1、精品临床肿瘤学第12章 肿瘤的多学科综合治疗 董玲 学时数：3学时精品讲授目的和要求v掌握：掌握：恶性肿瘤的多学科综合治疗原则v熟悉：熟悉：恶性肿瘤的多学科综合治疗的模式及方法v了解：了解：不同治疗方法在肿瘤学中的地位精品讲授主要内容：v1.不同治疗方法在肿瘤学 中的地位v2.恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则v3.恶性肿瘤多学科综合治疗的模式精品重点与难点v肿瘤综合治疗原则精品恶性肿瘤多学科综合治疗精品肿瘤治疗方法回顾历史精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品第一节第一节 不同治疗方法在肿瘤学中的不同治疗方法在肿瘤学中的地位地位精品第一节第
2、一节 不同治疗方法在肿瘤学中的地位不同治疗方法在肿瘤学中的地位一 肿瘤治疗手段二 不同方法在肿瘤学中的地位精品第一节第一节 不同治疗方法在肿瘤学中的地位不同治疗方法在肿瘤学中的地位一 肿瘤治疗手段：1 外科手术外科手术2 化学药物治疗化学药物治疗3 放射治疗放射治疗4 肿瘤的生物治疗肿瘤的生物治疗 5中药治疗中药治疗 6内分泌治疗内分泌治疗 7介入治疗和粒子植入治疗介入治疗和粒子植入治疗 8心理治疗心理治疗 9肿瘤热疗肿瘤热疗 精品肿瘤治疗手段之一肿瘤治疗手段之一外科手术外科手术（一）外科手术：手术是第一种根治肿瘤的方（一）外科手术：手术是第一种根治肿瘤的方法。根据手术范围，目前手术主要分以下
3、法。根据手术范围，目前手术主要分以下几种：几种：1.根治性肿瘤切除术：根治性肿瘤切除术：要求彻底切除肿瘤要求彻底切除肿瘤及肿瘤引流区域的淋巴脂肪组织，以期尽及肿瘤引流区域的淋巴脂肪组织，以期尽能的减少手术后肿瘤的转移、复发。能的减少手术后肿瘤的转移、复发。精品肿瘤治疗手段之一肿瘤治疗手段之一外科手术外科手术2.保全功能根治术：保全功能根治术：根治性肿瘤切除的基础上，根治性肿瘤切除的基础上，尽可能保全功能改进生活质量。目的在于尽可能保全功能改进生活质量。目的在于在尽可能的实施在尽可能的实施“两个最大化两个最大化”原则的前原则的前提下，将外科手术对患者的影响降低，改提下，将外科手术对患者的影响降低
4、，改善患者生活质量。善患者生活质量。如：肺癌患者由全肺切除改良为袖状肺叶切除如：肺癌患者由全肺切除改良为袖状肺叶切除或肺段切除术，肺叶不规则切除；或肺段切除术，肺叶不规则切除；直肠癌各种保肛手术；直肠癌各种保肛手术；乳腺癌的区段切除乳腺癌的区段切除+放疗放疗精品肿瘤治疗手段肿瘤治疗手段之一之一外科手术外科手术3.辅助性手术辅助性手术：为配合其他治疗需要做辅助性为配合其他治疗需要做辅助性治疗；如：喉癌放疗，为了防止放疗中呼治疗；如：喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需要在放疗前行气管切开；吸困难，有时需要在放疗前行气管切开；直肠癌放疗需做人工肛门防止肠梗阻。直肠癌放疗需做人工肛门防止肠梗阻。
5、4.其他手术其他手术（随着科技的进步而发展）：器官（随着科技的进步而发展）：器官移植、重建和康复手术。移植、重建和康复手术。精品肿瘤治疗手段之二肿瘤治疗手段之二化学药物治疗化学药物治疗恶性肿瘤化疗始于恶性肿瘤化疗始于20世纪世纪40年代年代v1946年耶鲁大学的年耶鲁大学的Gilman将氮芥用于治将氮芥用于治疗淋巴瘤取得短暂疗效。疗淋巴瘤取得短暂疗效。v1948年年Farber用抗叶酸剂甲氨蝶呤治疗急用抗叶酸剂甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞性白血病，揭开现代癌症化疗性淋巴细胞性白血病，揭开现代癌症化疗的序幕。的序幕。v1968年年Karnofsky正式提出肿瘤内科学的正式提出肿瘤内科学的概念，标志着
6、肿瘤化疗从过去的单一寻找概念，标志着肿瘤化疗从过去的单一寻找新药发展成包括药物治疗、细胞增值动力新药发展成包括药物治疗、细胞增值动力学和免疫学在内的新的学科。学和免疫学在内的新的学科。精品肿瘤治疗手段之二肿瘤治疗手段之二化学药物治疗化学药物治疗v化疗的基本概念及特点：化疗的基本概念及特点：1化疗是一种全身性的治疗方法，可治愈一部化疗是一种全身性的治疗方法，可治愈一部分对化疗药物敏感的肿瘤，分对化疗药物敏感的肿瘤，如：急性淋巴细胞如：急性淋巴细胞性白血病、绒毛膜上皮细胞癌、睾丸癌等。性白血病、绒毛膜上皮细胞癌、睾丸癌等。2大部分恶性肿瘤在临床可耐受剂量下很难被大部分恶性肿瘤在临床可耐受剂量下很难
7、被单一化疗药物所治愈，联合化疗可以达到单药单一化疗药物所治愈，联合化疗可以达到单药无法达到的效果。无法达到的效果。如：霍奇金淋巴瘤、儿童急如：霍奇金淋巴瘤、儿童急性淋巴细胞性白血病、睾丸癌的联合治疗中已性淋巴细胞性白血病、睾丸癌的联合治疗中已得到证实。得到证实。3过度治疗不仅会对病人带来不必要的痛苦，过度治疗不仅会对病人带来不必要的痛苦，甚至造成治疗相关的死亡。甚至造成治疗相关的死亡。精品肿瘤治疗手段之二肿瘤治疗手段之二化学药物治疗化学药物治疗化疗分类：1.根治性化疗根治性化疗 2.姑息性化疗姑息性化疗 3.改善生活质量为目的的化疗改善生活质量为目的的化疗精品肿瘤治疗手段之二肿瘤治疗手段之二化
8、学药物治疗化学药物治疗1.根治性化疗：根治性化疗：v目的：完全杀灭肿瘤细胞，使病人获得治愈。目的：完全杀灭肿瘤细胞，使病人获得治愈。v对象：只要用于经积极化疗有望治愈的肿瘤对象：只要用于经积极化疗有望治愈的肿瘤病人如：急性淋巴细胞性白血病、绒毛膜上病人如：急性淋巴细胞性白血病、绒毛膜上皮细胞癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、皮细胞癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、睾丸癌等。睾丸癌等。精品肿瘤治疗手段之二肿瘤治疗手段之二化学药物治疗化学药物治疗v2.姑息性化疗：姑息性化疗：v目的：延长患者的生存期、减轻痛苦、缓解目的：延长患者的生存期、减轻痛苦、缓解症状。症状。v对象：对化疗无法达到根治的患者。
9、如：晚对象：对化疗无法达到根治的患者。如：晚期乳腺癌、胃癌、小细胞肺癌等。（部分病期乳腺癌、胃癌、小细胞肺癌等。（部分病人治疗后能够延长生存期）人治疗后能够延长生存期）精品肿瘤治疗手段之二肿瘤治疗手段之二化学药物治疗化学药物治疗3.改善生活质量为目的的化疗：改善生活质量为目的的化疗：v目的：使疾病稳定、减轻痛苦、病人能够带目的：使疾病稳定、减轻痛苦、病人能够带瘤生存。瘤生存。v对象：对化疗敏感性差的肿瘤，如晚期非小对象：对化疗敏感性差的肿瘤，如晚期非小细胞肺癌、大肠癌、胰腺癌、食道癌、原发细胞肺癌、大肠癌、胰腺癌、食道癌、原发性肝癌等（只能使病人获得短暂的缓解，生性肝癌等（只能使病人获得短暂的
10、缓解，生存期延长不明显）存期延长不明显）精品肿瘤治疗手段之二肿瘤治疗手段之二化学药物治疗化学药物治疗（二（二 ）化学药物治疗化学药物治疗化疗在综合治疗中的作用化疗在综合治疗中的作用;辅助化疗辅助化疗:书后应用消灭可能存在的微小转移灶书后应用消灭可能存在的微小转移灶,提高外科提高外科治疗的治愈率治疗的治愈率.新辅助化疗：降低肿瘤负荷及控制远处转移灶。新辅助化疗：降低肿瘤负荷及控制远处转移灶。原来不能手术或本来不能手术的病人，化疗后变为可以原来不能手术或本来不能手术的病人，化疗后变为可以手术；化疗配合放疗可以使部分宫颈癌患者得到长期生手术；化疗配合放疗可以使部分宫颈癌患者得到长期生存。存。多发或已
11、经广泛播散病人，应已内科治疗为主。多发或已经广泛播散病人，应已内科治疗为主。精品放射治疗的分类姑息性放疗姑息性放疗 根治性放疗根治性放疗 预防性放疗预防性放疗皮肤癌、鼻咽癌、喉癌皮肤癌、鼻咽癌、喉癌骨转移癌、脑转移癌骨转移癌、脑转移癌小细胞肺癌小细胞肺癌精品肿瘤治疗手段之三肿瘤治疗手段之三放射治疗放射治疗 现状：现状：放射治疗对局部肿瘤的控制不如外科手放射治疗对局部肿瘤的控制不如外科手术。随着科技进步出现了立体定向放疗（术。随着科技进步出现了立体定向放疗（r刀和刀和X刀为代表）、立体适形放疗、三维适刀为代表）、立体适形放疗、三维适形放射治疗、调强适形治疗（形放射治疗、调强适形治疗（iMRT）、
12、质）、质子放疗系统等技术的应用，以上技术手段结子放疗系统等技术的应用，以上技术手段结合化疗合化疗/手术治疗的综合治疗在头颈部肿瘤的手术治疗的综合治疗在头颈部肿瘤的功能保全治疗中起到了重要作用。功能保全治疗中起到了重要作用。精品肿瘤治疗手段之四肿瘤治疗手段之四肿瘤的生物治疗肿瘤的生物治疗生物治疗包括：生物治疗包括：免疫调节剂、细胞因子、过继免疫调节剂、细胞因子、过继性免疫疗法、单克隆抗体和特异性主动免疫性免疫疗法、单克隆抗体和特异性主动免疫治疗五类。治疗五类。生物反应调节剂生物反应调节剂(BRM)通过干扰细胞生长、转通过干扰细胞生长、转化和转移的直接抗肿瘤作用或通过激活免疫化和转移的直接抗肿瘤作
13、用或通过激活免疫系统的效应细胞及其所分泌的因子来达到对系统的效应细胞及其所分泌的因子来达到对肿瘤进行杀伤或抑制的目的。肿瘤进行杀伤或抑制的目的。精品肿瘤治疗手段之（五）肿瘤治疗手段之（五）中药治疗中药治疗着眼于全身状态的调节，长于辨证论治、扶正着眼于全身状态的调节，长于辨证论治、扶正固本。固本。精品肿瘤治疗手段之（六）肿瘤治疗手段之（六）内分泌治疗内分泌治疗 一些与体内激素水平相关的恶性肿瘤，一些与体内激素水平相关的恶性肿瘤，术后或放化疗后序贯运用内分泌治疗，可以术后或放化疗后序贯运用内分泌治疗，可以通过减少或阻断激素的分泌，达到控制肿瘤通过减少或阻断激素的分泌，达到控制肿瘤的目的。的目的。精
14、品肿瘤治疗手段之（六）肿瘤治疗手段之（六）内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗分类：内分泌治疗分类：v糖皮质激素类（糖皮质激素类（GCC）v性激素类（性激素类（sex hormones）v抗性激素类抗性激素类v芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂(AI)v黄体生成素释放激素黄体生成素释放激素(LHRH)的类似物的类似物 v其他其他精品肿瘤治疗手段之肿瘤治疗手段之（七）介入治疗和粒子植入七）介入治疗和粒子植入治疗治疗1.介入治疗：选择性阻断供应肿瘤的动脉，并介入治疗：选择性阻断供应肿瘤的动脉，并同时经动脉导管同时经动脉导管 灌注化疗药物。灌注化疗药物。分为动脉灌注化疗、放射性粒子植入治疗。分为动脉灌注化疗、放
15、射性粒子植入治疗。如：肝动脉栓塞化疗（如：肝动脉栓塞化疗（TACE）。）。2.粒子植入治疗（放射性粒子植入治疗）如：粒子植入治疗（放射性粒子植入治疗）如：肝脏和肺部多发（转移）肿瘤行放射性粒子肝脏和肺部多发（转移）肿瘤行放射性粒子植入。植入。精品肿瘤治疗手段之肿瘤治疗手段之（八）心理治疗（八）心理治疗v现状：癌症患者的心理问题及影响并未引起现状：癌症患者的心理问题及影响并未引起临床医生和患者的足够重视；医院对肿瘤患临床医生和患者的足够重视；医院对肿瘤患者的心理治疗和肿瘤治疗处于割裂状态；缺者的心理治疗和肿瘤治疗处于割裂状态；缺少对肿瘤患者的心理治疗服务，也缺少对癌少对肿瘤患者的心理治疗服务，也
16、缺少对癌症患者进行心理诊断的相关知识。症患者进行心理诊断的相关知识。精品肿瘤治疗手段之肿瘤治疗手段之（九）肿瘤热疗（九）肿瘤热疗v我国我国20世纪世纪70年代后期开展肿瘤热疗。年代后期开展肿瘤热疗。v机制：机制：v1.细胞膜的结构被破坏；细胞膜的结构被破坏；v2.细胞骨架塌陷；细胞骨架塌陷；v3.核蛋白溶入核基质、核破裂，最终导致肿瘤细胞核蛋白溶入核基质、核破裂，最终导致肿瘤细胞的凋亡，死亡。的凋亡，死亡。v1.全身加热全身加热 2.区域加热区域加热3.局部加热局部加热4.单病灶加热单病灶加热精品Company Logo热 疗全身加温法全身加温法局部加温法局部加温法微波治疗微波治疗超声热疗超声
17、热疗全身热疗全身热疗浅部热疗浅部热疗超声聚焦刀超声聚焦刀区域灌注法区域灌注法 腔内加温法腔内加温法 组织间加温组织间加温 热水浸泡法热水浸泡法精品Company Logo热疗的作用机制高温对肿瘤选择性破坏高温对肿瘤选择性破坏高温能使细胞死亡高温能使细胞死亡肿瘤的内环境增加了肿瘤细胞对肿瘤的内环境增加了肿瘤细胞对高温的敏感性高温的敏感性精品SR-1000射频深部热疗机精品二二 不同治疗方法在肿瘤学中的地位不同治疗方法在肿瘤学中的地位 肿瘤的治疗方法各有肿瘤的治疗方法各有优缺点优缺点，应该清，应该清楚了解各种治疗方法的优缺点，实际工作楚了解各种治疗方法的优缺点，实际工作中根据患者的中根据患者的具体
18、情况具体情况，联合使用不同方联合使用不同方法以弥补各自的不足，达到提高疗效的目法以弥补各自的不足，达到提高疗效的目的。的。精品不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足精品不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足精品不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足精品不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足精品不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足精品不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足精品不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足精品不同治疗方法在肿瘤治疗学中
19、的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足精品不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足精品不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足精品不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足精品不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足精品不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足精品精品不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足精品不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足精品精品精品精品第二节第二节 恶性肿瘤多学科综合治恶性肿瘤多学科综合治疗的原则疗的原则精品 肿瘤多学科综合治疗肿瘤
20、多学科综合治疗（Multidisciplinary Synthetic Therapy）根据病人的根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质效果，同时最大限度地改善病人的生活质量量。概念：概念：精品一一 多学科综合治疗方案的最终判定多学科综合治疗方案的
21、最终判定指标指标（1）必须是能够延长病人的无瘤生存期和总）必须是能够延长病人的无瘤生存期和总的生存期的生存期（2）必须是有尽量少的近远期毒副作用，）必须是有尽量少的近远期毒副作用，（3）必须是能够提高病人的生存质量，）必须是能够提高病人的生存质量，（4）也必须是符合成本效益的原则。）也必须是符合成本效益的原则。（5）能够使患者回归社会，恢复健康的人际）能够使患者回归社会，恢复健康的人际交往。交往。精品二二 多学科综合治疗方案实施的基础多学科综合治疗方案实施的基础1、患者的基本条件、患者的基本条件（1）局限和播散：肿瘤虽然表面上局限，但潜在的播散可能）局限和播散：肿瘤虽然表面上局限，但潜在的播散
22、可能很大，需要考虑。很大，需要考虑。（2）肿瘤和机体：需要了解患者的机体状态，特别是免疫和）肿瘤和机体：需要了解患者的机体状态，特别是免疫和骨髓功能状态。骨髓功能状态。（3）分类和病期：不同的生物学分类和病期，对治疗的反应）分类和病期：不同的生物学分类和病期，对治疗的反应不同，从而选择不同的方法。不同，从而选择不同的方法。（4）初次治疗和复发：初次治疗规范与否非常重要，不同的）初次治疗和复发：初次治疗规范与否非常重要，不同的策略导致的结果差别很大。复治更需要综合考虑多因素。策略导致的结果差别很大。复治更需要综合考虑多因素。精品二二 多学科综合治疗方案实施的基础多学科综合治疗方案实施的基础2、目
23、标效应、目标效应（1）综合考虑选择根治还是姑息治疗：面对肿瘤疾）综合考虑选择根治还是姑息治疗：面对肿瘤疾病，目前需要综合考虑多因素，如：器官功能、病，目前需要综合考虑多因素，如：器官功能、外观、毁损范围、机能状态及精神上的影响，需外观、毁损范围、机能状态及精神上的影响，需要充分权衡。要充分权衡。（2）全身区域与局部：充分评估病人最大的危险是）全身区域与局部：充分评估病人最大的危险是局部复发还是远处远处转移。辨证论治最大限度局部复发还是远处远处转移。辨证论治最大限度的合理安排治疗，使患者受益。的合理安排治疗，使患者受益。（3）支持治疗的地位：改善病人全身状况和免疫功）支持治疗的地位：改善病人全身
24、状况和免疫功能，延长生命、缓解痛苦。能，延长生命、缓解痛苦。精品v综合治疗方案的设计，必须考虑到综合治疗方案的设计，必须考虑到恶性肿瘤治疗失败的原因：是局部恶性肿瘤治疗失败的原因：是局部治疗不彻底及局部复发、远处转移、治疗不彻底及局部复发、远处转移、机体免疫机能下降。机体免疫机能下降。精品三、多学科综合治疗的基本原则三、多学科综合治疗的基本原则1.明确治疗目的明确治疗目的 根据患者的具体情况，明确治疗是根治性还根据患者的具体情况，明确治疗是根治性还是姑息性的治疗，依次来选择治疗方法。是姑息性的治疗，依次来选择治疗方法。对对局部晚期患者选择化疗为主，对于可手术切局部晚期患者选择化疗为主，对于可手
25、术切除的早期实体瘤，则首选手术治疗。除的早期实体瘤，则首选手术治疗。精品三、多学科综合治疗的基本原则三、多学科综合治疗的基本原则2.局部与全身并重的原则局部与全身并重的原则 在设计恶性肿瘤的治疗方案时，在以处理局部肿在设计恶性肿瘤的治疗方案时，在以处理局部肿瘤为主的方案中，应兼顾到全身治疗的方法，而在瘤为主的方案中，应兼顾到全身治疗的方法，而在以全身治疗为主时，辅以局部治疗，往往能收到事以全身治疗为主时，辅以局部治疗，往往能收到事半功倍的效果。半功倍的效果。如：皮肤癌：手术治疗、放疗、如：皮肤癌：手术治疗、放疗、绒毛膜细胞癌、骨肉瘤、小细胞肺癌：手术绒毛膜细胞癌、骨肉瘤、小细胞肺癌：手术+全身
26、化全身化疗。疗。v多发性骨髓瘤、白血病、某些恶性淋巴瘤：全身化多发性骨髓瘤、白血病、某些恶性淋巴瘤：全身化疗是首选（诊断时已属全身性）疗是首选（诊断时已属全身性）精品三、多学科综合治疗的基本原则三、多学科综合治疗的基本原则3.分期治疗的原则分期治疗的原则同一恶性肿瘤不同的同一恶性肿瘤不同的TNM和不同的分期，有不和不同的分期，有不同的综合治疗方案。同的综合治疗方案。分期的多样性决定了综合治疗方案的多样化分期的多样性决定了综合治疗方案的多样化-期：期：手术治疗手术治疗A 期：期：以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗B 期：期：以非手术为主的综合治疗以非手术为主的综合治疗 期：期：以化疗为主的
27、治疗以化疗为主的治疗精品三、多学科综合治疗的基本原则三、多学科综合治疗的基本原则4.个体化治疗的原则个体化治疗的原则根据具体病人的预期寿命、治疗耐受性、期望的生活根据具体病人的预期寿命、治疗耐受性、期望的生活质量和病人自己的愿望及肿瘤的异质性设计的具体质量和病人自己的愿望及肿瘤的异质性设计的具体的多学科综合治疗方案。的多学科综合治疗方案。癌症病人的预期寿命可由年龄、功能状态和伴随病来癌症病人的预期寿命可由年龄、功能状态和伴随病来估计；估计；治疗的耐受性可由功能状态、伴随病情况、活动能力治疗的耐受性可由功能状态、伴随病情况、活动能力和社会支持的有效性来预测；和社会支持的有效性来预测；生存质量是针
28、对特定癌肿用若干手段加以测量的生存质量是针对特定癌肿用若干手段加以测量的；个人愿望则由病人自身来表达，当表达有障碍则由病个人愿望则由病人自身来表达，当表达有障碍则由病人的家属或其他受委托的人来解释。人的家属或其他受委托的人来解释。精品三、多学科综合治疗的基本原则三、多学科综合治疗的基本原则5.生存率与生活质量并重的原则生存率与生活质量并重的原则a病人的预期寿命是否因癌症的治疗而得到延病人的预期寿命是否因癌症的治疗而得到延长？长？b病人的生活质量是否因癌症治疗而得到改善？病人的生活质量是否因癌症治疗而得到改善？c病人生活的依赖性是否因癌症治疗而得到改病人生活的依赖性是否因癌症治疗而得到改变？变？
29、精品三、多学科综合治疗的基本原则三、多学科综合治疗的基本原则6.成本与效果并重的原则成本与效果并重的原则成本最低原则：成本最低原则：假设有多种治疗模式，其临床效果基假设有多种治疗模式，其临床效果基本是一样的，那么，首选的是经济费用最低的方案。本是一样的，那么，首选的是经济费用最低的方案。成本效果原则：成本效果原则：其基本含义是单位时间内付出的成本其基本含义是单位时间内付出的成本应获得一定量的健康效果。应获得一定量的健康效果。成本效用原则：成本效用原则：在成本同样的情况下，选择在预算内在成本同样的情况下，选择在预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式能达到最大质量调整生存年的治疗模式。成本效益原
30、则：成本效益原则：用货币为单位进行计算，效益大的首用货币为单位进行计算，效益大的首选。选。精品三、多学科综合治疗的基本原则三、多学科综合治疗的基本原则7.中西医并重的原则中西医并重的原则 中医药的最大长处是在协助肿瘤患中医药的最大长处是在协助肿瘤患者的康复上，者的康复上，中医的辩证施治对减少化中医的辩证施治对减少化疗和放疗的副作用均有相当的治疗作用，疗和放疗的副作用均有相当的治疗作用，这对巩固和加强肿瘤的治疗效果，延长这对巩固和加强肿瘤的治疗效果，延长患者的生命和保证生存质量是相当需要患者的生命和保证生存质量是相当需要的。的。精品三、多学科综合治疗的基本原则三、多学科综合治疗的基本原则8.不断
31、求证的原则不断求证的原则 肿瘤的多学科综合治疗还没有固定成熟的肿瘤的多学科综合治疗还没有固定成熟的模式，还处在一个不断探索的阶段。因此，模式，还处在一个不断探索的阶段。因此，恶性肿瘤的任何一种多学科综合治疗的模式，恶性肿瘤的任何一种多学科综合治疗的模式，必定代表某一阶段的研究成果，它的不足甚必定代表某一阶段的研究成果，它的不足甚至错误，只能在不断求证的过程中借助循证至错误，只能在不断求证的过程中借助循证医学证据，不断改进。医学证据，不断改进。精品三、多学科综合治疗的基本原则三、多学科综合治疗的基本原则9.符合医学上提倡的生理符合医学上提倡的生理-心理心理-社会模式的原则社会模式的原则 通过心理
32、治疗，可以使病人减轻精神症状通过心理治疗，可以使病人减轻精神症状如恐惧和绝望；缓解压力；学习适应环境；如恐惧和绝望；缓解压力；学习适应环境；通过学习重回正常生活；减轻病人配偶及亲通过学习重回正常生活；减轻病人配偶及亲属的压力；学会减轻恶心感、疼痛感缓解失属的压力；学会减轻恶心感、疼痛感缓解失眠的方法。眠的方法。精品第三节第三节 恶性肿瘤多学科综恶性肿瘤多学科综合治疗的模式合治疗的模式精品治疗恶性肿瘤的手段外科治疗外科治疗生物治疗生物治疗化学治疗化学治疗肿肿 瘤瘤放射治疗放射治疗内分泌治疗内分泌治疗中医中药治疗中医中药治疗精品Xv肿瘤多学科综合治疗=多种治疗手段的叠加？精品 综合治疗的目的综合治
33、疗的目的不在于减少各种手不在于减少各种手段的治疗强度来达到同样的效果，段的治疗强度来达到同样的效果，而在而在与充分利用各种手段的与充分利用各种手段的不同作用机制不同作用机制来来提高治疗效果指数。提高治疗效果指数。多学科综合治疗方案根据治疗手段的不同组合，分为：多学科综合治疗方案根据治疗手段的不同组合，分为：v1 非手术多学科综合治疗非手术多学科综合治疗v2 手术为主的多学科综合治疗手术为主的多学科综合治疗v3 恶性肿瘤多学科综合治疗方法恶性肿瘤多学科综合治疗方法精品一、非手术多学科综合治疗：一、非手术多学科综合治疗：对于化对于化/放疗敏感的恶性肿瘤、放疗敏感的恶性肿瘤、造血系统肿瘤、已丧失手术
34、机会的造血系统肿瘤、已丧失手术机会的中晚期恶性肿瘤患者，采用非手术中晚期恶性肿瘤患者，采用非手术的多学科综合治疗，亦可使肿瘤得的多学科综合治疗，亦可使肿瘤得到有效控制。到有效控制。精品一、非手术多学科综合治疗：一、非手术多学科综合治疗：例如：例如：对于对于IIB期以上中晚期宫颈癌，在过去传期以上中晚期宫颈癌，在过去传统治疗中公认的首选方法是统治疗中公认的首选方法是放射治疗放射治疗，近年，近年来，随着国内外大量的宫颈癌同步放化疗与来，随着国内外大量的宫颈癌同步放化疗与单纯放疗的随机分组研究的开展，结果表明单纯放疗的随机分组研究的开展，结果表明以顺铂为基础的同步放化疗较单纯放疗提高以顺铂为基础的同
35、步放化疗较单纯放疗提高了生存率、降低了死亡风险，了生存率、降低了死亡风险，同步放化疗已同步放化疗已成为中晚期宫颈癌治疗的新模式成为中晚期宫颈癌治疗的新模式。精品一、非手术多学科综合治疗：一、非手术多学科综合治疗：例如例如:造血系统恶性肿瘤霍奇金氏淋巴瘤根据造血系统恶性肿瘤霍奇金氏淋巴瘤根据欧洲癌症研究治疗组织欧洲癌症研究治疗组织(EORTC)划分的：早划分的：早期预后良好组期预后良好组HL最佳治疗模式为最佳治疗模式为联合化疗和联合化疗和受累野的放疗受累野的放疗；早期预后不良好组；早期预后不良好组I/II期期HL（有以上一个或多个不良预后因素）患者采（有以上一个或多个不良预后因素）患者采取取化疗
36、联合化疗联合是公认的治疗原则；预后极好型是公认的治疗原则；预后极好型可可单纯放疗单纯放疗，而晚期，而晚期HL则应以则应以化疗为主化疗为主。精品二、手术为主的多学科综合治疗：二、手术为主的多学科综合治疗：局部肿块较大或已有区域性转移的病人局部肿块较大或已有区域性转移的病人可先做内科治疗或放疗，以后再进行手术或可先做内科治疗或放疗，以后再进行手术或有些局部较晚但尚未转移的病人，一个较小有些局部较晚但尚未转移的病人，一个较小的手术与其他学科的综合常可取得良好疗效的手术与其他学科的综合常可取得良好疗效和较佳生活质量。和较佳生活质量。精品二、手术为主的多学科综合治疗：二、手术为主的多学科综合治疗：v1.
37、新辅助化疗：新辅助化疗：通过各种方法使通过各种方法使原发肿瘤缩小、降解，有效控制微原发肿瘤缩小、降解，有效控制微小转移，减少手术致残率，改善生小转移，减少手术致残率，改善生活质量，提高局部治疗的无瘤生存活质量，提高局部治疗的无瘤生存期。期。精品二、手术为主的多学科综合治疗：二、手术为主的多学科综合治疗：2.术后辅助性放术后辅助性放/化疗化疗：对于肿瘤局限，无：对于肿瘤局限，无远处转移、患者手术耐受良好的实体瘤、各远处转移、患者手术耐受良好的实体瘤、各种保全功能的根治术或局部手术后有可能出种保全功能的根治术或局部手术后有可能出现肿瘤残留、或高度恶性生物学行为的肿瘤、现肿瘤残留、或高度恶性生物学行
38、为的肿瘤、术后病理分期较晚的患者，经外科手术局部术后病理分期较晚的患者，经外科手术局部症状有效控制好转后，可考虑术后放症状有效控制好转后，可考虑术后放/化疗，化疗，以提高疗效。以提高疗效。精品二、手术为主的多学科综合治疗：二、手术为主的多学科综合治疗：2.术后辅助性放术后辅助性放/化疗化疗例如：例如：a 乳腺癌的区段切除术后的局部放射治疗和化疗；乳腺癌的区段切除术后的局部放射治疗和化疗；b 子宫内膜癌术后联合化疗子宫内膜癌术后联合化疗;c 局部晚期非小细胞癌术后的联合化疗等。局部晚期非小细胞癌术后的联合化疗等。d 有的肺鳞癌患者可伴有肺不张及感染，甚至伴有有的肺鳞癌患者可伴有肺不张及感染，甚至
39、伴有肺门和（或）纵膈淋巴结增大，这样的患者也可先肺门和（或）纵膈淋巴结增大，这样的患者也可先做放射治疗使支气管通畅、引流好转，肺炎消散后做放射治疗使支气管通畅、引流好转，肺炎消散后再手术。再手术。精品三恶性肿瘤多学科综合治三恶性肿瘤多学科综合治疗的方法疗的方法:统计资料：统计资料：外科手术外科手术5年生存率年生存率30%，放射治疗放射治疗5年生存率年生存率15%，内科化疗几乎没有内科化疗几乎没有5年生存率年生存率精品三恶性肿瘤多学科综合治疗的方法三恶性肿瘤多学科综合治疗的方法:（一）外科手术和放射治疗的联合（一）外科手术和放射治疗的联合v主要用于病变较局限，远处转移发生率低的主要用于病变较局限
40、，远处转移发生率低的实体瘤，两者均为局部治疗。实体瘤，两者均为局部治疗。v最常见的是呼吸系统和消化系统的癌瘤。最常见的是呼吸系统和消化系统的癌瘤。精品术中放疗术中放疗术前放疗术前放疗外科与放射治疗的综合治疗术后放疗术后放疗联合的主要方式为：联合的主要方式为：术前放疗、术前放疗、术中放疗术中放疗、术后放疗。、术后放疗。精品三恶性肿瘤多学科综合治疗的方法三恶性肿瘤多学科综合治疗的方法:（二）外科与化疗的综合治疗（二）外科与化疗的综合治疗目的：缩小肿瘤，减少术后复发、转移和播散。目的：缩小肿瘤，减少术后复发、转移和播散。精品外科与化学治疗的综合治疗术前化疗术前化疗 术中化疗术中化疗术后化疗术后化疗联
41、合的主要方式为：联合的主要方式为：术前化疗术前化疗术中化疗术中化疗术后化疗术后化疗精品三恶性肿瘤多学科综合治疗的方法三恶性肿瘤多学科综合治疗的方法:（三）外科与介入治疗（三）外科与介入治疗 最明显体现在肝癌的综合治疗，由此提最明显体现在肝癌的综合治疗，由此提出了肝癌的二期切除概念，即对无法切除的出了肝癌的二期切除概念，即对无法切除的肝癌，经各种方式的介入治疗争取瘤体缩小肝癌，经各种方式的介入治疗争取瘤体缩小再进行手术切除。再进行手术切除。精品三恶性肿瘤多学科综合治疗的方法三恶性肿瘤多学科综合治疗的方法:（四）放射治疗和化疗的联合应用（四）放射治疗和化疗的联合应用分述：分述：1.放射治疗和化疗联
42、合应用的目的：放射治疗和化疗联合应用的目的：2.放射和化疗联合应用的方式放射和化疗联合应用的方式3.放射治疗和化疗的毒性放射治疗和化疗的毒性精品（四）放射治疗和化疗的联合应用（四）放射治疗和化疗的联合应用v1.放射治疗和化疗联合应用的目的：放射治疗和化疗联合应用的目的：提高肿瘤局控率，减少远处转移率。提高肿瘤局控率，减少远处转移率。精品（四）放射治疗和化疗的联合应用（四）放射治疗和化疗的联合应用v2.放射和化疗联合应用的方式放射和化疗联合应用的方式v（1）同时使用：杀灭肿瘤效应最强，正常组）同时使用：杀灭肿瘤效应最强，正常组织的损害也最大。（织的损害也最大。（使用化学药物持续静滴使用化学药物持
43、续静滴的方式给药，延长药物作用时间又减轻毒副的方式给药，延长药物作用时间又减轻毒副反作用反作用）。）。v（2）序贯使用：毒副作用较小，但推迟了第）序贯使用：毒副作用较小，但推迟了第二种治疗。二种治疗。v（3）交替使用：交替使用与同时使用相比，）交替使用：交替使用与同时使用相比，急性毒性反应减少，病人的耐受性提高。急性毒性反应减少，病人的耐受性提高。精品（四）放射治疗和化疗的联合应用（四）放射治疗和化疗的联合应用3.放射治疗和化疗的毒性放射治疗和化疗的毒性（1）化疗对增殖迅速的正常组织毒性较大。）化疗对增殖迅速的正常组织毒性较大。骨髓、骨髓、小肠呈现急性毒性，如骨髓抑制，小肠炎。小肠呈现急性毒性
44、，如骨髓抑制，小肠炎。（2）放疗的副作用主要是：对增殖缓慢的或失去增）放疗的副作用主要是：对增殖缓慢的或失去增殖能力组织的损害（后期损害），殖能力组织的损害（后期损害），如肺放射性纤维如肺放射性纤维化，脑和脊髓的放射性坏死。化，脑和脊髓的放射性坏死。两种合用毒性可以相加，或大于相加效应，两种合用毒性可以相加，或大于相加效应，当放疗当放疗和化疗合用时，骨髓抑制的时间延长、恢复缓慢；和化疗合用时，骨髓抑制的时间延长、恢复缓慢；晚期直肠癌术后放疗和辅助化疗表明，小肠的毒性晚期直肠癌术后放疗和辅助化疗表明，小肠的毒性明显，小肠并发症联合治疗组显著增高。明显，小肠并发症联合治疗组显著增高。精品三恶性肿瘤
45、多学科综合治疗的方法三恶性肿瘤多学科综合治疗的方法:（五）放射和加热治疗（五）放射和加热治疗+精品三恶性肿瘤多学科综合治疗的方法三恶性肿瘤多学科综合治疗的方法:（六）中医中药、生物治疗与外科手术、化疗、（六）中医中药、生物治疗与外科手术、化疗、放射治疗的联合放射治疗的联合精品Company Logo综合治疗的几种模式传统模式传统模式术后放化疗术后放化疗术前化疗术前化疗/放疗后手术放疗后手术放化疗同时进行放化疗同时进行生物治疗与其他治生物治疗与其他治疗相结合疗相结合先化疗或放疗使不能手术先化疗或放疗使不能手术的病人可以手术的病人可以手术精品第四节 肿瘤康复治疗精品概念：v肿瘤康复治疗肿瘤康复治疗
46、:就是对癌症患者因癌症本身或治疗的副作就是对癌症患者因癌症本身或治疗的副作用、并发症，导致患者的功能异常，躯体残用、并发症，导致患者的功能异常，躯体残疾以及心理障碍，通过综合的肿瘤康复指导疾以及心理障碍，通过综合的肿瘤康复指导和康复治疗，使患者在躯体上、生理功能上、和康复治疗，使患者在躯体上、生理功能上、心理上、社会及职业等方面得到最大限度的心理上、社会及职业等方面得到最大限度的恢复。恢复。精品目标：肿瘤康复肿瘤康复主要是通过为肿瘤患者在疾病主要是通过为肿瘤患者在疾病的各个阶段提供的各个阶段提供躯体、生理、心理、社会等躯体、生理、心理、社会等方面方面的康复活动和咨询，帮助肿瘤患者改善的康复活动
47、和咨询，帮助肿瘤患者改善生活质量。生活质量。精品特点：肿瘤康复应从癌症的诊断开始，一直延续肿瘤康复应从癌症的诊断开始，一直延续至肿瘤的全过程。至肿瘤的全过程。肿瘤康复的效果与其疾病的早晚及癌症肿瘤康复的效果与其疾病的早晚及癌症的治疗效果直接相关。的治疗效果直接相关。精品内容包括：内容包括：v肿瘤疾病本身；肿瘤疾病本身；v治疗措施在生理、躯体上产生的不良效果、治疗措施在生理、躯体上产生的不良效果、不良反应或后遗症的康复及由此对患者心理、不良反应或后遗症的康复及由此对患者心理、社会、职业、家庭、经济多方面造成不良影社会、职业、家庭、经济多方面造成不良影响所需要的康复指导和康复治疗。响所需要的康复指
48、导和康复治疗。精品一、一、多学科协作的肿瘤康复组织多学科协作的肿瘤康复组织 需要有以临床肿瘤学为基础的多学科专业需要有以临床肿瘤学为基础的多学科专业人员（人员（直接与患者最接近的医生为主还应包直接与患者最接近的医生为主还应包括肿瘤科护士、家庭护士、心理医生、社会括肿瘤科护士、家庭护士、心理医生、社会工作者及非专业志愿者工作者及非专业志愿者）组成的肿瘤康复组）组成的肿瘤康复组织。有时还需要其他健康相关的专业人员。织。有时还需要其他健康相关的专业人员。精品二、癌症病人的心理辅导二、癌症病人的心理辅导1.认清病人的心理负担和问题认清病人的心理负担和问题2.进行相应的治疗进行相应的治疗3.进一步心理治
49、疗（进一步心理治疗（10%的患者需要进一步的的患者需要进一步的心理治疗）心理治疗）精品癌症病人的心理特点癌症病人的心理特点v肿瘤患者的心理疾病在临床上表现多种多样，肿瘤患者的心理疾病在临床上表现多种多样，常见的有常见的有焦虑、抑郁、恐惧、压抑、绝望焦虑、抑郁、恐惧、压抑、绝望等。等。v癌症患者的心理状态从诊断开始要经过癌症患者的心理状态从诊断开始要经过否认否认期、忿恨期、妥协期、抑郁期和接受期期、忿恨期、妥协期、抑郁期和接受期。v肿瘤患者肿瘤患者在诊断开始以及在进行癌症治疗同在诊断开始以及在进行癌症治疗同时就应进行良好的心理疏导和心理治疗，时就应进行良好的心理疏导和心理治疗，这这是癌症治疗成功
50、的重要保障。是癌症治疗成功的重要保障。精品二、癌症病人的心理辅导二、癌症病人的心理辅导1.认清病人的心理负担和问题认清病人的心理负担和问题（1）恐惧和绝望感：最为常见，后者常伴随恐惧之）恐惧和绝望感：最为常见，后者常伴随恐惧之后；后；（2）心理）心理-植物神经反应：如持续加重的恶心感，不植物神经反应：如持续加重的恶心感，不明原因的劳累虚脱感，失眠、精力难以集中，尤其明原因的劳累虚脱感，失眠、精力难以集中，尤其是放化疗后是放化疗后（3）功能性障碍：外科手术，如乳腺切除术后形体）功能性障碍：外科手术，如乳腺切除术后形体改变，面部和喉部手术带来的人际交往障碍，前列改变，面部和喉部手术带来的人际交往障
