1、精选ppt1 慢性胆囊炎、胆石症慢性胆囊炎、胆石症精选ppt2一、一、胆石症的手术方法胆石症的手术方法首先在腹部作1cm长的皮肤小切口，然后用气腹针经此创口穿入腹腔，并向腹腔注入CO2气体，造成气腹后，通过该皮肤切口穿入1cm套针，插入腹腔镜，将电视摄像系统与内镜连接，术者即可通过监视器荧光屏观察腹腔内情况。如确定可行镜下胆囊切除术后，在内镜直视下穿入另外三个套针，并从套针孔插入带电凝的钳、剪及分离钩等，通过观察电视荧光屏进行分离切除胆囊的手术操作，最后胆囊可通过腹部小切口拉出体外。精选ppt3精选ppt4精选ppt5 二、胆囊的解剖生理概要胆囊的解剖生理概要胆囊内面以粘膜覆盖，有发达的皱襞。
2、胆囊收缩排空时，皱襞高大而分支；胆囊充盈时，皱臂减少变矮。粘膜上皮为单层柱状。细胞游离面有许多微绒毛，胞质内线粒体和粗面内质网较发达，顶部胞质内可见少量粘液颗粒。固有层为薄层结缔组织，有较丰富的血管、淋巴管和弹性纤维。皱壁之间的上皮常向固有层内延伸，形成深陷的粘膜窦。类似粘液腺，可分泌粘液。肌层较薄，肌纤维排列不甚规则，有斜行、环行、纵行等。外膜较厚，为疏松结缔组织，含血管、淋巴管和神经等，外膜表面大部覆以浆膜胆囊管连接胆囊，肝胆管和总胆管，胆囊通过胆管与总胆管相连，其粘膜有许多螺旋形皱襞，粘膜的单层柱状上皮内散在少量杯状细胞。固有层内有粘液腺，肌层较厚，以环行为主。肝产生的胆汁经肝管排出，一
3、般先在胆囊内贮存，胆囊腔的容积约4070ml。上皮细胞吸收胆汁中的水和无机盐（主要是Na+），经细胞侧面的质膜转运至上皮细胞间隙内，间隙的宽度可因吸收液体的量而变化，吸收的水和无机盐通过基膜进入固有层的血管和淋巴管内。胆囊的收缩排空受激素的调节，进食后尤其在高脂肪食物后，小肠内分泌细胞分泌胆囊收缩素，经血流至胆囊，刺激胆囊肌层收缩，排出胆汁。精选ppt6 精选ppt7 三、慢性胆囊炎三、慢性胆囊炎慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)系指胆囊慢性炎症性病变,大多为慢性结石性胆囊炎，占85%95%，少数为非结石性胆囊炎，如伤寒带菌者，本病可由急性胆囊炎反复发作迁延而来,也可慢性
4、起病，临床表现无特异性，常见的是右上腹部或心窝部隐痛，食后饱胀不适，嗳气，进食油腻食物后可有恶心，偶有呕吐，在老年人，可无临床症状，称无症状性胆囊炎。精选ppt8 四、病因四、病因1.慢性结石性胆囊炎 慢性胆囊炎由于结缔组织增生和组织水肿使胆囊壁增厚，全层间有淋巴细胞浸润，胆囊内含黏液性物，可见沉淀物、胆沙或结石；重者肌层为纤维组织所代替，胆囊壁瘢痕化，胆囊管被纤维性肿块梗阻。其胆汁的细菌培养往往阴性。2.慢性非结石性胆囊炎(1)代谢紊乱：由于胆固醇代谢的紊乱，致胆固醇酯沉积于胆囊黏膜而引起轻度炎症，其中约有半数可有胆固醇结石之形成。胆囊外观多无明显异常，囊壁可稍增厚，色泽稍显苍白；胆囊黏膜明
5、显充血肥厚，黏膜上有无数黄白色的胆固醇酯沉淀，形如草莓，故本病亦称“草莓胆囊”。(2)感染：细菌可来自肠道和胆道，上行至胆囊；在败血症时，细菌可经血液或淋巴途径到达胆囊。约1/3患者的胆汁培养有细菌生长。慢性胆囊炎亦可由于病毒感染引起，约15%的患者既往有肝炎史。真菌、寄生虫感染亦可导致慢性胆囊炎。(3)运动功能障碍：胆道运动和(或)十二指肠乳头括约肌功能障碍可逐渐演变为器质性病变。又如迷走神经切断术后，胆囊张力和动力变异，排空时间延长，胆囊增大，渐渐出现胆囊壁纤维化、增厚伴慢性炎细胞浸润。(4)血管因素：由于胆囊壁血管病变可导致胆囊黏膜损害，胆囊浓缩功能减低或丧失，终致胆囊壁纤维化。精选pp
6、t9 五、临床症状五、临床症状慢性胆囊炎患者的发病年龄和性别与急性胆囊炎患者相似。临床表现在不同患者则可有甚大差别，且与实际的病理变化也常不一致，有时患者可毫无症状，而死后尸体解剖则发现胆囊有明显的慢性病变;有时患者有剧烈的胆绞痛病史，但手术时发现胆囊病变却并不严重。患者通常有气胀、嗳气以及厌食油腻现象，饱食以后常感上腹部不适，且不像十二指肠溃疡在食后可减轻疼痛。患者常感有右肩胛骨下、右季肋下或右腰等处隐痛，在站立、运动或冷水浴后更加明显。由于经常隐痛不适，患者很少运动，体重常有所减轻。一旦因结石嵌顿而有急性发作时，右上腹将有经常的钝痛，并有阵发性加剧，且80%的患者可有恶心呕吐(但恶心呕吐在
7、平时则属少见)。25%伴有胆囊结石的患者在发作时还有轻度黄疸，而如结石进入胆总管，黄疸之发生率可高达60%。故在剧烈的胆绞痛后出现深黄疸者，大多表示胆总管内有结石阻塞。但有时也可能虽有结石存在而无疼痛或黄疸出现。此外，慢性胆囊炎患者还可以有两种特殊表现：风湿性的关节痛，特别在颈、背及其他关节，据说是一种特殊的慢性中毒现象;心脏症状，如心前区痛、心悸、气促等，有时极似心绞痛。这两种特殊表现在胆囊切除后均可获得好转或痊愈，因此这种情况非但不是手术的禁忌，且属手术之适应证。精选ppt10 六、体征六、体征慢性胆囊炎症状、体征不典型。多数表现为胆源性消化不 良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等
8、，与溃疡病或慢性 阑尾炎近似；有时因结石梗阻胆囊管，可呈急性发作，但当结石移动、梗阻解除，即迅速好转。体查，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；若 胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。精选ppt11 七、辅助检查七、辅助检查1、B超检查 是普查和诊断胆道疾病的首选方法。对胆囊结石的诊断准确率高达95%以上；对肝外胆管结石的诊断性准确率80%左右；根据胆管有无扩张，扩张部位及程度，可对黄疸的原因进行定位和定性诊断。2、CT 能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。3、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的
9、诊断和鉴别诊断。4、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变；可收集十二指肠、胆汁、胰液行理化及细胞学检查；通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。5、胆道镜检查 可在术中或术后经胆管内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经T管瘘管送入胆道镜检查并取出残余结石。6、术中或术后胆管造影 胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前
10、，一般常规行胆道造影。7、磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP）可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸和、方面具有重要价值。精选ppt12 八、手术治疗八、手术治疗 一些非结石的慢性胆囊炎可通过饮食控制及内科治疗而维持不发病，但疗效不可靠。对伴有结石者，由于其反复急性发作的可能性大，且可引发一系列并发症，因而目前普遍认为手术仍是慢性胆囊炎的最佳治疗方案。(1)有症状的患者，尤其是反复发作伴有胆囊结石的慢性胆囊炎患者，手术切除胆囊，根本去除感染病灶，防止一切并发症，是首选的治疗方案。(2)对临床症状轻微、不典型或诊断不确定的患者，手术切除胆囊疗效可能较差，所以手术时应注意适应证的
11、选择。(3)对于全身情况较差而不利于手术的患者，应先给予积极的内科治疗，待全身情况好转后再行手术治疗。(4)腹腔镜下胆囊切除术：对于与周围组织无明显粘连的慢性胆囊炎或合并胆囊结石的胆囊炎，尤其是全身一般情况不宜实施普通外科手术者，可通过该方案切除胆囊。(5)十二指肠镜下Oddi括约肌切开术：对于伴有胆管结石的慢性胆囊炎患者，有条件的情况下必须在手术前作ERCP及乳头括约肌切开取石术，再根据情况决定是否手术切除胆囊。精选ppt13 九、非手术治疗九、非手术治疗1)一般治疗：低脂饮食，可减少发病机会。(2)解痉、镇痛：一般情况下可给予33%硫酸镁1030ml口服利胆，或单用抗胆碱能药物，如阿托品0
12、.5mg，或山莨菪碱10mg肌内注射解除Oddi括约肌痉挛。(3)驱虫治疗：如十二指肠引流物发现有梨形鞭毛虫或华支睾吸虫感染者，应进行驱虫治疗。(4)溶石疗法：口服熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸溶石，但疗效不肯定。近年来，通过逆行胰胆管造影放置鼻胆管，鼻胆管内直接将溶石药物注入胆管及胆囊内，可提高疗效，但疗程较长，费用也较昂贵。(5)抗菌治疗：对于感染性胆囊炎或其他类型胆囊炎合并细菌感染者，应给予抗生素抗感染治疗，抗生素应用方案与急性胆囊炎基本相同。精选ppt14 十、手术并发症十、手术并发症胆囊切除术后并发症，包括手术近期并发症和远期并发症。近期并发症主要是术后出血，胆漏胆汁性腹膜炎，肝下积液或膈下
13、脓肿，术后黄疸，术后胰腺炎，胆总管残留结石，胃肠瘘等。远期并发症包括胆管狭窄，胆总管再发结石，胆道出血，胆囊切除术后综合征，胆囊管残留过长综合征，结肠癌发生率增高等。精选ppt15 十一、麻醉及体位十一、麻醉及体位麻醉方式：硬膜外麻醉 手术体位：仰卧位，抬高腰桥或肋缘平面之背部垫小沙袋精选ppt16 十二、手术步骤十二、手术步骤1.常规消毒皮肤2.手术野贴护皮膜3.自剑突与肋缘平行向下，向外斜行切开皮肤及皮下组织4.切开腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜5.切断腹直肌，切开腹内斜肌筋膜6.切口腹直肌后鞘及腹膜7.洗手，探查腹腔8.分离胆囊周围粘连组织，显露肝十二指肠韧带及胆囊颈部 9.切开十二指肠韧带右
14、缘之腹膜，分离显露胆囊管、胆囊动10.结扎胆囊管、胆囊动脉 11.切除胆囊 12.缝合胆囊床，放置引流 13.冲洗，清点器械、敷料 14.缝合腹直肌后鞘及腹膜15.缝合腹直肌前鞘及腹内斜肌腱膜，腹外斜肌腱膜 16.缝合皮下组织 17.缝合皮肤，覆盖切口 精选ppt17 十二、术后处理十二、术后处理 麻醉后护理 95%都采用硬膜外麻醉，患者回病房后平卧46小时，观察心电监护及尿管并记录，预防合并症。一般护理(1)平卧4-6小时，血压平稳后取低半卧位。(2)病情观察及不适症状的处理：生命体征，尿量，神志，黄疸都需密切观察。手术切口常规护理，如有异常及时报告医生。预防并发症，术后严密观察病情。(3)
15、观察各种引流管是否通畅及引出液体的色量及性状。(4)对有胃肠减压的患者，在肠蠕动恢复后拔管。(5)对胆总管探查，放置T型引流管的护理：将引流管与皮肤固定，防止脱落。无菌操作：无菌接管与引流袋每日更换一次，注意无菌操作。观察并记录引流液的颜色，量和性状。正常胆汁通常为黄或黄绿色。保持引流管通畅，勿压，扭曲，折叠，若堵塞用生理盐水缓慢冲洗。体征：患者是否有体温下降，食欲增进，大便颜色加深，黄疸消退的现象。保护：保护引流管周围的皮肤，每日用碘伏消毒，防止胆汁渗漏造成损伤。拔管：一般在术后2周，拔管前先试夹管1-2天，经T型管胆道造影证实胆道已通而无黄疸，腹痛，发热者即可拔出。拔管后观察，病人的饮食，大小便，腹部体征及黄疸情况。(6)术后12周内流质饮食以后可半流质食，给高糖，低脂易消化饮食，病情允许情况下鼓励病人早期活动，逐渐增加活动量。(7)术后心理护理：经过良好的术前护理，大多数病人都有轻松感，但是感觉敏感，精神脆弱的病人常会怀疑手术是否真正成功，以至忧心忡忡，活动说话都小心翼翼，过分敏感。凡此各种都要求医护人员耐心解释，安慰疏导，消除病人术后不稳定心理与不良情绪，增加战胜疾病的自信心，已达到早期康复的目的。精选ppt18 谢谢！谢谢！
