1、l1946年 Gilman HN2治疗淋巴瘤l五十年代 CTX、5Fu、MTX治疗绒癌l六、七十年代 ADM、DDP 细胞动力学和抗癌药药代动力学l八、九十年代 NVB、PTX 耐药机制研究l 生物反应调节剂l 免疫治疗l 造血因子l 单克隆抗体肿瘤细胞增殖周期肿瘤细胞增殖周期l肿瘤细胞增殖周期肿瘤细胞增殖周期：增殖、非增殖两个细胞群l增殖细胞群：增殖细胞群：是指处于不断按指数分裂增殖的细胞，它们对肿瘤的生长、复发和转移起决定性作用。l细胞增殖周期：细胞增殖周期：细胞从一次分裂结束起到第二次分裂完成为止。l所有细胞在增殖过程中都有相似的周期过程；所有细胞在增殖过程中都有相似的周期过程；细胞增殖
2、周期分为四期细胞增殖周期分为四期l肿瘤细胞的增殖动力学肿瘤细胞的增殖动力学SDNA合成期G2合成后期M分裂期无增殖力细胞G0静止期G1合成前期l周期非特异性药周期非特异性药 （CCNSACCNSA）对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用的药物如烷化剂、抗肿瘤抗生素l周期特异性药（周期特异性药（CCSACCSA）对某一周期有杀灭作用的药物，如抗代谢药作用于S期，植物药主要作用于M期l有一部分细胞处于静止期（G0），对各类药均不敏感，是目前肿瘤化疗的难题细胞周期特异性药物(CCSA)细胞周期非特异性药物(CCNSA)抗代谢类和有丝分裂抑制剂 烷化剂和抗癌抗生素作用于某一期，如S期或M期 各期，主要是G
3、1期及M期对增长迅速的肿瘤有效 对增长缓慢的肿瘤也有一定疗效作用弱、慢 作用快、强剂量反应曲线渐近线 剂量反应曲线是直线 持续给药维持有效血药浓度 一定范围内与剂量呈正相关,大 剂量间断给药优于小剂量连续给药烷化剂：HN2、CTX、IFO、CCNU、MeCCNU、BCNU抗代谢类药物：MTX、5-FU、Ara-C、双氟胞苷(Gemcitabine)、抗癌抗生素：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、BLM植物类药物：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26、HCPT、CPT-11、紫杉醇（Paclitaxel）激素类：强的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、三苯
4、氧胺、氨鲁米特、来曲唑杂类：DDP、CBP、OXA、PCB、L-ASP、DTICl长春花生物碱类 VCR 长春新碱l VDS 长春地辛l NVB 长春瑞滨l鬼臼碱类 VP-16 依托泊苷l VM-26 替尼泊苷l喜树碱类 HCPT 羟基喜树碱l CPT-11 伊立替康l TPT 拓扑替康l紫杉碱类 PTX 紫杉醇l TXT 多西紫杉醇（多西他赛）lMTX 甲氨蝶呤l5-FU 氟尿嘧啶 lFT-207 替加氟lS-1 替吉奥（替加氟 吉美嘧啶 奥替拉西钾）lXeloda 卡培他滨 lGEM 吉西他滨 l MTA 培美曲塞l干扰核酸生物合成的药物干扰核酸生物合成的药物l抗嘌呤药：即嘌呤核苷酸合成抑
5、制剂，如巯嘌呤、硫鸟嘌呤、喷司他丁等。l抗嘧啶药：主要靠抑制嘧啶的生物合成而起到抗瘤作用，如：氟尿嘧啶。l抗叶酸药：为二氢叶酸还原酶抑制剂，如甲氨蝶呤。l核苷酸还原酶抑制剂：如羟基脲。lDNA多聚酶抑制剂：如阿糖胞苷。l破坏破坏DNADNA结构和功能的药物结构和功能的药物：烷化剂、丝裂霉素、顺铂、丙卡巴肼等可与DNA交叉联结；博莱霉素靠产生自由基破坏DNA结构。l嵌入嵌入DNADNA中干扰转录中干扰转录DNADNA的药物的药物，如放线菌素类、柔红霉素、阿霉素等。l影响蛋白质合成的药物影响蛋白质合成的药物，如门冬酰胺酶、紫杉醇、秋水仙碱、长春花生物碱类等。l影响体内激素平衡的药物影响体内激素平衡
6、的药物，如雌激素、孕激素和肾上腺皮质激素等。抗嘌呤药：巯嘌呤、硫鸟嘌呤喷司他丁抗叶酸药：二氢叶酸还原酶抑制剂，甲氨蝶呤嵌入DNA中干扰转录DNA的药物，如放线菌素类、柔红霉素、阿霉素等影响体内激素平衡：雌激素、孕激素、雄激素和肾上腺皮质激素抗嘧啶药：氟尿嘧啶核苷酸还原酶抑制剂如羟基脲。DNA多聚酶抑制剂如阿糖胞苷.破坏DNA结构和功能的药物，烷化剂、丝裂霉素、顺铂、丙卡巴肼等可与DNA交叉联结博莱霉素靠产生自由基破坏DNA结构影响蛋白质合成的药物，如门冬酰胺酶、紫杉醇、秋水仙碱、长春花生物碱类等嘌呤合成嘧啶合成核苷酸脱氧核苷酸DNA蛋白质酶等微管RNA肺癌病理类型肺癌病理类型非小细胞肺癌非小细
7、胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌腺癌 化疗，靶向治疗大细胞癌 化疗，靶向治疗鳞状细胞癌 化疗占肺部肿瘤15%，与吸烟密切相关侵袭性强化疗 EP方案患者的体能状态评分患者的体能状态评分 PS PS 评分评分 ECOG-WHO(ZPS5)分级 体力状况 0 0 正常活动 1 1 症轻状，生活自在，能从事轻体力活动 2 2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床 时间不超过50%3 3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还 能起床站立，部分生活自理 4 4 病重卧床不起 5 5 死亡lCR：所有肿瘤病变完全消失，疗效持续4周以上lPR：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和缩小50%以上，无其他新病灶
8、出现，疗效持续4周以上lSD：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和缩小不到50%，或增大不超过25%，无其他新病灶出现，疗效持续4周以上lPD：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和增大超过25%，或出现新病灶v肺癌含铂的两药联合方案肺癌含铂的两药联合方案TP方案方案紫杉醇紫杉醇+顺铂顺铂DP方案方案多西紫杉醇多西紫杉醇+顺铂顺铂GP方案方案吉西他吉西他滨滨+顺铂顺铂NP方案方案长长春瑞春瑞滨滨+顺铂顺铂MP方案方案培美曲塞培美曲塞+顺铂顺铂IP方案方案伊立替康伊立替康+顺铂顺铂第第3 3代含铂两药方案代含铂两药方案EP方案方案依托泊依托泊苷苷+顺铂顺铂EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）（易瑞沙
9、、特罗凯）第第3代含铂双药方案代含铂双药方案 GP TP DP NP培美曲塞培美曲塞+铂类铂类 MP一线化疗方案一线化疗方案+/-靶向治疗（安维靶向治疗（安维汀汀恩度）恩度）白蛋白紫杉醇（白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）紫杉醇）晚期晚期NSCLCNSCLC肺癌的一线治疗选择肺癌的一线治疗选择EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）（易瑞沙、特罗凯）第第3代含铂双药方案代含铂双药方案 GP TP DP NP/顺铂顺铂P 卡铂卡铂C培美曲塞培美曲塞+铂类铂类一线化疗方案一线化疗方案+/-靶向治疗（安维靶向治疗（安维汀汀爱必妥爱必妥恩度）恩度）白蛋白紫杉醇（白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）紫杉醇）晚期晚期NS
10、CLCNSCLC肺癌的一线治疗选择肺癌的一线治疗选择 体能状态体能状态PS PS 评分评分0-10-1分患者，含铂两药分患者，含铂两药方案优于非铂类方案方案优于非铂类方案其中，其中，DPDP优于优于NPNP，GPGP方案降低疾病进展方案降低疾病进展方面有优势方面有优势4 4种含铂方案对不同组织学类型的种含铂方案对不同组织学类型的NSCLCNSCLC疗效相似疗效相似，OS 8-10OS 8-10月月治疗治疗平台期平台期l成份：22-二氟脱氧胞嘧啶核苷，dFdc，双氟胞苷。l进入肿瘤细胞，代谢为有活性的三磷酸盐，整合到DNA分子中，促使1)ATR/Chk1激酶激活，阻断细胞周期进程；2)激活P53
11、依赖性途径，引起DNA双链断裂。l临床药理学：剂量剂量1000mg/M2,30min1000mg/M2,30min静脉滴注静脉滴注，长时间滴注可能产生更强抗肿瘤作用，亦出现更严重的毒性。l清除：脱氨作用迅速从血浆中清除，半衰期15-20min。l药物毒性：骨髓抑制；长期用药的有轻度肝损，恶心呕吐等消化道反应，其他少见的有肺毒性、呼吸困难、过敏反应等。溶于溶于NS 100mlNS 100ml中，滴注中，滴注30min30min，d1d1，d8,Q3Wd8,Q3W GP方案方案吉西他吉西他滨滨+顺铂顺铂吉西他滨吉西他滨 GEMGEMTP方案方案紫杉醇紫杉醇+顺铂顺铂紫杉醇紫杉醇 Paclitaxe
12、l P/TPaclitaxel P/Tl作用：是微管稳定剂，阻碍有丝分裂的进程，改变信号传导通路并促进凋亡。另外，具有抗血管生成生物学效应。l代谢：1口服利用度低，静脉滴注给药；2经肝细胞色素p450酶系统代谢；l注意：TP或DP方案时，顺铂先于紫杉用药时，可能增加紫杉醇毒性。先用紫杉醇，后用顺铂，毒性减小，对肿瘤的杀伤作用较大，建议顺铂给药24小时前给予紫杉醇。l毒性：过敏反应；骨髓抑制和神经毒性。肌肉痛和关节痛；心血管毒性；胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻；脱发等。l过敏反应与赋形剂蓖麻油相关，需要激素预处理。激素预处理。目的：目的：预防聚氧乙基预防聚氧乙基-35-35-蓖麻油引起的过敏反应。
13、蓖麻油引起的过敏反应。药物：药物：1.地塞米松20mg：输注前12h、6h口服2.苯海拉明 20mg 输注前30-60min肌注3.西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg：输注前30-60min静脉输注。预处理预处理紫杉醇紫杉醇135-175mg/M2 135-175mg/M2 大于大于3 3小时小时,Q3W,Q3W 溶于溶于NS 500mlNS 500ml中，中，d1d1，特殊皮条，心电监护，激素预处理，特殊皮条，心电监护，激素预处理TP方案方案紫杉醇紫杉醇+顺铂顺铂多西紫杉醇多西紫杉醇 Doc DDoc Dl药物毒性：临床常用剂量下多西紫杉醇骨髓抑制骨髓抑制较重，口腔炎更多见。使用激素预处理
14、激素预处理，降低了液体潴留综合征。l多西紫杉醇多西紫杉醇 75mg/M2 d1 75mg/M2 d1 大于大于1 1小时小时 Q3wQ3w 激素预处理激素预处理 地塞米松地塞米松8mg8mg，bidpo 3bidpo 3天天DP方案方案多西紫杉醇多西紫杉醇+顺铂顺铂来源不同来源不同紫杉醇来源于紫杉醇来源于美国西部紫美国西部紫杉树皮杉树皮中中分离分离得到得到多西紫杉醇来源于多西紫杉醇来源于欧洲针欧洲针叶叶为原料的为原料的半合成品半合成品规格与辅料不同规格与辅料不同紫杉醇紫杉醇 规格：规格：30mg/30mg/瓶。瓶。辅料：辅料：聚氧乙基蓖聚氧乙基蓖麻油，无水乙醇。麻油，无水乙醇。多西他赛多西他赛
15、 规格：规格：20mg/20mg/瓶。瓶。辅料：辅料：吐温（聚山吐温（聚山梨酯）梨酯）8080NP方案方案长长春瑞春瑞滨滨+顺铂顺铂长春瑞滨长春瑞滨 N Nl机制：与-微管蛋白共价结合位点结合，阻滞微管蛋白聚合成微管并诱导微管解聚，干扰细胞有丝分裂达到抗肿瘤作用。l临床药理：通过肝P450同工酶CYP3A4代谢，半衰期18-49h。血胆红素水平大 于1.5mg/dl的患者，第一次给药剂量应减少50%。l毒性：周围神经毒性周围神经毒性；血管静脉炎血管静脉炎，外渗后可致局部组织坏死和溃疡，需要大静脉给药；骨髓抑制骨髓抑制。长春瑞滨长春瑞滨 25-30mg/m2.25-30mg/m2.d1d1，d8
16、 Q3Wd8 Q3W 大静脉，勿外渗，静脉推注大静脉，勿外渗，静脉推注顺铂顺铂 P Pl机制：重金属络合物，作用似双功能烷化剂，干扰DNA复制，抑制RNA及蛋白质合成，并损伤细胞膜结构，有较强的广谱抗癌作用。l副反应：1 高致吐风险药物可致急性恶心、呕吐，需要止吐药及激素预处理；2 肾脏毒性，肾小管损伤，需要水化利尿；3 耳毒性和神经毒性：高频失听，神经炎，感觉异常；4 骨髓抑制作用轻；5 转氨酶升高，脱发等。l用法用量 1 一般剂量：75mg/m275mg/m2，分，分3-43-4天用天用；（20mg/m2，qd*5天，或30mg/m2，qd*3天）需适水化利尿。需适水化利尿。2 大剂量：7
17、5mg/m275mg/m2，1 1天用，水化利尿天用，水化利尿 为预防本品的肾脏毒性，需充分水化充分水化：顺铂(PDD)用前12小时静滴等渗葡萄糖液2000ml，DDP使用当日输等渗盐水或葡萄糖液30003500ml，并用氯化钾氯化钾、甘露醇及速尿速尿，每日尿量20003000ml。治疗过程中注意血钾、血镁变化，PDD 停用后还应适当水化利尿2日。含含顺铂顺铂案案两药两药方案方案卡铂卡铂 C/cPC/cPl代谢：经肾排泄。l卡铂的剂量通过肌酐清除率、Calvert公式计算：剂量（剂量（mgmg）=目标目标AUC(5-6mg/mlAUC(5-6mg/ml*min)min)*肾小球滤过率肾小球滤过
18、率ml/min+25ml/min+25l副反应：卡铂的胃肠道反应、肾毒性和耳毒性比顺铂小，但骨髓抑制、血小板减少较严重。l用法用量：用5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液溶解本品，浓度为10mg/ml，再加入5%葡萄糖注射液250500ml中静脉滴注。EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）（易瑞沙、特罗凯）第第3代含铂双药方案代含铂双药方案 GP TP DP NP培美曲塞培美曲塞+铂类铂类 MP一线化疗方案一线化疗方案+/-靶向治疗（安维靶向治疗（安维汀汀恩度）恩度）白蛋白紫杉醇（白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）紫杉醇）晚期晚期NSCLCNSCLC肺癌的一线治疗选择肺癌的一线治疗选择培美曲塞培美曲塞 M
19、 Ml作用机制：多靶点抗叶酸制剂，竞争性抑制多种酶，致叶酸代谢和核苷酸合成过程的异常，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长。l毒性反应：骨髓抑制，神经障碍，运动神经元病，腹痛，肌酐升高，发热，感染，皮疹l剂量：500mg/500mg/滴注时间滴注时间 大于大于1010分钟分钟 Q3WQ3W（MP方案中，应在本品给药结束30分钟后再给予顺铂滴注）l预处理l1 地塞米松4mg bid po*3天降低皮肤毒性的发生2 维生素补充为了减少毒性反应，在第一次本品给药前7天内肌肉注射维生素B12 1mg一次，以后每3个周期肌注一次；：给药前7日起至化疗后的3周内低剂量叶酸或其他含有叶酸的复合维生素制剂MP方案
20、方案培美曲塞培美曲塞+顺铂顺铂EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）（易瑞沙、特罗凯）第第3代含铂双药方案代含铂双药方案 GP TP DP NP培美曲塞培美曲塞+铂类铂类 MP一线化疗方案一线化疗方案+/-靶向治疗（安维靶向治疗（安维汀汀恩度）恩度）白蛋白紫杉醇（白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）紫杉醇）晚期晚期NSCLCNSCLC肺癌的一线治疗选择肺癌的一线治疗选择白蛋白结合型紫杉醇白蛋白结合型紫杉醇 与白蛋白和细胞膜上的白蛋白受体白蛋白受体(Gp60)结合结合，激活细胞膜上窖蛋白1，将紫杉醇 以细胞转运形式通过血管内皮细胞转运 到组织中，并从组织间液中转运到肿瘤 细胞内。与红细胞结合红细胞结合量比
21、紫杉醇更高，红细胞 结合的白蛋白结合型紫杉醇可以增加紫 杉醇向组织的转运。白蛋白紫杉醇白蛋白紫杉醇AbraxaneAbraxane化疗疗效已达到瓶颈化疗疗效已达到瓶颈 EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）（易瑞沙、特罗凯）第第3代含铂双药方案代含铂双药方案 GP TP DP NP培美曲塞培美曲塞+铂类铂类 MP一线化疗方案一线化疗方案+/-靶向治疗（安维靶向治疗（安维汀汀恩度）恩度）白蛋白紫杉醇（白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）紫杉醇）晚期晚期NSCLCNSCLC肺癌的一线治疗选择肺癌的一线治疗选择安维汀安维汀贝伐珠单抗，靶向贝伐珠单抗，靶向VEGF-AVEGF-Al机制：竞争性结合VEGF受体，
22、使内源的VEGF生物活性失效，从而抑制内皮细胞有丝分裂，增加血管通透性，减少新生血管形成，抑制肿瘤生长的作用l对于EGFR突变阴性或未知，PS 0-1分，无脑转移、无咯血及大血管受累的非鳞癌患者，选择安维汀联合安维汀联合PCPC或或GPGP方案，具有生存获益l5mg/kg 5mg/kg、10mg/kg10mg/kg或或15mg/kg 15mg/kg 输注输注9090（60,3060,30）minmin，NSNS中，中，Q3WQ3Wl副作用：恶心呕吐、乏力、腹痛、腹泻。还有出血、高血压、心力衰竭、蛋白尿等恩度恩度血管内皮抑素血管内皮抑素l国人自主研发药物、通过抑制血管内皮细胞的迁移达到抑制肿瘤新
23、生血管的生成，从而阻断肿瘤的营养供给，达到抑制肿瘤增殖或转移的目的 l与NP方案联合治疗NSCLC能够提高ORRl用法：7.5 mg/m2/d7.5 mg/m2/d*1414天天，加入500 ml生理盐水中，滴注时间34小时；Q3W，可行2-4周期治疗。l不良反应：疲乏、胸闷、心慌，心电图异常，偶见腹泻，肝功能异常；皮疹。EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）（易瑞沙、特罗凯）第第3代含铂双药方案代含铂双药方案 GP TP DP NP培美曲塞培美曲塞+铂类铂类 MP一线化疗方案一线化疗方案+/-靶向治疗（安维靶向治疗（安维汀汀爱必妥爱必妥恩度）恩度）白蛋白紫杉醇（白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）紫杉
24、醇）晚期晚期NSCLCNSCLC肺癌的一线治疗选择肺癌的一线治疗选择靶向治疗靶向治疗器官靶向细胞靶向分子靶向靶向治疗靶向治疗l针对性地瞄准一个靶位l在肿瘤分子治疗方面指的就是针对某种癌细胞，或者是针对癌细胞的某一个蛋白、某一个分子进行治疗。NSCLCNSCLC 组织学分类及相关突变组织学分类及相关突变 Mutation found in 54%(280/516)of tumors completely testedEGFREGFR突变的优势人群突变的优势人群l腺癌患者EGFR突变率50%l不吸烟腺癌EGFR突变率6070%l鳞癌患者EGFR突变率10%EGFR-TKI 作用机制作用机制厄洛替尼
25、厄洛替尼特罗凯特罗凯l是表皮生长因子受体（EGFR）/人表皮生长因子受体I（也称为HER1）的酪氨酸激酶抑制剂。lEGFR 通常表达于正常细胞和肿瘤细胞的表面。厄洛替尼可抑制细胞内的EGFR 磷酸化，引起细胞生长停滞和/或细胞死亡。l推荐剂量为150mg/日，至少在进食前1小时或进食后2小时服用。持续用药直到疾病进展或出现不能耐受的毒性反应。l副作用：皮疹，腹泻等。吉非替尼吉非替尼易瑞沙易瑞沙l本品的推荐剂量为250mg(1片)，一日1次，口服，空腹或与食物同服。l不良反应：腹泻和皮肤反应（包括皮疹、痤疮、皮肤干燥和瘙痒）新药新药埃克替尼（凯美纳）埃克替尼（凯美纳）l继易瑞沙和特罗凯之后全世界
26、第第3 3个个同类产品l中国自主研发的小分子靶向药l疗效不逊于易瑞沙，安全性更好，更便宜 （易瑞沙1#550元，特罗凯1#660元，凯美纳1#146元）l用法用量：1#125mg，125mg/次，3次/日l不良反应：皮疹、腹泻、ALT和（或）AST升高、恶心。l检测方法：ARMS法比直接测序法更灵敏 但是灵敏是否意味着有效？l检测其它突变基因部分缓解：ALK+非小细胞肺癌,IMT在ALCL 中发现NPM-ALK 融合PROFILE 1001:首次用于患者发现克唑替尼20062005200919942007在非小细胞肺癌中发现EML4-ALK 融合201020112008克唑替尼被FDA批准优先
27、审评(2011年5月)克唑替尼获得美国FDA批准(2011年8月)NO MEAT NO TREAT!维持治疗维持治疗l4-6周期传统细胞毒化疗继续原方案维持治疗无获益l有效的一线治疗尽可能延长至关重要一线含铂一线含铂两药化疗两药化疗更长时间直至更长时间直至PD更多更多治疗治疗新模式新模式 一线含铂一线含铂 两药化疗两药化疗无进展间期无进展间期(仅仅BSC)二线二线 (更多更多)后续单药治疗后续单药治疗目前的模式目前的模式PD治疗直至治疗直至PDPD无治疗间期无治疗间期维持治疗维持治疗(单药或联合单药或联合)维持治疗维持治疗持续维持：持续维持：NCCNNCCN指南推荐指南推荐l与传统化疗联合的生
28、物制剂应持续使用直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，没有随机数据支持4-6周期传统细胞毒化疗继续维持治疗贝伐单抗(1类证据)西妥昔单抗(1类证据)培美曲塞用于非鳞癌(2B类证据)NCCN Guidelines Version 3.2011 Non-Small Cell Lung Cancer:NSCL-F 2/3.换药维持换药维持:培美曲塞与厄洛替尼培美曲塞与厄洛替尼是得到推荐的药物，支持的证据更充分是得到推荐的药物，支持的证据更充分 近期两项研究显示近期两项研究显示4-64-6周期一线化疗后未进展患者接受周期一线化疗后未进展患者接受 培美曲塞培美曲塞或或厄洛替尼厄洛替尼有无进展生存期的获益有无
29、进展生存期的获益NCCN Guidelines Version 3.2011 Non-Small Cell Lung Cancer:NSCL-F 2/3.l一线治疗后肿瘤缩小选择原方案中一种低毒、方便的药物继续治疗；稳定则换药治疗。l继续维持的药物：安维汀、爱必妥、培美曲塞l换药维持的药物：培美曲塞、特罗凯、易瑞沙l非鳞癌患者：培美曲塞l对于非选择性NSCLC，有症状的：多西他赛v 非小细细胞肺癌维维持治疗疗 厄洛替尼厄洛替尼特罗凯特罗凯多西紫杉醇多西紫杉醇培美曲塞培美曲塞含铂两药联合方案含铂两药联合方案吉非替尼吉非替尼易瑞沙易瑞沙晚期晚期NSCLCNSCLC肺癌的二线治疗选择肺癌的二线治疗选
30、择l推荐单药：多西他赛（多西紫杉醇）或 培美曲塞l对于EGFR突变晚期NSCLC一线选择特罗凯进展后也可选择含铂两药联合方案l特罗凯或易瑞沙单药是2线治疗的标准方案lTKI小分子制剂厄洛替尼作为不能耐受化疗或不适合化疗患者的二线治疗，并可作为所有二线化疗失败后患者的三线治疗v 非小细细胞肺癌2线线治疗疗方案 肺癌病理类型肺癌病理类型非小细胞肺癌非小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌腺癌 化疗，靶向治疗鳞状细胞癌鳞状细胞癌 化疗化疗大细胞癌 化疗，靶向治疗占肺部肿瘤占肺部肿瘤15%15%，与吸烟密切，与吸烟密切相关相关侵袭性强侵袭性强化疗化疗EPEP、IPIP方案方案依托泊苷依托泊苷 E El作用于D
31、NA拓扑异构酶，形成稳定的药物-酶-DNA可逆性复合物，阻碍DNA修复。l药理学：肝代谢、肾排泄。任一脏器功能不全时都要调整药物。正常状态下半衰期8小时。l剂量：常用剂量为每日60mg/M2,连用4或5天，Q3W。l主要毒性为骨髓抑制。EP方案方案依托泊依托泊苷苷+顺铂顺铂伊立替康伊立替康 I Il机制：抑制DNA拓扑异构酶I，与拓扑异构酶I形成稳定复合物，阻碍DNA复制。l药理学：主要经胆管排泄。粪便中排出60%，尿中排出量10%。l剂量：常用剂量为90mg/M2,第1、8天，Q3W。60mg/M2,第1、8、15天，Q4W。l主要毒性为胆碱能综合症、腹泻、骨髓抑制。IP方案方案伊立替康伊立
32、替康+顺铂顺铂伊立替康伊立替康 I Il胆碱能综合症 用药期间或用药后24小时内出现，多汗、多泪、唾液分泌物增多，视物模糊、痉挛性腹痛、早期腹泻等。处理：阿托品0.25mg ihl延迟性腹泻 用药24小时后出现，呈水样便腹泻，与用药大小相关。发生率80%-90%，大剂量易蒙停有效。l处置：易蒙停首剂4mg po,2小时1次，每次2mg，直至末次水样便后继续用药12小时，用药时间不超过48小时。IP方案方案伊立替康伊立替康+顺铂顺铂l患者，男，60岁。l2016.6.23 因咳嗽7个月就诊，行支气管镜检查，病理示左肺低分化鳞癌，于2016.06.28行DP方案化疗一周期后行胸CT：左肺癌病灶较前
33、明显缩小 多西他赛 120mg d1ivgtt 顺铂 30mg d2-5ivgtt 病例分享病例分享病例分享病例分享l肺癌化疗前l肺癌化疗一周期后 病例分享病例分享l患者，男性，64岁l经PET-CT检查示：右肺癌，双肺转移，多发骨转移，肺穿刺取病理示：右肺腺癌，一线应用易瑞沙口服治疗，二个月后行胸CT提示右肺癌病灶较前缩小，肺内转移灶明显减少，骨痛症状也明显改善。l易瑞沙 250mg/次，qdpo.l易瑞沙靶向治疗前l易瑞沙靶向治疗二个月后 胸部体格检查胸部体格检查 Physical Examination of the Thorax2022-12-29 胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。一
34、般是传统的物理方法，按视、触、叩、听诊训序进行。先检查前胸，再检查后胸，后检查背部。2022-12-29第一第一节节 胸部的体表胸部的体表标标志志Surface Anatomy of the Thorax2022-12-29 胸骨上切迹 胸骨柄 胸骨角 腹上角 剑突 肋骨 肋间隙 脊柱棘突脊柱棘突 肩胛下角肩胛下角一、骨骼一、骨骼标标志志：Bones of the Bones of the thoraxthorax2022-12-29胸骨角意义胸骨角意义是计数肋和肋间隙序数的标志是计数肋和肋间隙序数的标志向后平对第向后平对第4 4胸椎下缘水平胸椎下缘水平气管分为左、右主支气管的水平，即气管气管
35、分为左、右主支气管的水平，即气管杈水平；杈水平；平左主支气管与食管交叉处，即食管的第平左主支气管与食管交叉处，即食管的第2 2狭窄处；狭窄处；平主动脉弓的起、止处；平主动脉弓的起、止处；奇静脉汇入上腔静脉处；奇静脉汇入上腔静脉处；上、下纵隔分界的标志上、下纵隔分界的标志2022-12-29 二、垂直线标志 Vertical lines of the thorax2022-12-29 (二二)标志线标志线 1.1.前正中前正中线线 2.2.胸骨胸骨线线 3.3.锁锁骨中骨中线线 4.4.胸骨旁胸骨旁线线 5.5.腋前腋前线线 6.6.腋后腋后线线 7.7.腋中腋中线线 8.8.肩胛肩胛线线 9.
36、9.后正中后正中线线2022-12-29 三、自然陷窝和解剖区域 Natural fossae and anatomical regions2022-12-29 锁锁骨下骨下窝窝 锁锁 骨骨锁锁骨上大骨上大窝窝锁锁骨上小骨上小窝窝胸骨上胸骨上窝窝-气气管居中管居中锁锁骨上骨上窝窝（左右）（左右）-相相当当于于双双肺尖部上肺尖部上部部锁锁骨下骨下窝窝（左右）（左右）-相相当当于于双双肺上叶肺肺上叶肺尖的下部尖的下部 下方下方为为第三肋骨第三肋骨2022-12-29胸部的体表标志肩胛间区肩胛上区肩胛下区肩胛下肩胛下区区（左右）：（左右）：肩胛下角的肩胛下角的连线与连线与第十二第十二 胸椎水平胸椎水
37、平线线之之间间的的区区域域肩胛肩胛间区间区（左右）：（左右）：两两肩胛骨肩胛骨内缘内缘之之间间的的区区域域肩胛上肩胛上区区（左右）：（左右）：肩胛肩胛岗岗以上的以上的区区域，上叶域，上叶 肺尖的下部肺尖的下部2022-12-29胸部的体表标志 肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。2022-12-29 第二节 胸壁、胸廓和乳房检查 Examination of chest wall,thorax and breasts2022-12-29 一、胸壁一、胸壁（ch
38、est wall)1.静脉(veins)2.皮下气肿(subcutaneous emphysema)3.胸壁压痛(tenderness)4.肋间隙(intercostal space)2022-12-29注意点 检查者手掌的前部触压胸廓左右上中检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共下共6个个部位，了解有无皮下气肿。部位，了解有无皮下气肿。双双手按压胸廓的两侧手按压胸廓的两侧，检查胸廓的弹性，检查胸廓的弹性 拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压痛了解有无压痛2022-12-29胸廓正常人胸廓两侧对称，前后径段于左右径（横径），前后径与横径之比为1：1.5。异常
39、胸廓桶状胸：前后径增大，于左右径几乎相等，呈圆筒状。见于慢性阻塞性肺疾病。扁平胸：前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及正常瘦长体型者。2022-12-29 三、乳房检查三、乳房检查（examination of breasts）（一）视诊（inspection）1.对称性（symmetry）2.表面情况（superficial appearance）3.乳头（nipple）4.皮肤回缩（skin retraction）5.腋窝和锁骨上窝2022-12-29（二）触诊（二）触诊 检查先由健侧开始，后检查患侧。检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，具体方法是用手
40、指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。物等。2022-12-29 第三节第三节 肺和胸膜的检查肺和胸膜的检查2022-12-29注意事项：被检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部被检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部 室内环境舒适温暖，自然光线良好室内环境舒适温暖，自然光线良好 顺序：先上后下，先前胸后侧胸及背部顺序：先上后下，先
41、前胸后侧胸及背部 注意左右两侧相应部位的对比注意左右两侧相应部位的对比2022-12-29一、视 诊 呼吸运动（breathing movement)呼吸频率 (respiratory frequency)呼吸节律 (respiratory rhythm)2022-12-29触 诊（一）胸廓的扩张度（一）胸廓的扩张度 thoracic expansion 即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。前胸廓扩张度的测定 检查者两手置于胸廓 下面的前侧部，左右 拇指分别沿两侧肋缘 指向剑突，拇指尖在 正中线两侧对称部位，手掌和伸侧手指置于 前侧胸壁。2022-12-29
42、（二）语音震颤vocal fremitus 产生产生 为被检查者发出语音时，声波起于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。检查手法检查手法如右图:2022-12-29语语 颤颤 Tactle fremitusTactle fremitus手掌手掌腹侧腹侧手掌尺手掌尺侧侧2022-12-29语音震颤语音震颤 机理机理:声带振动声带振动(声音声音)-气道气道-肺肺-胸壁胸壁-手感手感 方法方法:yi 声声 手掌尺侧感觉手掌尺侧感觉 胸壁对称部位胸壁对称部位 判断判断:增强增强 减弱减弱2022-12-29语音震颤的减弱或消失 主要见于：肺泡内含气量过多 支气管阻
43、塞 大量胸腔积液或气胸 胸膜高度增厚粘连 胸壁皮下气肿2022-12-29语音震颤增强，主要见于：肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。2022-12-29机制：机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉摩擦的感觉 特点：特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显吸气时触及较明显，胸廓下前侧
44、部更明显 病因：病因：胸膜炎（干性）胸膜炎（干性）胸 膜 摩 擦 感2022-12-29四、叩诊（一）叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法 胸部叩诊时，被检查者 取坐位或仰卧位，放松 肌肉，两臂垂放，呼吸 均匀。叩诊时应左右、上下、内外进行对比，并注意 叩诊音的变化。方法如右图所示：2022-12-29 叩诊音的分类 清音、鼓音、过清音、浊音、实音。请观右片：左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。2022-12-29 清音清音（ResonanceResonance）：）：Lung Lung 实音实音（FlatFlat）:Muscles and Bones Muscles and Bones
45、浊音浊音（DullDull）:over Heart and Liverover Heart and Liver 鼓音鼓音（TympanicTympanic）:over:over StomachStomach 正常叩诊音分布-前胸2022-12-29 清音清音（ResonanceResonance）:LungLung 实音实音（FlatFlat）:Spinous Process Spinous Process and Scapulaand Scapula正常叩诊音分布-背部2022-12-293.肺下界：两侧大致相同肺下界：两侧大致相同（1）正常范围）正常范围 平静平静 锁中线锁中线 6肋间隙肋
46、间隙 腋中线腋中线 8肋间隙肋间隙 肩胛下线肩胛下线10肋间隙肋间隙（2）体形影响）体形影响 矮胖矮胖:高一肋间隙高一肋间隙 瘦长瘦长:低一肋间隙低一肋间隙 （3）临床意义）临床意义 降低：降低：升高：升高：2022-12-29听诊内容 正常呼吸音正常呼吸音 异常呼吸音异常呼吸音 啰啰音音 语音共振语音共振 胸膜摩擦音胸膜摩擦音2022-12-29 注意事项：注意事项：1、最好取坐位，病情严、最好取坐位，病情严重可取卧位重可取卧位 2、微张口均匀呼吸，必、微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽要时深呼吸或咳嗽 3、由肺尖开始自上而下、由肺尖开始自上而下，左右对比，上下对比，左右对比，上下对比，由前
47、胸到侧胸，最后背部由前胸到侧胸，最后背部2022-12-29正 常 呼 吸 音1.1.支气管呼吸音支气管呼吸音 2.2.肺泡呼吸音肺泡呼吸音 3.3.支气管肺泡呼支气管肺泡呼 吸音吸音 2022-12-292.异常呼吸音（1）异常肺泡呼吸音）异常肺泡呼吸音 1）肺泡呼吸音减弱或消失）肺泡呼吸音减弱或消失 胸腔积液、气胸胸腔积液、气胸 腹部疾病腹部疾病 支气管阻塞支气管阻塞 胸廓活动受限胸廓活动受限 2022-12-29（1）异常肺泡呼吸音 2）肺泡呼吸音增强）肺泡呼吸音增强 一侧或局部肺泡呼吸一侧或局部肺泡呼吸音增强音增强 一侧肺或胸腔病变一侧肺或胸腔病变 双侧肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强 发热、贫血、酸中发热、贫血、酸中毒毒2022-12-29（1）异常肺泡呼吸音 3）呼气音延长）呼气音延长 慢支、支气管哮喘、慢支、支气管哮喘、肺气肿肺气肿 4）呼吸音粗糙）呼吸音粗糙 支气管或肺部炎症支气管或肺部炎症2022-12-29啰 音1.1.定义定义:呼吸音以外的呼吸音以外的附加音附加音 1.1.分类分类:干啰音干啰音(RhonchiRhonchi)湿啰音湿啰音(Crackles,RaleCrackles,Rale)2022-12-29
