1、编辑课件高连君高连君大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院(20(201111年年7 7月月3030日，大连日，大连)常见心律失常治疗常见心律失常治疗1编辑课件缓慢心律失常缓慢心律失常心率缓慢心率缓慢+心动过速心动过速心律失常心律失常2快速心律失常快速心律失常编辑课件3 心悸、心慌心悸、心慌 早搏感早搏感 头晕头晕 乏力乏力 胸闷、气短胸闷、气短 晕厥晕厥 无症状无症状缓慢心律失常的临床症状缓慢心律失常的临床症状需要准确判断，意义重要需要准确判断，意义重要视情况判定临床意义视情况判定临床意义心率快与慢均可，不具特异性心率快与慢均可，不具特异性编辑课件4 明确诊断需要心电记录明确诊断需
2、要心电记录 持续性存在的心律失常，诊断容易持续性存在的心律失常，诊断容易 发作性的心律失常发作性的心律失常症状存在时的心电记录症状存在时的心电记录2424小时心电记录小时心电记录远程监护远程监护植入记录装置植入记录装置 进一步分析进一步分析心律失常的诊断心律失常的诊断12导联心电图导联心电图食道心电图食道心电图腔内心电图腔内心电图编辑课件5 生活质量下降生活质量下降 加重基础心脏疾病的危害加重基础心脏疾病的危害 心脏扩大、心力衰竭心脏扩大、心力衰竭 猝死猝死 无症状无症状心律失常给患者带来的危害心律失常给患者带来的危害医生评价与指导医生评价与指导积极干预治疗积极干预治疗编辑课件6 原则原则Q诊
3、断是否准确与完整诊断是否准确与完整Q是否有心脏基础疾病及状况是否有心脏基础疾病及状况Q安全性评价安全性评价Q药物治疗或介入治疗的依据药物治疗或介入治疗的依据Q判断预后判断预后心律失常的处理心律失常的处理医生应该作出判断，而实际上不容易作出医生应该作出判断，而实际上不容易作出编辑课件7医生决定医生决定 诊断分析诊断分析 急性或慢性？急性或慢性？心律失常类型心律失常类型?可逆或不可逆？可逆或不可逆？症状严重程度症状严重程度 晕厥？晕厥？循环干扰？循环干扰？判断是否需要立即干预或近期干预判断是否需要立即干预或近期干预 决策下一步治疗方案决策下一步治疗方案编辑课件药物治疗药物治疗起搏治疗起搏治疗缓慢心
4、律缓慢心律失常失常可用的药物可用的药物阿托品阿托品异丙肾上腺素异丙肾上腺素茶碱类茶碱类激素激素中药中药用药的目的用药的目的可能取得的效可能取得的效果、下一步治果、下一步治疗方案疗方案药物治疗局限性药物治疗局限性药物治疗只能用于紧急情况或临时药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命挽救生命药物治疗药物治疗不适于长期治疗不适于长期治疗(不能不能持久、也不可靠持久、也不可靠)有些心律失常不适宜用药物治疗有些心律失常不适宜用药物治疗器质性心动过缓器质性心动过缓不能完全通过不能完全通过药物治疗而彻底纠正药物治疗而彻底纠正编辑课件缓慢发生缓慢发生急性发生急性发生缓慢心律缓慢心律失常失常9可用的药物可用的药物
5、阿托品阿托品异丙肾上腺素异丙肾上腺素茶碱类茶碱类激素激素中药中药症状明显、晕厥等，症状明显、晕厥等，植入临时起搏器植入临时起搏器积极寻找原因积极寻找原因治疗原发病治疗原发病根据临床经过决定根据临床经过决定下步治疗下步治疗植入埋藏式起搏器植入埋藏式起搏器编辑课件药物治疗药物治疗起搏治疗起搏治疗缓慢心律缓慢心律失常失常10解决患者症状解决患者症状有利于远期预后有利于远期预后心动过缓类型心动过缓类型基础心脏疾病基础心脏疾病选择起搏器选择起搏器“考虑病人预期或可能的疾病发展进程，给病人选择一款起搏考虑病人预期或可能的疾病发展进程，给病人选择一款起搏器，不仅能满足现在的治疗需要，而且具有一定扩展功能，器
6、，不仅能满足现在的治疗需要，而且具有一定扩展功能，这对病人的治疗是有益的这对病人的治疗是有益的 ”-ACC/AHA/HRS 2008-ACC/AHA/HRS 2008 指南指南必要的药物治疗等必要的药物治疗等编辑课件11起搏器植入后的疗效起搏器植入后的疗效无起搏治疗无起搏治疗起搏治疗起搏治疗正常人正常人生生存存率率%寿命线种类寿命线种类有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率亡率50-60%!50-60%!4040505060607070808090901001000 01年2年编辑课件目前的状况目前的
7、状况12ACC/AHA/HRS2008ACC/AHA/HRS2008器械装置治疗指南器械装置治疗指南p抗心律失常装置的指南首次在抗心律失常装置的指南首次在19841984年发布年发布 并先后在并先后在19911991、19981998和和20022002年进行了修订年进行了修订,2008,2008,更新更新,2010,2010年再次更新年再次更新p目前主要依据目前主要依据20082008年指南年指南编辑课件缓慢心律失常缓慢心律失常心率缓慢心率缓慢+心动过速心动过速心律失常心律失常13快速心律失常快速心律失常编辑课件孙*，女，56岁，黑朦,阵发性房颤病史诊断？诊断？治疗建议？治疗建议？编辑课件无
8、房颤发作时，有间歇性的窦缓（不严重）无房颤发作时，有间歇性的窦缓（不严重）变时功能正常，运动后心率可以变时功能正常，运动后心率可以100100次次/分分平时可有频发房性早搏，短阵房性心动过速和房扑平时可有频发房性早搏，短阵房性心动过速和房扑窦性停搏窦性停搏 -房颤发作终止时房颤发作终止时 -时间不等时间不等 -与房颤持续时间无关与房颤持续时间无关缓慢心率对抗心律失常药物敏感缓慢心率对抗心律失常药物敏感低剂量即出现严重窦缓和使房颤发作后的窦性停搏加重低剂量即出现严重窦缓和使房颤发作后的窦性停搏加重特征特征快速房性心律失常与快速房性心律失常与与与窦房结病窦房结病1515编辑课件16比较特殊的心动过
9、缓心电图表现比较特殊的心动过缓心电图表现1 1 男，男，74岁，房颤发生在正常窦性心律时岁，房颤发生在正常窦性心律时不典型房扑终止后出现窦停搏和结性逸搏心律不典型房扑终止后出现窦停搏和结性逸搏心律IIIIII7.7 秒秒AfAfIII编辑课件17 女，女，65岁，房颤终止后出现窦性停搏伴显著窦缓岁，房颤终止后出现窦性停搏伴显著窦缓比较特殊的心动过缓心电图表现比较特殊的心动过缓心电图表现2 2IIIIIIAfbradycardiaIIIIII编辑课件18 女，女，64岁，房颤终止后单纯出现窦性停搏，随后稳定窦律立刻恢复岁，房颤终止后单纯出现窦性停搏，随后稳定窦律立刻恢复比较特殊的心动过缓心电图表
10、现比较特殊的心动过缓心电图表现3 3IIIIIIAfAfSRSRIIIIII编辑课件19图女，图女，4444岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤比较特殊的心动过缓心电图表现比较特殊的心动过缓心电图表现4 4M1M1M2M2M3M3 女，女，6464岁，无房颤发作时窦房结变时功能正常岁，无房颤发作时窦房结变时功能正常6.56.5秒秒M1M1M2M2M3M3AFAF100bpm100bpm60bpm60bpm编辑课件2020女，女，4848岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤I IIIIIIIIIIIAfAfAfAfA
11、fAfAfAf比较特殊的心动过缓心电图表现比较特殊的心动过缓心电图表现5 5I IIIIIIIIIII编辑课件DDD心脏起搏器植入术心脏起搏器植入术+抗心律失常药物应用后：仍然有房颤频繁发作抗心律失常药物应用后：仍然有房颤频繁发作IIIIIIIIIIIIIIIIIIPACPACPACPACAFAFAFAFPACPACPACPACPACPACPACPACPAC周*,61岁,发作性心悸、气短伴头昏病史12年2000年4月射频消融后房颤消失，长期随访中射频消融后房颤消失，长期随访中起搏器备用状态，目前起搏器已能起搏器备用状态，目前起搏器已能源耗竭，未再更换源耗竭，未再更换编辑课件2002年1月 孙*
12、，女，56岁，心悸、黑朦病史IIIIIIaVRaVLIIIIIIaVRIIIIIIaVR4.4 s4.5 s8.0 s3.0 s初次射频消融后房颤未成，植入起初次射频消融后房颤未成，植入起搏器，药物治疗效果不佳，再次消搏器，药物治疗效果不佳，再次消融后房颤消失，起搏器备用状态融后房颤消失，起搏器备用状态编辑课件2004年11月 李*，男，68岁，心悸、黑朦病史IIIIIIIIIIIIIIIIIIPACPACPACAFLAfAf4.96 s3.9 s4.96 s5.9 s射频消融后房颤消失，长期随访中无房颤发生，射频消融后房颤消失，长期随访中无房颤发生，无黑朦及晕厥，无黑朦及晕厥，HolterH
13、olter复查正常。复查正常。8 8年后，偶发心年后，偶发心悸症状，悸症状，HolterHolter发现非常短阵（发现非常短阵（44秒）房性心动秒）房性心动过速，无长间歇，随诊中过速，无长间歇，随诊中编辑课件24两种选择最安全的选择植入起搏器，药物治疗或消融治疗快速心律失常最理想的治疗治疗快速心律失常，依据稳定窦性心律后的情况决定是否起搏治疗起搏器有可能待用状态有可能无法消除快速心律失常有可能在无起搏器保护状态下出现停搏编辑课件缓慢心律失常缓慢心律失常心率缓慢心率缓慢+心动过速心动过速心律失常心律失常25快速心律失常快速心律失常编辑课件机制明确的心律失常机制明确的心律失常快速心律失常的机制快速
14、心律失常的机制阵发性室上性心动过速、房扑、房速、特发性室速、部分房颤阵发性室上性心动过速、房扑、房速、特发性室速、部分房颤机制部分明确的心律失常机制部分明确的心律失常病理性室速、特发性室颤、慢性房颤病理性室速、特发性室颤、慢性房颤机制不甚明确的心律失常机制不甚明确的心律失常离子通道病、离子通道病、.编辑课件快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗明确诊断明确诊断评价风险评价风险决定策略决定策略药物治疗多数为临时治疗，长期治疗应充分考虑到药物药物治疗多数为临时治疗，长期治疗应充分考虑到药物的副作用及必要性的副作用及必要性射频消融治疗适用于大多数快速心律失常射频消融治疗适用于大多数快速心律失常很多良性
15、经过心律失常不建议长期使用抗心律失常药物很多良性经过心律失常不建议长期使用抗心律失常药物编辑课件导管消融慢径路根治导管消融慢径路根治AVNRTAVNRTp 技术上已经很成熟技术上已经很成熟p 成功率高达成功率高达95%95%p 复发率为复发率为3%3%7%7%p 唯一的常见并发症是唯一的常见并发症是度或度或度房室传导阻滞度房室传导阻滞,约约1%1%p 所有所有AVNRTAVNRT患者均应考虑作导管消融治疗患者均应考虑作导管消融治疗(,B)(,B)-应告知患者有出现严重房室传导阻滞的危险应告知患者有出现严重房室传导阻滞的危险编辑课件旁道患者的导管消融治疗旁道患者的导管消融治疗p射频消融治疗成功率
16、射频消融治疗成功率95%95%以上以上p复发率约复发率约5%5%p严重并发症少见严重并发症少见p手术相关的病死率手术相关的病死率0 00.12%0.12%p所有旁路患者只要患者同意均应做导管消融治疗所有旁路患者只要患者同意均应做导管消融治疗编辑课件局灶性房性心动过速局灶性房性心动过速p 成功率已超过成功率已超过80%80%p 并发症并发症1%1%2%2%p 无休止性或反复发作的局灶性房性心动过速的首选治疗无休止性或反复发作的局灶性房性心动过速的首选治疗(,B)(,B)p 无休止的房性心动过速不论有无症状都应导管消融治疗无休止的房性心动过速不论有无症状都应导管消融治疗(指南只指南只推荐了导管消融
17、推荐了导管消融!)!)p 无症状的非持续性的房性心动过速不应消融无症状的非持续性的房性心动过速不应消融(,C)(,C)编辑课件多源性多源性(多灶性多灶性)房性心动过速房性心动过速p多源性房性心动过速的心电图特征多源性房性心动过速的心电图特征:心动过速心动过速,3 3种不同形态种不同形态不同频率的不同频率的P P波波,节律显著不齐节律显著不齐p与心房颤动鉴别要点在于与心房颤动鉴别要点在于P P波间有等电线波间有等电线,心房率较慢心房率较慢p常发生于严重肺病患者常发生于严重肺病患者,也见于代谢异常、电解质紊乱也见于代谢异常、电解质紊乱p治疗主要针对病因及诱因治疗主要针对病因及诱因,可以选可以选CC
18、BCCB终止发作或减慢心室率终止发作或减慢心室率p直流电复律及导管消融无效直流电复律及导管消融无效,、类药物无益类药物无益p注意观察是否合并房颤注意观察是否合并房颤编辑课件大折返房性心动过速大折返房性心动过速p症状严重或反复发作心房扑动患者均应考虑消融治疗症状严重或反复发作心房扑动患者均应考虑消融治疗-通过射频消融三尖瓣环与下腔静脉之间的峡部通过射频消融三尖瓣环与下腔静脉之间的峡部,造成峡部双向阻滞造成峡部双向阻滞,可以可以根治峡部依赖型心房扑动根治峡部依赖型心房扑动p成功率很高成功率很高-大多数非峡部依赖型心房扑动通过三维标测指导下消融成功阻断折返环大多数非峡部依赖型心房扑动通过三维标测指导下消融成功阻断折返环p非峡部依赖型心房扑动也建议同时消融峡部非峡部依赖型心房扑动也建议同时消融峡部编辑课件大折返房性心动过速大折返房性心动过速编辑课件室性心律失常的射频消融治疗室性心律失常的射频消融治疗编辑课件不同不同VTVT的射频消融治疗效果的射频消融治疗效果编辑课件2010 ESC指南重要更新导管消融治疗地位未变（同胺碘酮）多通道阻滞剂编辑课件
