1、急性腹膜炎病人的护理学习目标学习目标识记：识记：能描述急性腹膜炎的定义及能描述急性腹膜炎的定义及症状、体征症状、体征 能概括急性腹膜炎的护理要能概括急性腹膜炎的护理要点点理解：理解：急性腹膜炎病人的病因急性腹膜炎病人的病因 急性腹膜炎的分类和治疗原急性腹膜炎的分类和治疗原则则了解：了解：急性腹膜炎的发病机制急性腹膜炎的发病机制解解 剖剖 腹膜：腹膜：壁腹膜、脏腹膜壁腹膜、脏腹膜 壁腹膜：壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁腹壁、横膈脏面、盆壁 脏腹膜：脏腹膜：内脏表面，即浆膜层，固定内脏器官，形内脏表面，即浆膜层，固定内脏器官，形成网膜、肠系膜、韧带成网膜、肠系膜、韧带解解 剖剖解解 剖剖解解 剖剖腹
2、膜腔v壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙v人体最大的体腔解解 剖剖腹膜腔腹膜腔男性：密闭男性：密闭 女性：与体外相通女性：与体外相通解解 剖剖v腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊v两者经网膜孔相通解解 剖剖大网膜大网膜v丰富的血液供应丰富的血液供应v大量的脂肪组织大量的脂肪组织v包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变解解 剖剖v壁腹膜：壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确体神经支配，痛觉敏感，定位准确v脏腹膜：脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差自主神经支配，钝痛，定位较差生生 理理v 润滑作用润滑作用v 吸收和渗出作用吸收和渗出作用v 防御作用防御作用v 修复作用修复作用概
3、概 述述 急性腹膜炎急性腹膜炎指细菌感染、化学刺激和物理损伤等引起指细菌感染、化学刺激和物理损伤等引起的腹膜急性渗出性炎症。的腹膜急性渗出性炎症。分分 类类按发病机制分：按发病机制分：原发性、继发性原发性、继发性按按 病病 因因 分：分：细菌性、非细菌性细菌性、非细菌性按临床经过分：按临床经过分：急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性按按 范范 围围 分：分：弥漫性、局限性弥漫性、局限性（一）继发性腹膜炎（一）继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎 腹内脏器穿孔、外伤致腹壁或内脏破裂：是急性腹内脏器穿孔、外伤致腹壁或内脏破裂：是急性继发性腹膜炎最常见的原因；继发性腹膜炎最
4、常见的原因；腹腔脏器缺血及炎症扩散腹腔脏器缺血及炎症扩散 其他：手术污染，消化液渗漏，腹壁的严重感染。其他：手术污染，消化液渗漏，腹壁的严重感染。病病 因因肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染病病 因因二二、原发性腹膜炎、原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶v致病途径致病途径 血行播散血行播散婴幼儿婴幼儿 逆行感染逆行感染女性女性直接扩散直接扩散泌尿系泌尿系 透壁感染透壁感染抵抗力下降抵抗力下降病病 理理v腹膜充血水肿腹膜充血水肿v大量液体
5、渗出，含巨噬大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原子、纤维蛋白原v白细胞死亡、腹膜损伤白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉坏死脱落、纤维蛋白沉积积渗出液渗出液清亮清亮浑浊浑浊脓性脓性病病 理理腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换减少ADH增加尿量减少心排量减少组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡护理评估护理评估 （一）健康史（一）健康史 询问病人既往慢性病史询问病人既往慢性病史 了解病人不良生活习惯史了解病人不良生活习惯史 了解病人近期外伤史了解病人近期外伤史 护理评估护理评估（二）身体状况（二）身体状况
6、 1 1、症状、症状v 腹痛腹痛最主要的临床表现最主要的临床表现剧烈，持续性剧烈，持续性程度与病因、炎症轻重、年龄等有关程度与病因、炎症轻重、年龄等有关以原发病灶处最严重以原发病灶处最严重护理评估护理评估v 恶心呕吐恶心呕吐早期反射性早期反射性晚期麻痹性晚期麻痹性v体温、脉搏变化体温、脉搏变化骤然发病，体温逐渐升高；骤然发病，体温逐渐升高；原有炎症，继发腹膜炎，体温更高；原有炎症，继发腹膜炎，体温更高；脉搏脉搏体温体温病情凶险；病情凶险；老年人可有体温不升现象。老年人可有体温不升现象。护理评估护理评估v感染中毒症状感染中毒症状寒战、高热、脉速寒战、高热、脉速呼吸浅快、大汗及口干呼吸浅快、大汗及
7、口干感染性休克：肢端发凉、口唇发绀、神志恍惚感染性休克：肢端发凉、口唇发绀、神志恍惚或不清、血压下降等。或不清、血压下降等。护理评估护理评估护理评估护理评估 2 2、体格检查、体格检查 一般情况一般情况 急性病容急性病容 屈曲体位屈曲体位 发热发热 脉搏增快脉搏增快 感染中毒表现：感染中毒表现：高热高热 脉速脉速 呼吸浅快呼吸浅快 大汗大汗 脉细速脉细速 血压下降血压下降 神志不清神志不清护理评估护理评估v腹部视诊：腹部视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失腹胀，腹式呼吸减弱或消失v腹部触诊：腹部触诊：腹膜炎标志性体征腹膜炎标志性体征 压痛、反跳痛、腹肌紧张压痛、反跳痛、腹肌紧张护理评估护理评估v叩诊
8、：叩诊：鼓音；肝浊音界缩鼓音；肝浊音界缩小或消失，移动性浊音小或消失，移动性浊音（+）v听诊：听诊：肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 v直肠指诊：直肠指诊：直肠前窝饱满直肠前窝饱满且有触痛且有触痛护理评估护理评估（三）辅助检查（三）辅助检查v血常规：血常规：白细胞记数和中性粒细胞比例增高白细胞记数和中性粒细胞比例增高v腹部立位平片：腹部立位平片：肠腔积气肠腔积气 膈下游离气体膈下游离气体X X 线线护理评估护理评估nB超超检查示腹腔内有不等量液体，但不能检查示腹腔内有不等量液体，但不能鉴别液体的性质。鉴别液体的性质。nCT检查对腹腔内实质性脏器的病变（急性检查对腹腔内实质性脏器的病变（急性胰腺
9、炎）的诊断有价值，对评估腹腔内渗胰腺炎）的诊断有价值，对评估腹腔内渗液量也有一定帮助。液量也有一定帮助。n腹腔穿刺腹腔穿刺抽液或抽液或腹腔灌洗腹腔灌洗有助于判断病因有助于判断病因护理评估护理评估v 腹腔诊断性穿刺腹腔诊断性穿刺 是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅助诊断是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅助诊断措施措施护理评估护理评估穿刺液的性质判断病因穿刺液的性质判断病因黄色黄色 浑浊含胆汁浑浊含胆汁 食物残渣食物残渣-上消化道穿孔上消化道穿孔血性血性 淀粉酶高淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎脓性略臭脓性略臭-急性阑尾炎急性阑尾炎脓性腥臭脓性腥臭-绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻不凝血不凝血-
10、腹腔实质脏器破裂出血腹腔实质脏器破裂出血易凝固血易凝固血-误刺入血管误刺入血管 复习思考题复习思考题u腹膜炎的分类方法有几种？都是如何划腹膜炎的分类方法有几种？都是如何划分的？分的？u继发性腹膜炎的病因是什么？继发性腹膜炎的病因是什么？u急性腹膜炎的临床表现。急性腹膜炎的临床表现。护理评估护理评估（四）治疗要点及反应v1、非手术治疗 1)1)半卧位半卧位 2)2)禁食，持续胃肠减压禁食，持续胃肠减压 3)3)补液，纠正水电解质紊乱补液，纠正水电解质紊乱 4)4)营养支持营养支持 5)5)应用抗生素应用抗生素 6)6)对症处理：镇静、止痛、吸氧对症处理：镇静、止痛、吸氧护理评估护理评估v2、手术
11、治疗v适应证1 1）经非手术治疗）经非手术治疗6 68 8小时后，腹膜炎小时后，腹膜炎 症状和体征无缓解或反而加重者；症状和体征无缓解或反而加重者；2 2）腹腔内原发病严重；）腹腔内原发病严重；3 3）腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹）腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹 或中毒症状，或合并休克；或中毒症状，或合并休克；4 4）腹膜炎病因不明且无局限趋势者。）腹膜炎病因不明且无局限趋势者。护理评估护理评估v 手术治疗原则：处理原发疾病处理原发疾病彻底清理腹腔彻底清理腹腔建立充分引流建立充分引流积极术后处理积极术后处理 护理诊断护理诊断1.1.体液不足体液不足 与呕吐、禁食，有关与呕吐、禁食，有关2
12、.2.疼痛疼痛 与腹膜受炎症刺激有关与腹膜受炎症刺激有关3.3.体温过高体温过高 与感染毒素吸收有关与感染毒素吸收有关4.4.焦虑焦虑 与疼痛及感染中毒有关与疼痛及感染中毒有关5.5.潜在并发症潜在并发症 休克、麻痹性肠梗阻、腹腔脓休克、麻痹性肠梗阻、腹腔脓 肿等肿等护理措施护理措施(一）非手术治疗的护理1.1.严密观察病情严密观察病情2.2.半卧位：半卧位：一般取半卧位一般取半卧位 、休克者取休克位休克者取休克位 体位（半卧体位）体位（半卧体位）体位（休克体位）体位（休克体位）护理措施护理措施3.3.禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压（目的）（目的）4.4.静脉输液维持水、电解质平衡静脉输液维持水
13、、电解质平衡5.5.控制感染控制感染6.6.对症护理对症护理 降温、止痛、吸氧：降温、止痛、吸氧：诊断不明时暂不用止痛药物诊断不明时暂不用止痛药物7.7.心理护理，做好术前准备心理护理，做好术前准备胃管胃管照片护理措施护理措施（二）术后护理观察病情变化观察病情变化体位体位平卧位平卧位 半卧位半卧位翻身活动翻身活动早期下床早期下床护理措施护理措施（二）术后护理饮食护理饮食护理维持体液平衡维持体液平衡控制感染控制感染切口护理切口护理护理措施护理措施（二）术后护理引流管的护理引流管的护理妥善固定妥善固定保持通畅保持通畅观察记录观察记录有效引流有效引流适时拔管适时拔管健康教育健康教育知识宣教：知识宣教
14、：告知腹部异常症状和体征，解释禁食、告知腹部异常症状和体征，解释禁食、胃肠减压及半卧位的重要性；胃肠减压及半卧位的重要性；饮食指导：饮食指导：循序过渡，少量多餐；循序过渡，少量多餐；康复指导：康复指导：床上活动及早期下床床上活动及早期下床 带管出院的注意事项带管出院的注意事项 术后定期门诊随访术后定期门诊随访 练习题（单项选择题）练习题（单项选择题）1.1.以下哪项是评估急性腹膜炎的可以下哪项是评估急性腹膜炎的可 靠体征：靠体征：A.A.脉搏细弱，血压下降脉搏细弱，血压下降 B.B.腹腔有移动性浊音腹腔有移动性浊音 C.C.肠鸣减弱或消失肠鸣减弱或消失 D.D.明显腹胀明显腹胀 E.E.压痛、
15、反跳痛、腹肌紧张压痛、反跳痛、腹肌紧张 2 2、胃肠减压的目的不正确的是：、胃肠减压的目的不正确的是：A A降低胃肠道内的压力降低胃肠道内的压力B B改善胃肠壁血液循环改善胃肠壁血液循环C C有利于炎症局限有利于炎症局限D D预防体液丢失预防体液丢失E E促进胃肠功能恢复促进胃肠功能恢复3 3、急性腹膜炎非手术疗法最常采用的、急性腹膜炎非手术疗法最常采用的体位是：体位是：、平卧位、平卧位 、半卧位、半卧位 、侧卧位、侧卧位 、头高斜坡位、头高斜坡位 、俯卧位、俯卧位 4 4、急性腹膜炎最重要的症状是、急性腹膜炎最重要的症状是 A A腹痛腹痛 B B恶心呕吐恶心呕吐 C C发热发热 D D脉搏细
16、弱脉搏细弱 E E血压下降血压下降5 5急性腹膜炎的腹痛性质是急性腹膜炎的腹痛性质是 A A隐痛隐痛 B B持续性剧痛持续性剧痛 C C阵发性绞痛阵发性绞痛 D D右下腹转移痛右下腹转移痛 E E逐渐加重的阵发性疼痛逐渐加重的阵发性疼痛6 6、急性腹膜炎发生休克的主要原因、急性腹膜炎发生休克的主要原因 是是 A A剧烈腹痛剧烈腹痛 B B大量呕吐失液大量呕吐失液 C C腹胀使呼吸循环功能不全腹胀使呼吸循环功能不全 D D胃肠道渗出液刺激胃肠道渗出液刺激 E E毒素吸收及血容量减少毒素吸收及血容量减少7 7、急性弥漫性腹膜炎最常见的原因、急性弥漫性腹膜炎最常见的原因 是是 A A、急性胆囊炎穿孔
17、、急性胆囊炎穿孔 B B、胃十二指肠溃疡穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔 C C、总胆管结石、总胆管结石 D D、肝破裂、肝破裂 E E、肠扭转、肠扭转9 9、有关急性腹膜炎，下列哪项是错、有关急性腹膜炎，下列哪项是错 误的误的 A A、有持续性腹痛、有持续性腹痛 B B、恶心，呕吐、恶心，呕吐 C C、腹肌紧张，压痛及反跳痛、腹肌紧张，压痛及反跳痛 D D、有移动性浊音、有移动性浊音 E E、肠鸣音亢进、肠鸣音亢进1010、原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别、原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是是 A.A.腹腔内有无原发病灶腹腔内有无原发病灶 B.B.病原菌的种类病原菌的种类 C.C.腹肌紧张的
18、程度腹肌紧张的程度 D.D.腹痛的性质不同腹痛的性质不同 E.E.有无内脏损伤有无内脏损伤护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护
19、理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在
20、书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应
21、在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM2009-6-19 10AM，以后只写，以后只写6-20 6-20 时间，时间具体到分钟时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及
22、查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性
23、体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之
24、了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性 3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗
25、措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1 1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病
26、重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察
27、并记录）术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓
28、名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记
29、。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客
30、观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。
31、要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4
32、小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一
33、个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以
34、保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危
35、问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100
36、ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，
37、安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按
38、常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，
39、患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤
40、口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀
41、不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求
