1、肺源性心脏病肺源性心脏病 呼内一呼内一 梅雅琴梅雅琴主要内容主要内容概念概念病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查治疗原则治疗原则并发症的处理并发症的处理护理问题护理问题护理措施护理措施右心衰竭一系列表现右心衰竭一系列表现 流行病学流行病学我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市肺心病占住院心脏病的38.5-46%病因病因支气管、肺疾病胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病其他：如睡眠呼吸暂停综合征发病机制发病机制肺动脉高压的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滞度增加发病机制发病机制肺动脉高压肺动脉高压显性肺动脉高压：静息肺动脉平均
2、压20mmHg隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压30 mmHg发病机制发病机制心脏病变和心力衰竭肺动脉高压心肌缺氧酸碱平衡失调发病机制发病机制其他重要器官的损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害临床表现临床表现代偿期代偿期主要是慢阻肺的表现v慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰v活动后气促、运动耐量减退活动后气促、运动耐量减退v肺气肿体征、剑突下心脏搏动肺气肿体征、剑突下心脏搏动v 可有可有P2亢进亢进 和三尖瓣区收缩期杂音和三尖瓣区收缩期杂音临床表现临床表现失代偿期失代偿期v呼吸衰竭呼吸衰竭v心力衰竭心力衰竭v各种并发症的表现各种并发症的表现失代偿期失代偿期呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭是失
3、代偿期的主要表现呼吸衰竭是失代偿期的主要表现呼吸困难紫绀精神神经症状失代偿期失代偿期心力衰竭心力衰竭v右心衰竭、体循环淤血 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 消化道症状消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音失代偿期失代偿期并发症并发症肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血辅助检查辅助检查 X线胸片检查心电图超声检查肺心病的诊断标准肺心病的诊断标准X X线线v右肺下动脉干扩张 横径15mm 右肺下动脉横径与气管横径比
4、值1.07 经动态观察较原右下肺动脉干增宽2mm以上v肺动脉段中度凸出或其高度3mm v肺动脉扩张和外周分支纤细，两者形成鲜明对比v圆锥部显著凸出(右前斜位45)或“锥高”7mmv右室增大(结合不同体位判断)。具有上述五项中的一项可诊断 肺心病的诊断标准心脏彩超肺心病的诊断标准心脏彩超v主要条件 右心室流出道内径30mm 右心室内径20mm 右心室前壁的厚度5.0mm 或前壁搏动幅度增强者 左/右心室内径比值2 右肺动脉内径18mm 或肺动脉干20mm 右心室流出道/左心室内径比值1.4 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或2mm，有收缩中期关 闭征等）v次要条件 室间隔厚度12mm
5、波幅5mm或呈矛盾运动征象者 右心房增大25mm（剑突下区）三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者 二尖瓣前叶曲线幅度低，CE18mm，CD段上升缓慢，延长呈水平位或有EF下降速度减慢，90mm/秒具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病 v超声心动图检查 n右心室流出道内径(30mm)n右心室内径(20mm)n右心室前壁的厚度n右心房增大实验室检查实验室检查动脉血气：PaO2、PaC O2、PH血常规：RBC和Hb电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能：异常痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择鉴别诊断鉴别诊断冠心病风湿性心瓣膜病原发性心肌病治疗
6、原则治疗原则 急性加重期 缓解期治疗原则治疗原则急性加重期急性加重期积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭治疗原则治疗原则急性加重期急性加重期控制感染：感染是最常见诱因 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药治疗原则治疗原则急性加重期急性加重期通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 关键治疗措施v 排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液v 气管插管或气管切开建立人工
7、气道气管插管或气管切开建立人工气道v 氧疗氧疗v 应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂v 呼吸机的使用呼吸机的使用 治疗原则治疗原则急性加重期急性加重期v控制心力衰竭利尿剂利尿剂强心剂强心剂血管扩张药血管扩张药治疗原则治疗原则急性加重期急性加重期利尿剂：v原则上使用作用轻、小剂量、原则上使用作用轻、小剂量、短疗程v的利尿剂的利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰血液浓缩、痰粘不易咳出粘不易咳出治疗原则治疗原则
8、急性加重期急性加重期v强心剂：因耐受性差、易心律失常；宜小剂量（1/2至1/3）、作用快排泄快静脉用药、掌握指征v常用药物：常用药物：洋地黄类药物洋地黄类药物毒毛花甙毒毛花甙K、西地兰、西地兰v应用指征应用指征 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者疗效而反复浮肿的心力衰竭患者 以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者治疗原则治疗原则急性加重期急性加重期v血管扩张药：顽固性心力衰竭者试用优点：减轻心脏前、后负荷，降低优点：减轻心脏前、后负荷，降低心
9、肌耗氧心肌耗氧缺点：在为改善通气时使用血管扩缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气张剂，可使通气/血流比例失调加重血流比例失调加重，加重缺氧，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠治疗原则治疗原则缓解期缓解期v采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。并发症的处理并发症的处理v酸碱平衡失调和电解质紊乱。v消化道出血v休克vDICv肺性脑病v呼衰v心衰护理问题护理问题v气体交换受损：与气道阻塞、分泌物过多呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。v清理呼吸道无效：与痰多、粘稠及咳嗽无力有关。v活动无耐力：与心肺功能减退有关。v体液过多
10、：与右心功能不全、体循环淤血有关。v焦虑：与病程长、疗效差、家庭经济重有关。v潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失调及电解质紊乱。护理措施护理措施v休息与体位：心肺功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复；呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。v饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。病情观察1.监测病人生命体征的变化，尤其使呼吸频率、节律、幅度变化。2.观察病人咳嗽咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。3.有无心悸、胸闷、水肿及少尿。4.定期监测动脉血气分析变化。5.密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表
11、现。v氧疗护理遵医嘱给予氧疗。1.II型呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min），低浓度（25%29%）吸氧 2.气急发绀者。46L/minv用药护理1.镇静麻醉剂：重症呼衰病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。2.呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。3.使用排钾利尿剂：监测电解质变化，有无腹胀、四肢无力。4.洋地黄类药物：持慎重态度，注意纠正缺氧，用药后是否出现中毒反应。5.血管扩张药：应注意观察血压、心率变化。6.抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。v心理护理v健康指导 1.嘱病人注意保暖。2.教会患者呼吸功能训练疗法，并嘱其长期坚持 3.合理饮食，加强营养。4.定期门诊随访。
