1、肿瘤的防治概述1主要内容l1.1.什么是肿瘤？什么是肿瘤？l2.2.肿瘤的流行病学和病因学概述肿瘤的流行病学和病因学概述l3.3.肿瘤的综合治疗肿瘤的综合治疗l4.4.肿瘤的三级预防肿瘤的三级预防l5.5.癌症的综合康复治疗癌症的综合康复治疗l6.6.癌症的三阶梯止痛癌症的三阶梯止痛肿瘤肿瘤：是机体中：是机体中正常细胞正常细胞，在不同的始动，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的非人体与促进因素长期作用下所产生的非人体需要的过度增生与异常分化所形成的需要的过度增生与异常分化所形成的新新生物生物。l细胞的过度增生和分化异常是其细胞的过度增生和分化异常是其最最基本的特征基本的特征l不因病因消除而
2、停止增生不因病因消除而停止增生l它不受机体生理调节而异常生长它不受机体生理调节而异常生长l破坏正常组织与器官破坏正常组织与器官肿瘤肿瘤 良性良性 恶性（通常称癌症）恶性（通常称癌症）已成为目前死亡常见原因之一，男性已成为目前死亡常见原因之一，男性 为第二死因，女性为第三位主要死因为第二死因，女性为第三位主要死因 我国最常见的恶性肿瘤我国最常见的恶性肿瘤 城市依次为城市依次为：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌 农村依次为农村依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌肿瘤的分类肿瘤的分类l目的目的：明确肿瘤性质，组织来源，：明确肿瘤性质，组
3、织来源，有助于选择治疗方案并能提示预有助于选择治疗方案并能提示预后后肿瘤的分类肿瘤的分类l良性良性来源组织来源组织+瘤瘤l 癌癌来自于上皮组织来自于上皮组织l恶性恶性l 肉瘤肉瘤来自于间叶组织来自于间叶组织l交界性交界性生物学行为显示良性与生物学行为显示良性与恶性之间恶性之间肿瘤的分类肿瘤的分类 某些恶性肿瘤仍沿用传统名称某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤瘤”或或“病病”。如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，。如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，何杰金病等。白血病，何杰金病等。肿瘤的分类肿瘤的分类l有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器官特征所致的恶性后果显示生物学为恶官特征所致
4、的恶性后果显示生物学为恶性的肿瘤如颅内良性肿瘤伴颅内高压，性的肿瘤如颅内良性肿瘤伴颅内高压，肾上腺髓质瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤肾上腺髓质瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。伴低血糖。2.2.肿瘤流行病学肿瘤流行病学l流行病学是研究疾病分布和影响分布原流行病学是研究疾病分布和影响分布原因的一门科学；因的一门科学；l到目前为止各国科学家一致的认识是；到目前为止各国科学家一致的认识是；l1.80%1.80%以上的癌症是由外环境中的致癌因素以上的癌症是由外环境中的致癌因素引起的。引起的。l2.2.癌症是由多种因素综合作用而发生的，绝非癌症是由多种因素综合作用而发生的，绝非单一因素所致。单一因素所致。肿瘤
5、的流行病学l空间分布：空间分布：全球每一个角落都有肿瘤的发生，但不同的国家、地区乃至同一地区的不同位置肿瘤的发病率可以有很大差别。l时间分布：时间分布：半个世纪以来，全球许多国家，半个世纪以来，全球许多国家，肺癌明显上升胃癌下降；乳腺癌明显上升宫颈肺癌明显上升胃癌下降；乳腺癌明显上升宫颈癌下降。癌下降。l人间分布：人间分布：性别、年龄、职业、宗教、民族甚至同一民族不同阶层，肿瘤的发病率都有差别。l癌症40-50年代鲜为人知；80年代则尽人皆知；l80年代末，全球每年700多万人患癌；l1996年统计，全球每年1030万人患癌；lWHO的专家们估计，到2020年全球将有1470万人患癌。l目前，
6、我国每年有160万人患癌；l大约有130万人要死于癌。中国人口前三位死因动态变化中国人口前三位死因动态变化（1950-1990s1950-1990s）顺位50年代70年代90年代2003*1呼吸系疾病(120.3)*脑血管病(127.91)呼吸系统疾病(128.03)恶性肿瘤-124.062急性传染病(56.6)心脏病(115.24)恶性肿瘤(121.64)脑血管病-102.443肺结核恶性肿瘤(111.49)脑血管病(92.53)呼吸系统疾病-54.6-94.39我国高发癌谱的变化趋势（死亡率顺位）70年90年2000 胃癌 胃癌 肺癌 食管癌 肝癌 肝癌 肝癌 肺癌 胃癌 肺癌 食管癌 食
7、管癌 宫颈癌 结直肠癌 结直肠癌我国癌症的流行趋势我国癌症的流行趋势l癌症发病属中等水平l发病率及死亡率均呈上升趋势l近几年来,癌症已成为我国居民死因的首位l癌谱正在发生变化l癌谱有西方化的趋向肿瘤发病率死亡率增多的原因肿瘤发病率死亡率增多的原因l致癌物的增多l其他疾病适当的预防措施和有效的治疗l平均寿命的延长l诊断水平的提高3.3.肿瘤的病因学肿瘤的病因学 1 1、外界因素外界因素 化学致癌因素化学致癌因素l200200年前，英国医生年前，英国医生PottPott发现扫烟囱工发现扫烟囱工人的癌于多年接触煤烟灰和沥青有关。人的癌于多年接触煤烟灰和沥青有关。2020世纪初，日本人三极和市川用煤焦
8、油世纪初，日本人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤癌（动物模型），涂兔子的耳朵诱发皮肤癌（动物模型），目前证明有目前证明有10001000种化学物质能诱发动物种化学物质能诱发动物肿瘤。肿瘤。l吸烟与恶性肿瘤吸烟与恶性肿瘤l烟草大约于烟草大约于15761576年经菲律宾和越南传入中国，年经菲律宾和越南传入中国，故称故称“洋烟洋烟”l19801980年以后我国烟草产、销均居世界之首，年以后我国烟草产、销均居世界之首，占全世界占全世界38.6%38.6%。据。据WH0WH0估计，发达国家中估计，发达国家中的男性：的男性：l 90909595的肺癌，的肺癌，45-6045-60的各类癌，的各类癌，
9、l 75758080的慢性阻塞性肺疾病，的慢性阻塞性肺疾病，l 20202525的冠心病与吸烟有关。的冠心病与吸烟有关。l吸烟分为主动与被动两种吸烟分为主动与被动两种化学致癌因素化学致癌因素化学致癌因素化学致癌因素lA A、烷化剂、烷化剂l 生物学作用类似生物学作用类似X X射线可致癌变、突射线可致癌变、突变和畸变。如有机农药，环氧乙烷，苯，消毒变和畸变。如有机农药，环氧乙烷，苯，消毒剂、灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等。剂、灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等。lB B、多环芳香烃类化合物、多环芳香烃类化合物l 3 3、4 4苯丙芘、沥青、煤焦油，易致皮苯丙芘、沥青、煤焦油，易致皮肤癌与肺癌肤癌
10、与肺癌lC C、氨基偶氮类、氨基偶氮类为染料类（纺织品、食品、饮为染料类（纺织品、食品、饮料）易诱发膀胱癌，肝癌料）易诱发膀胱癌，肝癌化学致癌因素化学致癌因素lD D、亚硝胺类、亚硝胺类，与食管癌，胃癌和肝癌发生有关，与食管癌，胃癌和肝癌发生有关lE E、真菌毒素和植物毒素、真菌毒素和植物毒素l 黄曲霉素（黄曲霉素（B1B1、B2B2），苏铁素，黄樟素等），苏铁素，黄樟素等lF F、生活嗜好物、生活嗜好物，香烟、槟榔等，香烟、槟榔等l、其它、其它 l 金属致癌剂（铬、砷）金属致癌剂（铬、砷）-皮肤癌；某些药物、皮肤癌；某些药物、矿物。矿物。物理因素物理因素 A A、电离辐射、电离辐射 放射线，
11、致皮肤癌，白血病放射线，致皮肤癌，白血病 B B、紫外线、紫外线 致皮肤癌致皮肤癌 C C、其它、其它 烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤慢性溃烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关生物因素生物因素l主要为主要为病毒因素病毒因素 l DNADNA肿瘤病毒肿瘤病毒l 致癌病毒致癌病毒 l RNARNA肿瘤病毒肿瘤病毒l 如如EBEB病毒与鼻咽癌等，单纯泡疹病毒反复病毒与鼻咽癌等，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关。感染与宫颈癌有关。l 此外，细菌、寄生虫与肿瘤有关。此外，细菌、寄生虫与肿瘤有关。2 2、内在因素、内在因素 遗传性肿瘤遗传性肿瘤l
12、(1)视网膜母细胞瘤：常染色体显性遗传，40%为遗传性，50%可遗传给下一代。l(2)神经母细胞瘤：常染色体遗传，80%在5岁以前发病。l(3)肾母细胞瘤：占儿童肿瘤15%，l/3与先 天畸形并存。内分泌因素内分泌因素 内分泌失调使某些激素持续作用内分泌失调使某些激素持续作用于敏感组织于敏感组织,最终导致细胞的增殖与癌变。最终导致细胞的增殖与癌变。l 乳腺、乳腺、l 子宫、子宫、肿瘤肿瘤l 阴道、阴道、l 甲状腺。甲状腺。内分泌失调导致细胞的增殖与癌内分泌失调导致细胞的增殖与癌变变免疫因素免疫因素 机体的免疫状态：机体的免疫状态：先天免疫缺陷先天免疫缺陷 后天免疫缺陷后天免疫缺陷 易患易患恶性
13、肿瘤恶性肿瘤 长期免疫抑制长期免疫抑制 营养代谢因素营养代谢因素 食品加工：食品加工：烹调方法、烹调方法、各种添加物各种添加物 致癌物质或促癌物质致癌物质或促癌物质 其它制作方法其它制作方法 长期食用可以引起长期食用可以引起恶性肿瘤恶性肿瘤。癌症是一种可防可治的疾病癌症是一种可防可治的疾病l治愈率不断的提高；（详见右图）l无数生命强者的事实癌症是一种可防可治的疾病癌症是一种可防可治的疾病1/3癌症可以预防1/3可藉早诊而治愈1/3可改善症状延长生命4.4.肿瘤的综合治疗肿瘤的综合治疗l综合治疗就是根据病人所患肿瘤的病理类型，侵犯的范围（临床分期），转归的趋势（局限、进展、复发或转移）以及病人机
14、体的状态，将目前治疗肿瘤最有效的方法进行有机的组合起来，有计划、有步骤的进行治疗，目的是大幅度地提高病人生存率和生活质量。l注意治疗充分但要防止治疗过度。注意治疗充分但要防止治疗过度。化疗化疗生物治疗生物治疗手术手术内分泌治疗内分泌治疗目前肿瘤的治疗水平5.5.三级预防的基本概念三级预防的基本概念l肿瘤的肿瘤的级预防级预防 又称病因学预防，即通过消除致癌病又称病因学预防，即通过消除致癌病因或避免接触致癌物质来防止癌症的因或避免接触致癌物质来防止癌症的发生发生 研究癌症的病因和危险因素及干预癌研究癌症的病因和危险因素及干预癌症的发展症的发展肿瘤的肿瘤的级预防级预防l1.健康教育：健康教育：经常、
15、广泛、多种形式、l 提高全民的防癌意识。l2.行为干预行为干预：戒烟、限酒、合理膳食、l 增加运动、保持乐观心态。l3.预防接种：乙肝疫苗预防接种：乙肝疫苗l 肿瘤的肿瘤的级预防级预防l是现阶段癌症预防的重点是现阶段癌症预防的重点l目的：防止初发癌症的发展目的：防止初发癌症的发展l关键点：关键点：三早三早肿瘤的肿瘤的级预防级预防l三早：早期发现、早期诊断、早期治疗三早：早期发现、早期诊断、早期治疗l癌症的首次治疗重要癌症的首次治疗重要l癌症早期不是没有任何症状，只是症状癌症早期不是没有任何症状，只是症状不明显不明显l应普及癌症早期的十大信号应普及癌症早期的十大信号癌症早期的十大报警信号癌症早期
16、的十大报警信号l体重明显下降体重明显下降l食欲不振、上腹饱胀食欲不振、上腹饱胀l乳房肿块、乳头溢液乳房肿块、乳头溢液l淋巴结肿大淋巴结肿大l持续性声音嘶哑持续性声音嘶哑l经久不愈的溃疡经久不愈的溃疡l进行性吞咽困难进行性吞咽困难l阴道不规则出血阴道不规则出血l便血、尿血、咳血便血、尿血、咳血l阵发性刺激性干咳阵发性刺激性干咳早期报警信号早期报警信号l概括为三点，更好记概括为三点，更好记忆，更为重要：忆，更为重要：l异常肿块异常肿块l腔肠出血腔肠出血l体重下降体重下降妥善处理常见的癌前期病变l1.1.皮肤、粘膜病变：皮肤、粘膜病变：l 老年性皮肤角化症、粘膜白斑、疣、摩擦部位的黑色素痣等老年性皮
17、肤角化症、粘膜白斑、疣、摩擦部位的黑色素痣等l2.2.久治不愈的慢性溃疡、慢性炎症：久治不愈的慢性溃疡、慢性炎症：l 胃溃疡、萎缩性胃炎、慢性子宫颈炎、子宫颈糜烂、子宫颈胃溃疡、萎缩性胃炎、慢性子宫颈炎、子宫颈糜烂、子宫颈息肉等息肉等l3.3.有恶变可能的乳腺疾患：有恶变可能的乳腺疾患：l 乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤l4.4.食管粘膜上皮增生食管粘膜上皮增生:l5.5.胃肠道单发或多发性息肉胃肠道单发或多发性息肉l6.6.乙型肝炎和肝硬化乙型肝炎和肝硬化l7.7.包皮过长或包茎包皮过长或包茎l8.8.总葡萄胎总葡萄胎.普查和因征就诊普查和因征就诊l普查是指在无症状高危人群中发现肿瘤。l因征就
18、诊是指在普遍接受宣教的基础上，在有症状的人群中发现肿瘤。l对普查的不同意见：对普查的不同意见：l普查有意义：乳腺癌、宫颈癌。l普查意义不明确：胃癌、大肠癌、肝癌。l普查无意义：肺癌、食道癌。6.癌症的综合康复治疗（级预防）l定义：调动医、患两个方面的积极性，将西医、中医、心理、营养和体能锻炼等多种方法，综合运用于癌症患者的康复治疗中。调整心理状态，改善生理功能，使癌症患者最大限度的回归社会。l医患结合、多种方法、回归社会医患结合、多种方法、回归社会是癌症综合康复的三要素是癌症综合康复的三要素l医学模式的转变医学模式的转变l癌症是生活方式疾病癌症是生活方式疾病的新概念的新概念l癌症患者的几个特点
19、癌症患者的几个特点医学模式的转变医学模式的转变为什么医学模式必须转变？人类疾病谱的改变，医学史发展的必然。医学模式的转变细菌、病毒、微生物寄生虫等生物因素为主各类急、慢性传染病（鼠疫、霍乱、结核、麻风、血吸虫病等等）单单纯纯的的生生物物医医学学模模式式生活方式、行为等社会心理因素具有重要作用非传染性的慢性疾患（高血压、冠心病、癌症、糖尿病等等）生生物物-心心理理-社社会会医医学学 模模式式医学模式的转变医学模式的转变模式转变之后将会带来什么？l医患关系的改变医患关系的改变l医学研究思路的改变医学研究思路的改变l治疗方式的变化；变消极、治疗方式的变化；变消极、被动的接受治疗为积极、被动的接受治疗
20、为积极、主动的参与治疗。主动的参与治疗。癌症是一种癌症是一种“生活方式生活方式”疾病疾病l什么是“生活方式”疾病？l“生活方式”疾病，就是由于人们不健康的生活方式，长期作用而引起的疾病。它们主要包括：心、脑血管病、癌症和糖尿病等等。癌症是一种“生活方式”疾病l什么是不健康的生活方式呢？l可以归纳为以下四方面：癌症患者的特点癌症患者的特点l所有的癌症患者都具有不同所有的癌症患者都具有不同程度的心理障碍；恐惧、焦程度的心理障碍；恐惧、焦虑、紧张等等。虑、紧张等等。l所有的癌症患者在相当长的所有的癌症患者在相当长的一段时间内，随时都面临复一段时间内，随时都面临复发和转移的威胁。发和转移的威胁。l相当
21、多的癌症患者在手术治相当多的癌症患者在手术治疗后，会留有终身的残疾疗后，会留有终身的残疾。开展癌症综合康复治疗的重要性开展癌症综合康复治疗的重要性l防止复发和转移是癌症治疗是否成功的防止复发和转移是癌症治疗是否成功的关键。关键。l癌症的综合康复治疗是临床治疗必要的癌症的综合康复治疗是临床治疗必要的延续和完善。延续和完善。l可以明显的提高癌症患者的生活质量、可以明显的提高癌症患者的生活质量、缓解癌症患者的心理紧张，从而提高生缓解癌症患者的心理紧张，从而提高生存率，延长生存期。存率，延长生存期。癌症综合康复治疗的内容癌症综合康复治疗的内容1.心理康复治疗l1.心理测查l2.心理干预l3.放松训练l
22、4.组织康复会l5.药物治疗：l 百忧解 25mg/qdl 美舒郁 50mg/tidl社会因素：社会因素：l社会经济发展l人民生活水平l文化教育程度l环境污染l居住条件l社会制度和宗教信仰等等l心理因素：心理因素：l个性特征（Personality）l生活事件l（Life events）l应付能力l（Coping）l古人认为：古人认为：“人有五脏化五气，以生喜、怒、人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐悲、忧、恐”，叫做，叫做“五志五志”。l“七情七情”是；喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。是；喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。l一定的脏腑由一定的情志所主，即；心主喜、一定的脏腑由一定的情志所主，即；心主
23、喜、肝主怒、脾主思、肺主忧、肾主恐。肝主怒、脾主思、肺主忧、肾主恐。l有诗为证：有诗为证：“暴怒伤肝火上头，肺病最怕添忧暴怒伤肝火上头，肺病最怕添忧愁，思虑过度伤脾胃，惊恐伤肾尿自流，过喜愁，思虑过度伤脾胃，惊恐伤肾尿自流，过喜气缓心无主，真心剧痛命自休气缓心无主，真心剧痛命自休”。个性特征与癌症的关系个性特征与癌症的关系l定义：定义：个性是指一个人由于生活环境、教育背景不同，长期以来而形成的对于事物的固定的看法和反应的形式。l测量方法：测量方法：MMPI、EQP、A型量表等。l有关有关C C型性格与癌症的研究型性格与癌症的研究；lC C型性格的特点型性格的特点：被动（Passive）、压抑（
24、Repressed）生活事件与癌症的关系生活事件与癌症的关系l定义：定义：指人一生中的经历和遭遇。包括；童幼年时期的经历、人际关系、学习和工作方面的问题、健康问题、意外事件、婚姻、家庭和子女的问题等等。l测量：测量：Holmes和其他生活事件量表。lSklarSklar和和AnismanAnisman的小鼠试验的小鼠试验应付能力与癌症的关系应付能力与癌症的关系l定义：指人的心理承受能力。定义：指人的心理承受能力。l当生活事件发生时，不同的人有截然不当生活事件发生时，不同的人有截然不同的反应。有的人沉着冷静，而有的人同的反应。有的人沉着冷静，而有的人则手忙脚乱；有的人表现坚毅刚强，而则手忙脚乱；
25、有的人表现坚毅刚强，而有的人则悲观失望。有的人则悲观失望。l英国皇家马斯顿医院的英国皇家马斯顿医院的MACMAC的研究；的研究；什么是心理治疗什么是心理治疗？（Psychotherapy）l心理治疗就是医生根据心理学的原理，心理治疗就是医生根据心理学的原理，掌握并分析患者过去和现在的心理和病掌握并分析患者过去和现在的心理和病理状态，在适当的时机，以针对的语言理状态，在适当的时机，以针对的语言或适当的方法，作用于患者的高级神经或适当的方法，作用于患者的高级神经中枢。从而改变患者的精神状态和机体中枢。从而改变患者的精神状态和机体状态，达到治疗效果的一种医疗方法。状态，达到治疗效果的一种医疗方法。l
26、在世界各国，已被越来越多的医生所采在世界各国，已被越来越多的医生所采用，也已被越来越多的患者所接受。用，也已被越来越多的患者所接受。心理康复治疗的方法心理康复治疗的方法l影响患者心理的方法是多种多样的，故心理治影响患者心理的方法是多种多样的，故心理治疗的形式和内容也是很丰富的。疗的形式和内容也是很丰富的。l从形式上分；从形式上分；个别治疗和集体治疗。个别治疗和集体治疗。l从方法上分；从方法上分；单独使用心理治疗，也可以结合单独使用心理治疗，也可以结合其他的物理或药物等治疗。其他的物理或药物等治疗。l从种类上有；从种类上有；精神分析法、行为矫正法、生物精神分析法、行为矫正法、生物反馈法、支持疗法
27、、催眠疗法、宣泄疗法、运反馈法、支持疗法、催眠疗法、宣泄疗法、运动疗法以及音乐、艺术疗法等等。气功就是一动疗法以及音乐、艺术疗法等等。气功就是一种带有浓厚东方色彩的综合心理治疗方法。种带有浓厚东方色彩的综合心理治疗方法。集体心理治疗集体心理治疗 （Group Psychotherapy）l各种心理治疗方法都可以针对具有共同各种心理治疗方法都可以针对具有共同心理问题的特殊人群同时进行，这就是心理问题的特殊人群同时进行，这就是集体心理治疗。集体心理治疗。l主要包括；集体教育、集体训练、集体主要包括；集体教育、集体训练、集体活动和互相交流等等。活动和互相交流等等。l集体心理治疗的作用已经得到了科学的
28、集体心理治疗的作用已经得到了科学的证实；美国加州大学的研究和北京肿瘤证实；美国加州大学的研究和北京肿瘤医院康复科的研究。医院康复科的研究。暗示疗法暗示疗法 （Suggestive therapy）l暗示疗法是一种古老而又确实有一定疗暗示疗法是一种古老而又确实有一定疗效的常用的心理治疗方法。效的常用的心理治疗方法。l说它古老，是因为一些原始的求神、拜说它古老，是因为一些原始的求神、拜佛等迷信的治病活动中，就明显地存在佛等迷信的治病活动中，就明显地存在和使用暗示。和使用暗示。l说它确实有效，是因为自有医生这个职说它确实有效，是因为自有医生这个职业以来，所有的临床工作者（特别是名业以来，所有的临床工
29、作者（特别是名气较大的医生），在其行医的过程中，气较大的医生），在其行医的过程中，都自觉或不自觉的在使用暗示疗法。都自觉或不自觉的在使用暗示疗法。暗示疗法的内容暗示疗法的内容l暗示疗法可以暗示疗法可以直接进行直接进行，也可以和其他，也可以和其他疗法疗法配合进行配合进行。比如：在暗示的同时辅。比如：在暗示的同时辅以某种药物、理疗、针灸、气功等等，以某种药物、理疗、针灸、气功等等，往往会出现想象不到的效果。往往会出现想象不到的效果。l暗示疗法又可以分为；暗示疗法又可以分为；他暗示他暗示（通过他人所实施的暗示）（通过他人所实施的暗示）自我暗示自我暗示（想象疗法）（想象疗法）他暗示他暗示l医生的语言是
30、重要的他暗示；手术中、手术后、医生的语言是重要的他暗示；手术中、手术后、复查时和开处方时，医生的言语十分重要。复查时和开处方时，医生的言语十分重要。l现代医学之所以称为科学，就在于承认有所能现代医学之所以称为科学，就在于承认有所能而又有所不能。这种坦诚正好给江湖骗子留下而又有所不能。这种坦诚正好给江湖骗子留下了广阔的市场，于是，他们就声称自己无所不了广阔的市场，于是，他们就声称自己无所不能。能。l巫婆、神汉、气功大师的香灰和咒语为什么能巫婆、神汉、气功大师的香灰和咒语为什么能治好某些人的病？因为很多病是靠病人机体内治好某些人的病？因为很多病是靠病人机体内的自我抵抗能力、修复能力自己痊愈的。而他
31、的自我抵抗能力、修复能力自己痊愈的。而他们的表演是偷用了暗示，增强了病人的信心。们的表演是偷用了暗示，增强了病人的信心。自我暗示（想象疗法）自我暗示（想象疗法）l自我暗示是病人将某一种观念暗自我暗示是病人将某一种观念暗示给自己。示给自己。l自我暗示可分为；良好暗示和不自我暗示可分为；良好暗示和不良暗示良暗示。l医生的责任是教会病人如何进行自我暗示。暗示疗法是治疗暗示疗法是治疗“绝症绝症”的处方的处方l暗示可以使体内的免疫系统激活，从而暗示可以使体内的免疫系统激活，从而有效的控制疾病的发展。有效的控制疾病的发展。l暗示可以增强患者的信心，减轻精神上暗示可以增强患者的信心，减轻精神上的压力。的压力
32、。l医生正确的使用暗示是科学的，唯物的。医生正确的使用暗示是科学的，唯物的。l暗示疗法在癌症患者的康复和姑息治疗暗示疗法在癌症患者的康复和姑息治疗中必将发挥重要的作用。中必将发挥重要的作用。l1.提倡合理的膳食、不吸烟少饮酒，坚持体育锻炼，保持心情愉快，这四条是最经济，最有效的预防癌症发生的办法。l2.“心因”是一个重要的致病因素，许多疾病的发生都与心因有关，尤其是癌症。必须要引起人们足够的重视。癌症综合康复治疗的内容癌症综合康复治疗的内容2.生理康复治疗l1.1.中医中药、传统医学中医中药、传统医学l2.2.对症和支持治疗对症和支持治疗l3.3.造口康复治疗造口康复治疗l4.4.乳癌术后上肢
33、水肿的治疗乳癌术后上肢水肿的治疗l5.5.复声训练复声训练l6.6.理疗、体疗理疗、体疗l7.7.营养、食疗营养、食疗l8.8.止痛与姑息治疗止痛与姑息治疗.l全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者10001000余万，死亡余万，死亡600600万以上万以上l据据WHOWHO统计，全球每年至少有统计，全球每年至少有500500万癌症患万癌症患者在遭受疼痛的折磨者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约新诊断的癌症患者约25%25%出现疼痛出现疼痛 接受治疗的接受治疗的50%50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的疼痛 70%70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，的晚期癌症患者认为
34、癌痛是主要症状，30%30%具有难以忍受的剧烈疼痛具有难以忍受的剧烈疼痛癌痛对癌症患者的影响l癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨l癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠影响睡眠 食欲下降食欲下降 免疫力下降免疫力下降l慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种顽固性癌痛，成为一种疾病疾病l导致患者导致患者自杀自杀的重要原因之一的重要原因之一l“消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出使癌症患者不痛是可能的使癌症患者不痛是
35、可能的lWHO于1982年提出三阶梯止痛方案，l提出到2000年在全世界范围内“使癌症病人不痛使癌症病人不痛”的目标。疼痛列入第五大生命指征疼痛列入第五大生命指征l20022002年第十届国际疼痛大会上达成如下年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：共识：疼痛被列入五大生命指征：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态无痛状态疼痛的定义疼痛的定义l什么是疼痛？什么是疼痛？l疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，同时伴有实质上的或潜在的组织损伤。同时伴有实质上的或潜在的组织损伤。l疼痛是一种主观的感受，它不仅是一种简单
36、的疼痛是一种主观的感受，它不仅是一种简单的生理应答，同时还是一种主观的心理经验。随生理应答，同时还是一种主观的心理经验。随着个人过去的经历不同，疼痛对其意义也不同着个人过去的经历不同，疼痛对其意义也不同。l也就是说：也就是说：疼痛应该象患者说的那样，疼痛应该象患者说的那样，而不是象医生认为的那样而不是象医生认为的那样！疼痛评估（数字分级法）疼痛评估（数字分级法）l 可向患者如下提问：“若0为无痛，10是您能想象的最痛。那么您现在的疼痛是几？疼痛最重时是几？疼痛最轻时是几？”。l请患者自己划出代表他疼痛程度的数字。l|l 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10l 无痛无痛|轻度疼痛轻度疼痛
37、|中度疼痛中度疼痛|重度疼痛重度疼痛|l l 1 3：为轻度疼痛为轻度疼痛l 4 6：为中度疼痛为中度疼痛l 7 10：为重度疼痛为重度疼痛疼痛控制的目标疼痛控制的目标l缓缓 解解 疼疼 痛痛l改改 善善 功功 能能l提提 高高 生生 活活 质质 量量l肿瘤直接引起肿瘤直接引起-7080%-7080%l与肿瘤相关的综合征与肿瘤相关的综合征-10%10%l由治疗或诊断步骤引起的由治疗或诊断步骤引起的-10-20%-10-20%l与肿瘤或治疗无关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛 三阶梯止痛法三阶梯止痛法l按患者疼痛的轻、中、重，不同的程度按患者疼痛的轻、中、重，不同的程度给予不同阶梯的药物：给予不同阶
38、梯的药物：l第一阶梯：轻度疼痛，非阿片类加减辅助止痛药。l第二阶梯：中度疼痛，弱阿片类加减抗炎药和辅助止痛药。l第三阶梯：重度疼痛，阿片类加减抗炎药和辅助止痛药WHO WHO 癌痛阶梯治疗方案癌痛阶梯治疗方案:l第一阶梯：第一阶梯：扑热息痛、阿斯匹林、加合百服宁、布洛芬、芬必得（布洛芬缓释片）、消炎痛、意施丁等等。l第二阶梯：第二阶梯：可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁、双克因（可待因缓释片）等等。l第三阶梯：第三阶梯：吗啡片、美菲康、美施康定（吗啡控释片）、多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）。WHO三阶梯止痛原则l口服给药口服给药l按阶梯治疗按阶梯治疗l按时给药按时给药l个体化给药个体化给药l注意具体细节
39、注意具体细节几个必须转变的观念几个必须转变的观念l相信病人的主诉；相信病人的主诉；l多年来经验表明，用阿片类药物治疗癌多年来经验表明，用阿片类药物治疗癌痛，产生成瘾实属罕见；痛，产生成瘾实属罕见；l度冷丁因其代谢产物毒性大等原因，不度冷丁因其代谢产物毒性大等原因，不被推荐用于控制慢性疼痛。被推荐用于控制慢性疼痛。阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应l阿片类药物的不良反应实际上是阿阿片类药物的不良反应实际上是阿片的受体效应。可分为短时间耐受片的受体效应。可分为短时间耐受和长时间耐受两大类。和长时间耐受两大类。l镇静、意识模糊（包括幻觉）、嗜镇静、意识模糊（包括幻觉）、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒及尿潴
40、流都睡、恶心、呕吐、瘙痒及尿潴流都是短暂反应，数天或是短暂反应，数天或1 12 2周后这些周后这些症状可消失。症状可消失。阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应l最顽固和最持久的副作用是便秘，见于所有的最顽固和最持久的副作用是便秘，见于所有的强、弱阿片类药。耐受性和躯体依赖性也是长强、弱阿片类药。耐受性和躯体依赖性也是长期用药后的副作用。阿片耐受性发生缓慢，个期用药后的副作用。阿片耐受性发生缓慢，个别病人可能因基因突变导致对吗啡耐受。躯体别病人可能因基因突变导致对吗啡耐受。躯体依赖性表现为突然停药时出现戒断症状，可通依赖性表现为突然停药时出现戒断症状，可通过逐渐减量来避免这种现象。过逐渐减量来避
41、免这种现象。阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应l阿片类药物的不良反应主要发生于用药阿片类药物的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时（除便秘外）初期及过量用药时（除便秘外）l不良反应的发生及严重程度个体差异大不良反应的发生及严重程度个体差异大l积极预防性治疗可减轻或避免不良反应积极预防性治疗可减轻或避免不良反应l防治不良反应是镇痛治疗方案的重要组防治不良反应是镇痛治疗方案的重要组成部分。成部分。阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应l便秘便秘l是阿片类药物最常见的不良反应，大多数患者是阿片类药物最常见的不良反应，大多数患者需要使用缓泻剂预防便秘。需要使用缓泻剂预防便秘。l值得重视的是患者不会因
42、长期用药而对阿片类值得重视的是患者不会因长期用药而对阿片类药物的便秘产生耐受、因此便秘不仅出现于用药物的便秘产生耐受、因此便秘不仅出现于用药的初期，而且还会持续于用药的全过程，有药的初期，而且还会持续于用药的全过程，有时患者出现呕吐常和便秘有关，因此预防和治时患者出现呕吐常和便秘有关，因此预防和治疗便秘始终是阿片类镇痛治疗不可忽视的问题，疗便秘始终是阿片类镇痛治疗不可忽视的问题，一旦给患者用阿片类药物，就应同时预防应用一旦给患者用阿片类药物，就应同时预防应用缓泻剂。缓泻剂。阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应l1 1、预防、预防l多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当多饮水，多摄取含纤维素的食物，
43、适当活动活动l缓泻剂：适量用番泻叶、麻仁润肠丸等缓泻剂：适量用番泻叶、麻仁润肠丸等l根据个体情况调整饮食结构和缓泻剂的根据个体情况调整饮食结构和缓泻剂的剂量，嘱咐病人养成按时排便的习惯。剂量，嘱咐病人养成按时排便的习惯。l如果病人如果病人3 3天未排大便就应给予更积极的天未排大便就应给予更积极的治疗治疗阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应l2 2、治疗、治疗l评估便秘的原因及程度评估便秘的原因及程度l增加刺激性泻药的剂量增加刺激性泻药的剂量l重度便秘可选择其中一种强效泻药（容积性泻重度便秘可选择其中一种强效泻药（容积性泻药）如：硫酸镁药）如：硫酸镁30603060mlml，qdqd；比沙可啶比
44、沙可啶2323片，片，qdqd；乳果糖乳果糖30603060mlml，qdqd；山梨山梨醇醇3030ml,q12h,ml,q12h,连用连用3 3天；继后必需重复用药。天；继后必需重复用药。l必要时灌肠或减少阿片类药物剂量，合用其他必要时灌肠或减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药镇痛药阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应l恶心呕吐恶心呕吐l发生率发生率30%30%，发生于初期，发生于初期，4 47 7天缓解天缓解或消失。或消失。l个体差异大个体差异大l与便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血与便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症引起的相区别。症引起的相区别。阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应l1 1、
45、预防、预防l初用的初用的1 1周内同时给予胃复安等止吐药，周内同时给予胃复安等止吐药，避免发生恶心呕吐。避免发生恶心呕吐。l2 2、治疗、治疗l轻度轻度:选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇l重度：按时用止吐药，必要时用恩丹西重度：按时用止吐药，必要时用恩丹西酮等，减量、换药、或改变给药途径。酮等，减量、换药、或改变给药途径。阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应l嗜睡及过度镇静嗜睡及过度镇静l多发生于用药初期，数日后症状多自行消失，多发生于用药初期，数日后症状多自行消失，注意用药量是否过大注意用药量是否过大l排除使用其它中枢镇静药、高钙血症等排除使用其它中枢镇静药、高钙血症
46、等l 1 1、预防、预防l初次使用剂量不易过高，谨慎滴定剂量初次使用剂量不易过高，谨慎滴定剂量l 2 2、治疗、治疗l减量或换药或改变给药途径或用兴奋剂等减量或换药或改变给药途径或用兴奋剂等阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应l尿潴留尿潴留l发生率发生率5%,5%,存在危险因素如镇静剂、腰存在危险因素如镇静剂、腰麻、前列腺增生等麻、前列腺增生等l 1 1、预防、预防l停镇静剂、避免膀胱过度充盈、保证排停镇静剂、避免膀胱过度充盈、保证排尿环境尿环境l 2 2、治疗、治疗l诱导排尿（流水法或热水冲洗法，按摩诱导排尿（流水法或热水冲洗法，按摩法）、导尿，换用镇静药法）、导尿，换用镇静药阿片类药物不良
47、反应阿片类药物不良反应l搔痒搔痒l发生率发生率1%1%，老人、皮肤干燥、晚期癌症、，老人、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴有糖尿病的患者易发生黄疸及伴有糖尿病的患者易发生l 1 1、预防、预防l皮肤清洁、透气松软内衣、避免不良刺激皮肤清洁、透气松软内衣、避免不良刺激l 2 2、治疗、治疗l轻度：皮肤护理、无需全身给药轻度：皮肤护理、无需全身给药l重度：局部或全身用药，局部用凡士林等，全重度：局部或全身用药，局部用凡士林等，全身用苯海拉明等口服，但应注意剂量。身用苯海拉明等口服，但应注意剂量。阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应l眩晕眩晕l发生率约发生率约6%6%，用药初发生，老人、体弱、贫，用药初
48、发生，老人、体弱、贫血及癌症晚期易发生血及癌症晚期易发生l 1 1、预防、预防l初次用量不易过高初次用量不易过高l 2 2、方法、方法l轻度：数日后可自行缓解轻度：数日后可自行缓解l中重度：减量、抗组胺、抗胆碱能或催眠镇静中重度：减量、抗组胺、抗胆碱能或催眠镇静药物，如苯海拉明、美克洛嗪等药物，如苯海拉明、美克洛嗪等阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应l精神错乱及中枢神经毒性反应精神错乱及中枢神经毒性反应l罕见，老人及肾功不全易出现，与高钙罕见，老人及肾功不全易出现，与高钙血症、精神类药物相鉴别血症、精神类药物相鉴别l 治疗治疗l减少阿片用量、口服氟哌啶醇减少阿片用量、口服氟哌啶醇 0.5 0
49、.5 2 2 mgmg，q 4q 46 h6 h；避免应用哌替啶！避免应用哌替啶！阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应l阿片类药物过量和中毒阿片类药物过量和中毒l疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸等不良反应的天然是阿片抑制呼吸等不良反应的天然拮抗剂。疼痛患者合理使用阿片类拮抗剂。疼痛患者合理使用阿片类镇痛药物比较安全。然而当用药剂镇痛药物比较安全。然而当用药剂量不当，尤其是合并肾功能不全时，量不当，尤其是合并肾功能不全时，患者可能出现呼吸抑制。患者可能出现呼吸抑制。阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应l1 1、呼吸抑制的临床表现、呼吸抑制的临床表现l呼吸
50、次数减少（呼吸次数减少（88次次/分）和分）和/或潮气量或潮气量减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。严重时有时可出现心动过缓和低血压。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。心脏停搏、死亡。阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应l2 2、呼吸抑制的解救治疗、呼吸抑制的解救治疗l建立通畅呼吸道，辅助或控制通气，建立通畅呼吸道，辅助或控制通气，l呼吸复苏呼吸复苏l阿片拮抗剂：纳洛酮阿片拮抗剂：纳洛酮l应注意阿片类控释片可
