1、肾功能的实验室检查肾功能的实验室检查本节课程内容（重点内容请标示）1.肾脏的结构及功能简述2.肾功能检查：肾功能检查：肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流量测定 放射性核素肾功能检查放射性核素肾功能检查3.肾功能实验的评价和应用肾单位结构及功能肾单位结构及功能肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻滤过功能滤过功能重吸收重吸收：2/3 水水 电介质电介质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌：排泌：蛋白、尿酶蛋白、尿酶逆流倍增：逆流倍增：
2、尿液浓缩尿液浓缩重吸收：重吸收：少量水、钠少量水、钠调节体液和酸碱平衡调节体液和酸碱平衡集合管集合管远端肾单位远端肾单位肾脏主要功能肾脏主要功能肾脏主要功能生成尿液，清除体生成尿液，清除体内废物内废物调节水电平衡调节水电平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡内分泌功能内分泌功能肾脏的解剖和生理功能 肾血管肾血管 充分的血流量，保证肾脏的正常功能 肾小球肾小球 滤过血浆，生成原尿 肾小管肾小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 浓缩稀释功能肾脏疾病的实验室检查 尿液检查：尿液检查：常规检查、细菌学检查、常规检查、细菌学检查、特殊生化特殊生化检查检查 （蛋
3、白、酶学）（蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 放射性核素肾功能检查放射性核素肾功能检查 肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功能检查 肾功能检查的意义 判断肾脏损害的程度判断肾脏损害的程度 判断预后判断预后 评价治疗效果评价治疗效果 指导调整药物用量指导调整药物用量 肾小球滤过率（GFR）-单位时间内经肾小球滤出的血浆液 体量，评价滤过功能最重要的参数-正常人每分流经肾血液1200-1400ml 血浆600-800ml，滤过液120-140ml/min 肾血浆清除率（clearance）-单位时间内
4、能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除(Cx)（ml/min 或L/24h），如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRCx Ux V/Px肾小球滤过功能检查 用于测定清除率物质条件 自由经肾滤过 不为肾小管分泌或重吸收 易于定量测定 测定肾小球滤过率、肾血流量及肾小管对某物质的分泌及重吸收作用肾小球滤过功能检查各种物质经肾排泄的方式试剂试剂肾小球滤肾小球滤出出肾小管肾小管吸收吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想试剂的理想试剂肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸收率
5、肾小管最大吸收率测定测定对氨马尿酸对氨马尿酸碘锐特碘锐特全部全部大部分（肾小大部分（肾小管周围的毛细管周围的毛细血管）血管）肾血流量测定试剂肾血流量测定试剂“标准”物质：菊粉临床常用：肌酐清除率 血肌酐 尿素氮 99锝DTPA 血2微球蛋白 血尿酸肾小球滤过功能 原理:从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法:清晨空腹平卧 静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)同时每分钟尿量稳定(V)测定尿中菊粉浓度（Uin)肾小球滤过功能-菊粉清除率测定计算：
6、Cin=Uin V/PinGFR正常参考值男：127ml/min，女：118ml/min80-120ml/min 优点：准确反应GFR 目前是测定GFR的金指标 缺点操作复杂，昂贵需卧床、导尿，需时长，临床应用少可导致热原反应肾小球滤过功能-菊粉清除率测定原理:外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrCcr）：）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去 肾小球滤过功能-内生肌酐清除率标本留取方法：严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 1.素食（低蛋白，
7、40g/24h）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天2.收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿量、尿肌酐浓度（Ucr）3.同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）肾小球滤过功能-内生肌酐清除率计算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)U(ml/min)Pcr(umol/L)纠正Ccr=Ccr1.73m2/实际体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120 ml/min肾小球滤过功能-内生肌酐清除率Cockcroft公式：140 年龄（岁）体重(kg)男性：Ccr=血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年龄（岁）体重(kg）女性：Ccr=血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老
8、年、儿童、肥胖者肾小球滤过功能-内生肌酐清除率 影响因素 血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR 肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1 药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐.临床意义 判断肾小球滤过功能的敏感指标：GFR低于50%，Ccr50ml/min，而Cr、BUN正常 评估肾小球功能受损程度 指导治疗：Ccr40ml/min限制蛋白饮食 Ccr178umol/L肾小球滤过明显受损 Scr266umol/L慢性肾衰尿毒症风险 Scr445umol/L预后较差 Scr的倒数预测肾功能进展，和BUN同时测定更有意义 鉴别肾前性和肾性氮质血症 肾前性:Scr200m
9、ol/L;BUN/Cr 10:1(mg/dl)肾性:Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1肾小球滤过功能-血肌酐肾小球滤过功能血尿素氮（BUN）原理：人体蛋白质代谢终产物可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收。正常值：成人 3.2-7.1 mmol/L(9-20mg/dl）婴儿儿童 1.8-6.5 mmol/L(5-18mg/dl）临床意义:肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标)1.原发及继发的肾炎等所致慢性肾衰2.急性肾小管坏死、重症肾小球肾炎导致的急性肾衰注意其他因素影响：高分解代谢如发热、饮食蛋白质量、消化道出血、烧伤、甲亢
10、等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等。Ccr、Scr、BUN的比较 判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感 BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多肾功能不全分期 Ccr Scr BUN （ml/min)(umol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期 80-51 9(氮质血症期）肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）707 28.6 原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收，有助早期诊断。缺点：影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平 正常值：
11、男性268-448mmol/L 女性178-387mmol/L 意义：原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐2.5)继发性高尿酸血症(血尿酸/血肌酐2.5)慢性肾疾病及肾功能不全，白血病、肿瘤，使用利尿剂 长期禁食和糖尿病导致血酮体增加，子痫等 肾小球滤过功能-血尿酸肾小管功能-近端小管功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定 尿2-MG、2-MG、尿溶菌酶（二）尿氨基酸测定（二）尿氨基酸测定 血中氨基酸大部分在近端小管重吸收（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验浓缩
12、和稀释功能试验 肾脏浓缩稀释功能在远端肾单位，观察尿量和尿比重变化，可以判断肾脏浓缩和稀释功能。传统方法可能导致氮质血症加重或水肿加重。昼夜尿比重试验（Mosenthal test）原理：一般条件下观察尿量、尿比重试验条件：正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时在留尿一次。分别测定每次尿的量和比重肾小管功能-远端小管功能测定结果：正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020 比重最高最低0.009临床意义：浓缩功能减退：夜尿增多，尿比重减小1.018，尿比重固定1.010。肾小球肾炎后期、恶性高血压后期稀释功能障碍：少尿+
13、高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿均可障碍。慢性肾盂肾炎-进行性间质炎症。肾小管功能-昼夜尿比重试验肾小管功能-尿渗透压（Uosm）测定原理：尿中全部溶质微粒总数，反应溶质和水的 相对排泄速度 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。少尿时：一次性尿渗透压结果：尿渗透压：600-1200 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5:1 等渗尿:300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：300 mOsm/kgH2O临床意义：判断肾浓缩稀释功能：肾浓缩功能障碍:禁饮尿渗透压
14、600+尿/血4501.01610:1肾性3504010:1肾小管功能检查尿酸化功能测定 近端小管：分泌H 重吸收HCO3-分泌NH4+形成可滴定酸（TA）髓襻：重吸收HCO3-重吸收NH4+远端小管：重吸收NH4+重吸收HCO3-重吸收可滴定酸（TA）结果：尿HCO3-10 mmol/L NH4+20 mmol/L 临床意义：尿酸化功能异常:小管间质损害 肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis,RTA)全身因素：酸碱平衡紊乱、容量变化等 肾小管功能检查尿酸化功能测定肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA）类型类型 病理病理 血钾血钾 尿尿PH HCO3 TA NH4+2型
15、型RTA 近端小管重近端小管重 6.0 下降下降 下降下降 泌泌H障碍障碍3型型RTA 1,2 型型RTA 增高增高 增高增高 混合混合4型型RTA 醛固酮作用醛固酮作用 肾功能不肾功能不 NH3 产生产生 正常正常全性全性99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)-肾小球滤过率测定原理：（99mTc-DTPA)几乎完全从肾小球滤过并清除，敏感性与菊粉相仿。正常参考值:10520mL.min-1临床意义:同Ccr、Cin优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点：机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高,价格昂贵 尚缺乏与Cin比较的资料 放射性核素肾功能检查邻碘马尿酸盐（PAH)清除
16、试验-反映有效肾血浆流量原理：20经肾小球滤过 80%经肾小管排泄参考范围：58080ml/min临床意义：升高：急性肾炎 代谢增高 降低：慢性肾炎 高血压 心衰 休克 移植肾急性排异放射性核素肾功能检查肾功能检查法功能定位功能定位标准检查法标准检查法临床常用检查法临床常用检查法肾小球功能肾小球功能滤过功能滤过功能排泌功能排泌功能菊粉清除率菊粉清除率酚红排泌实验酚红排泌实验 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素放射性核素GFR测定测定 血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐近端肾小管功能近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收量（肾小管最大葡萄糖重吸收量（TmG）肾小管对氨马尿酸最大排泌量
17、（肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH）尿尿NAGNAG、2 2-MG-MG、1-M1-M、溶菌酶、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（FeNaFeNa）远端肾单位功能远端肾单位功能水电解质调节水电解质调节酸碱调节酸碱调节自由水清除率测定自由水清除率测定禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量、晨尿比重性尿渗量、晨尿比重血气分析、电解质、尿酸化功能血气分析、电解质、尿酸化功能肾血流量肾血流量对氨马尿酸盐清除率对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率碘锐特清除率131131I-I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（流量（ERPFERPF）肾功能检测项目的选择和应用怀疑泌尿怀疑泌尿系统疾病系统疾病尿常规检查尿常规检查尿沉渣镜检尿沉渣镜检2-MG、Ccr早期监控早期监控肾脏损害肾脏损害Ccr 血肌酐血肌酐尿素氮尿素氮2-MG 尿钠尿钠FeNa昼夜尿比重昼夜尿比重 尿渗量尿渗量动态监测尿渗量动态监测尿渗量肾小球滤过功能肾小球滤过功能肾小球滤过功能肾小球滤过功能肾小管吸收功能肾小管吸收功能急性肾衰急性肾衰慢性肾衰慢性肾衰累及肾小球累及肾小球累及远端肾小管累及远端肾小管累及近端肾小管累及近端肾小管课程小结 1.了解肾脏的结构及基本功能 2.掌握肾脏肾小球功能及肾小管功能实验 3.如何选择肾功能检查
