的小叶中心支气管除病程后期 通常症状及胸片表现不明显显示不易发现的轻微异常表现HRCT上小叶间隔正常显示HRCTHRCT上小叶间隔正常显示上小叶间隔正常显示
10、肺腺泡肺腺泡v定义定义 一个终末细支气管远端的肺组织一个终末细支气管远端的肺组织 呼吸性细支气管肺泡管肺泡呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡及血管网囊肺泡及血管网 肺小叶肺小叶3 35 5肺腺泡肺腺泡 造影造影 玫瑰花结状玫瑰花结状图1：周围纤维病变小叶间隔增厚与远端肺小叶动脉分支鉴别男性 30岁 咳嗽 发热两周伴腹痛除病程后期 通常症状及胸片表现不明显上方层面显示不规则融合结节影HRCT上小叶间隔正常显示胶原血管病：类风湿、硬皮病、SLE等左肺癌伴右肺淋巴管转移肋膈面胸膜增厚伴粗大钙化图2：轴心纤维病变增厚网状阴影 肺间质受损水肿 纤维组织形成前瞻性HRCT研究帮助临床了解肺内病变的发展及组织特
11、点肺皮质与髓质肺皮质与髓质v肺皮质肺皮质 肺周一层肺周一层3 34cm4cm厚肺结构厚肺结构 小叶间隔厚小叶间隔厚 肺小叶最大易肺小叶最大易辨辨 淋巴回流离心性淋巴回流离心性v肺髓质肺髓质 肺叶中心部分肺叶中心部分 小叶间隔薄不完全小叶间隔薄不完全 肺小叶肺小叶小且形状不规则小且形状不规则 淋巴回流淋巴回流呈向心性呈向心性 肺间质纤维网肺间质纤维网v三大类三大类 中轴纤维系统：支气管和肺动脉分支外结缔中轴纤维系统：支气管和肺动脉分支外结缔组织（肺门肺泡管和肺泡囊）组织（肺门肺泡管和肺泡囊）周围纤维系统：延伸于脏层胸膜下的肺表面周围纤维系统：延伸于脏层胸膜下的肺表面 间隔纤维系统：肺泡间隔内的细
12、纤维网间隔纤维系统：肺泡间隔内的细纤维网肺部纤维带及胸膜斑、胸膜增厚小叶间隔厚 肺小叶最大易辨 淋巴回流离心性胸膜增厚及胸腔积液淋巴管播散癌1特征性小叶间隔增厚（黑箭）女性 34岁 结节病 间质性结节 融合结节 纵隔淋巴结肿大间隔纤维系统：肺泡间隔内的细纤维网HRCT上小叶间隔正常显示HRCT上小叶间隔正常显示产生线状或网状阴影的疾病矽肺矿石工 男性 45岁间质性结节 以背侧及两上肺分布为主 对称性常见症状慢性咳嗽和咯血亦常见 气道慢性疾病如支扩伴感染图图1图图2图图3图1：周围纤维病变小叶间隔增厚图2：轴心纤维病变增厚图3：周围及轴心纤维均增厚 肺纤维结构病变以网织影为主以网织影为主v网状阴
13、影网状阴影 肺间质受损肺间质受损水肿水肿 纤维组织形成纤维组织形成 细胞浸润细胞浸润间质变粗间质变粗网状阴影网状阴影 1.1.小叶间隔增厚小叶间隔增厚 多种肺间质性疾病多种肺间质性疾病 三种形态三种形态 光滑增厚光滑增厚 结节增厚结节增厚 不规则增厚不规则增厚 小叶间隔光滑增厚小叶间隔光滑增厚淋巴瘤肺内淋巴管浸润小小叶叶间间隔隔光光滑滑增增厚厚肺水肿小叶间隔增厚肺水肿小叶间隔增厚小叶间隔光滑增厚小叶间隔光滑增厚v疾病疾病 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 肺水肿肺水肿v特点特点 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 50 50光滑（结节光滑（结节/串珠样）串珠样）支气管血管束及叶间裂增厚支气管血管束及叶间裂增厚
14、小叶形态保持小叶形态保持 5050局限性局限性 单侧不对称性单侧不对称性 肺水肿肺水肿 小叶间隔光滑增厚及毛玻璃影小叶间隔光滑增厚及毛玻璃影 肺门及沿重力作用方向分布肺门及沿重力作用方向分布(肺底肺底)支气管血管束支气管血管束/叶间裂增厚叶间裂增厚 病史病史淋巴管播散癌淋巴管播散癌1 1特征性小叶间隔增厚（黑箭）特征性小叶间隔增厚（黑箭）叶间裂增厚成胸膜下间质受累都呈光滑或结节状（白箭）叶间裂增厚成胸膜下间质受累都呈光滑或结节状（白箭）右上中支气管增厚呈支气管周围增厚（弧箭）右上中支气管增厚呈支气管周围增厚（弧箭）女性女性 5858岁岁 原发灶不明原发灶不明 肺淋巴管转移肺淋巴管转移叶间胸膜增
15、厚（弯箭）叶间胸膜增厚（弯箭）小叶间隔光滑增厚（直小叶间隔光滑增厚（直箭）呈多角形箭）呈多角形间质性肺水肿小叶间隔呈弓拱状间质性肺水肿小叶间隔呈弓拱状位于小叶中心不累及胸膜叶间裂小叶间隔厚 肺小叶最大易辨 淋巴回流离心性密度（软组织密度 毛玻璃影 钙化）引起黏液栓的气道疾病过敏性支气管肺霉菌病 哮喘适当的临床安排血清学检查结缔HRCT上小叶间隔正常显示小结节位于小叶中心 并与相距1mm细线影相连结节内空洞少见 无上叶分布优势间质性肺水肿（急性或慢性）HRCT上的肺解剖结构支气管血管束及叶间裂增厚树芽征 支扩伴细菌感染 小叶间隔结节状增厚小叶间隔结节状增厚v多见于癌性淋巴管炎多见于癌性淋巴管炎
16、v结节病结节病 v煤工尘肺煤工尘肺 v间质纤维化间质纤维化小叶间隔不规则增厚小叶间隔不规则增厚左肺癌伴右肺淋巴管转移左肺癌伴右肺淋巴管转移v小叶间隔结节状增粗小叶间隔结节状增粗v伴多发间质性结节伴多发间质性结节小叶间隔结节状增厚小叶间隔结节状增厚 肺结节病肺结节病 另见叶间裂结节状增厚另见叶间裂结节状增厚 及胸膜下结节及胸膜下结节v小叶间隔不规则增厚小叶间隔不规则增厚v叶间裂不规则增厚叶间裂不规则增厚/变形变形v肺小叶变形肺小叶变形 蜂窝蜂窝（中等网型（中等网型/终末期肺）终末期肺）v直径几直径几mmmm至几至几cmcm的囊状气腔的囊状气腔 v界限清楚界限清楚 壁较厚壁较厚1 13mm3mmv
17、多位于胸膜下多位于胸膜下 而肺门周围肺组织较少累及而肺门周围肺组织较少累及v多层结构多层结构 区分于胸膜下间隔旁型肺气肿区分于胸膜下间隔旁型肺气肿v组织学纤维化组织学纤维化 寻常型间质性肺炎（寻常型间质性肺炎（UIPUIP）/终末期肺终末期肺蜂窝肺蜂窝肺蜂窝蜂窝（中等网型（中等网型/终末期肺）终末期肺）v需鉴别的病种需鉴别的病种 特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（IPFIPF）自身免疫性疾病（类风湿、硬皮病）自身免疫性疾病（类风湿、硬皮病）石棉肺石棉肺 过敏性肺泡炎终末期过敏性肺泡炎终末期 药物性肺纤维化药物性肺纤维化寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎肺基底部肺基底部CTCT扫描示周围性小扫描示周
18、围性小的厚壁囊肿，中央肺实质相对累及较少的厚壁囊肿，中央肺实质相对累及较少IPFIPF特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（IPFIPF）v与与UIP同义同义 其病理变化与其病理变化与UIP相同相同v发病率逐年增长发病率逐年增长v镜下特点镜下特点 病变轻重不一病变轻重不一 新老不一新老不一 分布不一分布不一v进行性持续加重呼吸困难进行性持续加重呼吸困难 杵状指（趾）不发热杵状指（趾）不发热vHRCT 毛玻璃影毛玻璃影 不规则条状影不规则条状影 小网状影小网状影 蜂窝状影蜂窝状影 灶性分布灶性分布 以下肺部胸膜下分布为主以下肺部胸膜下分布为主 v85患者诊断时便以蜂窝影表现为主患者诊断时便以蜂窝影表现
19、为主特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（IPFIPF）v鉴别诊断鉴别诊断 胶原血管疾病胶原血管疾病 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 硬皮病硬皮病 影像学影像学 存在存在1010 间质性肺病表现间质性肺病表现 出现肺内累及时出现肺内累及时90%90%已确诊类风关已确诊类风关 HRCT HRCT 以蜂窝肺表现为主以蜂窝肺表现为主 3mm3mm3cm3cm胸膜下结节胸膜下结节 牵拉扩张支气管影牵拉扩张支气管影 胸膜增厚及胸腔积液胸膜增厚及胸腔积液遗传性疾病 家族性肺纤维化/结节性硬化症/神经纤维瘤/细支气管周围气腔的实变或部分实变呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡及血管网细支气管周围气腔的实变或部分实变607
20、0具特征性影像学表现特发性肺纤维化（IPF）特点 癌性淋巴管炎 50光滑（结节/串珠样）病理上为终末/呼吸细支气管、肺泡管内由干酪样物质填充结节病后期肺纤维化 支气管扩张 肺实质扭曲变形胶原血管病：类风湿、硬皮病、SLE等血行播散性转移瘤 粟粒性肺结核 结节病 矽肺镜下特点 病变轻重不一 新老不一 分布不一类风湿肺类风湿肺蜂窝肺表现蜂窝肺表现特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（IPFIPF）v鉴别诊断鉴别诊断 石棉肺石棉肺 临床临床 石棉吸入史不一定明确石棉吸入史不一定明确 除病程后期除病程后期 通常症状及胸片表现不明显通常症状及胸片表现不明显 长度不等的胸膜下线长度不等的胸膜下线 肺实质带肺实质
21、带 纤维化以肺基底部、胸膜下及后部为主纤维化以肺基底部、胸膜下及后部为主 肺部纤维带及胸膜斑、胸膜增厚肺部纤维带及胸膜斑、胸膜增厚 双侧、对称性双侧、对称性肋膈面胸膜增厚伴肋膈面胸膜增厚伴粗大钙化粗大钙化石石棉棉肺肺石棉肺石棉肺增厚的小叶间隔增厚的小叶间隔放射到胸膜（直放射到胸膜（直箭）及胸膜下网箭）及胸膜下网状密度状密度石棉肺石棉肺胸膜下弧线形成伴胸膜增厚胸膜下弧线形成伴胸膜增厚特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（IPFIPF）v鉴别诊断鉴别诊断 慢性过敏性肺泡炎慢性过敏性肺泡炎 中上肺小叶中心性结节中上肺小叶中心性结节 以中肺野分布为主或均匀分布于整个肺野以中肺野分布为主或均匀分布于整个肺野
22、缺少肺基底广泛病变特点缺少肺基底广泛病变特点 外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎HRCT模糊的密度增高区，较淡；模糊的密度增高区，较淡；大部分累及上叶大部分累及上叶慢性过敏性肺炎慢性过敏性肺炎男性男性 5555岁岁 腊肠加工厂腊肠加工厂慢性过敏性肺炎晚期慢性过敏性肺炎晚期小叶内间质增厚小叶内间质增厚v远端小动脉细支气管周围中轴间质肺泡远端小动脉细支气管周围中轴间质肺泡壁增厚壁增厚v呈蜘蛛样呈蜘蛛样 呈微细的呈微细的“蛛网样蛛网样”/“网状网状”v见于多种间质异常见于多种间质异常 纤维化最常见纤维化最常见 v致小叶间隔不规则致小叶间隔不规则 支气管扩张支气管扩张特发性肺纤维化特发性肺纤维化小叶
23、内间质增厚小叶内间质增厚 支气管牵拉性扩张支气管牵拉性扩张特发性肺纤维化特发性肺纤维化小叶内间质增厚小叶内间质增厚产生线状或网状阴影的疾病产生线状或网状阴影的疾病v间质性肺水肿（急性或慢性）间质性肺水肿（急性或慢性）v癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎v感染：病毒、支原体、传染性单核细胞增感染：病毒、支原体、传染性单核细胞增多症、卡氏肺囊虫性肺炎多症、卡氏肺囊虫性肺炎v肉芽肿疾病：结节病、组织细胞增多症肉芽肿疾病：结节病、组织细胞增多症X（后期）（后期）v胶原血管病：类风湿、硬皮病、胶原血管病：类风湿、硬皮病、SLE等等v淋巴细胞性疾病：淋巴瘤、白血病、淋巴细胞性疾病：淋巴瘤、白血病、v尘肺尘肺产生线状
24、或网状阴影的疾病产生线状或网状阴影的疾病v过敏性肺炎过敏性肺炎v药物反应药物反应v特发性：特发性：特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（UIP）脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎 淀粉样变性淀粉样变性 肺泡蛋白沉着症肺泡蛋白沉着症 特发性肺含铁血黄素沉着症等特发性肺含铁血黄素沉着症等产生蜂窝肺的原因产生蜂窝肺的原因v胶原结缔组织疾病：类风湿肺、硬皮病等胶原结缔组织疾病：类风湿肺、硬皮病等v各种尘肺各种尘肺v成人呼吸窘迫综合症后期成人呼吸窘迫综合症后期v肉芽肿性疾病（结节病、组织细胞增多症肉芽肿性疾病（结节病、组织细胞增多症X）晚期晚期v各种肺间质纤维化疾病后期各种肺间质纤维化疾病后期v有害物质的吸入如
25、化学物质的吸入（晚期）有害物质的吸入如化学物质的吸入（晚期）v药物反应（慢性）药物反应（慢性）肺结节病肺结节病后期肺纤维后期肺纤维化化结节病后期结节病后期肺纤维化肺纤维化 支气管扩张支气管扩张 肺实质扭曲变形肺实质扭曲变形肺内结节肺内结节v大小大小v边界光整边界光整/不规则不规则v密度（软组织密度密度（软组织密度 毛玻璃影毛玻璃影 钙化）钙化）v分布（淋巴管周围间质分布（淋巴管周围间质 任意分布任意分布 小叶中心）小叶中心）分布形式分布形式v间质性结节间质性结节 v任意分布结节任意分布结节 v小叶中心结节小叶中心结节 分布形式的意义分布形式的意义v间质性结节间质性结节 位于小叶间隔位于小叶间隔
26、/胸膜下及叶间裂胸膜下及叶间裂/支气管血支气管血管束旁管束旁 胸膜下及叶间裂分布为主胸膜下及叶间裂分布为主 结节病结节病 矽肺矽肺 煤工尘肺煤工尘肺 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎淋淋巴巴管管周周围围间间质质分分布布分布形式的意义分布形式的意义v任意分布结节任意分布结节 较均匀分布于全肺较均匀分布于全肺 往往对称分布往往对称分布 常累及胸膜及叶间裂常累及胸膜及叶间裂 但缺乏明显分布优势但缺乏明显分布优势 血行转移血行转移 粟粒性肺结核粟粒性肺结核 粟粒型真菌感染粟粒型真菌感染 广泛分布时需考虑结节病广泛分布时需考虑结节病肺内小结节任意分布肺内小结节任意分布v胸膜下及叶间裂结节常累及胸膜下及叶间裂结节
27、常累及分布形式的意义分布形式的意义v小叶中心结节小叶中心结节 位于小叶中心不累及胸膜叶间裂位于小叶中心不累及胸膜叶间裂 距离胸膜面距离胸膜面5 510mm10mm区域无结节分布区域无结节分布 与小叶肺动脉关系密切与小叶肺动脉关系密切 受累区域内分布均受累区域内分布均匀匀根据是否存在树芽征缩小鉴别诊断范围根据是否存在树芽征缩小鉴别诊断范围 ()支气管内播散支气管内播散TB MAC TB MAC 支气管肺炎支气管肺炎 与感染有关的气道疾病支扩与感染有关的气道疾病支扩 囊性纤维化囊性纤维化 引起黏液栓的气道疾病过敏性支气管肺霉菌病引起黏液栓的气道疾病过敏性支气管肺霉菌病 哮喘哮喘 ()支气管内感染同
28、上支气管内感染同上 非炎性病变过敏性肺泡炎非炎性病变过敏性肺泡炎 BOOP BOOP 组织细胞增组织细胞增多征多征 肿瘤性病变肿瘤性病变BACBAC 血管及血管周围源性肺水肿血管及血管周围源性肺水肿 血管炎血管炎 滑石肺滑石肺小叶中心结节小叶中心结节离胸膜及叶间裂离胸膜及叶间裂510mm区域无结节分布区域无结节分布树芽征树芽征代表扩张及黏液或脓液填塞的小叶中心支气管代表扩张及黏液或脓液填塞的小叶中心支气管诊断思路诊断思路多发肺结节多发肺结节胸膜结节胸膜结节无胸膜结节无胸膜结节灶性、胸膜下、支气管血灶性、胸膜下、支气管血管束旁小叶间隔分布为主管束旁小叶间隔分布为主弥漫性、单一分布无弥漫性、单一分
29、布无分布优势分布优势淋巴管周围间质分布淋巴管周围间质分布任意分布任意分布结节病结节病矽肺矽肺淋巴管源性肿瘤性病变淋巴管源性肿瘤性病变粟粒性肺结核粟粒性肺结核（TB)TB)小叶中心分布小叶中心分布气道性病变气道性病变血管性病变血管性病变肺结节病肺结节病 （间质性结节）（间质性结节）胸膜下及叶间裂支气管学管束旁小结节胸膜下及叶间裂支气管学管束旁小结节肺结节病肺结节病 （间质性结节）（间质性结节）胸膜下及叶间裂支气管学管束旁小结节胸膜下及叶间裂支气管学管束旁小结节结节病结节病间质性结节间质性结节以支气管血管束周围及以支气管血管束周围及小叶间隔结节状增厚表小叶间隔结节状增厚表现为主现为主小叶间隔结节状
30、增厚意小叶间隔结节状增厚意胸膜下及叶间裂结节胸膜下及叶间裂结节支气管血管束增厚支气管血管束增厚激素治疗后激素治疗后 明显好转明显好转结节病结节病v非干酪样肉芽肿性病变非干酪样肉芽肿性病变v9090肺部累及肺部累及 202025%25%持久肺功能损伤持久肺功能损伤v60607070具特征性影像学表现具特征性影像学表现 双侧肺门及气管周围淋巴结肿大（伴或不伴肺实质改变）双侧肺门及气管周围淋巴结肿大（伴或不伴肺实质改变）淋巴结内可见蛋壳样钙化淋巴结内可见蛋壳样钙化v25253030影像学表现不典型影像学表现不典型v5 51010胸片可完全正常胸片可完全正常结节病结节病vHRCT表现表现 肺内结节大小
31、肺内结节大小 几毫米几毫米1cm1cm或更大或更大 小结节小结节 结节境界清楚结节境界清楚 分布以肺门旁支气管血管束及胸膜叶间裂为主分布以肺门旁支气管血管束及胸膜叶间裂为主 两上肺分布为主两上肺分布为主 肺内累及呈灶性肺内累及呈灶性/非对称非对称 大结节大结节 由小结节融合由小结节融合 卫星云图卫星云图 仍以两上肺及支气管血管束周围分布为主仍以两上肺及支气管血管束周围分布为主 形态欠规则形态欠规则 实变样实变样 支气管充气相支气管充气相 毛玻璃影毛玻璃影 结节病结节病结节病结节病肺内见实变影伴肺内见实变影伴支气管充气相支气管充气相纵隔内见多数肿纵隔内见多数肿大淋巴结大淋巴结女性女性 34岁岁
32、结节病结节病 间质性结节间质性结节 融合结节融合结节 纵隔淋巴结肿大纵隔淋巴结肿大肺结节不同表现肺结节不同表现 多发大结节影（星空云图）多发大结节影（星空云图）AJR 2002，178“Sarcoid Galaxy”Sign结节病结节病大的实质增深密度灶伴通入的充气支气管征大的实质增深密度灶伴通入的充气支气管征结节病结节病v鉴别诊断鉴别诊断 矽肺及煤工尘肺矽肺及煤工尘肺 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 淋巴细胞间质性肺炎（淋巴细胞间质性肺炎（LIP）结节病结节病v鉴别诊断鉴别诊断 矽肺及煤工尘肺矽肺及煤工尘肺 分布弥漫、均匀、对称分布弥漫、均匀、对称 两上肺及后肺野两上肺及后肺野为主为主 髓质为主髓
33、质为主 以小叶中心结节及胸膜下结节为主以小叶中心结节及胸膜下结节为主 小叶间隔结节状增厚及支气管血管束旁结节小叶间隔结节状增厚及支气管血管束旁结节较结节病少见较结节病少见 矽肺矽肺矿石工矿石工 男性男性 4545岁岁间质性结节间质性结节 以背侧及两上肺分布为主以背侧及两上肺分布为主 对称性对称性矽肺矽肺矽肺矽肺肺内病灶及纵隔多肺内病灶及纵隔多发淋巴结钙化发淋巴结钙化结节病结节病v鉴别诊断鉴别诊断 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 支气管血管束及胸膜下结节没有结节病支气管血管束及胸膜下结节没有结节病集中集中 小叶间隔增厚更多见小叶间隔增厚更多见 胸水胸水 淋巴细胞间质性肺炎（淋巴细胞间质性肺炎（LIP）
34、易与癌性淋巴管炎混淆易与癌性淋巴管炎混淆 两下肺结节状或网两下肺结节状或网结节状阴影为常见表现结节状阴影为常见表现AIDS患者患者 LIP 与癌性淋巴管炎难以鉴别与癌性淋巴管炎难以鉴别粟粒性肺结核粟粒性肺结核男性男性 4343岁岁 发热发热 咳嗽咳嗽两肺弥漫性小结节两肺弥漫性小结节 任意分布任意分布 粟粒性肺结核粟粒性肺结核女性女性 3838岁岁 发热发热 咳嗽咳嗽两肺弥漫性小结节两肺弥漫性小结节 任意分布任意分布粟粒性肺结核粟粒性肺结核v血行播散型血行播散型v大多有中毒症状大多有中毒症状 老年人症状（轻无）老年人症状（轻无）v均匀一致均匀一致14mm 小叶内间质小叶内间质 小叶间隔小叶间隔
35、胸膜胸膜下下 血管周围间隙血管周围间隙 均累及均累及v血行转移血行转移肺外周及肺底多见肺外周及肺底多见 伴大结节伴大结节 数目少数目少 粟粒型真菌感染很难鉴别粟粒型真菌感染很难鉴别 病史病史 其他结核表现其他结核表现 组织病理学组织病理学右中肺腺癌两肺粟粒转移及淋右中肺腺癌两肺粟粒转移及淋巴管播散巴管播散大裂结节状增厚大裂结节状增厚 支气管壁支气管壁厚厚 前方袖口征前方袖口征肺内血行转移肺内血行转移女性女性 5353岁岁 乳癌乳癌男性男性 3030岁岁 咳嗽咳嗽 发发热两周伴腹痛热两周伴腹痛与前为同一病与前为同一病人人 上方层面显示上方层面显示不规则融合结不规则融合结节影节影肺结核肺结核粟粒样
36、肺球孢子菌病粟粒样肺球孢子菌病肺腺癌肺腺癌两肺弥漫小结节两肺弥漫小结节 同时伴有小叶间同时伴有小叶间隔增厚隔增厚细支气管炎细支气管炎小叶中心结节小叶中心结节小叶中心结节小叶中心结节v气腔结节气腔结节 几毫米几毫米1cm 1cm 边缘模糊边缘模糊 密度较密度较 细支气管周围气腔的实变或部分实变细支气管周围气腔的实变或部分实变v限于小叶中心区结节限于小叶中心区结节 小叶性肺炎小叶性肺炎 经支气管播散经支气管播散TB BOOP TB BOOP 肺水肿肺水肿v不限于小叶中心区结节不限于小叶中心区结节 血行播散性转移瘤血行播散性转移瘤 粟粒性肺结核粟粒性肺结核 结节病结节病 矽肺矽肺肺门及沿重力作用方向
37、分布(肺底)粟粒型真菌感染很难鉴别界限清楚 壁较厚13mm女性 34岁 结节病 间质性结节 融合结节 纵隔淋巴结肿大女性 34岁 结节病 间质性结节 融合结节 纵隔淋巴结肿大细支气管周围气腔的实变或部分实变根据是否存在树芽征缩小鉴别诊断范围常累及胸膜及叶间裂 但缺乏明显分布优势与UIP同义 其病理变化与UIP相同树芽征 支扩伴细菌感染结节病 矽肺 煤工尘肺 癌性淋巴管炎矽肺肺内病灶及纵隔多发淋巴结钙化全细支气管炎全细支气管炎v原因不明慢性炎性疾病原因不明慢性炎性疾病v病理：病理：由炎症细胞浸润向细支气管周围蔓延而致由炎症细胞浸润向细支气管周围蔓延而致细支气管壁增厚细支气管壁增厚vHRCT 典型
38、小叶中心气腔结节典型小叶中心气腔结节 细支气管括扩张细支气管括扩张 细支气管壁增厚细支气管壁增厚v小结节位于支气管血管分支周围小结节位于支气管血管分支周围v小结节位于小叶中心小结节位于小叶中心 并与相距并与相距1mm1mm细线影相连细线影相连v结节伴有的环状影或小的管状影结节伴有的环状影或小的管状影 后两者与近端支后两者与近端支气管血管束相连气管血管束相连1.1.出现与扩张的近端支气管相连的大囊状影出现与扩张的近端支气管相连的大囊状影支气管肺炎支气管肺炎小叶中心结节小叶中心结节支气管壁增厚支气管壁增厚小叶实变影小叶实变影细菌性支气管肺炎细菌性支气管肺炎树芽征树芽征 小叶中心结节小叶中心结节树芽
39、征树芽征 支扩伴细菌感染支扩伴细菌感染树芽征树芽征v与远端肺小叶动脉分支鉴别与远端肺小叶动脉分支鉴别v常伴有支气管扩张及壁增厚常伴有支气管扩张及壁增厚v提示支气管感染性疾病提示支气管感染性疾病 最常见最常见 细菌性及分支杆菌感染细菌性及分支杆菌感染 亦常见亦常见 气道慢性疾病如支扩伴感染气道慢性疾病如支扩伴感染v结核结核 树芽征提示病变的活动性树芽征提示病变的活动性 支气管内播散支气管内播散 病理上为终末病理上为终末/呼吸细支气管、肺泡管内由呼吸细支气管、肺泡管内由干酪样物质填充干酪样物质填充胶原血管病：类风湿、硬皮病、SLE等引起黏液栓的气道疾病过敏性支气管肺霉菌病 哮喘分布（淋巴管周围间质
40、 任意分布 小叶中心）细线状伪影 2.HRCT 以蜂窝肺表现为主适当的临床安排血清学检查结缔根据是否存在树芽征缩小鉴别诊断范围肋膈面胸膜增厚伴粗大钙化结节病大的实质增深密度灶伴通入的充气支气管征三种形态 光滑增厚慢性过敏性肺泡炎90肺部累及 2025%持久肺功能损伤 活动性肺结核活动性肺结核女性女性 2121岁岁 低热低热 咳嗽咳嗽 消瘦消瘦两肺尖见小叶中心结节两肺尖见小叶中心结节 部分融合成大结节部分融合成大结节 树芽征树芽征 活动性肺活动性肺结核结核树芽征树芽征结节内空洞结节内空洞活动性肺活动性肺结核结核结节内见空结节内见空洞洞 树芽征树芽征非结核分支杆菌感染非结核分支杆菌感染（鸟胞内分支杆菌）（鸟胞内分支杆菌）v世界各地发病及病原菌差异大世界各地发病及病原菌差异大v80老年女性老年女性 6070岁岁v常见症状慢性咳嗽和咯血常见症状慢性咳嗽和咯血v80支扩（中叶及舌叶）支扩（中叶及舌叶）70小结节和树小结节和树芽征芽征v结节边界不清结节边界不清v结节内空洞少见结节内空洞少见 无上叶分布优势无上叶分布优势MAC支气管扩张支气管扩张 结节结节 树芽征树芽征
