1、第十五章第十五章 肾功能检查肾功能检查第二临床医学院1教学内容教学内容肾小球功能试验：肾小球功能试验：Urea、Cr、Ccr、UA测定；测定；肾小管功能试验：浓缩稀释试验、尿渗量及血肾小管功能试验：浓缩稀释试验、尿渗量及血渗量测定、渗量测定、2-MG2-MG；肾功能试验的评价及选择。肾功能试验的评价及选择。2教学目的教学目的掌握血清掌握血清Urea、Cr、Ccr、UA测定的原理及测定的原理及临床意义；临床意义；熟悉肾功能测定的基本原则熟悉肾功能测定的基本原则;了解浓缩稀释试验、尿渗量及血渗量测定了解浓缩稀释试验、尿渗量及血渗量测定.3肾脏的解剖肾脏的解剖4肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾
2、小球肾小球肾小囊肾小囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管近曲小管近曲小管降支粗段降支粗段远曲小管远曲小管升支粗段升支粗段髓襻髓襻肾单位结构及功能肾单位结构及功能滤过功能滤过功能重吸收重吸收：2/3 水水 电介质电介质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌排泌：蛋白、尿酶：蛋白、尿酶逆流倍增：逆流倍增：尿液浓缩尿液浓缩重吸收：重吸收：少量水、钠少量水、钠调节体液和酸碱平衡调节体液和酸碱平衡集合管集合管远端肾单位远端肾单位5肾脏的生理功能 泌尿功能泌尿功能 水、代谢产物、废物水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定 调节细胞外液量调节细胞外液量 调节细胞外液渗透
3、浓度调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 参与氨基酸和糖代谢参与氨基酸和糖代谢 维持血压维持血压内分泌功能内分泌功能分泌激素分泌激素:肾素肾素 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 前列腺素族前列腺素族 红细胞生成素红细胞生成素 降解部分内分泌激素降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官作为肾外激素的靶器官肾小球滤过肾小球滤过肾小管重吸收、排泌肾小管重吸收、排泌6 7肾脏疾病的实验室检查l尿液检查：尿液检查：常规检查、细菌学检查、常规检查、细菌学检查、特殊生化检查特殊生化检查 （蛋白、酶学）（蛋白、酶学）l肾功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能
4、检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流量测定l肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查l肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统 前列腺素前列腺素 1,25-1,25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇8肾功能检查法功能定位功能定位标准检查法标准检查法临床常用检查法临床常用检查法肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率菊粉清除率内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素放射性核素GFR测定测定 血尿素氮、血肌酐、尿酸血尿素氮、血肌酐、尿酸血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度胱抑素胱抑素C近端肾小管功能近端肾小管功能肾小
5、管最大葡萄糖重吸收肾小管最大葡萄糖重吸收量（量（TmG）肾小管对氨马尿酸最大排肾小管对氨马尿酸最大排泌量（泌量（TmPAH）尿尿NAGNAG、2 2-MG-MG、1-M1-M、溶菌酶、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（分数（FeNaFeNa）远端肾单位功能远端肾单位功能禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重性尿渗量（少尿）、晨尿比重肾血流量肾血流量对氨马尿酸盐清除率对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率碘锐特清除率131131I-I-邻碘马尿酸钠检查有效肾邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（血浆流量（ERPFERPF）肾小管性
6、酸中毒诊肾小管性酸中毒诊断试验断试验氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验 碱负荷试验碱负荷试验 9肾功能检查的意义l判断肾脏损害的程度判断肾脏损害的程度l判断预后判断预后l评价治疗效果评价治疗效果l指导调整药物用量指导调整药物用量10尿素测定的原理尿素测定的原理组织蛋白组织蛋白分解代谢分解代谢合成代谢合成代谢氨基酸代谢池氨基酸代谢池食物蛋白质食物蛋白质消化道出血消化道出血生成尿素生成尿素血浆尿素血浆尿素滤过滤过由尿液排出由尿液排出尿素的肾外排泄尿素的肾外排泄重吸收重吸收11尿素的合成尿素的合成鸟氨酸鸟氨酸+NH3 CO2蛋白质蛋白质氨基酸氨基酸-H2O-H2O+NH3精氨酸精氨酸 +H2O 尿素尿素瓜
7、氨酸瓜氨酸12血清尿素（血清尿素（urea）测定）测定l 原理原理：是体内蛋白质和氨基酸分解代谢的终产物。是体内蛋白质和氨基酸分解代谢的终产物。分子量仅分子量仅61D且不与血浆蛋白结合，故可自由经肾小且不与血浆蛋白结合，故可自由经肾小球滤过。球滤过。在成人，每天约产生在成人，每天约产生16g尿素。尿素。主要是经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有排泌，主要是经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有排泌，当肾实质损害时，肾小球滤过率降低，致使血浓度当肾实质损害时，肾小球滤过率降低，致使血浓度增加。增加。l 参考值参考值：2.17.1mmol/L13血清尿素（血清尿素（urea）测定）测定-临床意义临床意义血浆
8、中尿素增高见于血浆中尿素增高见于：F肾前性因素：肾血流量不足；体内蛋白质分解过盛；肾前性因素：肾血流量不足；体内蛋白质分解过盛；F肾脏疾病：尿素轻度升高（肾脏疾病：尿素轻度升高（7.0mmol/L）;中度增高中度增高（17.921.4mmol/L）；尿毒症时尿素）；尿毒症时尿素21.4mmol/L。F肾后性因素：肾小管内高压，肾小管内尿素逆流扩散入血肾后性因素：肾小管内高压，肾小管内尿素逆流扩散入血液。液。14血清尿素（血清尿素（urea）测定）测定 血浆中尿素降低见于：血浆中尿素降低见于：F 妊娠、儿童、低蛋白饮食及长期低电解质补液治疗。妊娠、儿童、低蛋白饮食及长期低电解质补液治疗。F重症肝
9、脏疾病，尿素产生量下降时，血浆尿素浓度降低。重症肝脏疾病，尿素产生量下降时，血浆尿素浓度降低。15血液肌酐（血液肌酐（creatinine,Cr）测定）测定 l原理：原理：肌酐的来源：肌酐的来源：包括直接从食物中摄取的外源性肌酐，以及由体内磷包括直接从食物中摄取的外源性肌酐，以及由体内磷酸肌酸去磷酸基并环化生成的内生性肌酐。酸肌酸去磷酸基并环化生成的内生性肌酐。肌酸是由精氨酸、甘氨酸和甲硫氨酸在肝脏和肾脏中合成，经由血肌酸是由精氨酸、甘氨酸和甲硫氨酸在肝脏和肾脏中合成，经由血液循环，在肌肉组织中以肌酸和磷酸肌酸的形式存在。液循环，在肌肉组织中以肌酸和磷酸肌酸的形式存在。肌酸的终未代谢物。肌酸的
10、终未代谢物。l 参考值：参考值：成人血清（血浆）：44133mol/L 24h尿液：男性：700018000mol/24h 女性：530016000mol/24h 16内源性肌酐的生成内源性肌酐的生成甘氨酸脒基转移酶鸟氨酸胍乙酸S-腺苷甲硫氨酸甲基转移酶S-腺苷同型半胱氨酸肌酸H2O肌酐肌酐ATP肌酸激酶ADP磷酸肌酸 H2O+Pi自发自发精氨酸17 血液肌酐测定血液肌酐测定-临床意义临床意义l血清（血浆）肌酐血清（血浆）肌酐血清肌酐浓度与肾小球滤过率（血清肌酐浓度与肾小球滤过率（GFR）相关，如急性肾小球肾炎、慢性）相关，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎（失代偿期）、急性或慢性肾功能不全等血
11、清肌酐浓度升高。肾小球肾炎（失代偿期）、急性或慢性肾功能不全等血清肌酐浓度升高。血清肌酐的浓度与肌肉量成正比例，故肢端肥大症、巨人症时，血清肌血清肌酐的浓度与肌肉量成正比例，故肢端肥大症、巨人症时，血清肌酐浓度增高；相反，严重节食、肌肉萎缩性疾病等血清肌酐浓度可降低。酐浓度增高；相反，严重节食、肌肉萎缩性疾病等血清肌酐浓度可降低。药物：抑制肾小管分泌肌酐的药物可引起血清肌酐浓度升高，如水杨酸、药物：抑制肾小管分泌肌酐的药物可引起血清肌酐浓度升高，如水杨酸、氨苯蝶啶、安体舒通等。由于药物引起的小管分泌抑制是可逆的，常常氨苯蝶啶、安体舒通等。由于药物引起的小管分泌抑制是可逆的，常常不需要停药。不需
12、要停药。透析治疗前后。透析治疗前后。18尿液肌酐测定尿液肌酐测定-临床意义临床意义l尿液肌酐尿液肌酐与血清肌酐同时测定，用于计算肌酐清除率，以评价肾小球与血清肌酐同时测定，用于计算肌酐清除率，以评价肾小球滤过功能。滤过功能。与血清肌酐相似，尿肌酐排出量可作为肌肉量的指标。与血清肌酐相似，尿肌酐排出量可作为肌肉量的指标。尿液中肌酐浓度测定常作为尿液中其它物质浓度排泄的参照尿液中肌酐浓度测定常作为尿液中其它物质浓度排泄的参照物。物。19尿素尿素/肌酐比值计算的临床意义肌酐比值计算的临床意义lUrea(mmol/L)/Cr(mol/L)80.8:1l肾小球疾病：肾小球疾病：l肾前因素：肾前因素：l肾
13、后因素：肾后因素：-l肾小管严重受损：肾小管严重受损：20 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance,Ccr）J肾小球滤过率：肾小球滤过率：指单位时间内两肾生成的滤液量，其高低取指单位时间内两肾生成的滤液量，其高低取决于肾血流量、有效滤过压和滤过分数。决于肾血流量、有效滤过压和滤过分数。J肾清除率：肾清除率：表示肾脏在单位时间内（表示肾脏在单位时间内（min）将多少量（）将多少量（ml）血浆中的某物质全部清除而由尿排出。血浆中的某物质全部清除而由尿排出。J内生肌酐清除率：内生肌酐清除率：同一个体内生肌酐每日生成量相对衡定，同一个体内生肌酐每
14、日生成量相对衡定，除少量由肾小管阴离子通道排泌外，绝大部分均由肾小球滤除少量由肾小管阴离子通道排泌外，绝大部分均由肾小球滤过进入原尿，并且不被肾小管重吸收。过进入原尿，并且不被肾小管重吸收。21内生肌酐清除值计算公式)/()/(LmolLmol血清肌酐尿液肌酐每分钟尿量(ml）内生肌酐清除值(ml/min)=校正的内生肌酐清除值(ml/min)=)/()/(LmolLmol血清肌酐尿液肌酐每分钟尿量(ml)(73.12m体表面积22内生肌酐清除值内生肌酐清除值Cockroft-Gault计算公式计算公式l男性：男性：Ccr(ml/min)=(140-年龄年龄)体重（体重（kg）/72血肌酐血肌
15、酐（mg/dl）;l女性：女性：Ccr(ml/min)=(140-年龄年龄)体重（体重（kg）/85血肌酐血肌酐（mg/dl）;l注意：注意：此方程不适合于老年人、儿童、肥胖、水肿、肌肉减少、及怀此方程不适合于老年人、儿童、肥胖、水肿、肌肉减少、及怀孕的患者。孕的患者。23Ccr参考范围参考范围：l男性：Ccr:85-125ml/min;l女性：Ccr:75-115ml/min;l但40岁以后随年龄增加，Ccr逐年下降；70岁时约为青壮年的60%，血液Cr水平无相应升高。24 内生肌酐清除率内生肌酐清除率-临床意义临床意义l1、判断肾小球滤过功能及损害程度、判断肾小球滤过功能及损害程度：轻度损
16、害：轻度损害：Ccr在7051ml/min中度损害中度损害：5031ml/min重度损害重度损害：Ccr低于30ml/min慢性肾功能衰竭者慢性肾功能衰竭者：若Ccr在2011ml/min多为早期，106ml/min多为晚期，低于5ml/min则为终末期肾功能衰竭。必须注意：必须注意：当血浆Cr浓度较高时通过肾小管排泌的量明显增多，故在严重肾小球滤过功能损害患者，Ccr与GFR会出现分离现象。25内生肌酐清除率内生肌酐清除率-临床意义临床意义l2、指导治疗：、指导治疗：Ccr低于低于40 ml/min时，应限制蛋白质摄入。时，应限制蛋白质摄入。低于低于30ml/min时，噻嗪类等中效利尿药治疗
17、往往无效。时，噻嗪类等中效利尿药治疗往往无效。低于低于10 ml/min时呋塞米（速尿）等中效利尿药疗效也明显降低，并为时呋塞米（速尿）等中效利尿药疗效也明显降低，并为进行人工肾透析治疗的指征。进行人工肾透析治疗的指征。此外，此外，对于氨基糖苷类抗生素等主要以原型药物经肾小球滤过排泄的药对于氨基糖苷类抗生素等主要以原型药物经肾小球滤过排泄的药物，物，Ccr降低时，清除半衰期延长，应根据降低时，清除半衰期延长，应根据Ccr减少剂量或延长用药间隔减少剂量或延长用药间隔时间，避免中毒。时间，避免中毒。26血清尿酸（血清尿酸（uric acid，UA）测定）测定l原理原理（1 1）尿酸与尿酸盐是人体嘌
18、呤代谢的终产物，体内总尿酸含量被称为尿）尿酸与尿酸盐是人体嘌呤代谢的终产物，体内总尿酸含量被称为尿酸池，约为酸池，约为1g1g。（2 2）尿酸的来源：）尿酸的来源：内源性：是由体内细胞核蛋白嘌呤碱分解代谢所产生，只发生在含有内源性：是由体内细胞核蛋白嘌呤碱分解代谢所产生，只发生在含有黄嘌呤氧化酶的组织内，主要在肝脏与小肠。黄嘌呤氧化酶的组织内，主要在肝脏与小肠。外源性：占体内总尿酸来源的外源性：占体内总尿酸来源的20%20%。27血清尿酸（血清尿酸（uric acid，UA）测定）测定内源性：内源性：主要在肝主要在肝脏与小肠脏与小肠合成。合成。约约80%外源性：外源性：约约20%尿酸池，约为尿
19、酸池，约为1g75%的的UA由 肾 脏 排由 肾 脏 排出出肝脏分解肝脏分解or随胆汁随胆汁排泄排泄嘌呤代谢的嘌呤代谢的终产物终产物28血清尿酸（血清尿酸（uric acid，UA）测定）测定l 参考值：参考值：男：男：268 420mol/L；女：女：178 387mol/L 儿童：儿童：120320mol/L。尿液尿酸：尿液尿酸：24005950mol/L。在正常饮食情况下，男性高于女性，成人高于儿童。在正常饮食情况下，男性高于女性，成人高于儿童。29血清尿酸（血清尿酸（uric acid，UA）测定）测定原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症F80%90%的原发性高尿酸血症病人尿酸的肾小管分泌
20、下降，的原发性高尿酸血症病人尿酸的肾小管分泌下降，其病因为多基因性常染色体显性遗传；其病因为多基因性常染色体显性遗传；F约约10%20%原发性尿酸合成过量是由于从头合成嘌呤过多原发性尿酸合成过量是由于从头合成嘌呤过多;F1%的病人是由于嘌呤代谢中酶的缺陷引起。的病人是由于嘌呤代谢中酶的缺陷引起。30血清尿酸（血清尿酸（uric acid，UA）测定）测定继发性高尿酸血症：继发性高尿酸血症：尿酸排泄减少尿酸排泄减少：肾功能减退，如慢性肾疾病；肾小球滤过减少，如糖尿病肾病；肾小管排泌尿酸减少，如高血压、剧烈运动、饥饿、饮酒。尿酸合成过多尿酸合成过多：各类白血病、多发性骨髓瘤、红细胞增多症、全身扩散
21、的癌症、恶性肿瘤的化疗或放疗、慢性溶血性贫血等。31血清尿酸（血清尿酸（uric acid，UA）测定）测定 痛风（痛风（gout）：由于遗传性和（或）获得性的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍，导致高尿酸血症及尿酸盐结晶形成和沉积，从而引起特征性急性关节炎、骨性痛风石、尿酸盐肾病伴高血压及尿酸性肾病等。严重者呈关节畸形及功能障碍，常伴有尿酸性尿路结石。高尿酸血症仅10%20%发生痛风。肾外因素的影响：肾外因素的影响：进食大量动物肝、肾、胰及贝类等富含嘌呤的食物时，可因外源性因素导致尿酸增高。32血清尿酸（血清尿酸（uric acid，UA）测定）测定低尿酸血症低尿酸血症 血清（血浆）尿酸浓度低
22、于119mol/L，一般认为存在低尿酸血症。低尿酸血症可因以下原因引起：尿酸生成障碍：尿酸生成障碍：又称代谢性低尿酸血症，见于遗传性黄嘌呤尿症，由于先天性黄嘌呤氧化酶缺乏，血浆及尿液尿酸均明显降低，但排出大量黄嘌呤和次黄嘌呤。又见于遗传性嘌呤核苷磷酸化酶缺乏症和过量别嘌呤醇治疗等。尿酸排泄增加：尿酸排泄增加：又称肾性低尿酸血症，可见于血糖控制不良性的糖尿病、恶性疾病、AIDS、严重烧伤、非正常性抗利尿激素分泌综合症、Wilson病及Fanconi综合征（由于先天性近端小管病变使尿酸重吸收障碍）。33血清尿酸（血清尿酸（uric acid，UA）测定）测定代谢与肾性联合低尿酸血症：代谢与肾性联合
23、低尿酸血症：多数是肾脏尿酸排泄增加，也见于X线造影剂，尿酸促排药物治疗，应用巯基嘌呤、硫唑嘌呤的化疗等。严重肝病：严重肝病：肝组织严重受损使黄嘌呤氧化酶浓度减低。药物：药物：药物引起低尿酸血症的病例约占2/3，大多是水杨酸盐（2g/d）,苯丁唑酮，雌激素等。34l肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿。肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿。中高分子量蛋白的出现或增多，有鉴别诊断中高分子量蛋白的出现或增多，有鉴别诊断价值。价值。尿蛋白包括：尿蛋白包括：AlbAlb、TfTf、IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM、C C3 3、2 2-M-M等。等。l检查方法检查方法尿蛋白选
24、择性检测。尿蛋白选择性检测。尿微量蛋白及免疫球蛋白测定尿微量蛋白及免疫球蛋白测定 。35l肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿当近曲小管上皮细胞受损，对正常滤过的蛋白质重吸收当近曲小管上皮细胞受损，对正常滤过的蛋白质重吸收障碍，尿中低分子量蛋白质排泄增加。障碍，尿中低分子量蛋白质排泄增加。l尿低分子量蛋白尿低分子量蛋白一组能自由通过肾小球滤过膜而在肾近曲小管全部吸收一组能自由通过肾小球滤过膜而在肾近曲小管全部吸收的蛋白。的蛋白。此组蛋白尿排量增加是肾近曲小管受损的标志。此组蛋白尿排量增加是肾近曲小管受损的标志。主要有主要有1 1-微球蛋白（微球蛋白（1 1-m-m）、）、2 2-微球蛋白微球蛋白(2
25、2-m)-m)、溶菌酶溶菌酶 (LYS)(LYS)、视黄醇结合蛋白、视黄醇结合蛋白(RBP)(RBP)和尿蛋白。和尿蛋白。362-微球蛋白微球蛋白(2-microglobulin,2-m/2-MG)F原理：原理：2-m是分子量为11800，存在于除红细胞和胎盘滋养层细胞以外的所有有核细胞，主要由淋巴细胞产生，肿瘤细胞合成2-m的能力非常强。2-m可从肾小球自由滤过，约99.9被近端小管重吸收，仅0.1由终尿排出体外。F参考值参考值：血清：13mg/L 尿液：0.10.3mg/L37血液血液2-微球蛋白微球蛋白-临床意义临床意义l血2-m升高：（1）恶性肿瘤、肾小球滤过功能降低、自身免疫性疾病、
26、肾移植排异恶性肿瘤、肾小球滤过功能降低、自身免疫性疾病、肾移植排异反应、结缔组织病、急性肝炎、肝硬化、慢性活动性肝炎。反应、结缔组织病、急性肝炎、肝硬化、慢性活动性肝炎。（2）肾小球滤过率（）肾小球滤过率（GFR）及肾血流量降低，则血清）及肾血流量降低，则血清2 2-m升高，升高，2 2-m与与GFR呈直线负相关。呈直线负相关。（3）肾移植发生排异反应时，由于肾功能下降及排异引起的淋巴细）肾移植发生排异反应时，由于肾功能下降及排异引起的淋巴细胞增多而使胞增多而使2 2-m合成增加，血清合成增加，血清2 2-m常升高，且往往较血肌酐升高常升高，且往往较血肌酐升高早更明显。早更明显。38尿液尿液2
27、-微球蛋白微球蛋白-临床意义临床意义近端小管是2-m在体内处理的唯一场所，故近端小管受损时尿2-m浓度明显增加，说明肾小管重吸收障碍，称为肾小管性蛋白尿，以区别于以白蛋白为主的肾小球蛋白尿.可用来鉴别上、下尿路感染可用来鉴别上、下尿路感染：上尿路感染时，尿2-m浓度明显增加，而下尿路感染时则正常。肾移植肾移植在排异期前数天即见尿2-m明显升高，在排异高危期定期测定有一定价值。在判断尿2-m升高的临床意义时，必须考虑血2-m浓度。在肾小球损伤、恶性肿瘤及自身免疫性疾病等致血清2-m明显升高，超过肾小管重吸收极限时，尿中2-m均增加。39 Cystatin Cl原理：原理：属非糖基化的碱性蛋白质，
28、分子量约属非糖基化的碱性蛋白质，分子量约13kD13kD，属半胱氨酸蛋白酶抑制物属半胱氨酸蛋白酶抑制物cystatin cystatin 超家族成超家族成员。员。机体内几乎所有的有核细胞均能产生，且其机体内几乎所有的有核细胞均能产生，且其产生率多处在相对衡定状态。产生率多处在相对衡定状态。完全经由肾小球滤过并几乎全部被近曲小管完全经由肾小球滤过并几乎全部被近曲小管重吸收和分解。重吸收和分解。40 Cystatin Cl临床意义临床意义 Cystatin C与与GFR具有非常好的相关性。具有非常好的相关性。灵敏的急性排斥指标。灵敏的急性排斥指标。灵敏的肾毒性指标：可用于监控移植病人术后肾功灵敏的
29、肾毒性指标：可用于监控移植病人术后肾功能的情况。能的情况。41 肾脏浓缩和稀释功能试验肾脏浓缩和稀释功能试验l原理：远端肾单位包括髓袢、远端小管、集合管，在复杂的神经体液因素调节下（主要是抗利尿激素），实现肾对水平衡的调节作用。这是由肾的浓缩和稀释功能来完成的。在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化，用以判断肾浓缩与稀释功能的方法，称为浓缩稀释试验（concentration dilution test）。42肾脏浓缩和稀释功能试验肾脏浓缩和稀释功能试验l方法：方法：昼夜尿比重试验：又称莫氏浓缩和稀释功能试验(Mosenthal test)：试验时正常进食，每餐含水量不宜超过5
30、00-600ml，除正常进餐外不再饮任何液体，上午8时排尿弃去，10时、12时、下午2、4、6、8时及次晨8时各留尿1次、分别准确测定尿量及比重，要注意排尿间隔时间必须准确，尿须排净。43肾脏浓缩和稀释功能试验肾脏浓缩和稀释功能试验 l参考值：参考值：正常人正常人24小时尿量为小时尿量为10002000ml；昼尿量与夜尿量之比为；昼尿量与夜尿量之比为34：1；12小时夜尿量不宜超过小时夜尿量不宜超过750ml；尿液最高比重应该在；尿液最高比重应该在1.020以上；最高尿比重与最低比重之差，不应少于以上；最高尿比重与最低比重之差，不应少于0.009。l临床意义临床意义:少尿加高比重尿见于血容量不
31、足引起的肾前性少尿；少尿加高比重尿见于血容量不足引起的肾前性少尿；多尿（多尿（2500ml/24h），低比重尿，夜尿增多，或比重固定），低比重尿，夜尿增多，或比重固定在在1.010，表明肾小管浓缩功能差，见于慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢，表明肾小管浓缩功能差，见于慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性肾盂肾炎、慢性间质肾炎、痛风肾损害、急性肾衰竭多尿期或其性肾盂肾炎、慢性间质肾炎、痛风肾损害、急性肾衰竭多尿期或其他继发性肾小管间质疾病。他继发性肾小管间质疾病。44尿渗量（尿渗透压）测定尿渗量（尿渗透压）测定l原理：原理：尿渗量尿渗量(urine osmol,Uosm)系指尿内全部溶质的系指尿内全部溶质的微粒总
32、数量微粒总数量而言，而言，尿比重和尿渗量都能反应尿中溶质的含量，但尿比重易受尿比重和尿渗量都能反应尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒大溶质微粒大小和分子量大小小和分子量大小的影响。的影响。l方法方法:禁饮尿渗量测定：用于尿量基本正常的病人。令晚饭后禁饮禁饮尿渗量测定：用于尿量基本正常的病人。令晚饭后禁饮8小小时，清晨一次送尿检查；同时静脉取血后分离血清，必要时离心沉淀时，清晨一次送尿检查；同时静脉取血后分离血清，必要时离心沉淀两次再分离血清或肝素抗凝血分离血浆作检查。两次再分离血清或肝素抗凝血分离血浆作检查。少尿时的一次性尿渗量检测：若在少尿（少尿时的一次性尿渗量检测：若在少尿（400ml/
33、24h）情况下，）情况下，只需取临时一次尿样检测就有意义。只需取临时一次尿样检测就有意义。45尿渗量（尿渗透压）测定尿渗量（尿渗透压）测定l参考值:正常人禁饮后尿渗量为600-1000mOsm/kgH2O，平均800 mOsm/kgH2O；尿/血浆渗量比值为3-4.5：1l临床意义:判断肾浓缩功能：禁饮尿渗量在300 mOsm/kgH2O左右时，即与正常血浆渗量相等，称为等渗尿；若300 mOsm/kgH2O，称低渗尿；正常人禁水8小时后尿渗量600 mOsm/kgH2O，再加尿/血浆渗量比值等于或小于1，均表明渗浓缩功能障碍。见于慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性病变.一次性尿渗量
34、检测用于鉴别肾前性、肾性少尿。肾前性少尿时，肾小管浓缩功能完好，故尿渗量较高，常大于450 mOsm/kgH2O；肾小管坏死致肾性少尿时，尿渗量降低，常350 mOsm/kgH2O。46血浆总二氧化碳（血浆总二氧化碳（total carbon dioxide,TCO2）测定）测定 l 原理：血浆总二氧化碳代表物理溶解和结合状态下的CO2总量，间接反应了NaHCO3的浓度，受代谢、呼吸两方面影响。l参考值：2228mmol/Ll临床意义：降低：代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒。增高：呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒。47肾功能试验的评价肾功能试验的评价尿素轻度肾功能受损时,Urea可无变化,当Urea升高时
35、,表明60%70%的有效肾单位已受到损害.在终末期肾功能不全病人中，评价肾功能尿素比肌酐更有效，尿素浓度与临床尿毒症相关肌酐当肾小球受损早期或轻度受损时，血液中r可正常，假定患者肌肉量正常，状态稳定，则肌酐浓度与相关当下降时，血液中r才明显升高尿酸的由肾脏排泄，其余在肝脏分解破坏或随胆汁排出正常情况下肾脏排出较r困难，在急慢性肾炎病人，血浓度较rea、r增高显著，出现亦早。TCO2测得的血浆中HCO3-所含CO2的量,间接反映NaHCO3的浓度.受代谢和呼吸两方面的影响.48肾小球肾小球-肾小管损伤的标志物肾小管损伤的标志物损伤部位可检出的标志物肾小球选择通透性白蛋白（Alb）、运铁蛋白（Tf
36、）、IgG、2-巨球蛋白（2-MG）肾小管重吸收 1-微球蛋白（1m）、2-微球蛋白（2m）、视黄醇结合蛋白（RBP）、溶菌酶（LYS）近端小管刷状缘-谷氨酰氨基转移酶（-GT）、碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨基肽酶（AAP）近端小管溶酶体溶酶体N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、-葡萄糖苷酸酶（-Glu）肾小管胞质乳酸脱氢酶（LDH）肾小管髓袢厚壁升支Tamm-Horsfall蛋白（THP）49糖尿病肾病糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN)分期分期分类尿蛋白GFR（Ccr)肾小球病变主要疗法1期（肾病前期）正常正常/有时升高弥漫性病变：无-轻度控制血糖2期（肾病早期）
37、微量蛋白尿正常/有时升高弥漫性病变：轻度-中度结节性病变：有时出现控制血糖降压治疗3期A（显性肾病前期）持续蛋白尿往往正常弥漫性病变：中度结节性病变：多数已出现控制血糖、降压治疗、限蛋白饮食3期B（显性肾病后期）持续蛋白尿（1g/d以上)降低（小于60ml/min)弥漫性病变：高度结节性病变：多数出现降压治疗、限蛋白饮食4期（肾功能不全期）持续蛋白尿明显降低(Ccr升高）弥漫性病变：高度结节性病变：多数存在降压治疗、限蛋白饮食、采用透析疗法5期（透析治疗期）透析治疗中肾移植50美国糖尿病协会(ADA)制定的白蛋白尿诊断标准任意时间尿(g/mg.Cr)24h尿(mg/24h)时间尿(g/min)
38、正常303020微量白蛋白尿30-29930-29920-199显性蛋白尿30030020051NO白蛋白尿阳性Yes有没有影响尿白蛋白排泄的因素Yes经治疗or阴性化后再查白蛋白尿阳性NO3-6M再复查尿M-alb两次yes3次检查中2次阳性？NONO确诊微量白蛋白尿，治疗yes微量蛋白尿检查一年中再次筛查52实验室检测策略实验室检测策略53肾功能检查的基本原则肾功能检查的基本原则l（一）高度敏感实验（一）高度敏感实验 肌酐清除率、酚红排泄实验、尿蛋白、尿白蛋白、肌酐清除率、酚红排泄实验、尿蛋白、尿白蛋白、2-巨巨球蛋白、球蛋白、1-微球蛋白（微球蛋白（1m）、）、2-微球蛋白（微球蛋白（2m）、胱）、胱抑素抑素C等。等。当功能性肾单位丧失达当功能性肾单位丧失达25%时，出现结果异常。时，出现结果异常。l（二）中度敏感实验（二）中度敏感实验 尿素、肌酐、尿酸等，当功能性肾单位丧失达尿素、肌酐、尿酸等，当功能性肾单位丧失达50%时，时，出现结果异常。出现结果异常。l（三）低度敏感实验（三）低度敏感实验 血清磷、血清钾、浓缩血清磷、血清钾、浓缩-稀释实验，肾功能衰竭末期时，稀释实验，肾功能衰竭末期时，出现结果异常。出现结果异常。54思考题思考题血清血清Urea、Cr、Ccr、UA测定有何临床意义？测定有何临床意义？肾功能测定的基本原则。肾功能测定的基本原则。55lTHANKS56
