1、LOGO肺部感染的抗菌素治疗策略肺部感染的抗菌素治疗策略呼吸科呼吸科首都医科大学附属北京中医医院首都医科大学附属北京中医医院 肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感染，由多种病原体引起，是临床最常见的感染之一。社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）支气管扩张合并感染肺脓肿吸入性肺炎阻塞性肺炎 抗菌药物应用基本思路 需要用抗菌药物吗？用什么？病原体 药物 患者 怎么用？疗效判断及调整 关注多重耐药菌（MDR）的抗感染治疗主要内容主要内容 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物的经验治
2、疗 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案-抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则Case 15Case1 患者张某，女，ID885140，55岁 主因“咳嗽咳痰1月余”收入院，曾使用多种抗菌药物治疗，症状无缓解。饲养宠物狗 查体及血象无明显异常 考虑隐源性机化性肺炎(COP)，激素治疗6 门诊治疗者可不行细菌学检查 住院患者应行病原学检查：痰涂片、痰培养、血培养、衣原体/支原体/军团菌抗体等 应在使用抗菌素之前采取标本尽早确定病原学尽早确定病原学肺部感染致病原的诊断肺部感染致
3、病原的诊断（确诊）（确诊）n 血或胸液培养到病原菌；血或胸液培养到病原菌；n 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105 CFUmL(半定量培养半定量培养+)，BALF标本标本104 CFUmL(+)，防污染毛刷或防污染防污染毛刷或防污染BALF标本标本103 CFUmL(+)；n 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；n 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍变倍变化化(增高或降低增高或降低)，同时肺炎
4、支原体抗体滴度，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验补体结合试验)1：64，肺炎衣原体抗体滴度，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验微量免疫荧光试验)1：32，嗜肺军，嗜肺军团菌抗体滴度团菌抗体滴度(间接荧光抗体法间接荧光抗体法)1：128；n 嗜肺军团菌嗜肺军团菌I型尿抗原检测型尿抗原检测(酶联免疫测定法酶联免疫测定法)阳性；阳性；n 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈t 4倍变化倍变化(增高增高或降低或降低)；n 肺炎链球菌尿抗原检测肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法免疫层析法)阳性阳性(JL童除外童除外)。肺部感染致病原的诊断（肺部感染致病原的
5、诊断（有意义有意义）1、合格痰标本，优势菌生长、合格痰标本，优势菌生长+2、合格痰标本、合格痰标本，菌生长少量，但与涂片一致，菌生长少量，但与涂片一致3、入院、入院3天内天内，多次相同菌生长多次相同菌生长4、血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体IgG抗体滴度抗体滴度1：5 12或或IgM抗体滴抗体滴度度1：16(微量免疫荧光法微量免疫荧光法)；5、血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达、血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验或间接荧光试验IgG抗体抗体1：l 02410 获得血液、体液、组织液等阳性培养和药敏结果前，须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用
6、药方案，称之为经验性治疗。肺部感染的临床特点缺乏特异性，因此经验性治疗具有重要地位，在经验性治疗前应积极作病原学检查。经验性治疗经验性治疗11经验性治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原经验性治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则则!病原体病原体人体人体抗菌药物抗菌药物“三位一体三位一体”考虑选择抗菌药物考虑选择抗菌药物13 最可能的病原体及其耐药性 某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律 MDR危险因素 当地耐药情况 既往耐药菌感染病史 抗菌药物知识 患者临床情况严重程度免疫状态用药限制因素（肝、肾功能）经验性治疗经验性治疗肺炎起病地点及病原谱肺炎起病地点及病原谱CAPHCAPHAP/V
7、APMorbidity and MortalityRisk of MDR PathogensLOSHospital ChargesLOS,length of stay;MDR,multidrug resistant.Craven DE.Curr Opin Infect Dis.2006;19:153-160.15 社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,占肺部感染的90%以上。临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不
8、伴胸痛。发热；肺实变体症和（或）湿性罗音；WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸片检查示片状，斑片状侵润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。16 CAPCAP的病原体的病原体 我国肺炎链球菌及流感嗜血杆菌仍为常见的致病我国肺炎链球菌及流感嗜血杆菌仍为常见的致病细菌细菌 非典型病原体尤其是肺炎支原体也占较高的比例非典型病原体尤其是肺炎支原体也占较高的比例 有一部分为非典型病原体和细菌混合感染有一部分为非典型病原体和细菌混合感染-刘又宁，陈民钧，赵铁梅,等。中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查。中华结核和呼吸杂志，2006，29：3-8.17 医院获得性肺炎（hosp
9、ital-acquired pneumonia,HAP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。诊断依据：1、发热超过38 2、血白细胞增多或减少 3、脓性分泌物 4、X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 l VAP：气管插管：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些病情加重而需要后发生的肺炎，某些病情加重而需要插管的插管的HAP患者，其处理与患者，其处理与VAP相似相似l HCAP：下列肺炎：下列肺炎 最近最近90天内在急性护理医院住院时间天内在急性护理医院住院时间2天天 居住在护理之家或长期护理机构居住在护理之家或长期护理机构 近期接受静脉抗菌药物治疗、化疗
10、或在近近期接受静脉抗菌药物治疗、化疗或在近30天内接受过伤口护理天内接受过伤口护理 在医院或门诊部接受透析治疗在医院或门诊部接受透析治疗ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.19 HAPHAP的抗菌治疗的抗菌治疗-病原体病原体 早发HAP 入院后48小时到5天内发生的肺炎 病原菌多为内源性，为非耐药病原体 晚发HAP 入院后5天或5天以上发生的肺炎 病原菌通常来源于定植于口咽部或胃内容物的菌群，多由耐药病原体引起-张静，瞿介明。早发与晚发医院获得性肺炎致病原的构成与治疗策略。中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：238240
11、。20HAPHAP的抗菌治疗的抗菌治疗-病原体病原体-张静，瞿介明。早发与晚发医院获得性肺炎致病原的构成与治疗策略。中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：238240。21 门诊病人门诊病人40-50%40-50%病原体不明病原体不明 肺炎链球菌肺炎链球菌920，所有痰培养的病人，所有痰培养的病人 肺炎支原体肺炎支原体1337，所有血清学的病人，所有血清学的病人 肺炎衣原体肺炎衣原体17%嗜肺军团菌嗜肺军团菌0.713%住院但不入住院但不入ICUICU 肺炎链球菌肺炎链球菌2060 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌310%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原肠杆菌、嗜肺
12、军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒体、肺炎衣原体、病毒10%入入ICUICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌病情严重度和病原体：病情严重度和病原体：CAPCAP22患者特点和病原体：患者特点和病原体：CAPCAP-中华医学会呼吸病学分会，社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2013）病原体耐药性评估病原体耐药性评估 重症耐药 MDR病原体危险因素 延长的住院时间（5天及以上）曾在健康护理相关机构住院 最近使用过较长时间的抗菌药物治疗23PRSPPRSP感染的危
13、险因素感染的危险因素 age 65 years lactam therapy within the previous 3 months Alcoholism medical comorbidities immunosuppressive illness or therapy exposure to a child in a day care center-Mandell L,et al.CID 2007;4425细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染 长期住院(14天)入住ICU 既往接受抗菌治疗 插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气 尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍
14、曼不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染 住院时间更长，多20天 化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3)多重耐药多重耐药G-菌感染高危因素菌感染高危因素患者存在以下高危因素：住院时间 5 5天、入住ICUICU、既往接受抗菌治疗(90(90天内）、插管、机械通气CRE 的危险因子的危险因子研究显示：既往碳青霉烯类使用是导致泛耐药菌株产生的独立危险因素，机械通气及抗菌药物使用时间等均会增加细菌耐药风险陈海红 等.中国感染与化疗杂志.2010;10(2):94-99.一项2006年-2008年6月入住复旦大学附属中山医院ICU诊断为CRAb医院
15、获得性肺炎的Logistic多因素回归分析结果显示*CRAb泛耐药菌株；#分离出Ab前14d内碳青霉烯类抗生素治疗危险因素OROR置信区间P值使用过碳青霉烯类抗菌药物#6.2291.356-28.4230.018APACHE评分204.5721.093-19.1260.037机械通气时间过长1.1701.010-1.3540.036抗菌药物使用时间1.0671.000-1.1390.049常见细菌耐药情况常见细菌耐药情况（2014年）年）27大肠埃希菌耐药情况大肠埃希菌耐药情况（我院）（我院）28抗菌药物抗菌药物2010年年2011年年2012年年2013年年2014年年阿米卡星阿米卡星2.8
16、3.82.43.52.9氨苄西林氨苄西林82.782.380.479.382.4氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦50.646.64247.251.3氨曲南氨曲南15.516.417.419.319.4呋喃妥因呋喃妥因3.12.74.54.610.6复方新诺明复方新诺明65.862.755.455.553.1环丙沙星环丙沙星71.569.866.365.263.1美洛培南美洛培南0.30.5000.5哌拉西林哌拉西林5046.247.648.848.3哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦0.81.40.41.11.5庆大霉素庆大霉素56.353.150.748.843.7头孢吡肟头孢吡肟9.413.
17、41011.713.1头孢呋辛头孢呋辛52.350.448.85051.9头孢曲松头孢曲松38.83535.240.138.4头孢他啶头孢他啶5.17.15.55.16.8头孢替坦头孢替坦0.332.31.62.9头孢唑啉头孢唑啉52.350.550.35053.7妥布霉素妥布霉素1517.513.213.112.3亚胺培南亚胺培南0.300.200.3左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星65.765.462.559.857.6肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌29肺炎克雷伯菌耐药情况（我院）肺炎克雷伯菌耐药情况（我院）抗菌药物抗菌药物2010年年2011年年2012年年2013年年2014年年阿米卡星阿米卡星2.
18、614.304.8氨苄西林氨苄西林62.774.564.975.680.4氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦30.122.623.129.133.9氨曲南氨曲南6.511.511.412.317.2呋喃妥因呋喃妥因39.14638.548.853.6复方新诺明复方新诺明30.125.523.425.525.7环丙沙星环丙沙星14.415.914.719.917.7美洛培南美洛培南1.300.71.65.6哌拉西林哌拉西林20.322.121.728.132哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦3.32.42.33.48.9庆大霉素庆大霉素1716.818.721.717.5头孢吡肟头孢吡肟3.35.8
19、6.77.912.9头孢呋辛头孢呋辛22.925.522.729.132.3头孢曲松头孢曲松10.515.914.418.120.4头孢他啶头孢他啶3.95.37611.5头孢替坦头孢替坦1.32.433.77.8头孢唑啉头孢唑啉22.929.824.432.534妥布霉素妥布霉素5.22.99.76.37.5亚胺培南亚胺培南1.30.511.66.2左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星12.413.51117.814.730鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌31鲍曼不动杆菌耐药情况（我院）鲍曼不动杆菌耐药情况（我院）抗菌药物抗菌药物2010年年2011年年2012年年2013年年2014年年阿米卡星阿米卡星14.
20、14.28.28.413.7氨苄西林氨苄西林57.95067.974.179.6氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦41.429.248.667.364.6氨曲南氨曲南65.462.373.980.982.4呋喃妥因呋喃妥因10010010010096.6复方新诺明复方新诺明53.43339.224.334环丙沙星环丙沙星50.436.856.666.567美洛培南美洛培南29.326.448.166.465哌拉西林哌拉西林45.131.15466.966哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦31.626.449.159.462.6庆大霉素庆大霉素47.435.852.864.962.6头孢吡肟头孢吡肟
21、42.929.255.766.967.3头孢呋辛头孢呋辛8885.886.39092.2头孢曲松头孢曲松48.131.157.566.166头孢他啶头孢他啶46.630.254.265.762.6头孢替坦头孢替坦97.799.197.699.698.5头孢唑啉头孢唑啉98.599.110010099妥布霉素妥布霉素41.430.249.15760.2亚胺培南亚胺培南29.326.448.166.965左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星39.83335.827.15032铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌33铜绿假单胞菌耐药情况（我院）铜绿假单胞菌耐药情况（我院）抗菌药物抗菌药物2010年年2011年年2012年年
22、2013年年2014年年阿米卡星阿米卡星6.55.93.233氨苄西林氨苄西林10097.398.696.698.1氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦9996.795.796.395.1氨曲南氨曲南2624.928.73123呋喃妥因呋喃妥因10010091.210094.8复方新诺明复方新诺明97.593.492.290.991.2环丙沙星环丙沙星14.510.911.115.113.5美洛培南美洛培南10.619.919.913.810.3哌拉西林哌拉西林10.212.213.511.712.3哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦6.67.28.38.49.4庆大霉素庆大霉素15.612.19.
23、68.67.6头孢吡肟头孢吡肟8.510.38.16.99.3头孢呋辛头孢呋辛99.597.898.69898.5头孢曲松头孢曲松49.258.745.950.247.1头孢他啶头孢他啶10.116.311.313.812.3头孢替坦头孢替坦9995.193.395.793.6头孢唑啉头孢唑啉99.598.999.39899.4妥布霉素妥布霉素14.98.66.77.37.9亚胺培南亚胺培南16.424.919.420.814.8左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星14.910.38.812.911.234金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌35金黄色葡萄球菌耐药情况（我金黄色葡萄球菌耐药情况（我院）院）抗菌药物
24、抗菌药物2010年年2011年年2012年年2013年年2014年年苯唑西林苯唑西林29.715.221.120.926.6呋喃妥因呋喃妥因00000复方新诺明复方新诺明28.723.324.427.519.2红霉素红霉素59.459.754.559.757.8环丙沙星环丙沙星38.128.725.223.528.5克林霉素克林霉素43.135.434.234.627.2奎奴普丁奎奴普丁/达福普汀达福普汀00.400.20.2利福平利福平16.811.610.48.38.2利奈唑胺利奈唑胺00000莫西沙星莫西沙星34.226.723.819.418.9青霉素青霉素G89.688.781.98
25、6.789庆大霉素庆大霉素31.73127.425.118.5四环素四环素32.723.326.619.225.1万古霉素万古霉素00000左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星36.61920.313.317.536抗抗菌菌药药物物抗菌药物分类抗菌药物分类内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂单环类单环类头霉素类头霉素类氟喹诺酮类氟喹诺酮类磺胺类磺胺类林可霉素林可霉素 大环内酯类大环内酯类氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类氯霉素类氯霉素类肽类肽类噁唑烷酮类噁唑烷酮类利福霉素类利福霉素类 内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳青
26、霉烯类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂单环类单环类头霉素类头霉素类喹诺酮类喹诺酮类磺胺类磺胺类林可霉素林可霉素 大环内酯类大环内酯类氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类氯霉素类氯霉素类糖肽类糖肽类噁唑烷酮类噁唑烷酮类利福霉素类利福霉素类 青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂单环类单环类头霉素类头霉素类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂单环类单环类头霉素类头霉素类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂单环类单环类头霉素类头霉素类哌拉西林哌拉西林-舒
27、巴坦舒巴坦（一君）（一君）抗菌谱：为广谱青霉素，对大多数肠杆菌科细菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌有较好疗效；对金葡菌、链球菌属及多数肠球菌敏感；几乎所有厌氧菌敏感。PK/PD：广泛分布于各组织及体液中；以原形从尿中排泄。用法用量：5g q8h 不良反应：注意过敏情况头孢菌素头孢菌素3代代对多种对多种-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定对对G-杆菌的杆菌的某些品种（如头孢他啶）某些品种（如头孢他啶）对绿脓杆菌有作用对绿脓杆菌有作用但对但对G+的活性不如的活性不如1、2代代头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢曲松（罗氏芬）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）头孢他啶（复达欣）4代代同第三代头孢菌素同第三代头孢菌素
28、但对产但对产ESBL菌株菌株和染色体介导的和染色体介导的Bush类酶的稳类酶的稳定性优于第三代头定性优于第三代头孢菌素孢菌素头孢吡肟（马斯平头孢吡肟（马斯平2代代头孢克洛（希刻劳）头孢克洛（希刻劳）对多数对多数-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定对对G-杆菌的作用杆菌的作用（但除外肠杆菌科细菌（但除外肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等）和绿脓杆菌等）肾毒性大大减少肾毒性大大减少头孢呋辛（达力新）头孢呋辛（达力新）1代代对青霉素酶稳定对青霉素酶稳定易被易被-内酰胺酶所破坏内酰胺酶所破坏主要用于主要用于G+球菌的治疗球菌的治疗对对G-杆菌效果差杆菌效果差肾毒性较二三代强肾毒性较二三代强 头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋）
29、头孢菌素类头孢菌素类头孢地尼（全泽复头孢地尼（全泽复）头孢曲松（罗氏芬）头孢曲松（罗氏芬）抗菌谱：金葡、链球菌属、嗜血杆菌属、沙雷杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、各型变形杆菌、枸橼酸杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌等。铜绿假单胞菌、肠杆菌属对罗氏芬也敏感。PK/PD：半衰期长；肝肾双排泄；能透过血脑屏障；淋病一线药物 用法用量：2g qd，不能与钙溶液配伍 不良反应：注意过敏情况头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦（舒普深）（舒普深）抗菌谱：对产酶的大肠、肺克、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷、沙门等肠杆菌科细菌，以及绿脓、不动杆菌等非发酵菌有效；葡萄球菌、链球菌、部分厌氧菌亦有效。其所具有的广谱抗菌活性，决定了
30、它对于重症感染以及院内获得性感染中的坚固地位。PK/PD：约84%的舒巴坦和25%的头孢哌酮经肾脏排泄，其余的头孢哌酮大部分经胆汁排泄；多种组织、体液中浓度高；用法用量：3g q8h 不良反应：注意过敏情况；对血凝的影响治疗治疗MDR阴性菌的地位阴性菌的地位p经验性治疗 广谱和良好的敏感性决定其是经验性覆盖阴性菌以及碳青霉烯暴露后的重要选择之一p目标治疗 不动杆菌的首选 铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的重要选择之一 嗜麦芽感染中的地位值得尝试和探索 产ESBLs肠杆菌科细菌的选择之一碳青霉烯类碳青霉烯类是抗菌谱最广的一类-内酰胺抗菌素抗菌活性强，对多种-内酰胺酶稳定对绿脓杆菌外膜的透过性大,最
31、低抑菌浓度(MIC)与最低杀菌浓度(MBC)很接近,对-菌还有一定抗生素后效应(PAE)是目前抵抗G-菌的最后防线。存在问题存在问题 泰能不是万能的，没有泰能是万万不能的 1、泰能抗菌谱广而均衡 2、对以下细菌天然耐药：嗜麦芽窄食单孢菌、洋葱假单孢菌、黄杆菌 3、对以下常见菌不能覆盖：MRSA、非典型致病菌、真菌、病毒、结核。亚胺培南亚胺培南西司他丁（泰能）西司他丁（泰能）抗菌谱：对溶血性链球菌、草绿色链球菌、PRSP、金葡菌、有高度活性；对粪肠球、屎肠球、MRSA无活性；对多数产酶或不产酶革兰阴性杆菌有强大活性；抗厌氧菌活性与甲硝唑相仿。PK/PD：西司他丁是一种特异性酶抑制剂，它能阻断亚胺
32、培南在肾脏内的代谢；广泛分布于各组织及体液中；以原形从尿中排泄；用法用量：0.5g q6h 不良反应：中枢神经系统反应，癫痫发生率1.5%美洛培南（美平）美洛培南（美平）抗菌谱：基本同亚胺培南。PK/PD：广泛分布于各组织及体液中；以原形从尿中排泄；能透过血脑屏障；用法用量：1g q8h 不良反应：中枢神经系统反应，癫痫发生率稍低氟喹诺酮类的特点氟喹诺酮类的特点l 口服吸收好，同一品种具有口服及静脉制剂（可序贯治疗）l 组织穿透力强，在肺组织浓度高（呼吸喹诺酮）l 临床应用方便，过敏反应较少（浓度依赖，每日用药一次）l 抗菌谱较广（对 G+G-及厌氧菌疗效好）l 对非典型病原体（军团菌、支原体
33、及衣原体）等有效，常用于社区获得性肺炎的治疗。l 对细胞内繁殖的病原体（结核杆菌等）有效；左氧氟沙星左氧氟沙星（利复星、（利复星、可乐必妥可乐必妥）抗菌谱：具有广谱抗菌作用。G阴性：肠杆菌、不动杆菌、流感嗜血、铜绿假单胞菌。G阳性：金葡菌、链球菌。非典型致病菌。PK/PD：浓度依赖抗菌素，每日用药一次；尿中浓度高 用法用量：0.5g qd 不良反应：中枢神经系统，软骨破坏等。莫西沙星（拜复乐）莫西沙星（拜复乐）p 抗菌谱：抗肺炎链球菌活性是环丙的64倍；抗肺炎衣原体活性是环丙的1733倍，红霉素的48倍；抗厌氧菌活性强于环丙，相当于克林霉素；抗结核分支杆菌活性与利福平相当或略强，尤其对耐S.H
34、株。p PK/PD：肝肾双代谢；无论对内酰胺类和大环内酯类耐药与否，具有优异的临床和细菌学疗效对多病菌感染的社区获得性肺炎具有高的临床治愈率p 用法用量：0.4g qdp 不良反应：肝脏损伤大环内酯类抗生素特点大环内酯类抗生素特点l 抗菌谱广，对G+球菌、G 球菌、G+杆菌、支原体及军团菌等有效，个别新品种对G 杆菌亦有效；l 组织穿透力极强，组织中浓度往往是血中的数倍甚至几十倍，弥补了血浆浓度不高的缺点；l 细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭在细胞内繁殖的病原体，如：军团菌；l 新的大环内酯类药代动力学得到改善，半衰期延长，组织穿透力进一步增强，口服吸收好，减少了副作用及不良药物相互作用的
35、发生。阿奇霉素（希舒美）阿奇霉素（希舒美）抗菌谱：对葡萄球菌、肺炎链球菌的抗菌活性较红霉素弱，对革兰阴性菌活性强于红霉素，对流感嗜血及淋病奈瑟菌明显增强。对非典型致病菌活性好。PK/PD：半衰期72小时；有抗生素后效应；胆汁分泌是原形药物的主要排出途径。用法用量：0.5g qd+500ml NS，慢滴 不良反应：胃肠反应较多，静脉炎发生率亦高于其他药物。氨基糖苷类抗生素特点氨基糖苷类抗生素特点l 抗菌谱较广，对许多G+球菌、G 杆菌具有较强的杀菌作用，但对链球菌作用较差，对厌氧菌无效，某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓杆菌的作用；l 典型的浓度依赖型抗生素，血或组织中药物浓度越高，其抗菌活性越强
36、，每日应用一次即可增强治疗作用，又可减少副作用l 耳、肾毒性较大l 常见药物由庆大霉素、阿米卡星、依替米星。依替米星（悉能）依替米星（悉能）抗菌谱广。对某些耐氨基糖苷类药物的阴性杆菌和耐青霉素类抗生素的金葡菌感染有效。其耳毒性和肾毒性是氨基糖苷类药物中最低者 常需联合用药，特别是对绿脓所致的感染。用法用量：0.2g qd万古霉素（稳可信）万古霉素（稳可信）l 对严重 MRSA 感染唯一可选来单独治疗并能有效控制感染的抗菌药物，不易诱导耐药，对MRSA的敏感性多年来一直保持稳定。l 目前已发现对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，但分离率极低，耐万古霉素肠球菌（VRE）呈上升趋势，并且对万古霉素耐
37、药的金黄色葡萄球菌（VRSA）也已出现。l 由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是MRSA、肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染的首选药物。l 本品还可口服，对难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性肠炎具有极好的疗效（成人每次0.5克，每日4次，疗程5-7天）。l 避免与氨基糖苷类药物合用-减少耳、肾毒性；l 老年人、儿童可适当减少剂量；l 用法用量：1g+NS 250ml q12hl 静脉输注速度不能过快（每克药物的输注速度必须大于1小时）-减少红人综合征及血栓性静脉炎的发生；l 各种肾毒性药物避免与本药合用。l 肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给药方案，用药期间定期复查尿常规与肾功能；抗菌谱
38、：阳性球菌（包括MRSA、VRE）结核的二线治疗？！PK/PD：口服生物利用度约为100%；肝肾双代谢，肾功能不全患者出现MRSA感染时优先选择 用法用量：600mg q12h 不良反应：血小板减少IDSA/ATS门诊经验性门诊经验性抗菌素治疗抗菌素治疗 门诊患者分三类门诊患者分三类：1、既往体健且前3个月中未使用过抗生素 大环内酯类大环内酯类 多西环素 2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素治疗 呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星或左氧氟沙星）内酰胺类联合大环内酯类内酰胺类联合大环内酯类 3、对大环内酯类具高耐药（MIC16ug/mL）肺炎链球菌感染率较高（
39、25%）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物IDSA/ATS住院经验性住院经验性抗菌素治疗抗菌素治疗 住院非ICU病人的治疗 呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类 内酰胺类联合大环内酯类内酰胺类联合大环内酯类 住院ICU病人的治疗 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦钠）舒巴坦钠）联合阿奇霉素或联合阿奇霉素或 联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类 对青霉素过敏的患者推荐使氟喹诺类或氨曲南对青霉素过敏的患者推荐使氟喹诺类或氨曲南特别关注特别关注考虑绿脓杆菌感染考虑绿脓杆菌感染r 一种抗肺炎链球菌的、抗假单胞菌的
40、内酰胺类药物（哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南）联合环丙沙星或联合左氧氟沙星。r 或者 上述的内酰胺联合氨基糖苷类药物和阿奇霉素r 或者上述的内酰胺联合氨基糖苷类药物以及抗假单胞菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏的患者推荐使用氨曲南代替上述的内酰胺类药物）r 考虑CA-MRSA感染，加用万古霉素或利奈唑胺。2007年年IDSA/ATS成人成人CAP指南推荐的指南推荐的初始经验抗菌治疗药物初始经验抗菌治疗药物CAP患者病房非ICU最近使用抗菌药物最近未使用抗菌药物单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类新大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮门诊既往体健且最近未使用抗菌药物有基础疾病*或最近使
41、用过抗菌药物大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类Mandell LA,et al.Clin Infect Dis 2007不同不同CAP人群初始治疗需覆盖人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况非典型病原体情况 轻度轻度CAP 儿童研究表明，治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间，成人中尚缺乏特异性治疗的证据 住院非住院非ICU患者患者 推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类。研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳 住院住院ICU患者患者 确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球
42、菌和军团菌的效果以上表明，以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要CAP患者病情评估患者病情评估根据患者病情将社区获得性肺炎区分为根据患者病情将社区获得性肺炎区分为普通肺炎及重症肺炎普通肺炎及重症肺炎q重症肺炎病死率高，应引起高度重视，及时评估、早期适当治疗重症肺炎病死率高，应引起高度重视，及时评估、早期适当治疗重症肺炎评估：符合下述重症肺炎评估：符合下述1条主要标准或条主要标准或2条次要标准条次要标准主要标准主要标准次要标准次要标准v有创性机械通气v感染性休克，需使用血管升压类药物v呼吸频率30 次/分vPaO2/FiO2250v多肺段浸润v意
43、识模糊/定向障碍v尿毒症(尿素氮20mg/dL)v白细胞减少(白细胞计数4000 个/mm3)v血小板减少(血小板计数100 000 个/mm3)v低体温（深部体温36）v低血压，须进行积极的液体复苏等Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772CURB-65评分评分应用CURB-65评分系统评估患者需要接受治疗场所q患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%)重症CAP接受入院治疗CURB-65 评分系统 以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分=4 或5时应考虑入住ICU符合以下任一因素:C-意识障碍U-尿
44、素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 years0或123组 1：死亡率低(1.5%)(n=324，死亡=5)组 2：死亡率居中(9.2%)(n=184，死亡=17)组 3：死亡率高(22%)(n=210，死亡=47)治疗选择家庭治疗 考虑住院治疗 可以选择短期住院、医院门诊随访Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82PSI评分评分PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PSI评分评分患者特征患者特征得分得分年龄 男性年龄-10 女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血
45、性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率30 次/分+20收缩压90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI评分评分患者特征患者特征得分得分PH30mg/dl+20钠130 mEq/+20葡萄糖250mg/dl+10红细胞压积30%+10PaO2 60 mmHg 或 O2 饱和度 90%+10胸膜渗出液+10危险I期年龄50岁，无左侧表格所列体征危险因素评估否是 得分130 V期门诊治疗观察24小时住院治疗，评估疾病严重程度E.Polverino et al.Minerva Anestesiol 2011;77:196-11两种
46、评分系统与患者死亡率两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%130V26.7 CURB-65 CURB-65 PSI 得分死亡率%00.712.129.2314.5440557Case 2 患者张某，男，ID2552309，74岁 主因“发热伴咳嗽、咳痰、喘憋4天”收入院 既往：糖尿病、脑梗、胃癌 查体：T38，P87次/分，R32次/分，BP 135/60mmHg。神清，呼吸音粗，双下肺湿罗音。辅助检查：PH 7.472，PO2 44mmHg，PCO2 26mmHg，SO2 84%；N%89.9%；BUN 14.52mmol/L，Cr 149.2umol/L；CRP 226.44mg/L；P
47、CT 影像：66Case 2 CURB 65评分3分，PSI评分130分 无创呼吸机辅助通气 美洛培南+利奈唑胺+莫西沙星抗感染治疗，第2天插管，第3天转院。67Case 3 患者王某，女，ID2582245，75岁 主因“间断发热伴喘憋3月余，加重3天”收入院 病例特点：老年女性，急性起病，进行性加重；弥漫性肺间质病史，3月内激素及多种广谱抗菌药物使用史。查体：神清，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音。辅助检查：N%87.4%，L%7.3%；G实验+；辅助/诱导T淋巴细胞绝对值97个/L 影像：68Case 3 无创呼吸机辅助通气，第3天插管，第4天转ICU 先后予美洛培南、莫西沙星、利奈唑胺
48、、磺胺甲氧苄啶、更昔洛韦、卡泊芬净抗感染治疗。其他：丙球、环磷酰胺、甲泼尼龙69ATSATS指南（根据危险因素和发病时间指南（根据危险因素和发病时间HAPHAP分组）分组）成立诊断成立诊断 有危险因素有危险因素 无危险因素无危险因素 轻中症轻中症 重症重症 重症重症 轻中症轻中症 早发性早发性 晚发性晚发性 早发性早发性 晚发性晚发性 晚发性晚发性 早发性早发性 早发性早发性 晚发性晚发性 第组第组第组HAP抗感染策略抗感染策略医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）常见病原）常见病原无危险因素轻中度无危险因素轻中度 or 重症肺炎早期重症肺炎早期:常见：常见：肠杆菌科肠杆菌科(肺克、肠杆属、
49、大肠杆、变形、沙雷肺克、肠杆属、大肠杆、变形、沙雷)流感、流感、MESA、肺炎链肺炎链有合并症的轻中度肺炎：有合并症的轻中度肺炎：近期腹部手术、有误吸可能：上述厌氧菌近期腹部手术、有误吸可能：上述厌氧菌 昏迷、头部外伤、糖尿病、肾衰：金葡昏迷、头部外伤、糖尿病、肾衰：金葡 大剂量激素：军团大剂量激素：军团 住住ICU久、激素、抗生素、结构性肺病：绿脓久、激素、抗生素、结构性肺病：绿脓医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）常见病原）常见病原严重严重HAP：绿脓、不动、绿脓、不动、MRSA肺脓肿、吸入肺炎：肺脓肿、吸入肺炎：拟杆菌属、消化链球菌、梭杆菌属等厌氧菌拟杆菌属、消化链球菌、梭杆菌属等厌
50、氧菌 各种链球菌各种链球菌医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）轻中度感染：轻中度感染：、代头孢代头孢+氨基苷类，或单用氨基苷类，或单用-内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂 如疑厌氧菌，如疑厌氧菌，+克林霉素或甲硝唑、奥硝唑克林霉素或甲硝唑、奥硝唑 如疑金葡（如疑金葡（MSSA）+广谱青霉素。广谱青霉素。严重感染：严重感染：G-杆菌：杆菌：抗假单胞菌青霉素或抗假单胞菌青霉素或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，内酰胺酶抑制剂，单用或单用或+氨基苷类或氟喹诺酮。氨基苷类或氟喹诺酮。单用亚胺培南，单用亚胺培南，G+球菌、球菌、MRSA：万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁 念珠
