1、肺栓塞病人的护理熟悉肺栓塞疾病的相关知识；掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理能力。心内科护理查房/病史汇报与检查治疗肺栓塞概述与病因临床表现与检查诊断治疗/护理诊断及措施/护理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相关知识；掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理能力。目录CONTENT01020304病史汇报与检查治疗肺栓塞概述与病因临床表现与检查诊断治疗护理诊断及措施01病史汇报与检查治疗熟悉肺栓塞疾病的相关知识；掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理能力。病史汇报患者于入院前1年余，无明显诱因出现胸闷、气促，以活动及劳累后症状突出，休息约3-5分钟后，上述症状尚可缓解，夜间尚可平卧，无夜间阵发性呼
2、吸困难、端坐呼吸；无大汗淋漓、心前区压榨感，无肩背部放射痛；无发热；无头晕、晕厥；无咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐；遂就诊于“海军医院”，检查胸片未见明显异常，予以对症治疗后（具体药物剂量不详），上述症状好转。此后上述症状反复发作，曾多次就诊于“海军医院”。于1天前，再次出现胸闷、气促，自觉程度较前加重，休息时即可出现，无法平卧，拟诊断：胸闷气促查因，主诉：胸闷、气促1年余，再发加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史汇报患者于入院前1年余，无明显诱因出现胸闷、气促，以活动及劳累后症状突出，休息约3-5分钟后，上述症状尚可缓解，夜间尚可平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；无大汗淋漓
3、、心前区压榨感，无肩背部放射痛；无发热；无头晕、晕厥；无咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐；遂就诊于“海军医院”，检查胸片未见明显异常，予以对症治疗后（具体药物剂量不详），上述症状好转。此后上述症状反复发作，曾多次就诊于“海军医院”。于1天前，再次出现胸闷、气促，自觉程度较前加重，休息时即可出现，无法平卧，拟诊断：胸闷气促查因，主诉：胸闷、气促1年余，再发加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。实验室及特殊检查1.双下肢彩超示：双侧股动脉、股深浅动脉、未见明显异常2.超声心动示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺动脉重度高压，估测肺动脉收缩压约86mmHg以上。3.血气：入院时急查血气：PH：7.
4、435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO2 73mmHg，SpO2：93%。4.2月22日复出血气：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。6.胸部CT：右肺下叶斑片影，考虑炎症。5.BNP：2342.17pg/ml。7.肺动脉CTA：双侧肺动脉分支多发充盈缺损，提示肺动脉栓塞。实验室及特殊检查凝血四项凝血四项凝血酶原时间凝血酶原时间（PT）国际标准化比值国际标准化比值（PTINR）D二聚体二聚体凝血酶凝血酶活活动度动度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%诊疗经过日
5、期抗凝输液2月-19日23日依诺肝素Q12H皮下注射华法林3mg Qd磷酸肌酸液丹红注射液现在身体状况01030502040607神志：神清，精神可饮食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黄色成形便 小便：小便通畅，解淡黄色尿液。自理：生活部分自理精神情绪状况：精神可，情绪稳定症状：患者无胸闷气促等情况，在吸氧的状况下指尖血氧95-100%，双下肢未见明显水肿，现患者并未出现明显的休克及循环衰竭征象，暂不予溶栓治疗,治疗方面以抗凝治疗为主，密切观察患者病情变化。02熟悉肺栓塞疾病的相关知识；掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理能力。肺栓塞概述与病因相关知识定义由于内源性或外源性的栓子堵塞
6、肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引出的肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。临床意义1.发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压2.易漏诊及误诊，国内对肺栓塞的警惕率不 高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上3.不经治疗死亡率高，可高达20%-30%仅次于肿瘤及心肌梗死4.诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至2%-8%病因提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。静脉
7、内皮损伤可因机械性创伤，长期缺氧及免疫复合物沉着等引起，使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一。引起静脉血栓的危险因素高危因素骨折(髋部或大腿)/髋或膝关节置换/大型普外科手术/大的创伤/脊髓损伤 中危因素 关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治疗/恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等 低危因素 卧床3天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）/年龄/腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖/静脉曲张 引起静脉血栓的危险因素01.下肢和盆腔静脉血栓（是公认的首位原因占6
8、8%）02.心脏病（为我国肺栓塞的最常见原因，占40）03.肿瘤（在我国为第二位原因，占35）04.妊娠和分娩05.其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞 03熟悉肺栓塞疾病的相关知识；掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理能力。临床表现与检查诊断治疗临床表现肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者23个肺段，可无任何症状；重者1516个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群：011.急性肺心病突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的
9、患者。022.肺梗死突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。033.“不能解释的呼吸困难”栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状。044.慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞辅助检查0102030405血气分析血浆D一二聚体分析心电图胸部X线检查胸部螺旋CT检查0607080910磁共振(MRI)放射性核素显像灌注扫描
10、肺动脉造影超声检查静脉血栓诊断技术诊断临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系1.大面积肺栓塞表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。3.微栓塞可以产生成人呼吸窘迫综合征4.肺梗死常有发热、轻度黄疸治疗1.一般治疗除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者立即做复苏抢救，吸氧，保持
11、呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或度冷丁注射。2.溶栓疗法应早期给予溶栓治疗，但对近期作过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。常用制剂为链激酶和尿激酶。应在术前做血小板计数、部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，以便治疗中掌握速度和剂量。3.抗凝疗法轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。低分字肝素注射方法留置气泡技术 低分子肝素钠/依诺肝素钠为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.lml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注人，保证了剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。腹部作为低分子肝素的首选部位。
12、腹壁注射时，脐旁两侧距脐10cm注射较脐周上下距脐5cm注射能明显减少淤血、减轻疼痛。腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶，针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。04熟悉肺栓塞疾病的相关知识；掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理能力。护理诊断及措施护理诊断及措施一、潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤1、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧分数。2、休息：病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采用放
13、松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量。3、呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损。4、循环状态：肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密监测血压和心率的变化。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡护理诊断及措施010203二、潜在并发症：出血1、密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等。2、观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮
14、肤颜色的改变，如发绀等。3、抗凝治疗的护理按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。治疗期间需定期测定INR。护理诊断及措施三、潜在并发症：再栓塞1、需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。2、有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩3、要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力4、卧床期间所有的外出检查均要平车接送护理诊断及措施010203四、自理能力受限（相关因素；活动无耐力，疾病受限）1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及
15、个人卫生等生活护理。2、24小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所需。3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。护理诊断及措施010203040506五、焦虑：与生命受到威胁，对治疗不了解，对预后的担心、环境的改变有关1、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖2、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。3、指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。4、指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。5、介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心；6、经常给予患者语言性和非语言性的安慰护理诊断及
16、措施六、知识缺乏1、评估患者知识水平，理解能力，对疾病了解情况。2、向病人解释病因及愈后情况。3、向病人解释药物作用及副作用。4、指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。5、饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。6、抗凝治疗期间，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。急性肺栓塞应急预案4-6L/min吸氧，注意保持气道通畅立即平卧，保持安静，心理护理 通知医生生命体征、神志、SPO2监测。备抢救车建立两组以上静脉通道解除肺血管及冠脉痉挛：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺
17、、低右血栓切除术和下腔静脉阻断术内科治疗无效、存在抗凝溶栓禁忌症观察病情变化、用药反应做好护理记录迅速止痛：吗啡或杜冷丁预防心衰：强心剂、利尿剂/病史汇报与检查治疗肺栓塞概述与病因临床表现与检查诊断治疗/护理诊断及措施/谢谢观看熟悉肺栓塞疾病的相关知识；掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理能力。护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医疗事故处理条医疗事故处理条例例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料
18、、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理护理记录记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。实反映。因此护理记录书写应当遵循因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写
19、，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。疾病名称可使用原文。
20、护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记
21、录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体录，连贯有序，体现护理记
22、录的连续性现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础
23、上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病
24、情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后
25、反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录
26、在患者治疗过程中的一致性是十病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。症状、体征等病情变化，予以客观描述并做
27、好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，次，并视病情变化随时进行病情记录。并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应
28、及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患者主诉；内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史
29、；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、
30、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班
31、班交接记录，并根据病情变化随时记录）班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，记录内天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、
32、管道护理、活动、休息）等。食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。到分钟。重症监护病房可根据
33、其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测
34、指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科危重患
35、者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用用蓝色水笔画横线总结蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内用出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。红色水笔总结
36、当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、
37、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。际。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体患者主诉排尿困难并频繁的小量
38、排尿，查体膀胱膨胀叩浊膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起而引起排便困难排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流管流出血次分钟，左腹腔引流管流出血性液达性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板与化疗引起的骨髓抑
39、制血小板降低有关降低有关术中顺利、一般情况好、患者术中顺利、一般情况好、患者安返病房安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安
40、静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患
41、者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真采取护理措施
42、及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。实反应阴性体征，为举证资料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.838.8，遵，遵医嘱安痛定医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，
43、观察骶尾部皮肤无压料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R
44、及及严密观察大便颜色。严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行
45、各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗
46、肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM10AM由由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆
47、汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐水盐水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤口天，伤口期愈合。期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出恢复生活自理能力。准备明日
48、上午出院，已做出院指导。院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下行全胃切除在静脉麻醉下行全胃切除+脾脾切除术，于切除术，于12N12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入入4L4L分钟。接心电监护示波窦率，体温分钟。接心电监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分次分钟、呼吸钟、呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合度、血氧饱合度97%97%。伤口。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅回病房静脉输液通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求
