1、肺血栓栓塞症的规范化诊治l肺梗死(Pulmonary infarction,PI)肺A栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断发生肺出血或坏死者。由于肺组织接受支气管动脉和肺动脉双重血液供应，而且肺组织和肺泡间可以进行气体交换，所以大多数肺栓塞并不引起肺梗死。l深V血栓(deep Venous thrombosis,DVT)纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉系统内形成血凝块。DVT多发于下肢深V，PTE常为DVT的并发症。l静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE=PTE+DVTl l一、我国医学界一直将PTE视为一种少见病，以致临床各科医师仍缺乏对PTE足
2、够的诊断意识，漏误诊情况极为严重。l二、PTE是一个涉及众多学科的严重疾病，我国在构建多学科防治体系方面尚存在显著欠缺，特别是对PTE的影像学及易栓症的诊断水平亟待进一步提高。l三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突出表现为两个方面一是未能在对凝血功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗，二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。l VTE的发病情况的发病情况 （一）美国（一）美国 每年新发生病例约每年新发生病例约65万万 住院患者住院患者25万万 死亡死亡5万万 发病率约发病率约 1 占心血管病的第三位占心血管病的第三位 占全部死因的第三位占全部死因的第三位 (二）欧洲法国PTE年发病率超过10万例；英格
3、兰和威尔士住院患者中PTE约有6.5万例；意大利每年新发的PTE病例不少于6万例。l（三）中国l我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学资料。l近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加北京安贞医院（心肺血管专科医院）：1984-1996年年平均收治肺栓塞4例1997年15例1998年32例1999年40例2000年63例0 01 10 02 20 03 30 04 40 05 50 06 60 07 70 01 19 98 84 4-1 19 99 96 61 19 99 97 71 19 99 98 81 19 99 99 92 20 00 00 0东东部部西西部部北北部部（2）发病情况）发病情况1）
4、阜外心血管病医院）阜外心血管病医院0 02 20 04 40 06 60 08 80 01 10 00 01 12 20 01 19 97 77 7-1 19 98 81 11 19 98 82 2-1 19 98 86 61 19 98 87 7-1 19 99 91 11 19 99 92 2-1 19 99 96 61 19 99 97 7-2 20 00 01 12 20 00 02 2年均例数年均例数2.87.648.81037.416阜外心血管病医院阜外心血管病医院意义意义:1 1 肺栓塞发病率高肺栓塞发病率高2 2 肺栓塞误诊率高肺栓塞误诊率高3 3 肺栓塞病死率高肺栓塞病死率高
5、4 4 肺栓塞医疗纠纷多肺栓塞医疗纠纷多5 5 肺栓塞涉及的学科多肺栓塞涉及的学科多6 6 肺栓塞防治研究进展快肺栓塞防治研究进展快7 7 肺栓塞是可以治好的肺栓塞是可以治好的lPTE的危险因素同VTE，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。表1 VTE的原发（遗传）危险因素l先天性异常纤维蛋白原血症l血栓调节因子(thrombomodulin)异常l高同型半胱氨酸血症l抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome)l纤溶酶原激活物抑制因子过量l凝血酶原20210A基因变异l因子缺乏lV因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗
6、）l纤溶酶原不良血症l蛋白S缺乏l蛋白C缺乏 l 表2 VTE的继发（获得性）危险因素l创伤/骨折 血小板异常l 髋部骨折(50%75%)克罗恩病(Crohns disease)l脊髓损伤（50%100%）充血性心力衰竭(12%)l外科手术后 急性心肌梗死(5%35%)l疝修补术（5%）恶性肿瘤l腹部大手术（15%30%）肿瘤静脉内化疗l 冠状动脉搭桥术（3%9%）肥胖l脑卒中（30%60%）因各种原因的制动/长期卧床l肾病综合征 长途航空或乘车旅行l中心静脉插管 口服避孕药l慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症l吸烟 巨球蛋白血症l妊娠/产褥期 植入人工假体l血液粘滞度增高 高龄l l一、PT
7、E对心脏的影响l PTEl机械阻塞肺A收缩（神经体液因素、缺氧）ll l 肺A高压l l右心后负荷 左室舒服末期充盈压l l 室间隔左移l右室扩大 心排心量l l右室功能不全 血压休克l 英格兰和威尔士住院患者中PTE约有6.先天性异常纤维蛋白原血症3、晕厥(11%20%)可为唯一或首发症状。3、对急性PTE有较大的排除诊断价值，其含量500ug/L，可基本排除急性PTE。（二）提示或高度怀疑PTE的指标创伤/骨折 血小板异常肺不张我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学资料。纤溶酶原激活物抑制因子过量每年新发生病例约65万初始剂量及调整剂量初始剂量：3、具有识别新旧血栓的能力。8ml，相当于1
8、00IU/ml)二、PTE是一个涉及众多学科的严重疾病，我国在构建多学科防治体系方面尚存在显著欠缺，特别是对PTE的影像学及易栓症的诊断水平亟待进一步提高。2、敏感性90%，特异性9598%。2、室间隔左移和运动异常8、少中量胸腔积液征法国PTE年发病率超过10万例；2、敏感性90%，特异性9598%。4、紫绀（11%16%）二、PTE对呼吸功能的影响l PTEl肺死腔量 神经体液因素 肺泡表面活性物质l l 引起支气管痉挛 炎症介质引起cap通透性l l lV/Q失调 通气受限 肺萎陷 肺梗塞 胸腔积液l 肺不张 l l 呼吸功能不全（型呼衰为主）l大多数急性PE累及多支肺动脉，栓塞部位以右
9、肺多于左肺，下叶多于上叶，但少见栓塞于右肺或左肺动脉主干或骑跨在肺动脉分叉处。l一、症状l1、呼吸困难80%90%，尤以活动后明显l2、胸痛l（1）胸膜炎性疼痛(40%70%)l（2）心绞痛样疼痛(4%12%)l3、晕厥(11%20%)可为唯一或首发症状。l4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）l5、咯血(11%30%)常为小量咯血l6、咳嗽（20%37%）l7、心悸l8、PI三联征”呼吸困难、胸痛及咯血。20次/min是最常见体征。l2、HR 30%40%l3、BP、休克大面积PTEl4、紫绀（11%16%）l5、发热（43%）多为低热，约7%有中度以上发热l6、颈V充盈或搏动（12%）l7
10、、肺部哮鸣音（5%）和/或细湿罗音（18%51%）l8、胸腔积液征（24%30%）l9、P2亢进或分裂（23%）l三、DVT的症征l在考虑PET诊断时，一定要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。l1、患肢肿胀、周径增粗。l2、疼痛或压痛l3、浅V扩张l4、皮肤色素沉着l5、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。l6、50%或以上下肢DVT无自觉症状和明显体征。l7.最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张。l结论呼吸困难是PTE最常见的临床症状，其次为胸痛PTE三联征呼吸困难、胸痛、咯血同时存在者仅占20%晕厥最常发生在大面积和
11、次大面积PTE中，占22.8%。提示存在晕厥时，往往是病情较重的表现24.0%的PTE表现为发热，多为低热 溶栓治疗可以较为迅速地改善患者的临床症状 l一、动脉血气分析一、动脉血气分析lPaO2PaO2lPaCO2PaCO2lP P（AaAa）O2O2l部分轻症者正常部分轻症者正常l二、血浆D二聚体(Ddimer)l1、为特异性的纤溶过程标记物。其敏感度高而特异性差。l2、对急性PTE诊断的敏感性达92%100%，但其特异性仅为4043%。D二聚体升高还可见于手术、肿瘤、组织坏死等其他情况。l3、对急性PTE有较大的排除诊断价值，其含量20次/min是最常见体征。予80IU/kg静脉注射，然后
12、增加静脉滴注剂量4 Iukg-1h-16、50%或以上下肢DVT无自觉症状和明显体征。先天性异常纤维蛋白原血症2、敏感性平均为90%(70%100%)；2、敏感性90%，特异性9598%。1、右房或右室发现血栓，同时临床符合PTE每年新发生病例约65万肺A高压4、抗凝时间口服华法林至少3个月；三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突出表现为两个方面一是未能在对凝血功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗，二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。APTT71-90s(2.2、室间隔左移和运动异常一、PTE对心脏的影响优选肺血栓栓塞症的规范化诊治外科手术后 急性心肌梗死(5%35%)予80IU/kg静脉注射，然
13、后增加静脉滴注剂量4 Iukg-1h-1典型征象是呈肺段分布的肺灌缺损，并与通气显像不匹配。l5、肺A高压征l6、右心室肥大征l7、患侧膈肌抬高l8、少中量胸腔积液征 l五、超声心动图l（一）确认指标l1、右房或右室发现血栓，同时临床符合PTEl2、发现肺A近端血栓l（二）提示或高度怀疑PTE的指标l1、右室壁局部运动幅度降低,5mm。l2、室间隔左移和运动异常l3、近端肺A扩张l4、三尖瓣返流速度增快l5、下腔V扩张，吸气时不萎陷l（三）右心室壁增厚提示有慢性栓塞导致慢性肺心病 l六、核素肺通气/灌注扫描（V/Q）l是PTE重要的，有价值的诊断方法。敏感性为75%100%，特异性可达90%9
14、5%，（结合X线等）。典型征象是呈肺段分布的肺灌缺损，并与通气显像不匹配。l扫描结果分三类l（1）高度可能一个或更多的叶段灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常。l（2）正常或接近正常l（3）非诊断性异常介于高度可能与正常之间。l但临床新影响因素较多，应密切结合临床判读。慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症二、血浆D二聚体(Ddimer)4、紫绀（11%16%）敏感性为75%100%，特异性可达90%95%，（结合X线等）。缺点有创，可发生严重并发症，故要严格掌握其适应证。第一部分 PTE临床表现分析三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突出表现为两个方面一是未能在对凝血功能的监测下实施足量有效
15、的抗凝治疗，二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。T波改变和ST段异常V1V4D二聚体升高还可见于手术、肿瘤、组织坏死等其他情况。APTT71-90s(2.提示存在晕厥时，往往是病情较重的表现下次APTT测定的间隔时间(h)吸烟 巨球蛋白血症肺不张3、晕厥(11%20%)可为唯一或首发症状。法国PTE年发病率超过10万例；1、对段以上PTE诊断的敏感性和特异性与CTPA相近。右心功能不全的诊断标准超声心电图提示存在右心室功能不全（RVD)和（或）临床上出现右心功能不全的表现。l七、CT肺血管造影(CTPA)l优点为不仅可以观察到血管的形态和外周的变化，加上其无创性和高度精确性的特点，目前已成为诊断
16、为PTE的一线工具。l1、是PTE无创性确诊手段之一。l2、敏感性平均为90%(70%100%)；特异性平均为92%（76%100%），有取代肺A造影的趋势。l3、对段以上PTE有重要诊断价值，对亚段PTE的诊断价值略差。l4、一般采用SCT或EBCTl5、直接征象肺A内底密度充盈缺损（中心、偏心或附壁）管腔狭窄及梗阻（远端血管不显影）。l6、间接征象“马赛克”征，肺出血，肺梗死，继发肺炎，陈阳性瘢痕及索条，胸腔积液等。男性，55岁，下肢静脉血栓病史，患者气促、呼吸困难200252920 200252920-1赵赵X男性，男性，75岁岁 2l八、MRIl1、对段以上PTE诊断的敏感性和特异性与
17、CTPA相近。l2、避免了注射碘造影剂的缺点，适用于对碘造影剂过敏的患者。l3、具有识别新旧血栓的能力。l九、肺动脉造影l1、为PTE诊断的经典与参比方法（金标准）l2、敏感性90%，特异性9598%。l3、直接征象充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。l4、间接征象造影剂流动缓慢；局部低灌注，静脉回流延迟等。l缺点有创，可发生严重并发症，故要严格掌握其适应证。l十、DVT的辅助检查l1、血管超声l2、MRIl3、核素静脉造影可与肺灌注联合进行l4、CTVl5、静脉造影，是诊断DVT的“金标准”l疑诊l确诊l求因l 高危因素 l心电图/X线胸片 症状、体征 动脉血气分析l l l下肢DVT检查
18、超声心动图 D二聚体测定l l诊断性结论l 肺灌注/通气显像 500g/L排l 除急性肺栓塞l l 高度可能 低、中度可能 正常l 肺栓塞 肺栓塞l l 肺栓塞治疗 增强CT/MRA 排除肺栓塞l l诊断性结论 肺动脉造影 正常l ll三、临床分型l1、(高危)大面积PTE(massive,PTE)（1）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压90mmHg，或较基础值下降40mmHg，持续15分钟以上，除外新发的心律失常，低血容量，感染中毒症等其主要原因所至血压下降；（2）影像学检查显示栓塞部位2肺叶或7个肺段（双肺以20个肺段计）l2、(中危)次大面积PTE（nonmassive，PT
19、E）l血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤的PTE。右心功能不全的诊断标准超声心电图提示存在右心室功能不全（RVD)和（或）临床上出现右心功能不全的表现。其病死率为3%15%。l3、(低危)非大面积PTE（nonmassive，PTE）血流动力学稳定，且不存在右心功能不全和心肌损伤的PTE。病死率小于1%。l一、抗凝治疗l是PTE和DVP的基本治疗方法l适应证l1、非大面积和次大面积的急性PTE，可单纯抗凝。l2、大面积或次大面积急性PTE溶栓治疗后，也需抗凝维持治疗 l常用药物l普通肝素、低分子肝素和华法林(warfarin)l推荐给药方法l1、肝素首剂负荷量80IU/kg i
20、v，然后18IUkg1，h1持续静脉滴注（最好用微泵,(推荐临床配比方案N.S 49.2ml肝素0.8ml，相当于100IU/ml)l2、低分子肝素(nadroparin钙，速碧林)86 antiXaIU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射q12h，（0.1ml速碧林含1075antiXa 1u）l抗凝治疗的注意事项APTT治疗前测基础APTT APTT35s(90s(3倍正常值)初始剂量及调整剂量初始剂量：80IU/kg静脉注射，然后按18 IUkg-1h-1静脉滴注予80IU/kg静脉注射，然后增加静脉滴注剂量4 Iukg-1h-1予40IU/kg静脉注射，然后 增 加 静 脉 滴 注
21、 剂 量2IUkg-1h-1无需调节剂量减少静脉滴注剂量2IUkg-1h-1停药1h，然后减少剂量3IUkg-1h-1后恢复静脉滴注下次APTT测定的间隔时间(h)4-6 6 6 666l2、使用速碧林过程，无需监测APTT。l4、抗凝时间口服华法林至少3个月；对于栓子来源不明的首发病例至少抗6个月；多发性VPE或危险因素长期存在者，抗凝需12个月或更长，甚至终生抗凝。l5、妊娠前3个月和后6周禁用华法林。l二、溶栓治疗l适应证主要适用于大面积急性PTE，对次大面积的PTE，若无禁忌证，也可以溶栓。l常用溶栓药物l尿激酶(UK)，链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。l给药方法l1、尿激酶负荷量4400IU/kg iv 10min，继而2200IUkg1,h1加入NS 250500ml持续ivdrip12h；另可考虑2h溶栓方案；20000IU/kg加入NS 100ml中持续ivdrip2h。l2、链激酶负荷量250000IU，iv,30min，后以100000IU/h持续ivdrip24h。l3、重组组织型纤溶酶原激活剂50100mg加入50100ml注射用水，持续ivdrip 2h。
