1、深静脉血栓DVT和肺栓塞PE 1定义定义 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，是最常见的肺栓塞类型。2定义 肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩
2、压90 mmHg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞导致右室功能减退。3定义 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。4机构中文指南名称最新指南ESC欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南 2008ACCP美国胸
3、科医师学会静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南2008美国医师协会/美家庭医师委员会静脉血栓栓塞性疾病的诊断和疗指南2007AAOS美国骨科医师协会AAOS全髋或膝关节置换术后症性肺栓塞预防指南2007NCCN美国国立综合癌症网络NCCN VTE临床治疗指南2009ASCO美国临床肿瘤学会ASCO VTE防治指南2007指南指南2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2011 美国大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南5流行病学流行病学 肺栓塞是一种常见病，在西方国家发病率仅次于冠心病、高血压病。在美国每年新发患者中20%死亡，占死因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。美国每年症状
4、性VTE超过90万例，其中约2964万例死亡，其余非致死性VTE包括3764万例DVT和2371万例PE；在致死性病例中，约60的患者被漏诊，只有7的患者得到及时与正确的诊断和治疗(BLood，2005)。6 肺动脉内的原位血栓形成很少见，其他引起PE的栓子有：最多是血栓，还有脂肪栓、羊水、空气、癌栓及细菌栓等7 95%的肺血栓，尤其是大块型肺栓塞栓子来源于下肢的深静脉。5%来源于盆腔静脉、肾静脉、下腔静脉或右心房、右心室和上腔静脉 少数患者可发生于上肢深静脉、视网膜、脑窦、肝静脉或者肠系膜静脉(中国专家共识2010)8静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素n 静脉血栓形成三要素：-血液
5、淤滞 -血液高凝 -内膜损伤 但有6%找不到易患因素。9诱发因素诱发因素 创伤 长期卧床 静脉曲张 盆腔和脊柱的手术 肥胖 糖尿病 口服避孕药 妊娠 肿瘤 其他引起凝血机制亢进的因素都可诱发静脉血栓10肿瘤肿瘤 以肺部、乳腺和消化系统肿瘤、白血病等较常见 约1/3为癌栓，其余为血栓11其他其他 长骨骨折易导致脂肪栓塞 意外事故(加压泵输液)和减压病可造成空气栓塞 少见的还有异物、寄生虫栓塞 高龄、吸烟、慢阻肺（COPD）、近期手术、急性感染、长时间旅行都是血栓栓塞的高危因素12病理生理病理生理 PE一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者几乎无任
6、何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。13PEPE临床表现临床表现 PE的临床症状、体征多无特异性。根据临床表现分型：猝死型 急性心源性休克型 急性肺心病型 肺梗死型 突发性不明原因呼吸困难型14临床表现较小的栓子可无任何临床症状较大栓子出现紫绀、晕厥、猝死等晕厥可能是APTE的唯一或首发症状15 实验室检查实验室检查D-D-二聚体二聚体 敏感性95，特异性40 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层、手术均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床高可能性的PE患者，D二聚体正常也不能排除诊断 D-二聚体
7、（D-Dimer）：500ug/ml对PE有预测价值16血气分析血气分析 约15%的病人PaO2仍可在85mmHg以上 中重度肺栓塞可出现低氧血症，肺血管阻塞15-20%时，出现低氧血症的比例约76%约93%有低碳酸血症17心电图心电图 PE时可有心电图异常改变，这种异常大多为一过性，可在几个小时内消失，有13-35%的患者心电图正常 正常心电图不能作为排除PE指征 动态观察心电图有助于诊断18典型的典型的ECGECG表现表现 SQT 完全右束支阻滞 肺型p波或电轴右偏 T波在V1-4，肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置 这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注
8、意与非sT段抬高的急性冠状动脉综合征进行鉴别。19心电图心电图 窦性心动过速 各种房性快速心律失常，如房颤、房早 65%的患者出现传导阻滞 64%有ST-T改变20肺栓塞心电图变化肺栓塞心电图变化21发病前发病前22发病后发病后23溶栓后溶栓后24肺栓塞心电图变化肺栓塞心电图变化25 CT肺动脉造影：CTA 放射性核素肺通气灌注扫描：26CTA272829 超声心动图：右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。胸部X线平片：肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。30 4
9、分为高度可疑，4分为低度可疑分值DVT症状或体征3 3PE较其它诊断可能性大3 3心率100次/分1.51.54周内制动或接受外科手术1.51.5有DVT或PE病史1.51.5咯血1 16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1 1Braunwald.Heart Diseases,2008 临床诊断评价评分表临床诊断评价评分表31急性肺栓塞诊断流程图急性肺栓塞诊断流程图疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气、胸片、心电图病史、体格检查、血气、胸片、心电图临床判断评价临床判断评价4分分临床判断评价临床判断评价4分分D-Dimer高高胸部胸部CTA正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞阳性阳性诊断肺栓塞诊断肺栓塞正
10、常正常排除肺栓塞排除肺栓塞Braunwald.Heart Diseases,2008 32一般治疗 密切监测患者的生命体征 对有焦虑和惊恐症状使用镇静剂，胸痛止痛药 绝对卧床至达到抗凝治疗有效(INR2.0左右)保持大便通畅，避免用力。动态监测心电图、动脉血气分析。33抗凝治疗 高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗 应迅速准确地对患者进行危险度分层(2010）34抗凝治疗 低分子肝素根据体重给药，100IU/kg/次。该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低。普通肝素、低分子量肝素至少应用5 d。对于大块PTE、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10d或者更长时间。（
11、后续治疗）对于有高度出血危险的患者，以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应首选普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝药物（Xa）。（2010）35抗凝治疗 普通肝素2000-5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg.h持续静脉滴注。每4-6小时测定部分凝血活酶时间(APTT)，并根据测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.5-2.5倍。肝素诱发血小板减少症（HIT）。36抗凝治疗 选择性a因子抑制剂 磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为15-20h，药代动力学稳定。每天皮下注射1次，无需监测凝血指标。利伐沙班（临床资料少，缺乏监测，半
12、衰期长）37抗凝治疗 华法林：长期抗凝应首选华法林,初始与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为3-5mg/d，测定国际标准化比值INR，比值稳定在2.0-3.0。38 INR 2.03.0肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5倍 510天 抗凝后第13天口服华法令 3-6个月抗凝治疗抗凝治疗39溶栓治疗n 优点：1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善；2.清除静脉血栓，减少复发；3.可防止肺动脉高压的发生；4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺 血管和气道的作用。n 适应证：大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉高压的小块 肺栓塞，溶栓风险大于获益。40溶栓适应证 二个肺叶以上
13、的大块肺栓塞者 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者 有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者（指南）41溶栓禁忌证 绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度
14、高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓。42尿激酶1997-1999年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101例，总有效率为86.1%，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。2010专家共识建议尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为:UK20000IU/kg/2h静脉滴注。43溶栓治疗
15、中国专家共识 尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当 专家共识推荐rtPA用法：50-100 mg持续静脉滴注2 h。44rT-PA 出血并发症发生率增加 2003年法国Conte等人公布了rt-PA治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果，按0.6 mg/kg给予rt-PA静脉注射15分钟疗效显著并且安全性较好。45溶栓时机溶栓时机 在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6-14天内行溶栓治疗仍有作用。46肺动脉血栓摘除术 肺动脉主干、主要分支完全堵塞 反复肺栓塞肺动脉高压 47腔静脉滤器 下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出
16、现并发症 下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发 广泛、进行性静脉血栓形成 滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT48CTEPH病理学特点 形态学特点：血栓机化 内膜纤维化 中膜浸润 组织学特点：中膜肥厚 内膜增殖 丛样病变49内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（中国专家建议（20092009）建议对下列内科住院患者进行VTE的预防性治疗：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床3 d，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(NYHA Ill或级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠
17、状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体重指数30 ksm2)及高龄(75岁)。50中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）亚洲资料经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等报告
18、股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。51中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至1135天。（能否正常活动）52肺动脉造影53治疗前后术后即刻术后即刻54肺灌注显像A1B1C1D1A2B2C2D255565758鉴别诊断鉴别诊断 急性心肌梗死：心绞痛 肺炎 胸膜炎 肺不张：哮喘：夹层
19、动脉瘤：原发性肺动脉高压 癔症5960 典型的临床表现：持续缺血性胸痛30 分钟,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白濒危感 含硝酸甘油1-2不缓解，ECG动态演变：ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或新出现的CLBBB即可确诊。心肌酶异常 （不必等待酶学结果）。61典型缺血性胸痛典型缺血性胸痛 静息性胸痛（时间20分钟）新近发生明显胸痛（2个月内）恶化性胸痛不典型性胸痛不典型性胸痛 静息性刺痛 上腹痛上腹痛 初发的消化不良症状初发的消化不良症状 胸部刺痛（22%）逐渐加重的呼吸困难 胸部触痛（7%）伴随症状伴随症状：头晕、晕厥、头痛、上腹痛、恶心、出汗、气短、呼吸困难62 以心衰为首发表现 急性肺水肿（大缺血，小梗死）以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓6364主动脉夹层动脉瘤 胸痛剧烈，无ECG变化 （撕到冠脉可以有心梗图形，误溶栓）心绞痛 胸痛30 min 气胸 胸片可鉴别心包炎、心肌炎 ECG广泛ST上抬急腹症 腹部体征 心电图无变化6566 病例1：男性72岁，股骨颈骨折术后，喘息（DM）病例2：男性74岁，膝关节置换术后，胸痛67谢谢谢谢68
