1、肺炎的诊断和治疗岳文香优选肺炎的诊断和治疗岳文香Nosocomial PneumoniasCAPCAP定义定义CAPCAP是指在是指在医院外罹患医院外罹患的感染性肺实质炎症，的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎平均潜伏期内发病的肺炎社区获得性肺炎CAPCAP的诊断及常见病原体的诊断及常见病原体 1.1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2.2.发热发热 3.3.肺实变体征和（或）湿罗音肺实变体征和（或）湿罗
2、音 4.WBC10 x109/L4.WBC10 x109/L或或4x109/L4x109/L，伴或不伴核左移，伴或不伴核左移 5.5.胸片示片状、斑片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸片示片状、斑片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液胸腔积液 以上以上1414任何一项加第五项，并除外肺结核、任何一项加第五项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎等肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎等常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体
3、非典型病原体40-60%-病因未明病因未明2-5%-超过超过2种病原菌种病原菌混合感染在我国混合感染在我国CAPCAP中占重要地位，中占重要地位，以细菌合并非典型病原体为主以细菌合并非典型病原体为主10.2%刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(l):3-8.混合感染率混合感染率细菌学诊断方法检测：混合感染占细菌学诊断方法检测：混合感染占4%4%细菌学诊断方法和血清学方法：细菌学诊断方法和血清学方法：15%15%38%38%，其中细菌合并非，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多 CAP混合感染率地区差异混合感染率地区差异英国
4、为英国为28%28%，在肺炎链球菌感染患者中约，在肺炎链球菌感染患者中约47%47%存在其它致病菌存在其它致病菌感染感染我国为我国为11.5%11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多混合感染常常被低估混合感染常常被低估王辉王辉.中国实用内科杂志中国实用内科杂志.2009;29(8):772775.急性起病急性起病高热、寒战高热、寒战胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛咳痰咳痰咳铁锈色痰、痰中带血咳铁锈色痰、痰中带血全身情况差全身情况差有菌血症者死亡率高达有菌血症者死亡率高达 20%病原体多为肺炎链球菌病原体多为肺炎链球菌 缓慢、隐匿起病缓慢、隐匿起病低热低热干
5、咳、无咳血干咳、无咳血全身情况好全身情况好低死亡率低死亡率 1-2%;除军团菌肺除军团菌肺炎外炎外病原菌：支原体、衣原体、军病原菌：支原体、衣原体、军团菌、病毒等团菌、病毒等混合感染在我国CAP中占重要地位，多烯环素（强力霉素）；入院前5天无诱因下突发右下胸痛，咳嗽时加重，当地医院查胸部CT示右下肺及右中肺可见斑片状阴影，未治疗。(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯中国2013儿童CAP指南2005年美国医院获得性肺炎治疗指南血培养亦检出金黄色葡萄球菌，考虑双肺金葡菌感染并脓毒血症。6月6日以上14任何一项加第五项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺
6、嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎等美国IDSA/ATS 2007 CAP指南呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星)或-内酰胺类+大环内酯类烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯流感嗜血杆菌性肺炎 可伴有胸腔积液抗生素应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及支原体、嗜肺军团菌、衣原体等不典型病原体。欧洲ERS/ESCMID 2005下呼吸道感染指南主诉体检发现右肺阴影20天。患者，女，73岁，“反复咳嗽、咳痰3个月”收入院，外院胸部CT和我院影像学资料显示“双肺弥漫性间质性病变”，并存在I型呼吸衰竭，并有急性心梗，开始收住ICU，后痰找到腺癌细胞，转至我科，氧合差，后服用特罗凯治疗后，未吸氧下SpO2 95
7、%。2010 年德国CAP 指南则认为，痰标本检测阳性率很低(9%)，能够指导病原治疗的总体上仅有1%。建议联合治疗（内酰胺类药物联合大年龄 60 岁;典型病例典型病例 患者，男，患者，男，31岁岁 以以“发热、咳嗽、咳痰发热、咳嗽、咳痰7天天”为主诉于入院为主诉于入院 入院前入院前7天无明显诱因出现发热，发热无明显规律。天无明显诱因出现发热，发热无明显规律。体温最高达体温最高达39.9，并有咳嗽，咳少量白色粘痰，无，并有咳嗽，咳少量白色粘痰，无畏冷，无咽痛，无夜间盗汗，无腹痛、腹泻，在外院畏冷，无咽痛，无夜间盗汗，无腹痛、腹泻，在外院治疗后体温仍高于治疗后体温仍高于38 以上，后查胸部正位片
8、示，以上，后查胸部正位片示，左中肺见大片状模糊渗出影，考虑左侧肺炎，后以左中肺见大片状模糊渗出影，考虑左侧肺炎，后以“肺炎肺炎”收入院。收入院。推荐HAP和VAP患者的抗菌疗程为78天病原菌：支原体、衣原体、军团菌、病毒等金黄色葡萄球菌、肺炎支IDSA/ATS成人CAP指南同时推荐：应用氟喹诺酮类药物治疗存在青霉素过敏反应门诊患者(2)具有抗假单孢菌活性的-内酰死亡风险评估是指患者在确诊后 30 d 内死亡的可能性；年龄 60 岁;Staph,Anaerobes,Klebsiella非典型病原体混合感染在我国CAP中占重要地位，抗生素应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及支原体、嗜肺
9、军团菌、衣原体等不典型病原体。最后确诊：右肺腺癌，住院号：29185196B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素意识模糊(简易智力测试评分8分，或新出现的对静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如Nosocomial Pneumonias（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴低死亡率 1-2%;除军团菌肺炎外CAP患者的危险分层-PSI评分成人社区获得性肺炎的诊治及其规范化管理老年CAP组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为III-V级，而非老年组患者多为I-III级(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注胸部X线检查典型改变为双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状影，后可迅速发展可呈肺实变。辅
10、助检查辅助检查 6月月 1日日左肺下叶病灶，考虑感染左肺下叶病灶，考虑感染性病变可能性病变可能;左肺门影稍增左肺门影稍增大；余双肺少许慢性炎症大；余双肺少许慢性炎症可能可能 6月月6日日左肺下叶感染性病变，左肺下叶感染性病变，与较旧片对比明显吸与较旧片对比明显吸收收莫西沙星莫西沙星400mg qd 静滴治疗静滴治疗鉴别诊断鉴别诊断 不同病原体不同病原体CAPCAP的鉴别的鉴别 注意影像学特点注意影像学特点CXR PatternPossible PathogensLobarS.pneumo,Kleb,H.influ,Gram NegPatchyAtypicals,Viral,Legionella
11、InterstitialViral,PCP,LegionellaCavitatoryAnerobes,Kleb,TB,S.aureus,FungiLarge effusionStaph,Anaerobes,Klebsiella多发结节影表现的多发结节影表现的CAP 表现多发结节的机制可能与病原菌的毒力较强，导致病原菌经血行或经支气管播散而在肺部形成多发的结节病变 与肺部转移瘤、真菌性肺炎等相鉴别 治疗前胸部治疗前胸部CT治疗后胸部治疗后胸部CT2008年收治的年收治的1例例32岁年轻男性岁年轻男性CAP患者患者 PCP是免疫功能低下患者最常见、最严重的是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染
12、性疾病。机会感染性疾病。PCP患者常表现症状和体征分离现象，临床患者常表现症状和体征分离现象，临床表现有低热、呼吸困难和干咳。表现有低热、呼吸困难和干咳。胸部胸部X线检查典型改变为双侧肺门周围弥漫线检查典型改变为双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状影，后可迅速发性渗出，呈网状和小结节状影，后可迅速发展可呈肺实变。展可呈肺实变。HIV患者合并PCP肺炎患者，男，患者，男，4949岁，岁，“气促气促1 1个半月，发热伴咳嗽、咳痰个半月，发热伴咳嗽、咳痰1 1周周”于于入院。入院。HIV(+)HIV(+)。住院号：。住院号：2919039229190392病例集锦病例集锦患者，男，60岁主诉：咳
13、嗽、咳痰伴发热20天。于入院。缘于入院前20天旅途劳累后出现咳嗽、咳黄色粘液痰，并有畏冷、发热，最高体温达40.0C，自服用退热药物后体温降至正常，但复又升高至39.5C，求诊某省级医院，查胸部CT示：双肺炎症性改变，血培养：金黄色葡萄球菌。给予相关抗感染治疗（具体不详），体温下降不明显。住院号：住院号：29060290 于12天前转诊省肿瘤医院。入院查FDG:1.双肺多形性病变，考虑感染性病变；2.副鼻窦炎症。血培养亦检出金黄色葡萄球菌，考虑双肺金葡菌感染并脓毒血症。后转诊我院，拟“金葡菌肺炎”收入院。T:37.8C P:100次/分 R21次/分 BP:141/63mmHg SpO2 96
14、%（FiO2 21%）神志清楚，全身浅表淋巴结无肿大，全身皮肤未见明显破溃及疖肿，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心率100次/分，律齐，腹稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。3月18日胸部CT金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎多叶段累及，多叶段累及，局部空洞形成局部空洞形成左侧脓胸左侧脓胸肺脓肿肺脓肿肺结核肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液干酪样肺炎干酪样肺炎右上肺炎 患者，女，患者，女，74岁，入岁，入院院 主诉反复咳嗽、咳痰主诉反复咳嗽、咳痰3个月个月 支气管镜活检示支气管镜活检示 腺
15、癌腺癌 肺炎型肺癌肺炎型肺癌肺肺 癌癌 病病 例例 集集 锦锦最后确诊：左肺腺癌，住院号：最后确诊：左肺腺癌，住院号：29178793 患者，女性，患者，女性，50岁，入院岁，入院 主诉体检发现右肺阴影主诉体检发现右肺阴影20天。天。虽胸部虽胸部CT示局部支气管充气征，开示局部支气管充气征，开始经支气管镜检查腔内未见异常，始经支气管镜检查腔内未见异常，TBLB结果阴性，最后开胸手术最后结果阴性，最后开胸手术最后病理显示病理显示“肺周围型混合型腺癌肺周围型混合型腺癌（70%为细支气管肺泡癌，为细支气管肺泡癌，30%为为腺泡性腺癌腺泡性腺癌”气管镜活检后气胸吸气管镜活检后气胸吸收遗留局部包裹性积收
16、遗留局部包裹性积气、积液气、积液最后确诊：右肺腺癌，住院号：最后确诊：右肺腺癌，住院号：29185196患者，女，患者，女，73岁，岁，“反复咳嗽、反复咳嗽、咳痰咳痰3个月个月”收入院，外院胸部收入院，外院胸部CT和我院影像学资料显示和我院影像学资料显示“双肺弥双肺弥漫性间质性病变漫性间质性病变”，并存在，并存在I型呼型呼吸衰竭，并有急性心梗，开始收吸衰竭，并有急性心梗，开始收住住ICU，后痰找到腺癌细胞，转至，后痰找到腺癌细胞，转至我科，氧合差，后服用特罗凯治我科，氧合差，后服用特罗凯治疗后，未吸氧下疗后，未吸氧下SpO2 95%。间质性肺炎表现的肺癌间质性肺炎表现的肺癌最后确诊：肺腺癌，住
17、院号：最后确诊：肺腺癌，住院号：29179460 病例集锦病例集锦 患者，男，患者，男，45岁岁 以以“右下胸痛右下胸痛5天，咯血、发热天，咯血、发热3天天”为主诉入院。为主诉入院。入院前入院前5天无诱因下突发右下胸痛，咳嗽时加重，当地医天无诱因下突发右下胸痛，咳嗽时加重，当地医院查胸部院查胸部CT示右下肺及右中肺可见斑片状阴影，未治疗。示右下肺及右中肺可见斑片状阴影，未治疗。3天前出现咯血，量约天前出现咯血，量约5ml/d，并出现发热，最高达，并出现发热，最高达40C，无咳脓痰，在外院查血常规示无咳脓痰，在外院查血常规示WBC 12.53109/L，N 80.5%，D二聚体正常，经抗感染等治
18、疗后，胸痛、咯血二聚体正常，经抗感染等治疗后，胸痛、咯血无好转，复查胸部无好转，复查胸部CT示右肺病灶较前进展，右侧胸腔积示右肺病灶较前进展，右侧胸腔积液。后转至我院，拟液。后转至我院，拟“右侧肺炎、咯血待查右侧肺炎、咯血待查”收入院。收入院。有常久坐打麻将喜好史，有长期吸烟史。有常久坐打麻将喜好史，有长期吸烟史。进一步再行胸部进一步再行胸部CTCT平扫平扫+肺动脉肺动脉CTACTA：右侧肺炎，右下肺动脉后基底段栓塞右侧肺炎，右下肺动脉后基底段栓塞CAPCAP合并肺栓塞合并肺栓塞病例集锦病例集锦 患者，男，患者，男，57岁。岁。主诉咳嗽、咳痰伴左胸痛主诉咳嗽、咳痰伴左胸痛3周。周。入院入院 入
19、院前入院前3周无明显诱因出现阵发性咳嗽，周无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，咳嗽时伴有左下侧胸部疼痛不咳少量白色粘痰，咳嗽时伴有左下侧胸部疼痛不适，于吸气时加重，无发热、头痛，适，于吸气时加重，无发热、头痛，2周前就诊周前就诊当地医院行胸部当地医院行胸部CT示双肺多发结节灶，示双肺多发结节灶，PPD试验试验阴性，予输液抗感染后自觉症状无明显好转，后阴性，予输液抗感染后自觉症状无明显好转，后经皮肺穿刺回报示肉芽肿性炎症，倾向隐球菌感经皮肺穿刺回报示肉芽肿性炎症，倾向隐球菌感染，后病理片经我院会诊后确诊染，后病理片经我院会诊后确诊“隐球菌感染隐球菌感染”。住院号：住院号：29180034T
20、36.5 P70次/分 R19次/分 BP122/59mmHg SPO2 98%（FiO2 29%）神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，胸廓无畸形，双肺未闻及明显干湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。肺隐球菌病肺隐球菌病肺隐球菌病的一些影像学图片病例集锦病例集锦 患者，女性，患者，女性，46岁岁 因因 “干咳干咳3周，气促周，气促1周，加剧周，加剧2天天”为为主诉入院主诉入院入院前入院前3周无明显诱因下出现干咳，咳嗽周无明显诱因下出现干咳，咳嗽无昼夜节律性，无发热，无胸痛，未无昼夜节律
21、性，无发热，无胸痛，未诊治。诊治。1周前出现活动后气促。近周前出现活动后气促。近2天天来，上述症状加剧，遂求诊我院急诊，来，上述症状加剧，遂求诊我院急诊，急诊查胸片双下肺感染性病变急诊查胸片双下肺感染性病变，SPO26670（FiO2 21），血气分），血气分析示析示I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 拟拟“双侧肺炎双侧肺炎”收入院。收入院。住院号：住院号：28009693 T:38.4 P124次/分 R40次/分 BP125/75mmHg SPO2 86%(FiO2 49%)神清，急性病容，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肺深吸气时可闻及帛裂音。心率124次/分，律齐，未闻及杂音。血常规WBC 20.51
22、09/L,N 85.7%,Hb 125g/L,plt 262109/L 血沉47mm/h CRP99.73mg/L胸部胸部CT:双肺弥漫性渗出性病变双肺弥漫性渗出性病变 开始拟诊开始拟诊“重症肺炎重症肺炎”，经强有力的抗感，经强有力的抗感染治疗效果不佳，加用激素后氧合改善，染治疗效果不佳，加用激素后氧合改善，最后支气管肺活检最后支气管肺活检(TBLB)病理示（右下叶病理示（右下叶外后基底段外后基底段）符合隐源性机化性肺炎。）符合隐源性机化性肺炎。自身免疫全套、自身免疫全套、CCP、抗、抗J01 均阴性均阴性 非感染性肺部浸润 隐源性机化性肺炎肺泡内和小气道管腔内有疏松肺泡内和小气道管腔内有疏松
23、的纤维状的息肉样的肉芽组织的纤维状的息肉样的肉芽组织“并非所有肺部浸润影都是肺炎并非所有肺部浸润影都是肺炎”！CAP CAP 指南指南 美国IDSA/ATS 2007 CAP指南 欧洲ERS/ESCMID 2005下呼吸道感染指南 日本JRS 2005 CAP指南 英国BTS 2009 CAP指南 英国NICE 2014 成人CAP和HAP指南 中国2006 CAP指南 中国2011急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 中国2013儿童CAP指南CAP 的临床处理中的争议的临床处理中的争议1.对于因急性呼吸道症状就诊者的第一处理是X 线胸部摄片还是经验性抗菌治疗?美国学者主张前者只有X 线胸片显
24、示肺部炎性浸润病灶才有经验性抗菌治疗的指征，若无影像学异常仅能认为是气管支气管炎，大多为病毒性的，不应使用抗菌药物。何礼贤.成人社区获得性肺炎的诊治及其规范化管理中国感染与化疗杂志2011.11(4)欧洲学者则提倡后者，推荐先给予口服阿欧洲学者则提倡后者，推荐先给予口服阿莫西林，只在下列情况时建议莫西林，只在下列情况时建议X 线胸片检线胸片检查确定有无肺炎查确定有无肺炎:新的局限性胸部体征新的局限性胸部体征;呼吸困难呼吸困难;呼呼吸频速吸频速;发热发热 4 d。因为全科医师诊所报道下呼吸道感染症状因为全科医师诊所报道下呼吸道感染症状十分常见十分常见(100 人人/1 000人人年年)，但仅，但
25、仅5%10%是肺炎，对所有下呼吸道症状是肺炎，对所有下呼吸道症状患者作患者作X 线胸片检查缺乏实用性，也不符线胸片检查缺乏实用性，也不符合费用效益比的要求合费用效益比的要求何礼贤.成人社区获得性肺炎的诊治及其规范化管理中国感染与化疗杂志2011.11(4)2.病原学检测如何选择？病原学检测如何选择？除日本外，欧洲以及美国感染病学会与美国胸科学会一致主张在门诊和社区诊所诊治的CAP 不必进行病原微生物检测，住院患者需要进行血培养，大多数学者还主张同时进行痰培养和涂片镜检 2010 年德国CAP 指南则认为，痰标本检测阳性率很低(9%)，能够指导病原治疗的总体上仅有1%。血培养阳性率随病情严重程度
26、增加而提高 仅在中、重症CAP 需要进行血培养。肺炎支原体、肺炎衣原体血清学及PCR 检测均不推荐;肺炎链球菌抗原和PCT 检测仍有待评价，仅推荐军团菌尿抗原检测3.初始经验性抗菌治疗是否常规覆盖非初始经验性抗菌治疗是否常规覆盖非典型病原体典型病原体?北美主张覆盖 欧洲基本主张不覆盖(除怀疑军团菌肺炎外)以4 项条款作为诊断标准预测非典型病原体的敏感性和特异性分别为77.0%77.0%和93.0%93.0%。日本呼吸病学会日本呼吸病学会CAP 指南提出关于非典型肺炎指南提出关于非典型肺炎(主要指肺炎支原体肺炎，不含军团菌肺炎主要指肺炎支原体肺炎，不含军团菌肺炎)的临床诊断标准的临床诊断标准年龄
27、 60 岁;没有或仅有轻度合并症;阵发性咳嗽;胸部体征很少;无痰或快速诊断试验无病原学发现;白细胞计数 10 109/L。如以1 5 项评定，3 项为非典型病原体肺炎，2 项则为细菌性肺炎;如以1 6 项评定，4 项为非典型病原体肺炎，3 项则为细菌性肺炎。采用此标准可以区别近85%的肺炎支原体肺炎和95%以上的细菌性肺炎新发传染性病毒性肺炎给新发传染性病毒性肺炎给CAP 诊治增添诊治增添困难和压力困难和压力 SARS 肺炎、人禽流感肺炎继发细菌性肺炎的细菌谱研究甚少 甲型H1N1 流感肺炎的研究表明病原菌与季节性流感继发细菌性肺炎并无不同，主要为肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌等，类似普通C
28、AP，可以选择阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、第二代或第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)以及呼吸喹诺酮类药物 一般而言，中、后期(5 d)出现的肺炎，影像学上呈现叶、段分布的局限性或融合性肺部浸润或实变(而非弥漫性间质性病变)，临床上持续发热、咳黄色脓痰，提示细菌性肺炎，需要使用抗菌药物53109/L，N 80.初始经验性治疗的抗菌药物选择吸入性CAP有多种病原菌-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星)或-内酰胺类+大环内酯类患者，女，74岁，入院细菌学诊断方法检测：混合感染占4%与肺部转移瘤、真菌性肺炎等相鉴别有菌血症者死亡率高达 20%肺隐球菌病的一些影
29、像学图片细菌合并非典型病原体混合感染占10.2008年收治的1例32岁年轻男性CAP患者病原体多为肺炎链球菌致病菌多样，可能为多重感染5 P70次/分 R19次/分 BP122/59mmHg SPO2 98%（FiO2 29%）老年CAP组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为III-V级，而非老年组患者多为I-III级(4)第一代或第二代头孢菌素；6月 1日莫西沙星400mg qd 静滴治疗有菌血症者死亡率高达 20%3天前出现咯血，量约5ml/d，并出现发热，最高达40C，无咳脓痰，在外院查血常规示WBC 12.-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；CAP CAP 的规范化管理的规
30、范化管理:临床途径临床途径(clinical pathway(clinical pathway，CPCP)uCP 最初是工业生产中提出的一种管理概念，作为生产过程中确立和管理限速性生产步骤的一种方法。uCAPCP的研究证明，目前全美有60%医院采用了CP，它既保证和改善了医疗质量，而且节约了医疗资源。u国外的经验，大约一半CAP 患者由于并发症或抗菌治疗无反应，不能纳入CP，而需要个体化诊治，应当警惕落入程式食谱医学(cookbook medicine)的陷阱。u引进、推广和实施CP，可以认为是我国医疗体制改革的一个重要内容，是一种进步。CP 的各项措施都必须有科研结果作为依据和支撑，但是在我
31、国还没有基于国情的真正科学意义上的严格研究。强调肺炎的分层诊断和病情评估 死亡风险评估是指患者在确诊后 30 d 内死亡的可能性；严重程度评估是指经治医师根据临床和死亡风险评分对患者病情预后作出的判断 本指南对在不同等级医疗机构的疾病分层标准作出了推荐。2014 NICE临床指南:成人社区和医院获得性肺炎诊断和管理初级医疗机构死亡风险评估CRB65细则以下选项满足以下选项满足1项标准即得项标准即得1分分 意识模糊(简易智力测试评分8分，或新出现的对人、地点及时间的定向障碍)呼吸频率增快(30次/min)低血压(舒张压60 mmHg，或收缩压90 mmHg)年龄65岁死亡风险评估死亡风险评估 0
32、分：低危险性(死亡风险1%)12分：中危险性(死亡风险1%10%)34分：高危险性(死亡风险10%)2 分收住院住院期间死亡风险的评估CURB65评分细则以下选项满足以下选项满足1项标准即得项标准即得1分分 意识模糊意识模糊(简易智力测试评分简易智力测试评分8分，或新出现的对分，或新出现的对 人、地点及时间的定向障碍人、地点及时间的定向障碍)血尿素氮升高血尿素氮升高(7 nmol/L)呼吸频率增快呼吸频率增快(每分钟每分钟30次次)低血压低血压(舒张压舒张压60 mmHg，或收缩压，或收缩压90 mmHg)年龄年龄65岁岁死亡风险评估死亡风险评估 01分低危险性分低危险性(死亡风险死亡风险3%
33、)2分中危险性分中危险性(死亡风险死亡风险3%15%)35分高危险性分高危险性(死亡风险死亡风险15%)2 2分分 收住院收住院3 3分分 收住收住ICUICU 低危的CAP 患者，不推荐常规行微生物 学检测，单药治疗，疗程通常5d，若治疗 3d症状改善不明显，适当延长疗程。中高危患者，建议行血培养和痰培养，并 考虑行肺炎链球菌和军团菌尿抗原检测，建议联合治疗（内酰胺类药物联合大 环内酯），疗程通常710d。Large effusion1997 Jan 23;336(4):243-50.3天前出现咯血，量约5ml/d，并出现发热，最高达40C，无咳脓痰，在外院查血常规示WBC 12.与肺部转移
34、瘤、真菌性肺炎等相鉴别住院号：29060290患者，女，74岁，入院Possible Pathogens5109/L,N 85.(主要指肺炎支原体肺炎，不含军团菌肺炎)的临床诊断标准无痰或快速诊断试验无病原学发现;混合感染在我国CAP中占重要地位，日本一项于2002年1月-2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入1032例CAP患者没有或仅有轻度合并症;2006;29(l):3-8.死亡风险评估是指患者在确诊后 30 d 内死亡的可能性；中华结核和呼吸杂志.合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用患者，女
35、，73岁，“反复咳嗽、咳痰3个月”收入院，外院胸部CT和我院影像学资料显示“双肺弥漫性间质性病变”，并存在I型呼吸衰竭，并有急性心梗，开始收住ICU，后痰找到腺癌细胞，转至我科，氧合差，后服用特罗凯治疗后，未吸氧下SpO2 95%。血培养阳性率随病情严重程度增加而提高Mandell LA et al.40-60%-病因未明危险等级危险等级,分值分值死亡风险死亡风险死亡率死亡率(%)I(130)高29.2老年、合并基础疾病等是评估老年、合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标，患者死亡风险的重要指标，合并这些危险因素的患者是高危合并这些危险因素的患者是高危CAP患者患者患者基本特征患者基
36、本特征年龄年龄 1分分/岁岁男性男性 年龄年龄女性女性 年龄年龄-10居住在养老院居住在养老院+10合并基础疾病合并基础疾病-肿瘤+30-肝脏疾病+20-充血性心衰+20-脑血管病+10-肾脏疾病 +10体格检查异常体格检查异常-意识不清+20-呼吸频率+20-收缩压+20-体温+15-心动过速+15实验室检查实验室检查/影像学影像学检查异常检查异常-动脉血酸碱度+30-血尿素氮+20-钠离子+20-葡萄糖+10-红细胞比容+10-胸腔积液+10-氧合作用+10CAPCAP患者的危险分层患者的危险分层-PSI-PSI评分评分Fine MJ,et al.N Engl J Med.1997 Jan
37、 23;336(4):243-50.合并危险因素往往增加合并危险因素往往增加CAP严重程度严重程度 多变量分析显示：引起重症多变量分析显示：引起重症CAP的危险因素包括年的危险因素包括年龄龄65岁、岁、COPD、糖尿病、军团菌属感染等、糖尿病、军团菌属感染等Ishiguro T,et al.Intern Med.2013;52(3)317-24Ishiguro T,et al.Intern Med.2013;52(3)317-2495%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.
38、40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值日本一项于日本一项于20022002年年1 1月月-2011-2011年年1212月间的所有住院月间的所有住院CAPCAP患者进行的回顾性研究，分析患者进行的回顾性研究，分析CAPCAP患者的病因及与患者病患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入10321032例例CAPCAP患者患者梁颖等梁
39、颖等.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志.2012;22(17):3725-3727.2012;22(17):3725-3727.一项对照研究，收集一项对照研究，收集2007-20092007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAPCAP患者的临床资料进行分析。患者的临床资料进行分析。共纳入共纳入6060例例CAPCAP患者临床资料，分为老年患者临床资料，分为老年CAPCAP组和非老年组和非老年CAPCAP组，其中老年组，其中老年CAPCAP组组3535例，年龄均例，年龄均6565岁岁患者比例(%)老年老年CAP组患者肺炎严重程
40、度评分组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为多为III-V级，级，而非老年组患者多为而非老年组患者多为I-III级级PSI评分老年老年(65(65岁岁)CAP)CAP患者肺炎严重指数更高患者肺炎严重指数更高非老年组(n=25)老年组(n=35)CAP合并危险因素增加患者复发危险多变量分析显示：年龄多变量分析显示：年龄65岁、合并岁、合并COPD、未接受肺炎和病毒疫苗、应用、未接受肺炎和病毒疫苗、应用糖皮质激素治疗及男性，与糖皮质激素治疗及男性，与CAP的复发独立相关的复发独立相关Garcia-Vidal C,et al.Clin Microbiol Infect.2009 Nov;15(11):
41、1033-8.Garcia-Vidal C,et al.Clin Microbiol Infect.2009 Nov;15(11):1033-8.95%CI：1.302-2.79895%CI：0.499-1.16495%CI：1.021-2.30395%CI：1.047-3.71395%CI：1.370-3.475OR值95%CI：0.991-2.26819951995年年1 1月月-2005-2005年年1212月，一项连续性前瞻性研究，调查住院成人月，一项连续性前瞻性研究，调查住院成人CAPCAP患者中无严重免疫抑制及当地易感因素的患者，患者中无严重免疫抑制及当地易感因素的患者，CAPCA
42、P复发的复发的病因及复发危险因素，研究共纳入病因及复发危险因素，研究共纳入20172017例例CAPCAP患者，其中复发患者，其中复发146146例例(9.4%)(9.4%)CAPCAP合并相关危险因素，增加肺炎链球菌耐药合并相关危险因素，增加肺炎链球菌耐药危险危险 2007年年ATS-IDSA成人社区获得性肺炎管理指南成人社区获得性肺炎管理指南指出易感指出易感PRSP*危险因素：危险因素：Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S27Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.
43、2007;44:S2772.72.DRSPDRSP*：drug-resistant drug-resistant S.pneumoniaeS.pneumoniae，耐药肺炎链球菌，耐药肺炎链球菌既往3个月内曾应用抗生素等易感易感DRSPDRSP危危险因素险因素年龄65岁或2岁酗酒合并症(肺部合并症、糖尿病等)免疫抑制疾病或治疗根据相关的评分标准根据相关的评分标准(PSI)(PSI)区分患者病情严重程度区分患者病情严重程度参考指南推荐合并危险因参考指南推荐合并危险因素素CAPCAP的用药方案的用药方案选择覆盖广、临床疗效好选择覆盖广、临床疗效好的抗菌药物的抗菌药物根据合并危险因素根据合并危险因素
44、CAPCAP患患者特点选择抗菌治疗方案者特点选择抗菌治疗方案CAP患者的治疗策略危险分层选择抗菌药物评估疗效调整治疗方案治疗结果2007年ATS-IDSA成人社区获得性肺炎管理指南指出易感PRSP*危险因素：01分低危险性(死亡风险3%)主诉反复咳嗽、咳痰3个月以4 项条款作为诊断标准预测非典型病原体的敏感性和特异性分别为77.5 P70次/分 R19次/分 BP122/59mmHg SPO2 98%（FiO2 29%）最后确诊：肺腺癌，住院号：29179460自身免疫全套、CCP、抗J01 均阴性X线检查出现新的或进展的肺部浸润影合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用健康良好，就诊前3个月
45、内未使用抗生素卡氏肺孢子菌性肺炎(PCP)肺泡内和小气道管腔内有疏松的纤维状的息肉样的肉芽组织CAP合并相关危险因素，增加肺炎链球菌耐药危险入院前5天无诱因下突发右下胸痛，咳嗽时加重，当地医院查胸部CT示右下肺及右中肺可见斑片状阴影，未治疗。英国BTS 2009 CAP指南2）血白细胞增多或减少头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联人、地点及时间的定向障碍)1997 Jan 23;336(4):243-50.细菌学诊断方法检测：混合感染占4%病原菌：支原体、衣原体、军团菌、病毒等中国中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2006年年
46、10月第月第29卷第卷第10期期不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；(2)-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类不同人
47、群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、但不必收住ICU的患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；(3)静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)头孢噻肟、头头孢曲松单用孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌感染危险因素B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体
48、、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等A组常见病原体铜绿假单孢菌(1)头孢曲松头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类(1)具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；(2)具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类
49、合并危险因素合并危险因素CAPCAP患者治疗推荐意见，患者治疗推荐意见，来自来自20072007年美国年美国IDSA/ATSIDSA/ATS成人成人CAPCAP指南指南Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases,2007Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases,2007;44:S2744:S277272.患者类别患者类别患者状况描述患者状况描述抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案门诊患者健康良好，就诊前3个月内未使用抗生素大环内酯类或多西环素有合并症，有合并症，如慢性心脏、肺、肝或肾脏疾病，糖尿病、酗
50、酒、恶性肿瘤、无脾、免疫抑制或使用免疫抑制剂、就诊前3个月内曾使用抗菌药物呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星如莫西沙星)或或-内酰胺类内酰胺类+大环内酯类大环内酯类耐大环内酯类肺链(MIC16g/mL)感染高发地区(25%)，而且无上述合并症呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星)或-内酰胺类+大环内酯类非ICU住院患者呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星)或-内酰胺类+大环内酯类ICU住院患者呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星)或-内酰胺类+大环内酯类IDSA/ATSIDSA/ATS成人成人CAPCAP指南同时推荐：应用氟喹诺酮类药物治疗存在青霉素过敏反应门诊患者指南同时推荐：应用氟喹诺酮类药物治疗存在青霉素过敏反
