1、原发性肾上腺原发性肾上腺皮质功能减退症皮质功能减退症-Addison病 原发性肾上腺皮质功能减低继发性肾上腺皮质功能减低医源性肾上腺皮质功能减低Addisons disease 阿狄森氏病阿狄森氏病1855年，由英国内科医生年，由英国内科医生Thomas Addison(1793-1860)首先描述而得名首先描述而得名Addison 病病名 1855年，美国盖伊斯医院 Thomas Addison Addison在11例尸解中发现：肾上腺有破坏性变化 世界医学文献中仍以他的名字命名：阿狄森氏病 Addisons disease 即 慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 首次将临床表现与内分泌腺体解剖
2、联系在一起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑概概 述述慢性原发性肾上腺皮质功能减退症(Addison 病)各种原因致双侧肾上腺皮质大部分破坏，肾上腺皮质激素不足所致 临床表现：疲乏、软弱、色素沉着、低血压、小心脏、水盐代谢失常、胃肠功能紊乱概概 述述流 行 病 学 患病率：每百万人有39-60人 诊断时平均年龄40岁 范围17-72岁我国资料：我国资料：我国几家大医院资料显示该病占同期内科住院病人的0.07（湖北），1.33（上海）和2(天津)。概概 述述所占比例自身免疫性（特发性）发达国家80%，不发达国家20%结核性发达国家20%，不发达国家80%其它 （中国肾上腺TB不少，但无数据）约1%
3、A组 B组 1991年前诊断 1991年后诊断 n=180 n=138 自身免疫 125（69%）116 （84%)结核 52 (29%)2 (1.4%)其他 （2%）（14.6%）Autoimmune Disease 2010：731834Primary adrenocortical insufficiency:different clinical presentation in a group of Italian patients(n=317)in the years 19691999.国内以结核性多见，男：女=1:23 国外多为自身免疫所致，称特发性概概 述述流 行 病 学 双侧肾上腺
4、皮质破坏伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏 约75%血中可检出抗肾上腺自身抗体 近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多发性内分泌综合征（APS）。白种人HLA B8、DW3频率较高。自身免疫性肾上腺炎病因与发病机理病因与发病机理 感 染 系血行播散所致，常先有其他部位结核 肾上腺甚髓质皆为干酪样坏死病变。肾上腺钙化常见与结核相似。也见于艾滋病后期与结核相似。也见于艾滋病后期病因与发病机理病因与发病机理 自身免疫性肾上腺炎引起的Addison病有些仅影响肾上腺，有些影响多个内分泌体，后者称为多腺体自身免疫综合征(Polyglandular Autoimmune Syndrom
5、e，PAS)。PAS分I型，II型，III型，IV型，影响肾上腺的主要是I型和II型。PAS-I主要表现：白色念珠菌病，甲状旁腺功能低下和Addison病。PAS-II以Addison病最常见，其次是T1 DM,慢甲炎，甲亢，性腺功能低下，恶性贫血，腹腔病等。肾上腺的自身抗体主要是抗21-羥化酶抗体，其次是17-羥化酶抗体 典型的PAS-II病人有14-20/百万人口，亚临床病例要多得多。中年发病较多，男女比例1：3-4。PAS-I罕见，儿童期发病较多。在结核病时，因病灶中含脂质较多，坏死区呈黄色，状似干酪，称为干酪样坏死（caseous necrosis）。镜下为无结构颗粒状红染物，不见坏死
6、部位原有组织结构的残影，甚至不见核碎屑，是坏死更为彻底的特殊类型凝固性坏死。回恶性肿瘤转移白血病浸润淋巴瘤淀粉样变性血管栓塞先天性肾上腺发育不良肾上腺脑白质营养不良症其他少见原因病因与发病机理病因与发病机理孕烯醇酮胆固醇孕酮17-羟孕烯醇酮醛固酮18-羟皮质酮皮质酮11-脱氧皮质酮脱氢表雄酮皮质醇11-脱氧皮质醇17-羟孕酮睾酮4-雄烯二酮雌二醇雌酮HOOC=OCH2OH=COHOOC=OCH2OHHOOHOOH肾上腺皮质激素的合成HOOH球状带球状带束状带束状带网状带网状带下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴皮质醇缺乏表现 皮肤粘膜色素沉着：对垂体负反馈减弱，ACTH、MSH、LPH分泌增多，出现于暴
7、露部位摩擦部位粘膜疤痕 病理生理和临床表现病理生理和临床表现病理生理和临床表现病理生理和临床表现病理生理和临床表现病理生理和临床表现皮肤色素沉着皮肤色素沉着特点：均一性，以唇周、牙龈、甲 床、掌纹、乳晕、肛周皮肤粘 膜为显著，与暴露部位无关。色素沉着原因垂体ACTH黑素细胞刺激素（MSH）促脂素（LPH）皮质醇缺乏表现 病理生理和临床表现病理生理和临床表现糖原代谢、糖异生、周围组织的葡萄糖利用；糖原代谢、糖异生、周围组织的葡萄糖利用；脂代谢；脂代谢；对免疫和炎症的影响；对免疫和炎症的影响；对骨骼肌和结缔组织的作用；对骨骼肌和结缔组织的作用；对水和电解质的作用；对水和电解质的作用；对神经、精神和
8、行为的作用；对神经、精神和行为的作用；胃肠作用；胃肠作用；应激作用等应激作用等糖皮质激素的生理功能 皮质醇缺乏的表现皮质醇缺乏的表现内分泌代谢：低血糖、低血钠内分泌代谢：低血糖、低血钠心心 血血 管：低血压、小心脏、心音低钝管：低血压、小心脏、心音低钝胃胃 肠肠 道：食欲减退、嗜咸食、恶心呕吐、消化不良等道：食欲减退、嗜咸食、恶心呕吐、消化不良等精神精神 神经：表情淡漠、乏力易疲劳、嗜睡神经：表情淡漠、乏力易疲劳、嗜睡泌尿泌尿 生殖：排水能力下降生殖：排水能力下降+大量饮水大量饮水-稀释性低钠血症稀释性低钠血症 阴毛腋毛脱落、闭经、性功能减退阴毛腋毛脱落、闭经、性功能减退应激力减弱：感染及外伤
9、时易于出现急性肾上腺危象应激力减弱：感染及外伤时易于出现急性肾上腺危象慢性肾上腺皮质功能低减的典型表现病理生理和临床表现病理生理和临床表现 潴钠排钾功能减退潴钠排钾功能减退 乏力 虚弱、消瘦 直立性低血压 晕厥 休克醛固酮缺乏表现病理生理和临床表现病理生理和临床表现临床表现临床表现发生频率（发生频率（%）疲乏、无力、易累疲乏、无力、易累厌食厌食恶心恶心呕吐呕吐便秘便秘腹痛腹痛腹泻腹泻嗜盐嗜盐头晕头晕肌肉关节疼肌肉关节疼体重下降体重下降色素沉着色素沉着低血压（收缩压低血压（收缩压110mmHg)白瘢白瘢低血低血Na高血高血K高血高血Ca氨质血症氨质血症贫血贫血嗜酸细胞增多嗜酸细胞增多100100
10、928675333116126-131009488-9410-2088646554017其他表现 其他自身免疫性疾病的临床表现 结核的临床表现病理生理和临床表现病理生理和临床表现 血生化：低血钠、高血钾，脱水明显时，有氮质血症、空腹低血糖 血常规：正细胞正色素性贫血 影像学检查：胸部X片 心脏缩小，垂位心 肾上腺X片、CT 结核者增大、钙化 自身免疫性 缩小 辅助检查辅助检查实验室检查 YAO MA 武警医学 2007.12 肾上腺结核的影像改变激素检查 血、尿皮质醇、尿17-羟皮质类固醇降低 ACTH兴奋实验：了解肾上腺皮质储备功能：低下 血浆ACTH测定：原发性增高 辅助检查辅助检查实验室
11、检查 典型症状 体征 实验室检查（ACTH兴奋试验）诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 血F（8Am）3g/dl （基础值）20g/dl （应激状态）24小时尿UFC17-OHCS ACTH原发性：明显高于正常继发性：正常低限或低于正常 RRA系统：原发性：Ald低于正常 ACTH兴奋试验-ACTH1-24250g IV O,30/60分钟取血测F正常反应：基础或兴奋后血F20 g/dl（550mmol/l）原发性：基础值低；兴奋后无明显上升继发性：迟发反应-ACTH1-24 1g或0.5g/m2体表面积，IV，0，20/60分钟取血测F正常反应：基础或兴奋后血F18 g/dl 继发性：血F不上升-
12、ACTH1-39 25IU+5%Glucose 500ml IV gtt，8h X3-5天测24小时UFC或17-OHCS刺激3-5天后UFC200 g/24h 原发性17-OHCS20ug/dl（540nmol/L）快速法：快速法：1ugACTH（低剂量）（低剂量）正常人，正常人，30分钟仍分钟仍20ug/dl（540nmol/L）慢速法：慢速法：25uACTH加入加入5%葡萄糖液葡萄糖液500ml，静脉滴注，静脉滴注（每日维持（每日维持8小时，共小时，共3天）天）留取注射前留取注射前1天和注射天和注射1、2、3天天24小时尿，测定小时尿，测定UFC，如注射后如注射后UFC较对照增加较对照增
13、加3倍以上提示肾上腺皮质功能正常。倍以上提示肾上腺皮质功能正常。胰岛素低血糖兴奋试验 常用法：常用法：0.1u/kg RI 0.1u/kg RI 静脉注射，测定注射后静脉注射，测定注射后20-3020-30分分 血糖下降，血糖下降，40mg/dl20 ug/dl20 ug/dl（540nmol/L540nmol/L）水负荷试验（适用于不能进行ACTH测定的单位）常用法：空腹饮水常用法：空腹饮水20ml/kg20ml/kg，半小时饮完。，半小时饮完。测定饮水后测定饮水后2 2、3 3、4 4小时排尿量小时排尿量 正常人排尿量，正常人排尿量，2 2小时小时50%50%，4 4小时小时80%80%如
14、如2 2小时排尿量小时排尿量50%50%，可次日同时加服，可次日同时加服 氢化可的松氢化可的松50mg50mg，重复进行，重复进行1 1次。次。（血钠（血钠130mmol/L130mmol/L这不宜行此试验）这不宜行此试验）特殊试验疑似肾上腺皮质功能低下的临床特点疑似肾上腺皮质功能低下的临床特点病史询问（结核病史、激素治疗史、其它自身免疫性疾病）病史询问（结核病史、激素治疗史、其它自身免疫性疾病）测定血测定血ACTHACTH，F F，K K，Na Na，血糖，尿，血糖，尿UFCUFC，影像学检查，影像学检查行有关特殊试验行有关特殊试验诊断程序诊断程序定性诊断定位诊断+原发性肾上腺皮质功能低减症
15、-首选氢化可的松，早上20mg，下午5-6点10mg-肝功能佳者也可用可的松，早上25mg，下午5-6点12.5mg-明显低血压者最好加用盐皮质激素9-氟氢可的松0.05-0.2mg/日，适当增加NaCl的摄入（10gm）继发性肾上腺皮质功能低减症强的松早上5mg5-6pm 2.5mg注意:剂量个别化 合并有甲状腺功能低减症先补充糖皮质激素，2周后再开始甲状腺激素。用利福平类抗痨药时，糖皮质激素剂量适当加大。合并糖尿病糖皮质激素替代不充分时，易出现低血糖。一般应激，如发热、体温38左右，小手术，小外伤。激素剂量增加一倍左右 中等程度应激，如发热39，中等手术，中等外伤。氢化可的松50-100m
16、g/d 严重应激状态。如高热40 左右，大手术，严重外伤。氢化可的松100-200mg/d 判断正确，及时治疗 大剂量糖皮质激素：静脉注射磷酸氢可或琥珀酸氢可100mg,静点50-100mg，g6h，头24h总量200-400mg。病情多半在24小时内获得控制，次日剂量即可减半，至第4-5日减至维持量 纠正低血容量和电解质紊乱 针对诱因的特殊治疗，如抗感染、外伤、出血的急诊处理等 无结核活动证据时，给予半年左右常规抗痨治疗。有结核活动时给予正规的抗痨治疗。常规替代治疗效果判断过量剂量不足糖皮质激素盐皮质激素体重过度增加、体重过度增加、向心性肥胖向心性肥胖乏力、乏力、皮肤色素沉着皮肤色素沉着高血
17、压和低血钾高血压和低血钾倦怠、体位性低血压、倦怠、体位性低血压、低血钠、高血钾和血浆低血钠、高血钾和血浆肾素活性升高肾素活性升高其他判断：症状、体征，包括体形、皮肤、毛发等；症状、体征，包括体形、皮肤、毛发等；骨骼骨骼片，未成年儿童骨龄片，成年人骨质疏松情况片，未成年儿童骨龄片，成年人骨质疏松情况病因治疗 抗痨 抗真菌 抗病毒等治治疗疗诱 因肾上腺危象肾上腺危象临 床 表 现 原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重 恶心、呕吐、腹泻、严重脱水 血压降低、心率快、脉细微 精神失常 高热 低血糖症 低血钠症 血钾：可低可高 休克、昏迷、死亡肾上腺危象肾上腺危象治 疗 补充盐水 2000ml-3000ml/日补充葡萄糖液，避免低血糖 糖皮质激素 当日 氢化可的松 100mg iv st 氢化可的松 100mg ivgtt q6h 次日，减至 300mg/日，以后 渐减(3-5天)直至改为口服，终生替代 治疗感染，去除诱因肾上腺危象肾上腺危象思 考 题 简述Addison 病最具特征性的皮肤表现、部位及原因。简述Addison 病治疗措施。简述肾上腺危象的表现及治疗措施 谢谢
