1、Lung Volume Reduction Surgery(LVRS)王俊北京大学人民医院胸外科胸部微创外科?BrantiganBrantigan OC,等：1958年首次报告LVRSAmAm RevRev RespirRespir DisDis 1959,80:1941959,80:194?CooperCooper JD,等：1994重新开展LVRS*J Thorac Cardiovasc Surg 1995,109:106?王俊，等：1996开展中国首例 LVRSLVRS中华胸心血管外科杂志1997，13：198原理原理?重建肺弹性回缩力?提高呼吸运动效率?恢复正常通气/血流比?改善血流动
2、力学原理原理(1)(1)-重建肺弹性回缩力原理原理(2)(2)-提高呼吸运动效率原理原理(3)(3)-恢复通气/血流比(4）-改善血流动力学回心血流量增加心输出量增加?病史和体格检查病史和体格检查?化验检查化验检查?影像学检查影像学检查?生理功能检查生理功能检查?呼吸困难程度和生活质量评分呼吸困难程度和生活质量评分-解剖学检查胸片CT-功能学检查核素肺通气、灌注检查0度：正常I 度：轻度；胸廓；横膈；肺透亮 II度：中度；胸廓；横膈,低；肺透亮III 度：重度：胸廓；横膈,平;肺透亮IV度：极重度:胸廓；横膈,倒;肺透亮CTCTCT分级分级极轻度：1%5%（病变/全肺）轻度：6%25%中度：2
3、6%50%重度：51%75%极重度：75%肺灌注扫描肺灌注扫描肺功能肺功能:肺量计、体积描记仪动脉血气:运动功能:6分钟步行试验、功率自行车心功能心功能:负荷心功能、核素扫描,必要时冠脉造影?呼吸困难程度:Brog分级、修订的MedicalResearch Council呼吸困难评分?生活质量评分：Nottingham Health Profile?国内生活质量评估表:蔡映云等 1997理想的手术病人?病生变化仅由肺气肿所致?病变分布不均一?肺过度充气?可耐受手术手术适应证一般情况一般情况?年龄:6个月?康复训练：康复训练后1.6km/h踏板上行走30分钟或6分钟步行试验200米临床和影像学临
4、床和影像学?临床表现临床表现（1）明确诊断非肺大疱性肺气肿严格内科治疗后仍有严重呼吸困难（2）临床稳定1个月。?影像学标准影像学标准（1）肺气肿表现（2）肺过度充气（胸片）（3）非均一病变（CT、核素显示）生理功能检查生理功能检查?肺量计：（1）FEV1250%预计值；TLC120%预计值；（2）滞留气量增加：TLC(体积描记仪测)TLC(气体法测)3气体交换 DLCO50%预计值3RV150%预计值4TLC55 mmHg6肺动脉收缩压45mmHg；平均压35mmHg7用皮质激素10mg强的松当量/天8严重哮喘、支扩或慢支伴大量脓痰2 2）9 机械通气10冠心病及既往充血性心衰史11既往胸腔手
5、术史及严重胸膜腔粘连12胸廓或胸壁畸形等影响手术操作13恶性肿瘤等严重影响短期预后的疾病14精神不稳定，不能完成康训或不配合手术1.严重的脊柱后突畸形2.既往胸腔手术史或胸膜固定3.严重的冠心病4.平均肺动脉压35mmHg或收缩压45mmHg5.严重哮喘，支扩或慢支伴大量脓痰特殊内容特殊内容-康复训练康复训练时间6-10周运动疗法物理治疗Peri-strips Peri-strips DrySeamguardInstat国产牛心包片国产牛心包片1 1）Peri-strips 2 2）Peri-StripsDry3 3）Seamguard3 3）国产牛心包片（王俊，1999）1.按手术入路分正中
6、开胸；胸腔镜；其他2.按切除方法分切除；激光；折叠；其他3.按切除范围分单侧；双侧4.按切除部位分上叶；下叶；其他LVRSLVRS方法方法1.切除术2.激光术3.折叠术（1 1）侧卧位侧卧位（2 2）套管位置套管位置-病变最严重区域?解剖定位：高分辨率CT?功能定位:肺通气/灌注显像?直视定位：肺萎陷慢VATS LVRS（3）（4 4）-切除范围切除同侧的20-30%不宜行肺叶切除（5 5）-病例介绍-11.概况：男性；54岁；病史25年；吸氧8h/d；不能自理2.6分钟步行试验：3.肺功能：FEV1=Dlco=4.（6 6）-病例介绍-2影像学检查（7 7）-病例介绍-3肺核素显像（8 8）
7、-病例介绍-4VATS LVRS录象（9 9）-病例介绍-5标本：右=g；左=g（1010）-病例介绍-6病人自述（1111）-注意事项1.切缘连续，垫片首尾重叠2.避免切入叶间裂3.间断复张肺，防止切除过多或轮廓不符4.注意操作轻柔5.关胸前严格检查并妥善处理全部漏气（1212）-术后处理?监测及处理；同胸外科常规手术监测及处理；同胸外科常规手术?特殊处理:a.早拔气管插管-放宽拔管指征b.引流不接负压-除非30%气胸或严重皮下气肿c.术后尽早恢复康复训练d.止痛-利于排痰和康复训练利于排痰和康复训练（1313）-并发症处理1.漏气（7天)：40-50%，最常见并发症预防:a.操作精细,严格
8、处理漏气b.尽早拔除气管插管c.胸腔引流管不接负压处理：尽量保守，可长期带管（1414）-并发症处理2.呼吸功能不全：预防:a.控制输液量,轻度负平衡。b.加强呼吸道护理。c.预防肺部感染。处理：吸氧、控制感染必要时机械通气（1515）-并发症处理3.其他并发症：感染类并发症、胃肠道并发症、心律失常、心脑血管以外、膈神经麻痹等，处理同常规。（1616）-激光原理：皱缩光源:CO2,Nd:YAG,KTP,氩照射方式：接触，非接触；连续/脉冲照射范围：包括叶间裂的全部肺表面能量：22，000焦/侧（1717）-激光LVRS优缺点优：理论上可保留肺组织缺：只能单侧手术改善小，时间短手术风险大（181
9、8）-VATS+激光LVRS方法：病变弥散区域用激光局限严重病变区用切除法效果：现有资料未见其优于单纯切除风险却增大（1919）-折叠术-1目的：避免切开脏层胸膜,减少漏气现状：应用较少效果：有限资料示漏气稍低于切除术但效果较差（2020）-折叠术-2LVRS（1）体位切口LVRS（2）进展（进展（1 1）手术适应证手术适应证1.高碳酸血症手非手术禁忌证2.VC、FVC高的患者疗效持续时间长4.病变不均和过度气肿是疗效的最重要预测指标5.冠心病CABG或PTCA后，无法控制的气胸及呼吸功能不全，可作为 LVRS指征进展（进展（2 2）疗效追踪疗效追踪1.VATS与正中开胸比较a.两者效果无差异b.VATS LVRS并发症少于正中开胸c.VATS损伤小,术后恢复快2.双侧VATS LVRS效果优于单侧,且并发症无增加3.VATS LVRS术后，约半数患者改善可持续2年约1/3达4年以上4.1抗胰蛋白酶缺陷患者改善小,持续时间短谢谢大家谢谢大家!谢谢大家谢谢大家!
