1、肾综合症出血热（优选）肾综合症出血热（优选）肾综合症出血热定义和概述 20世纪二、三十年代，世界上发现了一类以“出血热”命名的自然疫源性疾病。其病原均为病毒，统称病毒性出血热（VHF）病毒性出血热（viral hemorrhagic fever）由不同病毒科病毒引起的自然疫源性传染病。有多种，主要表现为发热和出血，严重的可导致休克。按照临床特征将VHF 分为有肾脏综合征和无肾脏综合征两类。前者包括拉沙热、肾综合征出血热(HFPS)等；后者包括克里米亚 刚果出血热、裂谷热,登革热、黄热病、马尔堡出血热、埃博拉出血热等分类v病毒性出血热主要是由4 个不同科的病毒引起,包括:v沙粒病毒科v布尼亚病毒
2、科v黄病毒科v丝状病毒科概述（1）v属于病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome)，为自然疫源性疾病，临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，广泛流行于亚欧等许多国家，我国为重疫区.啮齿类动物为主要传染源。气溶胶为主要传播途径。v临床特点:v三大主征发热，出血，急性肾功能衰竭v五期经过发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期，恢复期概述（2）v中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病。v我国每年肾综合征出血热发病人数占世界报道的汉坦病毒感染病例的90%以上，是受汉坦病毒危害最为严重的国家。v我国大陆的31个省、市
3、、自治区均有病例发生。历史历史 汉坦病毒可能已在老鼠身上存在数千年之久，只是近百年才被发现。肾综合征出血热最早见于1913年前苏联海参崴地区；我国于1935年在黑龙江省孙吴县二道江等地亦发生流行，所以历史上又称“孙吴热”或“二道江热”1940年在黑河附近日本士兵患类似疾病年在黑河附近日本士兵患类似疾病236人，死亡人，死亡26人，曾称人，曾称“黑河病黑河病”。19421942年统一命名为流行性出血热年统一命名为流行性出血热。1976年韩国学者Lee HW（李镐旺）在汉坦河流域黑线姬鼠肺和肾组织分离出汉坦病毒。1980年，他们又从汉城轻型出血热流行区内的褐家鼠体内分离出一种汉坦病毒，称为汉城病毒
4、，所致疾病称为家鼠型或型出血热 1982年WHO推荐使用“肾综合征出血热”名称。1994 1994年卫生部决定将流行性出血热改称年卫生部决定将流行性出血热改称HFRSHFRS。病 原 学生物学特点生物学特点生物分类布尼亚病毒科（生物分类布尼亚病毒科（BunyaviridaeBunyaviridae）汉坦病毒属（汉坦病毒属（HantavirusHantavirus）。）。基因组织单股负链线状基因组织单股负链线状RNARNA，分大（，分大（L L）、）、中（中（M M）、小（）、小（S S）三个片段。）三个片段。蛋白组织蛋白组织L L片段编码片段编码RNARNA聚合酶，聚合酶，M M片段编片段编码
5、包膜糖蛋白（码包膜糖蛋白（G1G1，G2G2），），S S片段编码片段编码核蛋白（核蛋白（NPNP）。包膜糖蛋白诱导中和抗）。包膜糖蛋白诱导中和抗体和血凝抑制抗体；核蛋白诱导早期体和血凝抑制抗体；核蛋白诱导早期IgMIgM抗体。抗体。形态结构圆形或卵圆形，有双层包膜，形态结构圆形或卵圆形，有双层包膜，包膜上有纤突。包膜上有纤突。汉坦病毒汉坦病毒EtiologyEHFV基因组 M编码膜蛋白，糖蛋白，分为 G1，G2；含中和抗原和血凝抗原。S编码核衣壳蛋白（含核蛋白NP），有较强的免疫原性和抗原决定簇。L编码聚合酶汉坦病毒属可引起两类疾病汉坦病毒属可引起两类疾病肾综合征出血热肾综合征出血热(HFR
6、S)汉坦病毒肺综合征汉坦病毒肺综合征(HPS)病 原 学v 血清学分型(serological types)v 20个以上血清型v 汉坦病毒参考中心认定4型:v 1、型汉坦病毒(Hantann virus)野鼠型v 2、型汉城病毒(Seoul virus)家鼠型v 3、型普马拉病毒(Puumala virus)v 棕背鼠型v 4、型希望山病毒(Prospect hill virus)v 田鼠型v 辛诺柏病毒(Sin Nombre Virus)v 汉坦病毒肺综合症v 我国主要以型和型流行为主病毒分型病毒分型各型病毒对人的毒力不同,第1型多为重症感染,第2型多为中,轻型,第3型多为轻型感染,多布拉
7、伐型最重,我国目前只发现第1,2型感染。v抵抗力 (resistance)弱v不耐热、不耐酸v高于7和5.以下易灭活v5分钟和分钟可灭活v对紫外线、乙醚、氯仿、去氧胆酸盐、和碘酒等消毒剂亦敏感。v怕v 怕消毒剂；怕热；怕紫外线实验室依据血小板减少、异型淋巴细胞、蛋白尿、膜状物；血小板发热早期即可减少，多50109/L。说明细胞损害是EHFV直接作用的结果。病死率一般在3%5%左右。一(1数月)。Stettergrend等根据临床表现，建立了一个诊断标准，符合以下6条中的4条以上，诊断即可成立，其敏感度高达97，特异度为93。肝脏轻度肿大，脾未触及。高血容量综合征经保守治疗无效，伴肺水肿、脑水肿
8、及腔道大出血者；西地兰强心1980年，他们又从汉城轻型出血热流行区内的褐家鼠体内分离出一种汉坦病毒，称为汉城病毒，所致疾病称为家鼠型或型出血热出血严重伴贫血者，输入新鲜血1、成人呼吸窘迫综合征，肺间质水肿所致的低氧血症，表现呼吸急促、紫绀，线示双肺斑点或斑片状毛玻璃阴影；发生DIC时出现凝血功能异常。TNF，干扰素血管渗透性升高休克，器官功能衰竭；老鼠带有病毒的排泄物，如 尿、粪、唾液等污染尘埃后形成气溶胶。（优选）肾综合症出血热急查血生化 Bun12.肾小管被蛋白和管型所阻塞在中国，黑线姬鼠（林区为大林姬鼠）、褐家鼠为主要传染源。2、亦可3次注射，（0、14日及半年时加强）可取得同样效果。流
9、流 行行 病病 学学v宿主动物与传染源宿主动物与传染源v170多种脊椎动物可感染汉坦病毒,我国至少有66种脊椎动物可自然感染汉坦病毒。啮齿类动物为主要宿主动物。在中国，黑线姬鼠（林区为大林姬鼠）、褐家鼠为主要传染源。v人不是主要传染源流流 行行 病病 学学褐家鼠褐家鼠黑线姬鼠黑线姬鼠大林姬鼠黑线姬鼠黑线姬鼠及褐家鼠黑线姬鼠及褐家鼠黑线姬鼠黑线姬鼠我国不同省市肾综合症出血热疫区分布新疆新疆西藏西藏四川四川贵州贵州海南海南广东广东广西广西云南云南河南河南江苏江苏安徽安徽湖北湖北台湾台湾福建福建江西江西湖南湖南 宁夏宁夏山西山西陕西陕西 辽宁辽宁上海上海天津天津黑龙江黑龙江山东山东青海青海甘肃甘肃北
10、京北京河北河北浙江浙江吉林吉林内蒙古内蒙古重庆重庆褐家鼠褐家鼠大林姬鼠大林姬鼠传播途径传播途径HFRSHFRS有三类传播途径有三类传播途径动物源性传播（鼠播）、媒介传播（螨媒）、垂直动物源性传播（鼠播）、媒介传播（螨媒）、垂直传播传播（一）动物源性传播（一）动物源性传播1.1.经呼吸道感染经呼吸道感染 老鼠带有病毒的排泄物，如老鼠带有病毒的排泄物，如 尿、粪、唾液等污尿、粪、唾液等污染尘埃后形成气溶胶。可能为最主要传播途径染尘埃后形成气溶胶。可能为最主要传播途径2.2.经皮肤（粘膜）伤口感染经皮肤（粘膜）伤口感染 与宿主动物及其排泄物、分泌物接触，病毒经污与宿主动物及其排泄物、分泌物接触，病毒
11、经污染皮肤或粘膜伤口感染。可能为次主要传播途径染皮肤或粘膜伤口感染。可能为次主要传播途径3.3.经消化道感染经消化道感染 食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌物污染的食食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌物污染的食物而感染。可经口腔和胃粘膜而感染。非主要传物而感染。可经口腔和胃粘膜而感染。非主要传播途径。播途径。v（二）媒介传播（螨媒）（二）媒介传播（螨媒）v 我国学者发现包括革螨和羌螨在内的螨类可以传播汉坦病毒。我国学者发现包括革螨和羌螨在内的螨类可以传播汉坦病毒。v 主要证据有主要证据有v革螨的季节消长和姬鼠型革螨的季节消长和姬鼠型HFRS一致；一致；v鼠窝螨中分离到汉坦病毒；鼠窝螨中分离到汉坦病
12、毒；v感染汉坦病毒的螨可以通过叮咬传染动物；感染汉坦病毒的螨可以通过叮咬传染动物；v病毒可以经卵传代，但该途径在人类汉坦病毒感染中的作病毒可以经卵传代，但该途径在人类汉坦病毒感染中的作用尚有待研究。用尚有待研究。v（三）垂直传播（三）垂直传播在孕妇出血热患者和人工感染及自然感染怀孕鼠类在孕妇出血热患者和人工感染及自然感染怀孕鼠类中发现有本病病毒的垂直传播。中发现有本病病毒的垂直传播。垂直传播最可能是经胎盘传播的垂直传播最可能是经胎盘传播的流流 行行 病病 学学v 人群易感性人群易感性v 不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易感，但感染病不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易感，但感染病毒后仅小部分
13、人发病，大部分人呈隐性感染状态。毒后仅小部分人发病，大部分人呈隐性感染状态。v 普通人群隐性感染率普通人群隐性感染率3.5%4.3%。v 国内监测结果证实，家鼠型疫区人群自然隐性感染率最国内监测结果证实，家鼠型疫区人群自然隐性感染率最高（高（516%），其次为混合型疫区，姬鼠型疫区最低），其次为混合型疫区，姬鼠型疫区最低（14%）v 主要为男性青壮年，占总发病的主要为男性青壮年，占总发病的2/3v 病后能获得持久性免疫病后能获得持久性免疫.v I型病毒特异性抗体型病毒特异性抗体LgG可维持可维持130年；年；v II型病毒特异性抗体型病毒特异性抗体LgG多数多数2年内消失年内消失v I型对型对
14、II型有交叉免疫力。型有交叉免疫力。流流 行行 病病 学学v 流行特征v 地区性主要分布于亚欧大陆，我国疫情最重，90%病例在中国.其次为俄罗斯、韩国和芬兰。目前流行趋势是老疫区病例，新疫区。中国除青海和新疆外，其他各省、市自治区均有病例报告。v 周期性和季节性全年散发，但有显著季节高峰。v 野鼠型11月至次年1月为大高峰v 5月至7月为小高峰v 家鼠型3月至5月为高峰v 大林姬鼠夏季为高峰v 呈周期性波动，姬鼠为主要传染源的疫区，相隔数年有大流行；家鼠周期性不明显。v 人群分布男性青壮年农民和工人。可能与接触宿主动物机会有关10%10%5%5%1%1%新疆新疆西藏西藏四川四川贵州贵州海南海南
15、广东广东广西广西云南云南河南河南江苏江苏安徽安徽湖北湖北台湾台湾福建福建江西江西湖南湖南 宁夏宁夏山西山西陕西陕西 辽宁辽宁上海上海天津天津黑龙江黑龙江山东山东青海青海甘肃甘肃北京北京河北河北浙江浙江吉林吉林内蒙古内蒙古重庆重庆1发病机制和病理解剖 发病机制发病机制v尚未完全阐明v肾综合征出血热病毒具有泛嗜性，可引起多器官损害。v器官损害机制包括两方面病毒直接损伤和免疫损伤。v免疫损伤可能为主要损伤机制。发病机制发病机制v1.病毒因子:启动因子v 处于早期病毒血症患者有感染中毒症状。v不同血清型引起临床表现的轻重不同。v血管内皮细胞等组织发现有病毒v体外培养的骨髓细胞和内皮细胞，感染病毒后有亚
16、细胞损害。说明细胞损害是EHFV直接作用的结果。持续时间，肾损越重病毒抗原外周血白细胞（粒细胞、单核细胞、淋巴细胞）、血小板和尿沉渣细胞均可检出病毒抗原。诊断依据（正性或肯定依据）临床资料发热期的“三痛”、“三红”、“三出血”；重者可有两期或三期重叠；细胞因子和介质的作用诱导巨噬细胞和淋巴细胞释放。50%MgSO4 2030ml/次口服。败血症 感染严重、多器官受累I型病毒特异性抗体LgG可维持130年；发热后期（57天）红细胞和血红蛋白升高。感染性休克 多器官受损、细菌培养肾病综合征 三高一低病程长动物源性传播（鼠播）、媒介传播（螨媒）、垂直传播全身性小血管受损 通透性增加 血浆外渗免疫损伤
17、可能为主要损伤机制。纠正酸中毒，补充碳酸氢钠溶液；必要时使用强心药物，纠正心衰；3、型普马拉病毒(Puumala virus)不同血清型引起临床表现的轻重不同。消耗增加血管内皮细胞受损修补；Possible diagnosis?热程多37天，热程，病情；（1）免疫复合物引起损伤（型变态反应）早期血清补体下降血循环中存在特异性免疫复合物（小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管）免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因。（2）其他免疫应答（型变态反应）早期特异性IgE升高（型变态反应）EHF患者血小板中存在免疫复合物（型变态反应）电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞（型变态反应）发病机制发病机制
18、-.免疫学说：免疫学说：发病机制发病机制目前认为，目前认为，型变态反应为血管内皮和型变态反应为血管内皮和肾小管上皮的主要损伤机制。肾小管上皮的主要损伤机制。发病机制发病机制v3.细胞因子和介质的作用诱导巨噬细胞和淋巴细胞释放。IL1,TNF_发热；TNF，干扰素血管渗透性升高休克，器官功能衰竭；血栓素2，血管紧张素升高肾血流和肾小球滤过率肾功能衰竭。病理生理v休克(shock)原发性休克血浆外渗性低血容量性休克。全身性小血管受损全身性小血管受损 通透性增加通透性增加 血浆外渗血浆外渗红细胞凝集红细胞凝集 血液粘稠血液粘稠 DIC 微循环障碍微循环障碍 血浆外渗血浆外渗 继发性休克大出血、继发感
19、染、多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量不足。发病机制发病机制v出血(bleeding)v小血管损伤（病毒，CIC沉积，微循环衰竭）v血小板减少（生成减少骨髓抑制；消耗增加血管内皮细胞受损修补；破坏过多CIC+C3）v血小板功能障碍（肝素 、胍酚 第3因子生成减少）出血出血 休克期少尿期休克期少尿期 凝血机制异常病毒，凝血机制异常病毒，CIC损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞 基底膜胶原暴露基底膜胶原暴露 XII凝血因子激活凝血因子激活 血浆外渗血浆外渗 血液浓缩血液浓缩 粘滞性增加粘滞性增加 内源性内源性凝血激活凝血激活 DIC 酸中毒酸中毒肝素肝素 （肥大细胞（肥大细胞，肝素灭活，肝素灭
20、活，肾排泄，肾排泄，血浆蛋白，血浆蛋白与肝素结合与肝素结合）急性肾功能衰竭(acute renal failure)1.肾血流不足血浆外渗血容量肾血流量 少尿2.肾脏免疫损伤免疫复合物沉积激活补体肾小球基底膜、肾小管上皮细胞受损3.肾间质水肿和出血压迫肾小管尿量减少4.肾缺血性坏死低血压休克，DIC 肾小管微血栓形成肾缺血性坏死，5.肾素血管紧张素II激活 肾动脉收缩肾皮质血流量肾小球滤过率6.肾小管被蛋白和管型所阻塞认识认识EHF 临床发病学特点的意义临床发病学特点的意义v正确合理的液体疗法v预防失血浆性低血容量休克v防止微循环障碍v防止DIC的发生发展v防止肾缺血和栓塞v防止原有肾脏损伤的
21、加重；病理解剖病理解剖 基本病变全身小血管（小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉、小静脉）内皮细胞肿胀，变性和坏死（器质性损伤）；管壁不规则收缩，扩张纤维素样坏死和崩解管腔内微血栓形成（功能性损伤）。突出病变主要为肾脏病变。肉眼观包膜肿胀，皮质苍白，髓质暗红。镜下观肾小球充血、基底膜增厚；肾小囊内有红细胞和蛋白；近曲小管上皮细胞变性；间质高度充血、出血和水肿；髓袢受压变窄。重要病变心脏病变肉眼可见右心房内膜下广泛出血，可达肌层或心外膜下，镜下可见心肌变性和坏死。垂体病变垂体肿大，前叶充血、出血和坏死，后叶无明显变化。其他病变常见腹膜后和纵隔胶胨样水肿。弥漫性肿胀的肾脏弥漫性肿胀的肾脏常见死因休克、
22、肺水肿、心衰、尿毒症、腔道大出血及继发感染等。对病人的血液、尿液及其分泌物应随时消毒休克重要病变心脏病变肉眼可见右心房内膜下广泛出血，可达肌层或心外膜下，镜下可见心肌变性和坏死。肾缺血性坏死低血压休克，DIC 肾小管微血栓形成肾缺血性坏死，肾功能肌酐、尿素氮于低血压期开始上升，少尿期或多尿期达高峰。肾病综合征 三高一低病程长我国大陆的31个省、市、自治区均有病例发生。我国主要以型和型流行为主败血症 中毒症状重、细菌培养5月至7月为小高峰Following changes急性白血病 出血、发热、贫血肾小囊内有红细胞和蛋白；视物不清、抽搐、昏迷；多数表现为低血压，少数表现为休克多数持续13天，短者
23、仅数小时或数天。发生和持续时间多在58病日，持续25天，对紫外线、乙醚、氯仿、去氧胆酸盐、和碘酒等消毒剂亦敏感。脑血管充血脑血管充血临临 床床 表表 现现基于基于EHFEHF上述的病理生理基础，临床上上述的病理生理基础，临床上相应构成了相应构成了EHFEHF的一个典型的的一个典型的5 5期过程期过程临床表现临床表现潜伏期(incubation period)446天（714天）；以2周多见 典型病例有五期经过,三大主症；临床分期发热期（病程37天）、低血压休克期（病程46天）、少尿期（病程58天）、多尿期（病程914天）、恢复期（通常13月）。三大主症 发热，出血，肾损害。临床分型轻型、中型、
24、重型、危重型,非典型。不典型和轻型可有越期现象；重者可有两期或三期重叠；临床表现临床表现v发热期(Febrile period)v1、发热(fever)v 热度高热，热度，病情；v 热型稽留热和弛张热多见；v 热程多37天，热程，病情；v 与病情的关系轻者热退后病情减轻，重v 者热退后病情反而加重；发热期发热期 发热期2、全身中毒症状(systemic toxemic symptoms)“三痛”症状头痛、腰痛、眼眶痛；头痛脑血管的扩张和充血 腰痛肾周围组织充血和水肿，腹膜后水肿 眼眶痛周围组织水肿消化道症状食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆；神经精神症状嗜睡、烦躁、谵妄、幻觉、视物不清、抽
25、搐、昏迷；v3、毛细血管损害(capillary lesion)v主要体征v 充血(hyperemia)v “皮肤三红征”面、颈和前胸充血，v “粘膜三红征”眼结膜、咽和软腭、舌充血；v 出血(bleeding)v 腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点，重者v 可有大片瘀斑和腔道出血；v 渗出(permeation)“三肿征”球结膜、颜面和眼睑水肿，重者可有胸、腹腔积液及渗出性v 肺水肿；肾损害(renal lesion)尿蛋白、血尿及管型；酒醉貌皮肤出血点皮肤出血点粘膜出血粘膜出血皮肤淤斑皮肤淤斑结膜水肿结膜水肿结膜出血结膜出血发热期总结发热期总结v 三红三红v 三痛三痛v 三反常三反常 不吃不
26、喝反见胖不吃不喝反见胖 热退病重不寻常热退病重不寻常 解热镇痛反无效解热镇痛反无效发热脸红酒醉貌，发热脸红酒醉貌，头痛腰痛像感冒，头痛腰痛像感冒，皮肤粘膜出血点，皮肤粘膜出血点，恶心呕吐蛋白尿恶心呕吐蛋白尿v低血压休克期(Hypotensive period)v 发生时间46病日，发热末期或热退时；时间越 长，病情越重。v 持续时间轻重不一，一般13天；v 分度低血压倾向v 低血压v 休克v 难治性休克血压测不出2h，末梢v 循环严重衰竭，一般抗休克无效，有v 重要脏器功能严重障碍；v低血压休克期v特点“三多三少”多数在发热期末或热退时出现，少数在热退后发生。多数表现为低血压，少数表现为休克多
27、数持续13天，短者仅数小时或数天。v表现头晕烦躁、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速。v少尿期(Oliguric period)v 发生和持续时间多在58病日，持续25天，v 持续时间，肾损越重v分度少尿倾向尿量1000ml/24h40ml/h，v 少 尿尿量 500ml/24h或20ml/h，v 无 尿尿量 50ml/24h或尿闭v 不怕1、2、3，就怕4、5、6，难过7、8、9v v v少尿期v特点多数于低血压过后或与低血压同时出现，少数由发热期直接进入。多数经历少尿或无尿，少数无明显少尿但有氮质血症（仅肾小球损害，无肾小管损害）。v表现尿毒症状厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状；头痛、烦
28、躁嗜睡等中枢神经症状。体液失衡水瀦留表现为全身浮肿和高血容量综合征如颈静脉充盈、脉压增大、呼吸困难等；酸中毒表现为深大呼吸；高血钾表现为心率减慢和心律失常等。v多尿期(Diuretic period)v 发生和持续时间多在914病日，持续时间不v 一(1数月)。时间越长，病情越重。v原因肾小球和肾小管功能均未恢复，直接原因是肾小管浓缩功能未恢复。v特点多数于少尿过后出现，少数由发热期或低血压期直接进入。v多尿期v分期尿量 ml尿素氮、肌酐 症状移行期500-2000上升加重多尿早期2000-3000上升加重多尿后期3000下降好转高血容量综合症高血容量综合症在移行期发生，由于液体大量回流吸收，
29、肾脏功能没有恢复，仍处于少尿或尿闭，回流的液体潴留在血管内，使血容量急速增加，血压急速增加，血液严重稀释，可并发急性心衰、肺水肿、如果只有血压增高，而容量没有增加，血液没有稀释现象，则不称为高血容量综合症。v恢复期(Convalescent period)经多尿期后，尿量逐渐恢复为经多尿期后，尿量逐渐恢复为2000ml以下，食以下，食欲基本恢复，一般尚需休息欲基本恢复，一般尚需休息13个月，体力才能个月，体力才能完全恢复。少数可遗留高血压，肾功能障碍，心完全恢复。少数可遗留高血压，肾功能障碍，心肌劳损和垂体功能减退。肌劳损和垂体功能减退。v临床分型体温中毒症状毛细血管损伤低血压肾损轻型39轻出
30、血点无轻，无少尿中型39-40重明显球结膜水肿、出血低血压倾向有少尿期，尿蛋白+重型40严重瘀斑、腔道出血休克严重，少尿5天，无尿2天危重型重型基础上出现严重合并症之一不典型38不显散在出血点无尿蛋白并 发 症（一）腔道出血最常见（一）腔道出血最常见 呕血、便血、咯血、腹腔出血，泌尿道出血，呕血、便血、咯血、腹腔出血，泌尿道出血，生殖道出血，颅内出血等生殖道出血，颅内出血等（二）中枢神经系统并发症（二）中枢神经系统并发症 病毒直接侵犯中枢神经系统引起脑炎、脑膜炎、病毒直接侵犯中枢神经系统引起脑炎、脑膜炎、脑水肿、高血压脑病、脑出血。脑水肿、高血压脑病、脑出血。并 发 症（三）肺水肿常见。（三）
31、肺水肿常见。1 1、成人呼吸窘迫综合征，肺间质水肿所、成人呼吸窘迫综合征，肺间质水肿所致的低氧血症，表现呼吸急促、紫绀，线示双致的低氧血症，表现呼吸急促、紫绀，线示双肺斑点或斑片状毛玻璃阴影；血气分析动脉氧分肺斑点或斑片状毛玻璃阴影；血气分析动脉氧分压小于、肺泡动脉氧分压大于压小于、肺泡动脉氧分压大于，常见于休克期和少尿期，病死率高达，常见于休克期和少尿期，病死率高达。2 2、心源性肺水肿主要由高血容量或心肌受损所致，、心源性肺水肿主要由高血容量或心肌受损所致，由于心功能不全导致肺泡内大量渗出。表现为呼由于心功能不全导致肺泡内大量渗出。表现为呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤吸困难、
32、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓，频繁咳嗽严重者咳粉红泡沫痰。湿冷、大汗淋漓，频繁咳嗽严重者咳粉红泡沫痰。并 发 症v（四）继发感染 常见呼吸道、消化道、泌尿系感染，也可引起败血症。v（五）重要脏器损伤。v（六）高血容量综合征多发生在少尿期，表现为浮肿、高血压、脉搏洪大、心衰、肺水肿、脑水肿。汉坦病毒肺综合证 （Hantavirus Pulmonary Syndrome，HPS）v由汉坦病毒属中的辛诺柏病毒（称为Muerto Canyon Virus或Four Corner Virus）引起的以呼吸窘迫和非心源性肺水肿为主要临床特征的急性传染病，是汉坦病毒病的特殊临床类型。v主
33、要在美国中西部地区散在发生，主要宿主动物为当地的啮齿动物鹿鼠。v吸入含病毒的气溶胶和密切接触可能为主要的传播途径。v本病的典型表现为干咳、气短和进行性的呼吸窘迫，部分病人有眼结合膜水肿。实实 验验 室室 检检 查查实验室检查实验室检查常规检查常规检查(LABORATORY EXAMINATIONROUTINE)血常规发热早期（13天）白细胞升高，可达（1530）109/L；中性粒细胞升高。发热中期（45天）淋巴细胞升高，并出现异常淋巴细胞。发热后期（57天）红细胞和血红蛋白升高。血小板发热早期即可减少，多50109/L。并出现异型血小板。尿常规发热早期即可出现蛋白尿；少尿期可见膜状物（蛋白与脱
34、落上皮的聚合物）、巨大融合细胞（病毒包膜糖蛋白在酸性条件下可引起脱落上皮细胞的融合）。粪常规可见红细胞。实验室检查实验室检查生化检查生化检查(LABORATORY EXAMINATIONBIOCHEMICAL)肾功能肌酐、尿素氮于低血压期开始上升，少尿期或多尿期达高峰。肝功能50%有ALT升高，少数有TB升高。电解质多数患者于休克期、少尿期和多尿早期血清钠、钙、氯降低，血清钾升高。血气分析多数患者于休克期、少尿期和多尿早期存在不同程度的代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒。胰淀粉酶部分患者有血清和尿淀粉酶升高。辅助检查辅助检查胸片胸片30%有肺淤血和肺水肿；有肺淤血和肺水肿；20%有胸腔积液和有胸腔积液
35、和胸膜反应。胸膜反应。心电图改变心电图改变 可心肌损害、传导阻滞。可心肌损害、传导阻滞。实验室检查实验室检查凝血功能凝血功能(LABORATORY EXAMINATIONCRUOR FUNCTION)发生DIC时出现凝血功能异常。高凝血症期凝血时间缩短。低凝血症期凝血酶原时间延长，凝血酶时间延长，纤维蛋白原降低。纤溶亢进期纤维蛋白降解产物升高。实验室检查实验室检查免疫检查免疫检查(LABORATORY EXAMINATIONIMMUNOLOGY）病毒抗原外周血白细胞（粒细胞、单核细胞、淋巴细胞）、血小板和尿沉渣细胞均可检出病毒抗原。病毒抗体发热期（最早第二病日）可检出病毒抗体（lgM抗体120
36、为阳性），有早期诊断价值。lgG抗体140为阳性，一周后,4倍升高有诊断价值.诊断与鉴别诊断诊断诊断诊断依据（正性或肯定依据）临床资料发热期诊断依据（正性或肯定依据）临床资料发热期的的“三痛三痛”、“三红三红”、“三出血三出血”；典型的；典型的“五期经过五期经过”。流行病学资料工作和生活环境。流行病学资料工作和生活环境有宿主动物；高峰季节。实验室依据血小板减有宿主动物；高峰季节。实验室依据血小板减少、异型淋巴细胞、蛋白尿、膜状物；特异性少、异型淋巴细胞、蛋白尿、膜状物；特异性IgMIgM抗体；抗体；PCR PCR检测检测EHFEHF病毒病毒RNARNA。诊断时注意事项诊断时注意事项v1、详细询
37、问病史，仔细检查，不要遗漏重要体征。v2、对病情全面分析，不要轻易否定诊断。v3、HFRS尽管某些症状不突出，但仍具备HFRS的特殊症状、体征，以及血尿常规的特有表现。v4、不典型病人，应按出血热处理，住院观察，不住院者应卧床休息，并随访观察。v5、不要随意给解热镇痛药，以免掩盖病情。v6、及时复查，逢尿必检。早期诊断要点早期诊断要点v1.在流行地区，流行季节如出现不明原因的急性发热病人，应想的本病的可能；v2.发热伴有头痛，眼眶痛，腰痛，全身痛及消化道症状v3.查体应特别注意充血，水肿，咽部和软腭出血，皮肤瘀点及腋下出血点和肾区叩击痛等特点；v4.发热病人早期出现尿蛋白阳性而且迅速增加，应该
38、疑似出血热对待；v5.血象检查发现血小板减少，出现异型淋巴细胞对本病有帮助诊断诊断vStettergrend等根据临床表现，建立了一个诊断标准，符合以下6条中的4条以上，诊断即可成立，其敏感度高达97，特异度为93。v(1)急性起病；v(2)发热；v(3)腹痛、腰痛和(或)头痛；v(4)血清肌酐升高；v(5)蛋白尿和(或)血尿；v(6)少尿鉴别诊断鉴别诊断v鉴别诊断（负性或否定依据）登革出血热基本鉴别诊断（负性或否定依据）登革出血热基本病变为微血管损害。经历四期发热期（持续病变为微血管损害。经历四期发热期（持续3737天）、发疹期（病程天）、发疹期（病程4646天）、出血期（病程天）、出血期（
39、病程5858天）天）和恢复期（病程和恢复期（病程6969天）；有天）；有“三痛三痛”、“三红三红”，但无但无“三出血三出血”；骨关节痛严重，有；骨关节痛严重，有“装腔作势装腔作势”之感；较少有休克。钩体病基本病变为毛细血之感；较少有休克。钩体病基本病变为毛细血管损害。经历三期早期（持续管损害。经历三期早期（持续1313天）、中期（病天）、中期（病程程414414天）、后期（病程天）、后期（病程1414天后）；临床分感染中天后）；临床分感染中毒型、肺出血型、黄疸出血型和脑膜脑炎型等。毒型、肺出血型、黄疸出血型和脑膜脑炎型等。鉴别诊断鉴别诊断v发热期发热期 上感，败血症，急性胃肠炎、钩体病等上感，
40、败血症，急性胃肠炎、钩体病等鉴别。鉴别。v休克期休克期 其他感染性休克其他感染性休克(如流脑、败血症、毒痢如流脑、败血症、毒痢等等)鉴别。鉴别。v少尿期少尿期 急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。衰竭相鉴别。v出血期出血期 流脑、消化性溃疡出血、血小板减少性流脑、消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致紫癜和其他原因所致DIC鉴别。鉴别。治疗治疗v发热期v 控制感染v 减轻外渗v 改善中毒症状v 预防DIC治疗治疗1、一般治疗补充液体1000ml2000ml，以平衡盐液、10%葡萄糖水为主。2、抗病毒治疗利巴韦林1015mg/kg/d，57d。
41、干扰素20100万u，3d。3、抗菌治疗青霉素类、氟喹酮类或头孢菌素类，常规剂量，疗程35d。4、对症治疗物理降温，慎用退热药，防“大汗”。5、病生治疗减少渗出（vit C)，防DIC（活血化瘀为主,丹参,低分子右旋糖酐），常规剂量，疗程13d6、肾上腺皮质激素高热、中毒症状重者.低血压休克期治疗低血压休克期治疗v补充血容量补充血容量v纠正酸中毒纠正酸中毒v血管活性药及激素血管活性药及激素治疗治疗v低血压休克期v补充血容量早察快补，防止休克发生争取4小时内稳定血压。晶胶结合，防止血液浓缩晶体液用5%GNS、0.9%NS、林格氏液等，胶体液用低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白等；慎用全血。监补结合，防
42、止补液过量根据血压调整补液量。v纠正酸中毒仅用于休克、有失代偿酸中毒者。首次用5%碳酸氢钠80ml，根据血气分析，可重复使用。v改善微循环仅用于休克、补液后血压仍不稳定者。可用5%GNS 500ml+多巴胺 50mg，ivgtt，起始滴速30gtt/min,根据血压调整滴速。654II,0.30.5mg/kg,必要时使用肾上腺皮质激素治疗治疗v少尿期“稳、促、导、透”v1、稳定内环境(stabilizing internal environment)v 补液量前一日尿量、呕吐量+500700mlv 热量高渗葡萄糖、高维生素、低蛋白饮食v 纠酸纠正电解质和酸碱平衡紊乱v2、促进利尿(accele
43、rating diuresis)速尿促进利尿速尿100300mg,iv,q4hq6h；20%甘露醇125250ml,iv,prn（不宜长期使用）；山莨菪碱1020mg,iv,q8h。v3、导泻和放血疗法(catharsis)甘露醇25g,tid,po；包醛氧淀粉5g,tid,po。50%MgSO4 2030ml/次口服。中药大黄15g/次煎剂。v4、透析(hemodialysis)血液透析，腹膜透析。v 掌握透析指征；v 少尿超过4天或尿闭1天以上，经利尿等治疗无效，尿毒症日趋严重，血尿素氮大于28.56mmol/L；v 高血容量综合征经保守治疗无效，伴肺水肿、脑水肿及腔道大出血者；v 合并高
44、血钾，心电图出现高钾图像，用一般方法不能缓解者；v 凡进入少尿期后，病情发展迅速，早期出现意识障碍，持续性呕吐、大出血、尿素氮上升速度快，每日超过7.14mmol/L，可不拘泥少尿天数及血生化指标，尽早透析。v多尿期治疗移行期和多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。稳定内环境口服补液为主，注意补钾。v防治继发感染呼吸系统和泌尿系统感染常见；注意避免肾毒性抗菌药物。v v恢复期治疗改善营养。定期查血压、肾功能、垂体功能。2月后可恢复工作。v消化道出血消化道出血 v DIC用肝素抗凝，补充凝血因子和血小板，纤用肝素抗凝，补充凝血因子和血小板，纤维蛋白原维蛋白原 v
45、 肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白。肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白。v 尿毒症所致需透析治疗尿毒症所致需透析治疗 v 局部治疗可应用凝血酶局部治疗可应用凝血酶4000Uv 出血严重伴贫血者，输入新鲜血出血严重伴贫血者，输入新鲜血v中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症v 抽搐时应用安定等静注抽搐时应用安定等静注v 高热致脑水肿或颅内高压处理高热致脑水肿或颅内高压处理v 头部冷敷头部冷敷v 脱水脱水v 地塞米松地塞米松v 无尿时应考虑透析治疗无尿时应考虑透析治疗v心力衰竭肺水肿心力衰竭肺水肿v 严格控制输液速度与输入量严格控制输液速度与输入量v 扩张血管和利尿药物扩张血管和利尿药物v 西地兰强心
46、西地兰强心v 必要时透析治疗必要时透析治疗v 安定镇静安定镇静v 吸酒精氧吸酒精氧 vARDSv 大剂量肾上腺皮质激素静脉注射大剂量肾上腺皮质激素静脉注射v 扩张血管酚妥拉明扩张血管酚妥拉明1020mg ivv 进行高频通气进行高频通气v 应用呼吸机进行呼气末正压呼吸（应用呼吸机进行呼气末正压呼吸（PEEP）v自发性肾破裂自发性肾破裂 手术治疗手术治疗 预预 后后 与病情轻重、治疗早晚及治疗措施是否正确有关 病死率一般在3%5%左右。常见死因休克、肺水肿、心衰、尿毒症、腔道大出血及继发感染等。50%左右的死亡病例死于少尿期预防预防v管管 理理 传传 染染 源源v病人隔离至急性症状消失为止v对病
47、人的血液、尿液及其分泌物应随时消毒v人不是主要传染源，应大力开展灭鼠、防鼠是预防本病的关键预防预防v切切 断断 传传 播播 途途 径径v搞好环境卫生，避免鼠排泄物污染环境v保管好粮食和各种食品不被鼠排泄物污染v皮肤伤口及时包扎，避免被鼠排泄物及血清污染伤口v不吃生食、生水，剩饭、剩菜均应经过热处理后再食用v搞好个人卫生，饭前便后洗手v保护保护 易易 感感 人人 群群v预防接种预防接种v提高人群特异性免疫力高危人群注射疫苗提高人群特异性免疫力高危人群注射疫苗v1、我国主要是第、我国主要是第1、2型感染，故应注射双份疫型感染，故应注射双份疫苗，已研制出双价沙鼠肾细胞疫苗，注射苗，已研制出双价沙鼠肾
48、细胞疫苗，注射4次（次（0、7、28日及日及1年时加强）特异性抗体产生率年时加强）特异性抗体产生率90%以上可维持以上可维持23年。年。v2、亦可、亦可3次注射，（次注射，（0、14日及半年时加强）可日及半年时加强）可取得同样效果。取得同样效果。v首次注射一周后即可出现抗体，故可应急接种。首次注射一周后即可出现抗体，故可应急接种。case1v男性，男性，35y35y，农民，农民，20042004年年1111月月1515日日8 8时入院时入院v发热、头痛五天。发热、头痛五天。v淋雨后出现头痛，发热，体温达淋雨后出现头痛，发热，体温达3939。食欲下降，。食欲下降，咽痛，自服抗感冒药无好转。近两日
49、觉乏力，伴咽痛，自服抗感冒药无好转。近两日觉乏力，伴腰痛、眼眶痛，行动困难。腰痛、眼眶痛，行动困难。v过去史体健。过去史体健。v体检体检:38.5:38.5，颜面及颈部皮肤发红、有散在出血，颜面及颈部皮肤发红、有散在出血点，可见抓痕，球结膜明显充血。双肺呼吸音粗点，可见抓痕，球结膜明显充血。双肺呼吸音粗糙、心脏听诊无异常。肝脏轻度肿大，脾未触及。糙、心脏听诊无异常。肝脏轻度肿大，脾未触及。双下肢不肿。双下肢不肿。Possible diagnosis?p伤寒伤寒 寒战高热、相对缓脉、不充血寒战高热、相对缓脉、不充血v败血症败血症 感染严重、多器官受累感染严重、多器官受累v血小板减少性紫癜血小板减
50、少性紫癜 出血淤血、较少发热出血淤血、较少发热v流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 高热头痛、恶心呕吐高热头痛、恶心呕吐v急性白血病急性白血病 出血、发热、贫血出血、发热、贫血What tests should be donev血常规血常规v尿常规尿常规v粪常规粪常规v血生化血生化v血培养血培养v骨髓穿刺骨髓穿刺vWidal TestvWBC15.9 异淋异淋12，PLT39109/LPro3+、RBC2+黄色软便，黄色软便，OB(-)肝肾功能均正常肝肾功能均正常结果未到结果未到骨髓增生活跃，无异常骨髓增生活跃，无异常细胞细胞阴性阴性Development of symptom11月月16日上午
