1、肺间质病和肺部感染性疾病的鉴别肺间质病和肺部感染性疾病的鉴别要要 点点为什么要鉴别？为什么要鉴别？u特发性肺间质病（特发性肺间质病（IIPIIP）病因不明病因不明特殊病原体感染？特殊病原体感染？u临床表现和影像学表现有交叉临床表现和影像学表现有交叉特别是伴有发热的情况下特别是伴有发热的情况下铺路石征铺路石征（Crazy-paving)毛玻璃影毛玻璃影双下肺渗出和纤维条双下肺渗出和纤维条索，部分实变索，部分实变例例1:病例摘要病例摘要 男性患者，男性患者，2828岁，因岁，因“活动后气短活动后气短4 4个月，发热，呼个月，发热，呼吸困难吸困难2 2周周”于于20042004年年1010月月8 8
2、日急诊。日急诊。2 2周前开始发热，体温最高周前开始发热，体温最高39.8,39.8,干咳，呼吸困难干咳，呼吸困难加重，不能活动。无咳痰咯血，无盗汗加重，不能活动。无咳痰咯血，无盗汗.河北农民河北农民,长途运输长途运输,吸烟吸烟1010年年,1,1包包/天天.起病以来体重下降起病以来体重下降1010公斤公斤.入院查体入院查体 40.040.0，P 135P 135次次/分，分，R 36R 36次次/分，分，BP 90/60mmHgBP 90/60mmHg。呼呼吸窘迫吸窘迫,口唇紫绀，颈静脉无怒张。心界不大，未闻及心脏口唇紫绀，颈静脉无怒张。心界不大，未闻及心脏杂音。双下肺少量湿罗音杂音。双下肺
3、少量湿罗音.不吸氧血氧饱和度不吸氧血氧饱和度65%65%，储氧面罩，储氧面罩吸氧吸氧1010L/minL/min为为92%92%。10月月8日日急诊辅助检查急诊辅助检查 WBC 23.57 109/L 中性中性 94 94%淋巴淋巴 5 5 RBC 4.50 1012/L Hb 123 g/L PLT 230 109/L 血常规血常规肝功肝功 ALT 19u/L AST 23u/L Tbil:1.3mg/dl肾功肾功 Cr 1.27mg/dl BUN 21.1mg/dlESR 38ESR 38mm/hrCRP 160mg/dl血气分析(储氧面罩10L/min):pH 7.47,pCO2 25m
4、mHg,pO2 60mmHg,HCO3 18.2 mmol/l 病例摘要病例摘要 胸片胸片2004/09/302004/10/022004/10/08例例1:病例摘要病例摘要 诱导痰为白色泡沫状，涂片合格，多次查细菌，真菌诱导痰为白色泡沫状，涂片合格，多次查细菌，真菌及结核菌均（及结核菌均（-）多次查血培养（多次查血培养（-）HIVHIV抗体初筛抗体初筛(-)(-)泰能泰能+万古霉素万古霉素+氟康唑氟康唑:治疗治疗3 3天天,仍高热，大汗，呼仍高热，大汗，呼吸窘迫明显，吸氧条件无法降低，已出现呼吸肌疲劳吸窘迫明显，吸氧条件无法降低，已出现呼吸肌疲劳.2004/10/09病例摘要病例摘要 追问病
5、史追问病史:近半年来反复发作口腔溃疡近半年来反复发作口腔溃疡,外院经镜检诊外院经镜检诊断为鹅口疮，抗真菌治疗后好转。断为鹅口疮，抗真菌治疗后好转。有冶游史有冶游史.病例摘要病例摘要 再次送检再次送检HIVHIV抗体抗体:阳性阳性;HIVHIV确证试验确证试验:阳性阳性 CD4+:5cells/ulCD4+:5cells/ul 诱导痰六胺银染色诱导痰六胺银染色:阳性阳性 诊断诊断:HIV-HIV-卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎 治疗治疗:TMP-SMZ(4#TMP-SMZ(4#TidTid)+)+强的松强的松(40(40mg Bid),2mg Bid),2周后可周后可以不吸氧以不吸氧,下地活动
6、下地活动.病例摘要病例摘要病人一般情况病人一般情况男，男，2828岁岁咳嗽、咯痰、伴发热咳嗽、咯痰、伴发热2 2周，周，20042004年年4 4月月9 9日入院。日入院。乡村教师，班主任乡村教师，班主任无基础疾病，无吸烟、饮酒史无基础疾病，无吸烟、饮酒史工作劳累，发病前有园艺、宠物（狗）接触史工作劳累，发病前有园艺、宠物（狗）接触史起病特点起病特点急性起病（急性起病（20042004年年3 3月月2424日）：日）：u鼻塞、咳嗽、咯白粘痰、呼吸困难轻鼻塞、咳嗽、咯白粘痰、呼吸困难轻u发热特点：弛张热型，体温发热特点：弛张热型，体温39.539.5每日凌晨每日凌晨2 2amam发热，中午发热，
7、中午1212amam左右，退左右，退热药体温可以降至正常热药体温可以降至正常伴寒颤伴寒颤病情特点病情特点-最初的诊治最初的诊治诊断：诊断：u“呼吸道感染呼吸道感染”抗生素治疗抗生素治疗u青霉素静脉点滴青霉素静脉点滴3 3天，天，u红霉素红霉素1 1天天病情变化病情变化起病起病1 1周后（周后（4 4月月1 1日）：日）：u咳嗽、咯痰加重（黄痰）咳嗽、咯痰加重（黄痰）,呼吸困难加重呼吸困难加重u肝功异常肝功异常ALT 315.39U/l,AST 210.30U/lALT 315.39U/l,AST 210.30U/lu尿常规：尿常规：PRO 0.3g/lPRO 0.3g/l，GLU 14mmol
8、/lGLU 14mmol/l，BLD BLD tracetrace；u血气分析（空气）：血气分析（空气）：pH 7.476,pCO2 pH 7.476,pCO2 28.2mmHg,pO2 51.9mmHg28.2mmHg,pO2 51.9mmHguWBC 2.54G/LWBC 2.54G/L，GR 66%GR 66%，HB 154g/l,PLT HB 154g/l,PLT 133G/L133G/L 入院情况入院情况病情特点病情特点病情特点病情特点年轻男性，无基础疾病年轻男性，无基础疾病急性起病，弛张热，呼吸道症状为主急性起病，弛张热，呼吸道症状为主白细胞低白细胞低肝功能异常，尿蛋白阳性肝功能异
9、常，尿蛋白阳性,脾大脾大I I型呼衰型呼衰ESR 9mm/hrPPD(-)病理病理(骨髓骨髓AFB)例例 3男，男，5858岁，退休工人岁，退休工人咳嗽，咳痰咳嗽，咳痰3 3个月，气短个月，气短2 2周周，发热，发热5 5天。天。体温体温38-38.538-38.50 0C C。呼吸困难进行性加重。呼吸困难进行性加重。多种抗生素治疗无效。多种抗生素治疗无效。体重下降体重下降1010斤。斤。体格检查体格检查T:3T:38 8，R:R:2525次次/分，分，BP:102/62mmHgBP:102/62mmHg，心界向左扩心界向左扩大，心率大，心率150150次次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱分，
10、心律绝对不齐，第一心音强弱不等，有脉搏短绌。不等，有脉搏短绌。胸廓桶状，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音呼气延长胸廓桶状，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音呼气延长，双下肺可闻及高调湿罗音。，双下肺可闻及高调湿罗音。辅助检查辅助检查血常规：血常规：WBC 7.4x10WBC 7.4x109 9/L,N 67.2%,HGB/L,N 67.2%,HGB 150g/l,PLT 247x10150g/l,PLT 247x109 9/L/L ESR 47mm/h,CRP 13.7mg/dl ESR 47mm/h,CRP 13.7mg/dl 血气血气(自然状态自然状态)：pOpO2 2 58.4mmHg,pCO 58.
11、4mmHg,pCO2 2 33.6mmHg33.6mmHg 2004年年4月月26日日 2004年年5月月8日日例例 3诊断考虑诊断考虑“COP”COP”u甲强龙甲强龙6060mg/dmg/d，ivivu第二天体温正常，呼吸困难好转，低氧血症改善第二天体温正常，呼吸困难好转，低氧血症改善u2 2周后血气周后血气(吸氧，鼻导管吸氧，鼻导管3L/min)：pO2 86.7mmHg,pCO2 43.1mmHgu胸部胸部CT：有所吸收有所吸收病人一般情况病人一般情况男，男，2828岁岁。发热发热2 2周，伴呼吸困难周，伴呼吸困难1 1周，周，20042004年年1 1月月1616日入院。日入院。计算机
12、工程师计算机工程师无基础疾病，无吸烟、饮酒史无基础疾病，无吸烟、饮酒史东北出差东北出差2 2月月回到北京后回到北京后4 4天发病天发病起病特点起病特点急性起病（急性起病（20032003年年1212月月2929日）：日）：u咽痛、高热，呼吸道症状（咳嗽、咯痰、咽痛、高热，呼吸道症状（咳嗽、咯痰、呼吸困难）轻呼吸困难）轻u发热特点：稽留热型，体温发热特点：稽留热型，体温38.538.5u双侧扁桃体肿大双侧扁桃体肿大u白细胞白细胞16.3 G/L,GR:77.9%16.3 G/L,GR:77.9%u胸透胸透“未见异常未见异常”病情特点病情特点-最初的诊治最初的诊治诊断：诊断：u“上呼吸道感染上呼吸
13、道感染”抗生素治疗抗生素治疗u青霉素静脉点滴青霉素静脉点滴3 3天，天，u左旋氧氟沙星静脉点滴左旋氧氟沙星静脉点滴2 2天天病情进展病情进展1 1月月9 9日日咯血痰，咯血痰，胸片提示双上肺异常阴影。胸片提示双上肺异常阴影。外院的诊治外院的诊治1 1月月1313日，胸部日，胸部CTCT：双中上肺斑片状阴影，左下肺片状双中上肺斑片状阴影，左下肺片状阴影，双侧少量胸水。阴影，双侧少量胸水。外院的诊治外院的诊治诊断：诊断：“肺结核肺结核”治疗：治疗：H HRZSRZS四联抗结核治疗四联抗结核治疗因肝酶升高，停用因肝酶升高，停用RFPRFP、PZAPZA，加用加用EBEB。病情急转直下病情急转直下1
14、1月月1313日日12:3012:30pmpm咯粉红色泡沫样痰，伴有频咯粉红色泡沫样痰，伴有频繁腹泻稀水便；繁腹泻稀水便；3:003:00pmpm突然出现呼吸困难，紫突然出现呼吸困难，紫绀，不能平卧，咯大量粉红色泡沫痰。绀，不能平卧，咯大量粉红色泡沫痰。急性左心衰。急性左心衰。强心、利尿、泰能抗感染及气管插管呼吸机强心、利尿、泰能抗感染及气管插管呼吸机辅助呼吸治疗。辅助呼吸治疗。入院情况入院情况PE:uT 39.5，P 100次次/分，分，R 34次次/分，分，Bp120/80mmHgu双肺未闻及湿性罗音双肺未闻及湿性罗音实验室检查实验室检查u血气血气（5L/min5L/min）：pH 7.5
15、28，PO2 68mmHg，PCO2 34mmHg。uHb 109g/L，WBC 45.6G/L，GR 90.3u血沉：血沉：46mm/h uALT 237u/LALT 237u/L，Na 127mmol/LNa 127mmol/L，ALB ALB 2.2g/dl2.2g/dl入院情况入院情况2004年年1月月16日日入院情况入院情况2004年年1月月18日日病情特点（一）病情特点（一）高热：高热：T39.5T39.5o oC C 胸部胸部X-RayX-Ray、CTCT：双中上肺为主的片状阴影，双侧双中上肺为主的片状阴影，双侧胸腔积液胸腔积液 外周血白细胞（以中性粒细胞为主）高，而且进外周血白
16、细胞（以中性粒细胞为主）高，而且进行性升高行性升高 血沉快，而且进行性上升，最高血沉快，而且进行性上升，最高125125mm/hmm/h（2.122.12）胸水：双侧均为渗出液胸水：双侧均为渗出液病情特点（二）病情特点（二）肺外表现多：肺外表现多：u消化道：腹泻、肝酶升高消化道：腹泻、肝酶升高u心脏：急性左心衰心脏：急性左心衰u肾：蛋白尿，镜下血尿肾：蛋白尿，镜下血尿u血液系统：血液系统：WBCWBC高，贫血高，贫血社区获得性肺炎社区获得性肺炎u不典型致病菌可能大不典型致病菌可能大uCAP-PORT:97CAP-PORT:97分（分（IVIV级）级）细菌培养细菌培养痰：细菌、真菌、结核菌阴性痰
17、：细菌、真菌、结核菌阴性外周血（外周血（3 3次）：需氧菌、厌氧菌阴性次）：需氧菌、厌氧菌阴性静脉导管：皮外段、皮内段、导管内、导静脉导管：皮外段、皮内段、导管内、导管周围皮肤细菌培养阴性管周围皮肤细菌培养阴性骨髓：细菌培养阴性骨髓：细菌培养阴性不典型病原菌不典型病原菌支原体、衣原体、军团菌支原体、衣原体、军团菌(试管凝集法试管凝集法)抗抗体：阴性体：阴性PPDPPD、TBTBAbAb：阴性阴性冷凝集、肥达外斐：阴性冷凝集、肥达外斐：阴性军团菌肺炎确诊依据军团菌肺炎确诊依据IFA抗体检测：抗体检测：uLp8 型抗体：恢复期型抗体：恢复期（2.15）较急性期（较急性期（1.171.17）4 4倍
18、升高倍升高u1：100升高到升高到1：400泰能天坤克拉霉素克拉霉素拜复乐阿奇霉素T35.536.036.537.037.538.038.539.039.540.040.51.161.181.21.221.241.261.281.32.12.32.52.72.92.112.132.152.172.19T泰能泰能天坤天坤大扶康大扶康泰能泰能克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星莫西沙星莫西沙星阿奇霉素阿奇霉素天坤天坤治疗反应治疗反应 体温下降体温下降 呼吸衰竭纠正呼吸衰竭纠正 胸片、胸片、CTCT：双肺阴影明显吸收，胸水消失双肺阴影明显吸收，胸水消失 转氨酶下降转氨酶下
19、降 白细胞下降白细胞下降血常规血常规日期 Hgb(g/L)WBC(109/L)GR%PLT(109/L)1-17 109 45.6 90.3 136 1-20 95 33.3 92.8 160 1-24 99 21.1 84.4 171 1-30 92 20.3 82 149 2-2 78 17.6 80.4 127 2-4 84 27.06 75.6 219 2-9 73 15.50 74.8 149 2-10 77 21.4 78.1 88 2-11 69 20.68 75.6 256 2-16 76 18.8 75.6 328 2-24 70 11.9 73.2 192 肝肾功肝肾功日期
20、 ALT AST Alb Tbil GGT ALP LDH Cr BUN 1-20 237 267 2.28 0.75 36 54 282 0.80 12.7 1-24 398 0.75 0.70 13.4 1-29 0.64 11.8 1-30 322 179 3.59 0.49 63 97 161 0.89 11.3 2-4 226 105 3.5 0.51 64 107 166 0.87 13 2-11 272 91 2.8 0.56 73 106 140 0.83 7 2-16 137 48 3.3 0.59 0.89 11 2-24 61 0.69 病情特点病情特点2004年年2月月15日日病情特点病情特点2004年年2月月15日日2004年年2月月10日日病情特点病情特点2004年年3月月22日日
