1、肾肾占位疑难病例讨论占位疑难病例讨论 泌尿外科泌尿外科 1查房目的查房目的运用护理程序，以病人为中心，解决病人现在和潜运用护理程序，以病人为中心，解决病人现在和潜在的护理问题；在的护理问题；护理工作质量不足及时予以纠正；护理工作质量不足及时予以纠正；结合病人实际情况，进行针对性教学，提供护理工结合病人实际情况，进行针对性教学，提供护理工作水平。作水平。2 查房目的查房目的护士长：8月份我科收治肾占位患者共计4例，在历年收治肾占位患者比较集中，对于我们护理质量提出了新的高度，也存在很大的难点。期望通过此次疑难病例查房，提高大家的护理水平。3 参加人员李妍，王坤，于敬，于丽双，张春雨，王燕，魏征，
2、王楠，苏璐琪，张君艳，田甜4病史汇报病史汇报责任护士于丽双汇报病史：患者，女，55岁。主诉：左腰部酸胀不适，一月余入院，CT提示左肾占位，于8月24日入院治疗，给予完善相关检查,择期手术。5体格检查体格检查入院时体温36.5摄氏度，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压114/78mmHg。发育正常、营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颜面无浮肿，双侧瞳孔等圆、对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻通气畅。双肺呼吸音清，心律齐，腹部平坦，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及移动性浊音，肠鸣音可。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：
3、双肾区无畸形，无明显叩击痛，双侧输尿管走形区无压痛。6实验室指标实验室指标血常规结果：总蛋白 70.2gl 白蛋白32.1gl 血红蛋白77gl 肝肾功能：尿酸 289.5umoll 肌酐102.2umoll 尿素5.72umoll 全腹部CT：1，左肾巨大肿块，肾癌可能性大，2腹腔少量积液。胸部：两肺间质性病变伴局限性肺气肿，肺大泡。，右肺中叶小结节影。超声检查：1左室舒张功能减退，2轻度主动脉瓣，二尖瓣返流，3轻度肺动脉高压。72017-08-27完善各项辅助检查：全腹CT：肾Ca可能？8 医嘱行术前肠道准备，开塞露低压灌肠。完善备皮等术前准备。拟于9.7日上午08：30在全麻下行：“左肾
4、切除术”。9思考思考护士长：我们应该先来了解一下肾癌的基本知识，护士长：我们应该先来了解一下肾癌的基本知识，谁来给我们讲解一下？谁来给我们讲解一下？10肾细胞癌（RENAL CELL CARCINOMA，RCC）李妍护师：肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称肾癌，占肾的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的脏恶性肿瘤的80908090%。不包括来源于肾间质及肾盂上皮系统的各种肿瘤。概述11病因不明确病因不明确与遗传、吸烟、高血压及抗高血压治疗有关。与遗传、吸烟、高血压及抗高血压治疗有关。高发年龄高发年龄50-6050-60岁。岁。占成人恶
5、性肿瘤的占成人恶性肿瘤的23%23%，男女发病比约，男女发病比约2 2：1 1，各国、各地区发病率不同。各国、各地区发病率不同。病因：发病率12 肾癌的病理分型肾癌的病理分型传统分型（传统分型（WHO1997WHO1997）新分型（新分型（20042004年年WHOWHO进行修改）进行修改）肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌肾娴色细胞癌肾娴色细胞癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌肾集合管癌肾集合管癌肾集合管癌（分为肾集合管癌（分为BelliniBellini、髓样癌）、髓样癌）未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌；增加了多房囊
6、性未分类肾细胞癌；增加了多房囊性RCRC、梭形细胞癌、梭形细胞癌、Xp11Xp11易位癌易位癌13 肾癌的组织学分级肾癌的组织学分级FuhrmanFuhrman分级（分级（19821982）新分级（新分级（WHO1997WHO1997年）年）I.I.级级合并为高分化合并为高分化II.II.级级III.III.级级中分化中分化IV.IV.级级低分化、未分化低分化、未分化14 2010 AJCC修改肾癌分期 2002 2002版版 TNM TNM分期分期AJCCAJCC（AmericanjointAmericanjoint cmmitteecmmittee on cancer on cancer）
7、分期）分期T0-T0-无原发肿瘤无原发肿瘤T0T0，无原发肿瘤，无原发肿瘤T1T1肿瘤局限于肾脏，最大肿瘤局限于肾脏，最大7cm7cm、T1aT1a4cm4cm；T1bT1b7cm7cmT1T1肿瘤局限于肾脏，最大肿瘤局限于肾脏，最大7cm7cm、T1aT1a4cm4cm；4cmT1b4cm7cm7cmT2-T2-肿瘤最局限于肾脏大径肿瘤最局限于肾脏大径7cm7cm7cmT2a7cm10cmT2b10cmT3T3：T3aT3a肿瘤侵及肾上腺肿瘤侵及肾上腺或肾周组织；或肾周组织；T3bT3b肿瘤侵及肿瘤侵及深静脉或下腔静脉；深静脉或下腔静脉；T3cT3c侵及下腔静脉侵及下腔静脉T3T3：肿瘤侵及
8、肾静脉或除肾上腺外的同侧肾周组织：肿瘤侵及肾静脉或除肾上腺外的同侧肾周组织且未超过肾周筋膜。且未超过肾周筋膜。T3aT3a肿瘤侵及肾静脉肿瘤侵及肾静脉或肾周脂肪；或肾周脂肪；T3bT3b肿瘤侵及横膈膜下下腔静脉；肿瘤侵及横膈膜下下腔静脉；T3cT3cT4T4，肿瘤侵犯超过肾周筋膜，肿瘤侵犯超过肾周筋膜，N0.N1N0.N1单个淋巴结转移，单个淋巴结转移，N2N22 2个淋巴结转移个淋巴结转移T4T4，肿瘤侵透肾周筋膜、同侧肾上腺。，肿瘤侵透肾周筋膜、同侧肾上腺。N0N0没有淋巴没有淋巴结转移；结转移；N1N1有淋巴结转移。有淋巴结转移。M M；远处转移；远处转移M0M0、无远处转移。、无远处转
9、移。M1M1、有远处转移、有远处转移侵及横膈膜上上腔静脉侵及横膈膜上上腔静脉15 （肾癌三联征多为（肾癌三联征多为晚期表现，约占晚期表现，约占10%10%）约约1030%以转移灶病状就诊：以转移灶病状就诊：骨痛、病理骨折、骨痛、病理骨折、神经麻痹、神经麻痹、咳嗽、咳血等咳嗽、咳血等 就诊时就诊时1/4已有转移。已有转移。发热、高血压、血沉快，红细发热、高血压、血沉快，红细胞增多症，肝功能异常，凝血机胞增多症，肝功能异常，凝血机制异常、高钙血症，高血糖；制异常、高钙血症，高血糖；肿瘤压迫引起精索静脉曲张；肿瘤压迫引起精索静脉曲张；消瘦、贫血、虚弱等晚期症状消瘦、贫血、虚弱等晚期症状。二、临床表现
10、二、临床表现 (Manifestation)1、三联症：、三联症：2、副瘤综合征、副瘤综合征:3、转移灶表现、转移灶表现4 4、临床上大于临床上大于50%50%为无症状肾癌为无症状肾癌患者。患者。16 三、诊 断 (DIAGNOSIS)症状体征：早期不易诊断，主要依靠影像学检查，多为体检时偶尔发现；确诊依靠病理学检查。必须包括的实验室检查：肝、肾功能；血常规、血沉、血糖、ALP、LDH。推荐必须包括的影像学检查：腹部B超、胸、腹部CT平扫+强化。强调CT为临床分期的主要依据。碘过敏无法强化时推荐肾素核图来评价对侧肾功能。有骨疼症状、血ALP增高、临床分期达到3期行骨显像。有头痛或相应的神经系统
11、症状行头MRI、CT扫描；肾功能不全或CT证实下腔静脉瘤栓患者行腹部MRI。对于准备行手术治疗者无需穿刺活检。17 三、诊 断 (DIAGNOSIS)中低回声占位，同时了解有无肾静脉及下腔静脉癌栓 B 超超18 三、诊 断 (DIAGNOSIS)KUB：肾区占位，可有壳状钙化；IVP：可压迫肾盏、肾盂而变形 KUB+IVP:KUB+IVP:19 三、诊 断 (DIAGNOSIS)CT可分期，增强强化明显 CTCT:20右肾肿瘤21 三、诊 断 (DIAGNOSIS)肿瘤信号不均匀，在T1加权像上常呈低信号或等信号 MRI:22 三、诊 断 (DIAGNOSIS)动脉造影可明确肿瘤血供，典型抱球
12、征 动脉造影动脉造影:23提问：护士长：对于我们常见肾脏疾病有哪些，和这个疾病可以鉴别？治疗方案有哪些？24鉴别诊断：鉴别诊断：魏征护师：肾癌鉴别肾错构瘤：B超多为中强回中强回声声；CT占位多有不强化不强化的低密度区（含脂肪密度）肾 癌：B超多为中低回声中低回声，CT占位多有强强化明显化明显的中低密度区（血供丰富）25鉴别诊断肾癌鉴别肾错构瘤肾癌26治 疗原则：手术切除病灶为主，其他治疗为原则：手术切除病灶为主，其他治疗为辅助辅助27经典根治性肾切六、切除范围28保留肾单位的肾癌切除术NSS (Nephron Sparing Surgery)治 疗29六、治 疗2.2.肾动脉栓塞肾动脉栓塞3.
13、3.积极检测积极检测1.1.射频、冷冻消融射频、冷冻消融 可以缓解腰痛、严重血尿等待观察、密切随诊。其他治疗用于不适合手术的小肾癌患者。30六、治 疗2.2.免疫治疗免疫治疗3.3.靶向治疗靶向治疗1.1.放疗化疗放疗化疗 IL-2、IFN-a对肾透明细胞癌有一定效果舒尼替尼、羟吲哚激酶抑制剂索拉菲尼、多效激酶抑制剂；依维莫丝、口服的mTAR抑制剂。其他治疗主要适用于转移癌不敏感，多为晚期辅助治疗。只作为转移性非透明细胞癌或透明细胞癌伴肉瘤样变者。31提问：护士长：了解肾癌的基本知识，治疗方案对于我们护理有了很大的帮助。现在谁来给我们介绍一下：护理的问题和措施？32术前护理王坤护师：王坤护师：
14、护理诊断护理诊断 焦虑焦虑 与疾病诊断和手术有关与疾病诊断和手术有关护理目标护理目标 患者焦虑缓解患者焦虑缓解 增强信心增强信心护理措施护理措施 1 1关心病人，根据病人情况做好解释工作关心病人，根据病人情况做好解释工作,给患者介绍主管给患者介绍主管医生、护士及医院的技术力量医生、护士及医院的技术力量2 2讲解以手术成功的案例，树立其战胜疾病的信心。讲解以手术成功的案例，树立其战胜疾病的信心。护理评价护理评价 患者焦虑缓解患者焦虑缓解 增强信心增强信心33护理诊断护理诊断 知识缺乏知识缺乏 与缺乏手术的注意事项等知识有关与缺乏手术的注意事项等知识有关护理目标护理目标 患者了解手术相关知识患者了
15、解手术相关知识护理措施护理措施1 1认真耐心回答病人及家属的疑问，解释治疗手术认真耐心回答病人及家属的疑问，解释治疗手术过程过程2 2指导患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止术指导患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止术后肺部并发症后肺部并发症3 3指导患者练习床上使用便器，防止术后不能下床指导患者练习床上使用便器，防止术后不能下床而引起便秘。而引起便秘。护理评价护理评价 患者了解手术相关知识及术后注意事项患者了解手术相关知识及术后注意事项34思考1全麻护理常规？2引流管护理的要点？术后第一天此患者存在哪些护理问题？你是如何护理的？35术后治疗：一级护理，禁食，氧气吸入，心电监护测血压，脉搏，呼
16、吸，血氧饱和度Q4h，留置导尿，胃肠减压，左侧膈下引流接袋，脾下引流接袋，记24小时尿量。静脉输液应用抗生素（哌拉西林他唑巴坦）、补液及保持水、电解质平衡，营养静滴。36术后护理按外科一般护理常规 全麻术后待麻醉清醒后给予半卧位。遵医嘱给予测血压、脉搏、呼吸q4h每次各导管的护理：注意无菌操作，双固定，每日更换引流袋。口腔护理Bid,每日尿道口消毒2次，并更换引流袋，引流袋低于耻骨联合以下，以预防泌尿系感染，监测肾功能+电解质。37常规留置尿管，监测24 h尿量，来判断健侧肾功能。如术后6 h无尿或24 h尿量少，首先应检查尿管是否通畅，通畅则可能为健侧肾功能有障碍或因手术刺激引起反应性一时肾
17、功能不良所致。应遵医嘱及时药物治疗。术后注意输液顺序：止血药-抗生素-营养药38术后护理诊断护理诊断 疼痛 与手术导致组织损伤有关。护理目标护理目标 患者疼痛减轻患者疼痛减轻护理措施护理措施体位：斜坡卧位，双下肢屈曲 2.护理过程中，动作要轻柔，2体贴和安慰患者，主动与患者交流，适时、恰当的给予心理护理，使患者精神愉快、情绪稳定、思想放松，以提高患者的疼痛阈值。3轻度疼痛者，指导患者采取一些预防或减轻疼痛的方法，如深呼吸、想象、做放松、听音乐等4留置镇痛泵，必要时使用镇痛药物，如：吗啡护理评价护理评价 患者情绪愉快，疼痛减轻39护理诊断护理诊断 自理缺陷 与术后长时间卧床有关预期目标预期目标
18、病人卧床期间基本生活需要得到满足 护理措施护理措施 1评估病人的自理能力。2 每小时巡视病人一次，保持静脉输液通畅，及时更换液体。3 将呼叫器放于床头，并教会病人使用。4 每日口腔护理2次，每2小时协助翻身一次，做好晨晚间护理，协助病人床上洗脸、洗头、擦身。5 保持床单位、定时更换衣裤及床单。护理评价护理评价 病人卧床期间基本生活需要得到满足40护理诊断护理诊断体液失衡 与手术创伤、摄入不足、肝肾 功能异常有关预期目标预期目标保持机体水、电解质、酸碱平衡护理措施护理措施预期目标：预期目标：维持与监测水平衡：坚持“量出为入”，严格记录24h出入液量严密观察病人有无体液过多的表现：是否有水肿体重有
19、无增加，若1天增加0.5kg以上提示补液过多血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示有体液潴留监测中心静脉压监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调护理评价护理评价：与入院时情况基本稳定41思考1你是如何进行压疮评估的？2此患者活动指导你是如何做的？活动指导时要注意些什么？42肾癌术后的并发症及护理：43出血出血 与手术中损伤肾血管有关 护理目标护理目标 患者未发生出血患者未发生出血护理措施护理措施 术后给与止血药物如：氨甲环酸 血凝酶密切观察病人的生命体征，如有异常立即通知医生注意切口敷料渗血情况，保持伤口引流管通畅，经常挤压引流管，避免引流管扭转、折叠，阻碍引流，及时观察并记录引流液的性质及引流
20、量，若引流液为鲜红色，超过100ml/小时，伴血压下降等，应报告医师处理出血量大时，需再次手术止血，并改善引流。护理评价护理评价 患者未发生出血44感染感染 与手术暴露时间长，术后治疗护理不当有关护理目标护理目标 患者住院期间未发生感染护理措施护理措施 1术后给与抗生素2保持伤口周围清洁、干燥，及时给与换药3术后当天，指导患者保持深呼吸，以利于肺部扩张，减少肺部并发症。4每日更换引流袋，做好口腔及会阴护理5每日更换贴膜，做好颈静脉的消毒6观察体温变化及局部切口有无红肿热痛7定时监察血象护理评价护理评价 患者住院期间未发生感染45肾衰竭肾衰竭 与术中要阻断健侧肾动、静脉,肾脏缺血有关护理目标护理
21、目标 住院期间未发生肾衰竭。护理措施护理措施 1注意观察尿液颜色和量的变化,保持导尿管引流通畅,术后24 h内测每小时尿量,如尿量7 ml/h,有可能发生急性肾衰竭,此时,要严格控制液体出入量,注意血肌酐、血电解质的变化,导尿管应保留到肾功能恢复正常。2术后避免使用对肾功能有损害的药物。护理评价护理评价 住院期间未发生肾衰竭46营养失调营养失调 低于机体需要量 与手术创伤、饮食控制有关 预期目标预期目标 患者未发生营养失衡 护理措施护理措施 1禁食期间静脉补充水电解质及营养物质，必要时给与输血2记录引流量，防止体液失衡3患者术后2 d-3 d肠蠕动恢复后，可开始进食。先进少量流食，如米汤、菜汤
22、等。如患者无不适，改为半流食，逐渐改为普食。饮食应营养均衡，多吃蔬菜，保持排便通畅，预防便秘。护理评价护理评价 患者未发生营养失衡47有皮肤完整性受损危险有皮肤完整性受损危险 与患者长期卧床有关预期目标预期目标 患者皮肤完好，未发生破损 护理措施护理措施 1术后协助病人每两个小时翻身一次2保持床单位的清洁干燥3早期鼓励病人床上做肢体锻炼，血压平稳后，取半卧位，指导协助患者双下肢被动伸屈运动，预防双下肢血栓性静脉炎。术后第2天，协助患者坐起或床上活动，促进肠蠕动的恢复。切不可下床活动，绝对卧床休息。全肾切除者，术后24h可鼓励患者起床活动，肾部分切除者，应卧床五周，以防出血和肾下垂。下垂。护理评
23、价护理评价 患者皮肤完好，未发生破损48讨论补充讨论补充护士长：护士长：1.1.已提出的护理问题及其目标、措施、评价已提出的护理问题及其目标、措施、评价是否合理？是否合理？2.2.现存和潜在还存在哪些护理问题？现存和潜在还存在哪些护理问题？3.3.通过疑难病例讨论，发现了护理工作中的通过疑难病例讨论，发现了护理工作中的哪些不足？哪些不足？4.4.关于肾占位根治术病人的护理，还有哪些关于肾占位根治术病人的护理，还有哪些需要补充的？需要补充的？49讨论补充讨论补充王燕补充：妥善固定引流管，告诉病人及王燕补充：妥善固定引流管，告诉病人及其家属引流管的注意事项，防止导管滑脱。其家属引流管的注意事项，防
24、止导管滑脱。于敬补充：鼓励患者床上适当活动，防止于敬补充：鼓励患者床上适当活动，防止压疮和下肢静脉血栓的形成。压疮和下肢静脉血栓的形成。50健康教育健康教育1、饮食指导、饮食指导 多进食高营养，易消化的清淡饮食，如多进食高营养，易消化的清淡饮食，如鸡蛋，牛奶，瘦肉等。忌烟鸡蛋，牛奶，瘦肉等。忌烟 酒，一定要告诫酒，一定要告诫病人吸烟对于本病的危害，还要严格限制钠病人吸烟对于本病的危害，还要严格限制钠盐的摄入。盐的摄入。2、心理指导、心理指导 指导家属多与病人沟通，参与疾病的护指导家属多与病人沟通，参与疾病的护理，给病人以情感支持，满足病人的身心需理，给病人以情感支持，满足病人的身心需要，安排好
25、所有病人担心的事情，让病人无要，安排好所有病人担心的事情，让病人无后顾之忧，以利于其积极配合治疗。后顾之忧，以利于其积极配合治疗。51健康教育健康教育3、教会病人及家属通过正确测量每天的出入、教会病人及家属通过正确测量每天的出入量、体重来评估水肿的变化，双下肢水肿的量、体重来评估水肿的变化，双下肢水肿的病人，抬高肢体，利于减轻水肿。病人，抬高肢体，利于减轻水肿。4、保持病室整洁，空气清新，定时开窗通风，、保持病室整洁，空气清新，定时开窗通风，还要注意个人卫生，预防感染，适量的活动还要注意个人卫生，预防感染，适量的活动可以增强机体抵抗能力。可以增强机体抵抗能力。52总总 结结护士长总结：护士长总结：通过组织护理业务查房，促进了大家的护理思通过组织护理业务查房，促进了大家的护理思维发展，培养了护理人员及时发现问题、分析维发展，培养了护理人员及时发现问题、分析问题和解决问题的实际能力，使护理人员的业问题和解决问题的实际能力，使护理人员的业务水平得到提升。同时，指出各科室要以护理务水平得到提升。同时，指出各科室要以护理业务查房为平台，进一步提高护理人员应用护业务查房为平台，进一步提高护理人员应用护理程序进行工作的能力。谢谢大家参与！今天理程序进行工作的能力。谢谢大家参与！今天的疑难病例到此结束。的疑难病例到此结束。53
