1、肺栓塞的急诊评估和治疗2优选肺栓塞的急诊评估和治疗病例n患者 王，男性，78岁，因“喘憋一周，加重半日”，于日14 24到急诊求治n现病史近一周喘憋，夜间不能平卧，坐位好转，今晨起后加重，咳嗽、咳痰伴胸痛n既往史哮喘、冠心病（OMI）、溃疡病、高血压，腹股沟疝和前列腺术后，有起搏器置入史，否认DM，否认药敏史n查体BP 150/90mmHg,P 75bpm,R 20次/分SaO2 93%，呼吸音粗，未闻及干性和湿性罗音，心律齐，未闻及额外心音或杂音，腹软，无触压痛或反跳痛n诊断喘憋待查辅助检查n心梗三项（）nBNP 584pg/mLn急诊八项nCr 142umol/LnCO2 20.6mmol
2、/Ln凝血分析（）n胸片正侧位n双下肺纹理重n肺动脉高压可能主要辅助检查n4.15 9:35pm nBP 145/100mmHg，仍喘憋，调爱倍至4ml/Hn交病重n4.15 10:00pm n血气分析和Ddimer（813.3ng/mL）n复查EKG较前无改变n4.16 0:30amn入抢救室床旁超声心动图（4.18）n左室腔偏小（LVDd 4.2cm），心尖部明显n室间隔肥厚，IVS 1.8cm，LPW 1.5cm；心尖部室壁肥厚明显，M法EF 60%n三尖瓣轻度反流，测肺动脉压55cmHg，可见右心起搏导线回声反复肺栓用滤网，抗凝治疗足疗程完全性或不完全性右束支传导阻滞优选肺栓塞的急诊评
3、估和治疗Wells评分（可能和不可能）右肺动脉近段内探及大小约5.病因Virchow triad肺血栓栓塞症（PTE）也称为肺栓塞，不是一种疾病而是静脉血栓形成的并发症，最主要的原因是DVT肺栓塞是一种致死性疾病，25%的肺栓塞患者首发表现就是猝死监测临床情况和右室功能；肺栓塞是一种致死性疾病，25%的肺栓塞患者首发表现就是猝死14日 18 00 予rTPA（爱通立）50mg溶栓是肺栓塞的常见类型，约占95.8 P131次/分 R24 次/分 BP117/68mmHg SpO2 95（鼻导管吸氧5L/min）右肺动脉近段内异常回声团块消失，估测肺动脉收缩压40mmHgII导联P波高尖(肺性P波
4、)2/3患者的死亡发生于症状出现的1小时内，是肺栓塞患者救治的黄金时间病例小结n老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛n心电图V1V3导联T波倒置n心肌坏死标志物正常nBNP 轻度升高n肺动脉压升高n猝死（无脉电活动）概述n肺栓塞是一种致死性疾病，25%的肺栓塞患者首发表现就是猝死n大多数肺栓塞患者的死亡不是治疗不当，而是未能诊断n2/3患者的死亡发生于症状出现的1小时内，是肺栓塞患者救治的黄金时间我们的挑战n病情模糊而凶险n缺少特异的临床征象n没有一项简便的化验检查n担心漏诊和误诊而盲目的过度检查我们的困惑?n我们是在漏诊还是在过度诊断？nDo we under diagnose/over diag
5、nose?n这么多年过去了，我们为什么没有一个标准方案？nWhy dont we have a standardized method of work up after all these years?概念和发病机制概念n是指各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞 n肺血栓栓塞症（PTE）也称为肺栓塞，不是一种疾病而是静脉血栓形成的并发症，最主要的原因是DVT大多数肺栓塞患者的死亡不是治疗不当，而是未能诊断患者的进一步处理措施（评估、诊断和治疗）由于这类患者可能进展为不可逆的心源性休克，因此不应该有任何的延误Do we
6、under diagnose/over diagnose?低危排除Ddimer，评估分层用超声反复肺栓用滤网，抗凝治疗足疗程头颅CT双侧基底节多发腔隙灶肺动脉增宽，右房和右室扩大病理生理血流动力学异常危险因素继发性高凝状态危险因素原发性高凝状态根据临床情况决定下一步治疗血气分析和Ddimer（813.半年前患者曾出现右脚踝红肿痛，行B超检查明确为右下肢静脉血栓，于门诊输液治疗好转心动过速和非特异性 ST/T 改变5cm，右侧38cm。肺栓塞是一种致死性疾病，25%的肺栓塞患者首发表现就是猝死肺血栓栓塞症（PTE）也称为肺栓塞，不是一种疾病而是静脉血栓形成的并发症，最主要的原因是DVT这么多年过
7、去了，我们为什么没有一个标准方案？深静脉血栓形成（DVT）n深静脉血栓形成（DVT）主要包括下肢、盆腔和下腔静脉，约占肺栓塞栓子来源的90%，有50%的DVT的病人会发生无症状肺栓塞其他原因包括n空气栓塞（神经外科手术和中心静脉置管）n羊水栓塞n脂肪栓塞（长骨骨折）n异物栓塞（见于药物成瘾者）n寄生虫卵栓塞n脓毒症性栓子n肿瘤细胞病因Virchow triad 解剖基础n栓子的主要来源是腓肠静脉系统n好发部位为静脉瓣隐窝和其他血流瘀滞的部位n脱落后的栓子经过右心而栓塞肺动脉 病理急性肺栓塞n栓子位于管腔正中或者卡顿在血管(血管截断征)n受累血管扩张 病理慢性肺栓塞n栓子呈离心样分布，粘附于血管
8、壁n动脉狭窄达50%以上n有血栓再通的证据，仍可显示动脉结构肺梗死n由于双重供血，肺梗死相对少见n约10%的外周小动脉闭塞可发生肺梗死n典型三联征咯血、胸痛和呼吸困难，有时可有发热病理生理气体交换异常nV/Q比值失调n死腔样通气增加n右向左分流，导致n低氧血症naA氧梯度增加n过度通气导致呼碱n提示死腔样通气过大和分钟通气量减低n提示可能大块肺栓塞室间隔变平，左室充盈障碍完全性或不完全性右束支传导阻滞大块肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延长肝素治疗的时间5cm，右侧38cm。肺栓塞的诊治策略和流程是肺栓塞的常见类型，约占95.阴性预测值高（93100%）右室功能不全而血压正常的患者为早期死亡的独立
9、危险因子肺血栓栓塞症（PTE）也称为肺栓塞，不是一种疾病而是静脉血栓形成的并发症，最主要的原因是DVT8 P131次/分 R24 次/分 BP117/68mmHg SpO2 95（鼻导管吸氧5L/min）对无低血压和出血风险低的患者，有选择的进行溶栓治疗(2B级)是否存在肺栓塞（非大块）?右室/左室（RV/LV）舒张末内径比值（敏感性66%，特异性77%）低危排除Ddimer，评估分层用超声病理生理血流动力学异常研究治疗表明，CT检查与血管造影（金标准）具有同样的诊断准确性血气分析和Ddimer（813.室壁应力增加，心肌缺血四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深感觉正常，双侧Babinski征（）
10、左室腔偏小（LVDd 4.慢性肺栓塞（尚存争议）病理生理血流动力学异常n取决于栓子的大小和阻塞部位n血管阻力和右心室后负荷增加右室扩张、右室功能减退和右室衰竭室间隔变平，左室充盈障碍n室壁应力增加，心肌缺血右室扩张室间隔变平，左室充盈障碍危险因素原发性高凝状态n抗凝血酶原缺乏n蛋白C缺乏n蛋白S缺乏 n活化蛋白C抵抗（遗传性V Leiden因子突变）n高同型半胱氨酸血症 n狼疮性抗凝物质增多 危险因素继发性高凝状态n制动 n外科手术 n创伤 n恶性肿瘤 n妊娠或产褥期 n肥胖n高龄 n吸烟 n口服避孕药或激素替代治疗 n深静脉或右心留置导管 n烧伤 n肢体瘫痪（如脊髓损伤）n心力衰竭 临床表现
11、n症状呼吸困难（73%）胸痛（胸膜性）（66%）咳嗽（37%）咯血（13%）晕厥心悸焦虑哮鸣音下肢肿胀和疼痛n体征心动过速呼吸增快低氧血症S2亢进发热（39C）出汗DVT体征心脏杂音颈静脉怒张紫绀低血压不典型表现n肢体抽搐n腹痛n咳痰n意识水平下降n新发房颤n腰肋痛n谵妄（老年患者）急性肺栓塞的评估焦点n是否存在肺栓塞（非大块）?n是否为大块肺栓塞？n是否存在肺梗死？n是否为多发性肺栓塞或肺血栓形成（慢性肺栓塞）?非大块肺栓塞n收缩压 90 mmHgn是肺栓塞的常见类型，约占95.596%n接受抗凝治疗患者，36个月的死亡率和复发率均5%，10年的复发率为30%大块肺栓塞n大块肺栓塞是指就诊时
12、血压低于 90 mm Hg n大块肺栓塞的死亡率为3060%，是猝死的第二位死因n大多数死亡发生于治疗的1小时之内，为肺栓塞患者治疗的黄金时间急性肺梗死n10%肺栓塞患者的会发生肺梗死，典型表现为急性胸痛、呼吸困难和咯血n与心绞痛鉴别（ECG/NTG）n体征出现时间短暂，主要为单侧的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部压痛，也可能会有胸腔积液多发性肺栓塞或血栓形成n肺动脉高压（无特异性）左侧第二肋间触及搏动P2亢进右室S3奔马律胸骨左缘可闻及吸气相杂音（三尖瓣反流）右心搏动增强（慢性）鉴别诊断n心源性（心衰、ACS、房颤和心肌病）n肺源性（ARDS、COPD和哮喘）n其他晕厥、猝死、过敏反应和上腔
13、静脉阻塞nThe less time I have to work nThe more things I get done.急诊评估Wells评分预测参数分值深静脉血栓形成（DVP）征象（下肢水肿和压痛）3.0肺栓塞为最可能的诊断3.0心率100次/分1.5制动超过3天或4周前有过外科手术1.5以前有过肺栓塞或DVT1.5咯血1.0癌症（6个月内接受治疗或姑息治疗）1.0Wells评分（可能和不可能）肺栓塞临床可能性得分高度可能6.0中度可能2.0-6.0低度可能2.0校正Geneva 评分危险因子积分年龄65岁1既往DVT或肺栓塞31月内行全麻手术或下肢骨折2恶性肿瘤2症状单侧肢体疼痛3咯血
14、2临床体征HR 75-94 次/分3HR 95 次/分5下肢深静脉压痛和单侧水肿4校正Geneva 评分肺栓塞临床可能性得分高度可能11中度可能4-10低度可能0-3检查方法n影像检查CXRV/Q ScansCT肺动脉造影心脏超声n实验室检查nDDimern血气分析n器械检查nEKGn脉氧饱和度50mg 输注2小时根据临床情况决定下一步治疗左室腔偏小（LVDd 4.Wells评分（可能和不可能）查体BP 150/90mmHg,P 75bpm,R 20次/分SaO2 93%，呼吸音粗，未闻及干性和湿性罗音，心律齐，未闻及额外心音或杂音，腹软，无触压痛或反跳痛患者经常通宵上网，1个月前曾无明显诱因
15、出现左下肢肿胀、疼痛，未诊治。头颅CT双侧基底节多发腔隙灶肺栓塞是一种致死性疾病，25%的肺栓塞患者首发表现就是猝死反复肺栓用滤网，抗凝治疗足疗程右肺动脉近段内异常回声团块消失，估测肺动脉收缩压40mmHg7，P 80次/分，R 16次/分，BP 120/85mmHg，大多数肺栓塞患者的死亡不是治疗不当，而是未能诊断7，P 80次/分，R 16次/分，BP 120/85mmHg，阴性预测值高（93100%）室间隔变平，左室充盈障碍完全性或不完全性右束支传导阻滞右肺动脉近段内探及大小约5.危险因素继发性高凝状态腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾区叩痛（）。Do we under diagno
16、se/over diagnose?脉氧检查n潜台词:“必须要做脉氧检查，因为每个肺栓塞的患者都缺氧!”n现实呢？很多肺栓塞患者的脉氧都正常，大多数脉氧减低的患者并不是肺栓塞弃之？血气分析n氧分压减低n二氧化碳分压升高n呼碱n诊断肺栓塞既不敏感也不特异Ddimer的生成评估实验室检查nDdimernELISA法检测n敏感性很高(96%)，特异性差n阴性预测值高（93100%）n适合低度和中度可能的患者，主要用于门诊和急诊排除肺栓塞的诊断，不适和住院患者心电图n最常见的表现:n心动过速和非特异性 ST/T 改变n急性肺心病和右室劳损nII导联P波高尖(肺性P波)n电轴右偏nRBBBnS1Q3T3(
17、仅见于20%的患者)肺栓塞心电图心电图表现发生率正常18%窦性心动过速44%S1Q3T320%完全性或不完全性右束支传导阻滞18%QRS波群电轴右偏（90）16%房颤/房扑8%心脏顺钟向转位肺型P波肢体导联低电压评估胸片nCXRn大多数正常n可能会有肺泡陷闭、实变、少量渗出和膈肌抬高诊断通气灌注扫描n昔日标准n目前仅用于肾功能障碍IV造影剂过敏妊娠妇女慢性肺栓塞（尚存争议）通气灌注扫描评估CT扫描新标准n研究治疗表明，CT检查与血管造影（金标准）具有同样的诊断准确性阴性预测值可达到99%（JAMA，2005）螺旋 CTn优点无创而且快速可以确诊大块肺栓塞在急诊可替代V/Qn缺点受肾功能影响不能
18、诊断亚段的肺栓塞评估CT扫描完全性或不完全性右束支传导阻滞肺源性（ARDS、COPD和哮喘）低分子肝素或磺达肝癸；没有一项简便的化验检查FIB 473mg/mL患者经常通宵上网，1个月前曾无明显诱因出现左下肢肿胀、疼痛，未诊治。校正Geneva 评分病因Virchow triadFIBC 286 mg/dl；80 IU/kg 静脉推注，随后以1218 IU/kg/hr速度维持,根据体重调整剂量FIB 473mg/mLV/Q 比值莫要忘，急诊诊断选C TII导联P波高尖(肺性P波)校正Geneva 评分肝素治疗至少应持续5天，口服抗凝剂应与肝素重叠45天病理生理血流动力学异常敏感性很高(96%)
19、，特异性差低危排除Ddimer，评估分层用超声室间隔变平，左室充盈障碍三尖瓣轻度反流，测肺动脉压55cmHg，可见右心起搏导线回声Wells评分（可能和不可能）诊断肺动脉造影评估超声n超声对肺栓塞诊断不敏感，但可用于肺栓塞的危险分层n右室功能不全而血压正常的患者为早期死亡的独立危险因子n超声特点nMcconnell征右室游离壁运动减弱，而心尖部运动正常或增强（特异性96%，敏感性16%）n右室/左室（RV/LV）舒张末内径比值（敏感性66%，特异性77%）右室扩大，压迫室间隔活动性栓子n肺动脉活动性栓子n右心活动性栓子肺栓塞的诊治策略和流程考虑肺栓塞n（对所有怀疑DVT和肺栓塞的患者都应该以及
20、开始抗凝治疗，然后）n根据血流动力学的稳定性进行危险分层临床表现心脏标识物（肌钙蛋白和BNP）心脏超声怀疑肺栓塞临床评分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺动脉CT检查阴性阳性正常不能肯定确诊肺栓塞进行其他检查排除VTE随访抗凝治疗下肢超声开始治疗危险分层指标临床指标休克低血压右室功能不全超声心动图示右心扩大、活动减弱或压力负荷过大螺旋CT示右心扩大BNP或NT-pro BNP升高右心导管术示右室压力增加心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性低血压：收缩压90 mmHg或血压降低40mmHg持续15分钟以上，除外新发的心律失常、低血容量或败血症所致的低血压死亡风险危险因子推荐治疗休克或低血压右室功
21、能不全心肌损伤高危15%+(+)a()b普通肝素加溶栓或血栓切除非高危中危3-15%-+低分子肝素或磺达肝癸；不主张早期溶栓；监测临床情况和右室功能；住院治疗+-+低危1%-低分子肝素或磺达肝癸；考虑门诊治疗中度或高度怀疑肺栓塞血流动力学稳定血流动力学不稳定胸部CT扫描心脏超声如果确诊肺栓塞，根据CT检查、血液检查和超声心动图结果进行危险分层RV功能不全，提示PERV或PA内发现血栓，确诊PE如病情平稳行CT检查溶栓取栓抗凝治疗放置滤网血流稳定肺栓塞，根据CT、化验和超声行危险分层段或亚段的肺栓塞心脏标识物正常RV/LV比例增加，肺动脉近端栓子，心脏标识物升高超声评价右室功能抗凝治疗抗凝禁忌放
22、滤网抗凝治疗抗凝禁忌放滤网右室功能不全溶栓如果确诊肺栓塞，根据CT检查、血液检查和超声心动图结果进行危险分层与普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞复发方面无差异The closer it gets to the end,the Faster it goes!完全性或不完全性右束支传导阻滞室间隔肥厚，IVS 1.低分子肝素或磺达肝癸；危险因素原发性高凝状态头颅CT双侧基底节多发腔隙灶大块肺栓塞是指就诊时血压低于 90 mm Hg三尖瓣轻度反流，测肺动脉压55cmHg，可见右心起搏导线回声右心活动性血栓包括右心房、右心室和肺动脉内的血栓，报道其占所有肺栓塞患者的3.腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧
23、张，肝脾区叩痛（）。（对所有怀疑DVT和肺栓塞的患者都应该以及开始抗凝治疗，然后）低危排除Ddimer，评估分层用超声没有一项简便的化验检查室壁应力增加，心肌缺血危险因素原发性高凝状态肺动脉增宽，右房和右室扩大其他晕厥、猝死、过敏反应和上腔静脉阻塞治疗策略n所有肺栓塞患者都需要快速的危险分层(1C级).n在无严重出血的禁忌症时，血流动力学受损时应进行溶栓治疗，(1B级)。由于这类患者可能进展为不可逆的心源性休克，因此不应该有任何的延误n对无低血压和出血风险低的患者，有选择的进行溶栓治疗(2B级)n是否开始溶栓取决于肺栓塞的严重程度、预后以及出血的风险，对大多数患者并不推荐溶栓治疗(1B级).治
24、疗肝素抗凝n主要治疗n普通肝素（apTT 5070s）n所有的患者都应接受肝素抗凝，因为其效应可随时逆转n80 IU/kg 静脉推注，随后以1218 IU/kg/hr速度维持,根据体重调整剂量n低分子肝素n无需调整剂量，但肾功能不全患者需要调整治疗华法林抗凝n维生素K的拮抗剂n需要反复监测INR治疗抗凝要点n深静脉血栓形成和肺栓塞的首要治疗是静脉肝素n肝素治疗至少应持续5天，口服抗凝剂应与肝素重叠45天n肝素与华法林治疗应同时开始，在INR达标12天后在第56天停用肝素n大块肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延长肝素治疗的时间n低分子肝素可以替代普通肝素，但不同产品剂量有些差异治疗溶栓治疗nrtPA
25、n50mg 输注2小时n与普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞复发方面无差异治疗其他溶栓药物尿激酶 4400 u/kg（25万U）静脉推注（历时10分钟），随后以每小时4400 u/kg（25万U）输注，持续12小时链激酶 250 000 u静脉推注（历时15分钟），随后以100 000 u/hr持续24小时瑞普替酶 10 U 静脉注射2次，给药相隔时间在30分钟以上治疗介入治疗n外科取栓需要一定的技术条件（如手术室和人员）安全，有效n导管碎栓不能溶栓时的紧急措施需要一定条件（导管室和人员）治疗下腔静脉滤网n推荐用于抗凝治疗禁忌在充分抗凝后还有反复血栓栓塞慢性反复性肺栓塞伴肺动脉高压肺栓塞复
26、发的高危患者作为取栓和碎栓的辅助治疗治疗下腔静脉滤网n滤网植入后仍有5%的血栓复发的风险n可能并发下肢水肿n需要持续抗凝治疗治疗下腔静脉滤网下腔静脉滤网治疗疗程n首次发生肺栓塞，危险因子为可逆性n治疗36个月n首次特发性肺栓塞n至少治疗6个月n根据临床情况决定下一步治疗n反复下肢静脉血栓和不可逆性危险因子n治疗方案还不清楚小结n临床怀疑很重要，急诊评分应尽早n低危排除Ddimer，评估分层用超声nV/Q 比值莫要忘，急诊诊断选C T n治疗首选用肝素，心脏受损应溶栓n反复肺栓用滤网，抗凝治疗足疗程nLife is like a Roll of toilet paper.The closer i
27、t gets to the end,the Faster it goes!病例分析Case 1Case 1n刘斌斌，男性，刘斌斌，男性，2020岁，大学生岁，大学生n主诉胸闷、胸痛主诉胸闷、胸痛2 2小时伴晕厥小时伴晕厥3 3次次n患者患者20042004年年1010月月9 9日日2pm2pm静坐时无明显诱因突感胸闷、胸静坐时无明显诱因突感胸闷、胸痛，伴头晕、心悸及大汗，持续不缓解，随后突然出现痛，伴头晕、心悸及大汗，持续不缓解，随后突然出现晕厥，持续约晕厥，持续约23min23min后自行恢复，在其后后自行恢复，在其后1010分钟又发生分钟又发生2 2次晕厥，无大小便失禁，无抽搐及肢体活动障
28、碍，无咯次晕厥，无大小便失禁，无抽搐及肢体活动障碍，无咯血及呕血，由血及呕血，由120120急送至我院急诊。急送至我院急诊。既往史既往史n患者经常通宵上网，患者经常通宵上网，1 1个月前曾无明显诱因出现个月前曾无明显诱因出现左下肢肿胀、疼痛，未诊治。左下肢肿胀、疼痛，未诊治。急诊查体急诊查体查体查体 T36.8 P131 T36.8 P131次次/分分 R24 R24 次次/分分 BP117/68mmHg SpO2 95 BP117/68mmHg SpO2 95（鼻导管吸氧（鼻导管吸氧5L/min5L/min）神志清楚，面色青灰，脉搏细速，双肺未闻及干湿性罗音，心率神志清楚，面色青灰，脉搏细速
29、，双肺未闻及干湿性罗音，心率131131次次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无异常体征，分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无异常体征，双下肢无凹陷性水肿。双小腿周径于髌骨下缘双下肢无凹陷性水肿。双小腿周径于髌骨下缘15cm15cm，左侧，左侧38.5cm38.5cm，右侧右侧38cm38cm。急诊辅助检查急诊辅助检查血气（鼻导管吸氧血气（鼻导管吸氧5L/min5L/min）pH 7.349pH 7.349pCO2 30.7mmHg pCO2 30.7mmHg pO2 80.5mmHgpO2 80.5mmHgHCO3HCO316.7mmol/L 16.7mmol/L BE BE
30、7.0mmol/L7.0mmol/LSaO2 95.2%SaO2 95.2%凝血分析凝血分析PT 13.0s PT 13.0s PTINR 1.19RPTINR 1.19R，FIB 473mg/mLFIB 473mg/mLAPTT 35.1sAPTT 35.1s送诊途中心电图送诊途中心电图n（急诊就诊）（急诊就诊）胸片胸片胸部增强胸部增强CTCT结论结论n左、右肺动脉主干栓塞左、右肺动脉主干栓塞nrtPA溶栓治疗溶栓治疗溶栓后心率减慢，V12导联T波倒置加深（2004109，9pm）Case 2n患者张*，男，55岁，因头晕、胸闷、乏力3天入院 n2008年1月1日无明显诱因出现头晕、胸闷，伴
31、乏力、大汗，无心悸、胸痛、咳嗽、咯血，无恶心、呕吐。卧床休息，舌下含服速效救心丸后胸闷缓解，仍有头晕、乏力，但患者未进一步就诊12日就诊于我院急诊n血常规无明显异常nDIC全套nPT 13s；FIBC 286 mg/dl；FDP 20 ug/ml；Ddimer 1331.85ng/mln心梗三项无异常既往史n高血压病10余年、冠心病 4年、2型糖尿病2年n半年前患者曾出现右脚踝红肿痛，行B超检查明确为右下肢静脉血栓，于门诊输液治疗好转查体nT36.7，P 80次/分，R 16次/分，BP 120/85mmHg，n双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。n心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音及
32、心包摩擦音。n腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾区叩痛（）。n双下肢髌骨上15cm周径均为40cm，左髌骨下10cm周径为35cm，右髌骨下10cm周径为36.5cmn四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深感觉正常，双侧Babinski征（）就诊时的心电图 200812心电图 200813n头颅CT双侧基底节多发腔隙灶n双下肢静脉彩超示“右下肢股浅、膕静脉、胫腓干静脉、肌间静脉血栓”n考虑为“右下肢静脉血栓”，给予尿激酶25万U静点Qd2天，速避林0.6ml Q12h皮下注射讨论n患者的主要诊断？n患者的进一步处理措施（评估、诊断和治疗）14 急诊肺血管CT14 床旁超声心动图n右肺动脉近段内探及大小约5.01.3cm大小的回声团块，随血流飘动n肺动脉增宽，右房和右室扩大n估测肺动脉收缩压70mmHg 血血栓栓n14日 18 00 予rTPA（爱通立）50mg溶栓n6小时后予肝素800u/hr泵入，监测aPTT 溶栓后12h复查超声n右肺动脉近段内异常回声团块消失，估测肺动脉收缩压40mmHg n右心活动性血栓包括右心房、右心室和肺动脉内的血栓，报道其占所有肺栓塞患者的3.6%18%nTTE是一种无创检查，可以作为右心活动性血栓的有效诊断措施，对右心活动性血栓的诊断价值超过CT
