1、慢性肾脏病的中西医结合治疗一、慢性肾脏病定义、分期一、慢性肾脏病定义、分期 以及计算公式以及计算公式慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）肾损害3个月，伴/不伴GFR的降低，表现为下列之一有病理异常或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常 GFR=90正常50-80代偿期60-89肾功能轻度下降25-50失代偿期30-59肾功能中度下降10-25肾衰竭期15-29肾功能重度下降10尿毒症期15（或透析）肾衰竭中国和美国的中国和美国的CKDCKD分期比较分期比较白蛋白尿/肌酐(mg/g)300GFR 分期(mL/min/1.73m2)1正常或增加902轻度60-
2、893a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰152009 KDIGO2009 KDIGO研讨会有如下改变研讨会有如下改变 在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类 在在GFRGFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/gACR300mg/g）CKD 3CKD 3期分为期分为2 2个亚期（个亚期（GFR 30-44GFR 30-44及及45-59ml/min/1.73m45-59ml/min/1.73m2 2）流行病学流行病学：具有某些临床特征及社会人口学特征的人群易患CKD，肾衰竭
3、的可能性增加。(1)临床因素：糖尿病 高血压 自身免疫病 系统性感染 泌尿系感染 泌尿系结石 下尿路梗阻 新生物 CKD的家族史 急性肾衰的恢复期 肾脏重量减少 服用有肾损害的药物 低出生体重(2)社会人口学因素:老年 美国种族中的少数的民族：美籍非洲人 美籍印度人 美籍西班牙人 美籍亚洲人 美籍太平洋岛民 暴露于某些化学物质或某些环境条件下 低收入和接受教育程度低的人群3 3、CKDCKD易患人群及治病机理：易患人群及治病机理：各种原因的肾病各种原因的肾病全身高血压全身高血压功能性肾单位减少功能性肾单位减少肾切除肾切除老年老年出生时体重低出生时体重低慢性肾血管扩张慢性肾血管扩张（入球小动脉）
4、（入球小动脉）糖尿病糖尿病高蛋白高蛋白 饮食饮食肾小球内高压肾小球内高压 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 释放血管活性释放血管活性 物质、生长因子和物质、生长因子和 细胞因子细胞因子 活化凝血和血小板活化凝血和血小板 诱生因子诱生因子PDFPDF 系膜细胞损伤系膜细胞损伤 大分子物质堆积大分子物质堆积 释放生长因子释放生长因子 清除缺陷清除缺陷 收缩缺陷收缩缺陷上皮细胞损伤上皮细胞损伤 通透选择性降低通透选择性降低 蛋白尿蛋白尿 小管细胞蛋白堆积小管细胞蛋白堆积 小管间质炎症反应小管间质炎症反应肾小球肾炎肾小球肾炎微血栓微血栓GBM(GBM(肾小球基底膜肾小球基底膜）增厚）增厚系膜细胞增殖系膜细胞增
5、殖系膜扩张系膜扩张系膜溶解系膜溶解小管间质纤维化小管间质纤维化肾小球硬化小肾小球硬化小管间质纤维化管间质纤维化 Scr不是反映GFR准确和敏感的指标 Ccr不比方程推算GFR更准确 -收集24小时尿液易发生误差 -肾小管分泌Cr,过高估算了Ccr,尤其CKD病人 -尿Cr受许多因素的干扰(进食过多蛋白,测试当日饮茶、咖啡、用药及剧烈运动等)预测方程预测方程:GFR应当通过预测公式估算,预测公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、体重等因素的影响。Cockcroft-GaultCockcroft-Gault方程方程：Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=(140-(140-年龄）年龄）体重
6、体重88.488.40.85(0.85(女性）女性）（7272血肌酐血肌酐）Ccr值BSA标准化并矫正为GFR(ml/min/1.73 m2)注意：肌酐的单位，1mg/dL=88.4umol/L，女性计算结果0.85标准标准2424小时留尿计算法：小时留尿计算法：内生肌酐清除率内生肌酐清除率=尿肌酐尿肌酐2424小时尿量小时尿量/血肌酐血肌酐GFR(ml/min/1.73 m2)=CcrGFR(ml/min/1.73 m2)=Ccr1.73m2/1.73m2/体表面积体表面积m2m2CcrCcr值值BSABSA标准化并矫正为标准化并矫正为GFR(ml/min/1.73m2)GFR(ml/min
7、/1.73m2)注意：注意：BSABSA为体表面积为体表面积=1+(=1+(身高身高+体重体重)-160/100)-160/100 身高单位是身高单位是“厘米厘米”，体重单位是，体重单位是“千克千克”。MDRDMDRD方程：方程：GFR(ml/min/1.73m2)=170GFR(ml/min/1.73m2)=170 S Scrcr-0.999-0.999(年龄年龄)-0.1760.176 女性女性0.7620.762BUNBUN-0.17-0.17AlbAlb0.3180.318简化简化MDRDMDRD方程方程:GFR(ml/GFR(ml/minmin/1.73m2)=1861.73m2)=
8、186(Scr)(Scr)-1.154-1.154(年龄年龄)-0.2030.203(0.742(0.742女性女性)(1.210(1.210非裔美国人非裔美国人)儿童：儿童：SchwartzSchwartz：Ccr(ml/min)=(0.55Ccr(ml/min)=(0.55身高身高)/Scr)/ScrCounahan-BarrattCounahan-Barratt方程：方程：GFR(ml/min/1.73m2)=0.43GFR(ml/min/1.73m2)=0.43身高身高/Scr/Scr成人：用MDRD优于Cockcroft-Cault儿童：用Schwartz方程推算GFR在线在线GFR
9、GFR计算计算:WWW.kdqi.org:WWW.kdqi.org 二、慢性肾脏病的分期治疗二、慢性肾脏病的分期治疗 1 1、应对慢性肾脏病的患者进行评价以确、应对慢性肾脏病的患者进行评价以确定：定：(1)诊断（肾脏病的类型）；(2)合并症情况；(3)肾功能的严重性；(4)与肾功能水平相关的并发症；(5)肾功能丧失的危险因素；(6)心血管疾病的危险因素。2 2、慢性肾脏病的治疗应包括：、慢性肾脏病的治疗应包括：(1)对原发病的特异治疗；(2)评价和改善合并症；(3)延缓肾功能的丧失；(4)预防和治疗心血管疾病；(5)预防和治疗肾功能下降导致的并发症；(6)为肾衰竭行肾脏替代治疗做准备。3 3、
10、对慢性肾脏病患者，应使用干预手段、对慢性肾脏病患者，应使用干预手段来延缓肾脏病的进展来延缓肾脏病的进展(1)(1)已证实有效的干预措施包括：已证实有效的干预措施包括：糖尿病患者应严格控制血糖；严格控制血压；血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂。(2)(2)正在研究尚无定论的干预措施包括：正在研究尚无定论的干预措施包括：低蛋白饮食；低脂饮食；部分纠正贫血。4 4、应努力预防和纠正、应努力预防和纠正GFRGFR的急剧下降、的急剧下降、GFRGFR急剧下降的原因包括：急剧下降的原因包括：（1）血容量减少；（2）静脉应用造影剂；（3）使用抗微生物药物（例如：氨基糖甙类抗生素和两性霉素B）；
11、（4）非甾体类抗炎药，包括环氧化酶2抑制剂；（5）血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂；（6）环孢霉素和免疫抑制剂；（7）尿路梗阻。分期分期 临床情况临床情况 GFR GFR 采取措施采取措施 (ml/min1.73m(ml/min1.73m2 2)1 1 肾损害肾损害 90 90 诊断和治疗合并症诊断和治疗合并症 GFRGFR升高升高/正常正常 延缓疾病的进展延缓疾病的进展,控制控制CVD CVD 发生的危险因素发生的危险因素2 2 肾损害肾损害 6060-89 89 GFR GFR轻度下降轻度下降 估计疾病进展的快慢估计疾病进展的快慢3 3 肾损害肾损害 3030-59 59
12、GFR GFR中度下降中度下降 评估和治疗并发症评估和治疗并发症4 GFR4 GFR严重下降严重下降 1515-29 29 为肾脏替代治疗做准备为肾脏替代治疗做准备5 5 肾功能衰竭肾功能衰竭 1515或透析或透析 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 5 5、慢性肾脏病的分期治疗、慢性肾脏病的分期治疗慢性肾脏病慢性肾脏病1 1、2 2期期积极治疗原发病积极治疗原发病控制合并症的发展控制合并症的发展 蛋白尿蛋白尿 高血压高血压 高脂血症高脂血症 高血糖高血糖 高尿酸血症高尿酸血症原发性肾小球疾病分类原发性肾小球疾病分类急性感染后肾小球肾炎急性感染后肾小球肾炎急进性肾炎急进性肾炎IgAIgA肾病肾病系膜增生
13、性肾炎系膜增生性肾炎微笑病变肾病微笑病变肾病膜性肾病膜性肾病局灶阶段性肾小球硬化局灶阶段性肾小球硬化膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎纤维样肾小球病和免疫触须样肾小球病纤维样肾小球病和免疫触须样肾小球病脂蛋白肾病脂蛋白肾病自身免疫性疾病及结缔组织疾病肾损害自身免疫性疾病及结缔组织疾病肾损害系统性红斑狼疮性肾病系统性红斑狼疮性肾病原发性小血管炎肾损害原发性小血管炎肾损害抗肾小球基底膜肾病抗肾小球基底膜肾病过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎其他风湿性疾病肾损害其他风湿性疾病肾损害原发性干燥综合征肾损害原发性干燥综合征肾损害硬皮病的肾损害硬皮病的肾损害多发性皮炎皮肌炎肾损害多发性皮炎皮肌炎肾损害白塞
14、病的肾损害白塞病的肾损害混合型结缔组织病肾损害混合型结缔组织病肾损害复发性多软骨炎肾损害复发性多软骨炎肾损害代谢性疾病肾损害代谢性疾病肾损害糖尿病肾病糖尿病肾病高尿酸血症肾病高尿酸血症肾病高钙性肾病高钙性肾病低钾性肾病低钾性肾病感染性疾病引起的肾损害感染性疾病引起的肾损害乙型肝炎病毒相关性肾病乙型肝炎病毒相关性肾病丙型肝炎病毒相关性肾病丙型肝炎病毒相关性肾病肾综合征出血热肾综合征出血热其他感染相关的肾损害其他感染相关的肾损害慢性肾脏病慢性肾脏病1 1、2 2期应当从未病先防出发，保期应当从未病先防出发，保护肾脏增强体质其治疗大法多为：护肾脏增强体质其治疗大法多为：益气固表益气固表 玉屏风散玉屏
15、风散 疏利少阳疏利少阳 小柴胡汤加减小柴胡汤加减 滋肾降火滋肾降火 知柏地黄汤加减知柏地黄汤加减慢性肾脏病慢性肾脏病3-53-5期期中医辨证中医辨证GFRGFR，由轻转重，肾功能不全由早，由轻转重，肾功能不全由早中期发展至终末期，中医证侯特征是中期发展至终末期，中医证侯特征是脾肾亏虚为本脾肾亏虚为本,湿浊瘀血内停为标。湿浊瘀血内停为标。治疗的基本原则是健脾益肾祛瘀泄治疗的基本原则是健脾益肾祛瘀泄浊浊.慢性肾脏病慢性肾脏病3 3期期治疗原发证治疗原发证控制合并症控制合并症饮食治疗饮食治疗中医治疗中医治疗 目的延缓肾衰进展目的延缓肾衰进展慢性肾脏病慢性肾脏病4 4期期中医综合疗法为主，延缓肾衰中医
16、综合疗法为主，延缓肾衰竭进展，预防并发症的发生竭进展，预防并发症的发生以西医为主控制发生的并发症以西医为主控制发生的并发症中西医结合控制加重因素中西医结合控制加重因素慢性肾脏病慢性肾脏病5 5期期以西医肾脏替代治疗为主以西医肾脏替代治疗为主中医辅助改善临床症状，改中医辅助改善临床症状，改善营养不良，提高生活质量善营养不良，提高生活质量三三、慢性肾脏病危险因素的、慢性肾脏病危险因素的中医药治疗中医药治疗1 1、蛋白尿是肾脏病最常见表现，是衡量肾、蛋白尿是肾脏病最常见表现，是衡量肾小球滤过屏障受损程度的重要指标。小球滤过屏障受损程度的重要指标。2 2、持续性蛋白尿本身会造成肾小球硬化和、持续性蛋白
17、尿本身会造成肾小球硬化和肾间质纤维化，导致肾脏病的持续进展。肾间质纤维化，导致肾脏病的持续进展。3 3、将蛋白尿控制在、将蛋白尿控制在0.5-1.0g/d0.5-1.0g/d以下，可以以下，可以明显延缓肾功能下降的速度明显延缓肾功能下降的速度一、蛋白尿一、蛋白尿 肾小球毛细血管内高压肾小球毛细血管内高压 肾小球对蛋白质通透性增加肾小球对蛋白质通透性增加 血浆蛋白滤过增加血浆蛋白滤过增加 肾小管蛋白质过度重吸收肾小管蛋白质过度重吸收 蛋白质在近端肾小管细胞积聚蛋白质在近端肾小管细胞积聚 释放促硬化的细胞因子释放促硬化的细胞因子 纤维形成纤维形成 肾脏瘢痕化肾脏瘢痕化 蛋白尿引起肾损伤的可能机制蛋
18、白尿引起肾损伤的可能机制肾单位减少脾肾两虚脾肾两虚湿热内蕴湿热内蕴气虚血瘀气虚血瘀肝肾阴虚肝肾阴虚风湿扰肾风湿扰肾蛋白尿症治分型蛋白尿症治分型症状：面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸软，症状：面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸软，尿少浮肿，甚则出现胸腹水，神疲乏力，尿少浮肿，甚则出现胸腹水，神疲乏力，腹胀纳差，大便稀溏，性功能低下或月经腹胀纳差，大便稀溏，性功能低下或月经失调。舌淡胖、有齿印，苔白滑，脉沉细失调。舌淡胖、有齿印，苔白滑，脉沉细或沉迟无力。或沉迟无力。脾脾肾两虚肾两虚治疗大法：健脾补肾，扶正摄精治疗大法：健脾补肾，扶正摄精若肾阴虚者，宜滋补肾阴，若肾阴虚者，宜滋补肾阴，方如六味地黄丸、二至丸、左
19、归丸之类加减；方如六味地黄丸、二至丸、左归丸之类加减；脾肾阳虚者，治宜温补脾肾，脾肾阳虚者，治宜温补脾肾，方如肾气丸、右归丸、实脾饮之类加减；方如肾气丸、右归丸、实脾饮之类加减；脾肾气虚不固或兼肾精亏损者，治当益气健脾、固肾脾肾气虚不固或兼肾精亏损者，治当益气健脾、固肾填精，填精，方如参苓白术散、补中益气汤、水陆二仙丹等加减；方如参苓白术散、补中益气汤、水陆二仙丹等加减；气阴两虚者以益气养阴为法，气阴两虚者以益气养阴为法，方用参芪地黄汤、大补元煎等加减；方用参芪地黄汤、大补元煎等加减；阴阳两虚者则当兼顾补阳，以求阴阳相济。阴阳两虚者则当兼顾补阳，以求阴阳相济。症状：全身中度以上水肿或胸腹水；皮
20、肤疖肿、疮疡，咽红肿痛、扁桃体肿大；脘闷纳呆，口干不思饮；小便黄赤、灼热或涩痛不利；腰困痛，肉眼血尿或镜下血尿；舌苔黄腻，脉濡数或滑数。湿热湿热内蕴内蕴治疗大法清热利湿治疗大法清热利湿：刘宝厚教授提出：刘宝厚教授提出：“湿热小除，蛋白难消湿热小除，蛋白难消”因湿热之邪易弥漫三焦，故当区分湿热在上、中、下因湿热之邪易弥漫三焦，故当区分湿热在上、中、下焦的不同而选择用药：焦的不同而选择用药：湿热在上焦者，常选用杏仁、紫苏、金银花、姜半湿热在上焦者，常选用杏仁、紫苏、金银花、姜半夏、桔梗、白花蛇舌草、蒲公英、板蓝根等药。夏、桔梗、白花蛇舌草、蒲公英、板蓝根等药。湿热在中焦者，常选用土茯苓、栀子、柴胡
21、、黄连、湿热在中焦者，常选用土茯苓、栀子、柴胡、黄连、黄柏、广木香、苍术、薏苡仁、扁豆等。黄柏、广木香、苍术、薏苡仁、扁豆等。湿热在下焦者，可选用八正散加减，常用药物有瞿湿热在下焦者，可选用八正散加减，常用药物有瞿麦、石韦、忍冬藤、土茯苓、萆薜、薏苡仁、白花蛇麦、石韦、忍冬藤、土茯苓、萆薜、薏苡仁、白花蛇舌草、车前子等。舌草、车前子等。症状：面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；肌肤症状：面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；肌肤甲错或肢体麻木；舌色紫暗或有瘀点甲错或肢体麻木；舌色紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细、瘀斑，脉细涩涩治疗大法活血化瘀治疗大法活血化瘀常选药物有黄芪、川芎、红花、全当归、桃仁、赤常选药
22、物有黄芪、川芎、红花、全当归、桃仁、赤芍、益母草、泽兰、丹参、三棱、莪术、水蛭等，芍、益母草、泽兰、丹参、三棱、莪术、水蛭等，亦可酌用丹参注射液、红花注射液等静脉滴注亦可酌用丹参注射液、红花注射液等静脉滴注气虚血瘀气虚血瘀症状：面色少华，面浮肢肿，倦怠乏力，易感冒，症状：面色少华，面浮肢肿，倦怠乏力，易感冒，自汗，咳嗽咽自汗，咳嗽咽痒，咯痰不爽，或微有恶风发热，舌痒，咯痰不爽，或微有恶风发热，舌苔薄白，脉浮缓。苔薄白，脉浮缓。治宜：祛风胜湿治宜：祛风胜湿方用青风藤、海风藤、苍术、银藤、薏米、羌活等方用青风藤、海风藤、苍术、银藤、薏米、羌活等风湿扰肾风湿扰肾症状：视力下降，两目干涩，少寐健忘，心
23、烦口干，症状：视力下降，两目干涩，少寐健忘，心烦口干，耳鸣，神疲乏力，腰膝酸软，舌红苔薄，脉弦细。耳鸣，神疲乏力，腰膝酸软，舌红苔薄，脉弦细。治宜：滋补肝肾治宜：滋补肝肾方用六味地黄丸合加味三甲复脉汤等。方用六味地黄丸合加味三甲复脉汤等。肝肾阴虚肝肾阴虚 我们在治疗蛋白尿中还发现：清热解毒药物如银花、黄柏等，及祛风除湿药物如雷公藤具有免疫抑制作用；熄风止痉类药物如白僵蚕、蝉蜕等具有抗过敏作用;补益药如黄芪、太子参等具有增强免疫力的作用；通络药如地龙、穿山甲、乌梢蛇具有改善肾脏循环，有很好的抗凝作用。二、肾性高血压1、2010年K/DOQI指南强调CKD1-4级合并高血压的患者的目标血压应130
24、/80mmHg。2009年的ESC/ESH高血压指南再评价也指出对所有高血压患者，推荐将血压降低至130-139/80-85 mmHg的范围以内，尽可能接近130/80 mmHg。2、持续升高的血压可增加肾内压造成肾损害。3、血压控制不良，将加速慢性肾脏病进展。4、血压控制对于蛋白尿大于1g/d的患者，应降血压控制在125/75mmHg以下，才能有效保护肾脏。肾性高血压的辨证施治肾性高血压的辨证施治肝肾阴虚肝肾阴虚气阴两虚气阴两虚脾肾两虚脾肾两虚肝阳上亢肝阳上亢痰浊上蒙痰浊上蒙瘀血阻窍瘀血阻窍肝肾阴亏肝肾阴亏症状：眩晕久发不已，视力下降，两目干涩，症状：眩晕久发不已，视力下降，两目干涩，少寐健
25、忘，心烦口干，耳鸣，神疲乏力，腰膝少寐健忘，心烦口干，耳鸣，神疲乏力，腰膝酸软，舌红苔薄，脉弦细。酸软，舌红苔薄，脉弦细。治宜：滋补肝肾治宜：滋补肝肾方用建瓴汤、镇肝熄风汤、加味三甲复脉汤等。方用建瓴汤、镇肝熄风汤、加味三甲复脉汤等。气阴两虚气阴两虚症状：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色症状：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色晄白，神疲乏力，心悸少寐，舌淡苔薄白，脉晄白，神疲乏力，心悸少寐，舌淡苔薄白，脉细弱。细弱。治宜：益气养阴治宜：益气养阴方用参芪地黄汤、大补元煎等方用参芪地黄汤、大补元煎等脾肾两虚脾肾两虚症症状：面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸软，尿少浮肿，状：面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸软，
26、尿少浮肿，神疲乏力，腹胀纳差，大便稀溏。舌淡胖、有齿印，神疲乏力，腹胀纳差，大便稀溏。舌淡胖、有齿印，苔白滑，脉沉细或沉迟无力。苔白滑，脉沉细或沉迟无力。治宜：补脾益肾治宜：补脾益肾方用中益气汤和五皮饮加减方用中益气汤和五皮饮加减心下逆满，起则头眩，脉沉紧者，为脾虚水停，水心下逆满，起则头眩，脉沉紧者，为脾虚水停，水气肾上逆，选苓桂术甘汤加味。气肾上逆，选苓桂术甘汤加味。心下悸，身瞬动，属于肾阳虚弱，水气泛滥，选真心下悸，身瞬动，属于肾阳虚弱，水气泛滥，选真武汤加味武汤加味痰浊上蒙 症状：头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。治宜：燥湿祛痰，健脾和胃方用半夏白术天麻汤瘀血阻窍
27、瘀血阻窍症状：眩晕头痛，兼见健忘，失眠，心症状：眩晕头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，舌有瘀点或悸，精神不振，耳鸣耳聋，舌有瘀点或瘀斑，脉弦涩或细涩。瘀斑，脉弦涩或细涩。症状：祛瘀生新，通窍通络。症状：祛瘀生新，通窍通络。方用通窍活血汤方用通窍活血汤肝阳上亢肝阳上亢症状：症状：头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，舌红苔黄痛，烦躁易怒，寐少多梦，舌红苔黄腻，脉弦数。腻，脉弦数。治宜治宜:清肝泻火，清利湿热。清肝泻火，清利湿热。方用龙胆泻肝汤方用龙胆泻肝汤三、高血糖三、高血糖1 1、对于糖尿病引起的肾损害，要积极控制血糖、对于糖尿病引起的肾损害
28、，要积极控制血糖2 2、血糖控制的良好标准为：空腹血糖小于、血糖控制的良好标准为：空腹血糖小于6.1mmol/l6.1mmol/l，糖化血红蛋白小于，糖化血红蛋白小于6.5%6.5%3 3、通过控制饮食，增加锻炼，口服降糖药和注射、通过控制饮食，增加锻炼，口服降糖药和注射胰岛素来维持正常的血糖水平，以延缓糖尿病肾胰岛素来维持正常的血糖水平，以延缓糖尿病肾病的进展。病的进展。高血糖高血糖AGES生成生成NADH/NAD+（还原型辅酶I/辅酶I)iNOS表达表达（早期）肾小球高滤过、高灌注肾小球高滤过、高灌注TGF1 ECM合成合成ECM降解降解MC(系膜细胞系膜细胞）增殖）增殖肾小球肥大肾小球肥
29、大肾小球肥大、硬化肾小球肥大、硬化DN（糖尿病肾病）（糖尿病肾病）葡萄糖 山梨醇 果糖ARSDH多元醇代谢通路激活多元醇代谢通路激活 在应用中药降低血糖方面，最多用的大概在应用中药降低血糖方面，最多用的大概有：黄芪、天花粉、山药、泽泻、地骨皮、山有：黄芪、天花粉、山药、泽泻、地骨皮、山茱萸、生地、麦冬、黄连、黄芩、党参、大黄、茱萸、生地、麦冬、黄连、黄芩、党参、大黄、葛根等，配合以活血化瘀药物，能显著降低糖葛根等，配合以活血化瘀药物，能显著降低糖尿病血管并发症。尿病血管并发症。黄文政教授常采用对药配伍来控制血糖，黄文政教授常采用对药配伍来控制血糖，比如黄芪配山药、生地配黄连、丹参配葛根、比如黄
30、芪配山药、生地配黄连、丹参配葛根、苍术配元参等苍术配元参等四、四、高脂血症高脂血症目前发现治疗高血脂的中药有目前发现治疗高血脂的中药有9090多种，其中绞股蓝是第一多种，其中绞股蓝是第一功臣。功臣。降胆固醇为主的中药：何首乌、党参、蒲黄、泽泻、人参、降胆固醇为主的中药：何首乌、党参、蒲黄、泽泻、人参、灵芝、当归、川芎、山楂、沙棘、荷叶、薤白、怀牛膝、灵芝、当归、川芎、山楂、沙棘、荷叶、薤白、怀牛膝、陈皮、半夏等陈皮、半夏等将甘油三酯为主的中药：黄连、黄芩、刺五加叶及甘草等将甘油三酯为主的中药：黄连、黄芩、刺五加叶及甘草等胆固醇与甘油三酯都降的中药：大黄、绞股蓝、银杏叶、胆固醇与甘油三酯都降的中
31、药：大黄、绞股蓝、银杏叶、女贞子、三七、枸杞子、虫草、人参、木耳、桑寄生、葛女贞子、三七、枸杞子、虫草、人参、木耳、桑寄生、葛根、水蛭、茶叶、姜黄、虎杖、决明子、马齿苋、熊胆等根、水蛭、茶叶、姜黄、虎杖、决明子、马齿苋、熊胆等痰湿内阻痰湿内阻瘀血阻滞瘀血阻滞脾肾亏虚脾肾亏虚高脂血症症治分型高脂血症症治分型1 1、痰湿内阻、痰湿内阻血血脂增高，兼见形体浮肿，倦怠纳呆腰膝酸脂增高，兼见形体浮肿，倦怠纳呆腰膝酸软，尿少浮肿，神疲乏力，腹胀纳差，大便软，尿少浮肿，神疲乏力，腹胀纳差，大便稀溏。舌淡胖、有齿印，苔白滑，脉沉细或稀溏。舌淡胖、有齿印，苔白滑，脉沉细或沉迟无力倦怠纳呆沉迟无力倦怠纳呆治宜：化
32、痰祛湿治宜：化痰祛湿方用泽泻汤加减方用泽泻汤加减2 2、瘀血阻滞、瘀血阻滞血血脂增高，兼胸闷胸痛，面色黧黑或晦暗；脂增高，兼胸闷胸痛，面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；肌肤甲错或肢体麻木；腰痛固定或呈刺痛；肌肤甲错或肢体麻木；舌色紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩；舌色紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩；治宜：活血化瘀治宜：活血化瘀方用桃红四物汤加减方用桃红四物汤加减3 3、脾肾亏虚、脾肾亏虚血脂增高，兼血脂增高，兼腰膝酸软，耳鸣眼花，腰膝酸软，耳鸣眼花，倦怠乏力，腰脊酸痛，疲倦乏力，面倦怠乏力，腰脊酸痛，疲倦乏力，面浮肢肿，纳少或腹胀，少气懒言，尿浮肢肿，纳少或腹胀，少气懒言，尿频或夜尿多，大便溏。舌质淡红
33、、有频或夜尿多，大便溏。舌质淡红、有齿印，苔薄白，脉细齿印，苔薄白，脉细治宜：健脾补肾治宜：健脾补肾方用清脂汤加减或月见草油丸方用清脂汤加减或月见草油丸四四、慢性肾脏病并发症的中、慢性肾脏病并发症的中医药治疗医药治疗一、肾性水肿一、肾性水肿肾性水肿原因一般分为两类：肾性水肿原因一般分为两类：一是肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚一是肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠滞留，此时常伴全身毛细血管好，从而导致水钠滞留，此时常伴全身毛细血管通透性增加，因此组织间隙中水份滞留，此种情通透性增加，因此组织间隙中水份滞留，此种情况多见于肾炎；况多见于肾炎；另一种原因是，由于大量蛋白尿
34、导致血浆蛋白过另一种原因是，由于大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致。低所致。肾性水肿的治则主要依据肾性水肿的治则主要依据素问素问汤液醪汤液醪醴论醴论曰：曰：“平治于权衡，去菀陈莝，微平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平巨气乃平”。风水泛溢风水泛溢症状：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势症状：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸楚，小便不利等迅速，多有恶寒发热，肢节酸
35、楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌红，脉症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌红，脉浮滑数；偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄浮滑数；偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。如水肿较甚，亦可见沉脉。白，脉浮滑或紧。如水肿较甚，亦可见沉脉。治宜：散风清热，宣肺行水。治宜：散风清热，宣肺行水。方用越婢加术汤加减。方用越婢加术汤加减。肾阴亏虚肾阴亏虚症状：头晕目眩，腰膝酸软，水肿日症状：头晕目眩，腰膝酸软，水肿日重，脉沉无力，舌胖有齿重，脉沉无力，舌胖有齿治则：滋阴补肾治则：滋阴补肾方用猪苓汤和六味地黄丸方用猪苓汤和六味地黄丸脾肾阳虚脾肾阳虚症状症状：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢
36、复，：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，腰部冷痛酸重脘腹胀问，纳减便溏，面色萎黄，腰部冷痛酸重脘腹胀问，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少。舌质淡，苔白腻或白滑，神倦肢冷，小便短少。舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。脉沉缓或沉弱。治宜：温脾补肾，以利水湿。治宜：温脾补肾，以利水湿。方方用济生肾气丸合真武汤加减用济生肾气丸合真武汤加减瘀血阻络瘀血阻络症状：面浮身肿，按之凹陷不起，有皮肤甲错、舌症状：面浮身肿，按之凹陷不起，有皮肤甲错、舌紫或舌下脉络淤紫、腰痛、尿血，有的则表现久治紫或舌下脉络淤紫、腰痛、尿血，有的则表现久治不愈，或肾功能急剧损，舌质暗紫，苔红，脉弦细。不愈，或肾功能急剧损
37、，舌质暗紫，苔红，脉弦细。治则：活血化瘀，利水消肿治则：活血化瘀，利水消肿方用方用一是活血药，用以调畅血行，通和络脉，多用于轻一是活血药，用以调畅血行，通和络脉，多用于轻症，可选用当归、丹参、川芎、赤芍、生蒲黄、五症，可选用当归、丹参、川芎、赤芍、生蒲黄、五灵脂、虎杖、红花、马鞭草、泽兰等；灵脂、虎杖、红花、马鞭草、泽兰等；二是逐瘀药，用以搜剔死血，使瘀无凝着，多见于二是逐瘀药，用以搜剔死血，使瘀无凝着，多见于重症，可选用大黄、桃仁、水蛭、地龙、虫等；重症，可选用大黄、桃仁、水蛭、地龙、虫等；三是消癥药，用以软坚散积、行瘀消癥，多见于痰三是消癥药，用以软坚散积、行瘀消癥，多见于痰瘀互存，日积月
38、累的久病患者，可选用积雪草、三瘀互存，日积月累的久病患者，可选用积雪草、三棱、莪术、海藻、鳖甲、炮山甲等棱、莪术、海藻、鳖甲、炮山甲等二、慢性肾脏病合并感染二、慢性肾脏病合并感染尿毒症被称为天然的免疫抑制模型。尿毒症尿毒症被称为天然的免疫抑制模型。尿毒症患者极易合并各种感染，感染的病原以细菌患者极易合并各种感染，感染的病原以细菌为主，少数患者也可发生真菌、病毒等的感为主，少数患者也可发生真菌、病毒等的感染，中医可根据其不同的感染部位及性质进染，中医可根据其不同的感染部位及性质进行辨证论治，不仅能取得良好的疗效，还可行辨证论治，不仅能取得良好的疗效，还可以减少抗生素的耐药和毒副作用。以减少抗生素
39、的耐药和毒副作用。辨证论治：辨证论治：应从标本兼治、整体调节与筛选药物、适当守方应从标本兼治、整体调节与筛选药物、适当守方两个方面来解决问题两个方面来解决问题 标本兼治、整体调节标本兼治、整体调节 病机特点正虚邪实。以正虚为本，邪实为标病机特点正虚邪实。以正虚为本，邪实为标 不能拘执于不能拘执于“炎症炎症”或单一的组方，应从整体疏导调节或单一的组方，应从整体疏导调节 比如：尿路感染急性发作阶段，比如：尿路感染急性发作阶段，症状：有明显的尿路刺激征，同时出现发热身痛口症状：有明显的尿路刺激征，同时出现发热身痛口 苦，全身反应严重苦，全身反应严重 属于湿热内郁，弥漫三焦属于湿热内郁，弥漫三焦 选用
40、柴苓汤加味选用柴苓汤加味 整体疏导调节，三焦兼顾，清利湿热，往往会取得整体疏导调节，三焦兼顾，清利湿热，往往会取得 较好的疗效较好的疗效 筛选药物、适当守方筛选药物、适当守方 强调分辨病邪的部位与性质强调分辨病邪的部位与性质 药物的选择也应建立在相应的症状、体征基础之上药物的选择也应建立在相应的症状、体征基础之上 上呼吸道感染清热解毒宜用甘寒，选择味薄之品，上呼吸道感染清热解毒宜用甘寒，选择味薄之品，如银花，连翘，射干，板蓝根，灯笼草等如银花，连翘，射干，板蓝根，灯笼草等 尿路感染选择偏于入下焦和兼入于血分之品，尿路感染选择偏于入下焦和兼入于血分之品，如：白花蛇舌草，金线重楼，败酱草，马齿苋，
41、土贝如：白花蛇舌草，金线重楼，败酱草，马齿苋，土贝 母，生地榆，半枝莲，风尾草，白头翁、土茯苓等。母，生地榆，半枝莲，风尾草，白头翁、土茯苓等。还可以根据细菌培养结果来选用中药：还可以根据细菌培养结果来选用中药：对大肠杆菌敏感的中药有：白花蛇舌草、四季对大肠杆菌敏感的中药有：白花蛇舌草、四季青、鱼腥草、徐长卿、蒲公英、地榆等青、鱼腥草、徐长卿、蒲公英、地榆等对金黄葡萄球菌和绿脓杆菌敏感的中药有：半对金黄葡萄球菌和绿脓杆菌敏感的中药有：半枝莲、夏枯草、地锦草、银花、连翘等枝莲、夏枯草、地锦草、银花、连翘等具有广谱抗菌的中药有：大青叶具有广谱抗菌的中药有：大青叶、板蓝根板蓝根、栀栀子子、紫花地丁等
42、紫花地丁等三、肾性贫血三、肾性贫血慢性肾病的病人随着肾功能的减退，贫血会逐慢性肾病的病人随着肾功能的减退，贫血会逐渐加重，其发病机理有以下几方面：渐加重，其发病机理有以下几方面：(1)(1)红细胞生成减少：红细胞生成减少：(2)(2)红细胞破坏增多：红细胞破坏增多：(3)(3)红细胞丢失增加：红细胞丢失增加：其中肾脏生成和分泌其中肾脏生成和分泌EPOEPO不足被认为是不足被认为是主要原因主要原因我们根据肾性贫血的病机特点结合多年临我们根据肾性贫血的病机特点结合多年临床经验而创立了有效方剂床经验而创立了有效方剂滋肾生血方滋肾生血方。方中主要药物组成为：鹿角胶、紫河车、方中主要药物组成为：鹿角胶、
43、紫河车、阿胶、人参、黄芪、生大黄、穿山甲、黄阿胶、人参、黄芪、生大黄、穿山甲、黄连、当归等。本方配伍严密，用药精当，连、当归等。本方配伍严密，用药精当，扶正与祛邪兼顾，临床疗效十分肯定。扶正与祛邪兼顾，临床疗效十分肯定。鹿角胶具有补血，益精之功。鹿角胶具有补血，益精之功。紫河车具补气、养血、益精的功效，药性缓和，凡精血亏损，紫河车具补气、养血、益精的功效，药性缓和，凡精血亏损，阳气不足之证，皆可应用。阳气不足之证，皆可应用。两药皆为血肉有情之品，合用共奏补肾填精，养血生血之功，两药皆为血肉有情之品，合用共奏补肾填精，养血生血之功，是为主药。是为主药。当归与阿胶、人参、黄芪四味同为辅药，共奏补气
44、生血之效。当归与阿胶、人参、黄芪四味同为辅药，共奏补气生血之效。生大黄可使尿素合成原料减少，促进尿素、肌酐经肾脏排泄，生大黄可使尿素合成原料减少，促进尿素、肌酐经肾脏排泄，从而降低体内尿素、肌酐，通过改善肾功能来减轻贫血的发从而降低体内尿素、肌酐，通过改善肾功能来减轻贫血的发生发展，与黄连共奏解毒降浊之功。生发展，与黄连共奏解毒降浊之功。而穿山甲与当归、大黄同用则可通肾络，化瘀血。诸药合用，而穿山甲与当归、大黄同用则可通肾络，化瘀血。诸药合用，具有滋肾填精，解毒降浊，活血化瘀之功效具有滋肾填精，解毒降浊，活血化瘀之功效四、肾性骨病四、肾性骨病肾性骨病发病机理与下列因素有关：肾性骨病发病机理与下
45、列因素有关：(1)(1)钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍(2)(2)维生素维生素D D代谢障碍代谢障碍(3)(3)甲状旁腺机能亢进甲状旁腺机能亢进(4)(4)铝中毒铝中毒(5)(5)代谢性酸中毒代谢性酸中毒(6)(6)软组织钙化软组织钙化肾性骨病主要包括高周转骨病、骨软化症、肾性骨病主要包括高周转骨病、骨软化症、无力型骨病、混合性骨病四种不同类型无力型骨病、混合性骨病四种不同类型 高周转骨病高周转骨病临床表现临床表现:全身或下半身疼痛全身或下半身疼痛,负重、受压、运动或体位改变负重、受压、运动或体位改变时加重。症状缓慢进展时加重。症状缓慢进展,重者卧床不起重者卧床不起,运动能力丧失运动能力丧失,偶有胸
46、偶有胸廓、肋骨廓、肋骨,双侧骨盆或棘突的压痛双侧骨盆或棘突的压痛;骨折最常见于肋骨。骨骼骨折最常见于肋骨。骨骼畸形常见于生长发育迅速的儿童患者畸形常见于生长发育迅速的儿童患者,多表现为长骨多表现为长骨 弯曲或弯曲或骨骺脱离骨骺脱离,成人患者在多年透析后可出现腰椎侧凸、胸椎后凸成人患者在多年透析后可出现腰椎侧凸、胸椎后凸及胸廓畸形等及胸廓畸形等病机病机:肾虚髓亏、瘀血阻络。肾虚髓亏、瘀血阻络。治法治法:以补肾壮骨、活血通络为基础。以补肾壮骨、活血通络为基础。常选健步虎潜丸化裁常选健步虎潜丸化裁健步虎潜丸中常用中药：当归、熟地、杜健步虎潜丸中常用中药：当归、熟地、杜仲、续断、鹿角胶、何首乌、肉苁蓉
47、、补仲、续断、鹿角胶、何首乌、肉苁蓉、补骨脂、秦艽、菟丝子、枸杞、巴戟天、仙骨脂、秦艽、菟丝子、枸杞、巴戟天、仙茅、淫羊藿等。茅、淫羊藿等。偏于阳虚有寒偏于阳虚有寒,见畏寒肢冷、冷痛或疼痛遇见畏寒肢冷、冷痛或疼痛遇寒加重寒加重,小便清长小便清长,舌淡脉弱者舌淡脉弱者,加附子、肉加附子、肉桂等桂等;偏于阴虚有热偏于阴虚有热,见灼热疼痛见灼热疼痛,畏热喜凉畏热喜凉,舌红舌红苔少脉细数者苔少脉细数者,加龟版、生地、白芍、玄参加龟版、生地、白芍、玄参等等;骨痛甚加全虫、制乳香、没药、海马骨痛甚加全虫、制乳香、没药、海马(研末研末冲服冲服)等等;骨折加续断、骨碎补等骨折加续断、骨碎补等 骨软化症、无力型
48、骨病骨软化症、无力型骨病临床表现临床表现:主要见于儿童。生长迟缓伴有少动喜卧主要见于儿童。生长迟缓伴有少动喜卧,容易疲倦容易疲倦,面色不华面色不华,神倦无力神倦无力,舌苔薄白舌苔薄白,舌质淡舌质淡,脉沉无力脉沉无力,指纹淡。指纹淡。病机病机:肝肾不足。肝肾不足。治法治法:培补肝肾。培补肝肾。方选加味地黄汤方选加味地黄汤常用药：熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、常用药：熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、鹿茸、五加皮、麝香等鹿茸、五加皮、麝香等 五、慢性肾脏病合并出血五、慢性肾脏病合并出血尿毒症病人可有血小板减少，出血和凝血时间一般尿毒症病人可有血小板减少，出血和凝血时间一般正常，毛细血管
49、脆性可增加。其发病机理包括以下正常，毛细血管脆性可增加。其发病机理包括以下三方面：三方面：(1)(1)血小板功能障碍血小板功能障碍(2)(2)纤溶活力降低纤溶活力降低(3)(3)部分凝血因子的改变部分凝血因子的改变症治分型：症治分型：肝肾阴虚火旺型肝肾阴虚火旺型头晕目眩，目干，容易疲劳，肢体麻木，口燥咽干、头晕目眩，目干，容易疲劳，肢体麻木，口燥咽干、遗精，腰膝酸痛，心烦易怒，或夜寐多梦，心悸，小遗精，腰膝酸痛，心烦易怒，或夜寐多梦，心悸，小便短赤，或头痛，面红，目干涩痛，口苦大便干结，便短赤，或头痛，面红，目干涩痛，口苦大便干结，舌红、少苔，脉弦，或骨蒸潮热，颧红升火舌红、少苔，脉弦，或骨蒸
50、潮热，颧红升火治宜治宜：滋阴清火滋阴清火方用知柏地黄汤合二至丸加减方用知柏地黄汤合二至丸加减组成药物有：生地、山萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、组成药物有：生地、山萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、菊花、女贞子、旱莲草、杜仲、茜草炭、海枸杞子、菊花、女贞子、旱莲草、杜仲、茜草炭、海螵蛸、水牛角丝、三七粉等螵蛸、水牛角丝、三七粉等脾肾阳虚型脾肾阳虚型面色白，畏寒肢冷，腰膝酸软，腹中冷痛。腹部面色白，畏寒肢冷，腰膝酸软，腹中冷痛。腹部胀，久泻久痢，甚或五更泄泻，下利清谷。小便胀，久泻久痢，甚或五更泄泻，下利清谷。小便不利，面浮肢肿，甚则腹胀如鼓；或见小便频数，不利，面浮肢肿，甚则腹胀如鼓；或见小便频
