1、休休 克克Shock概概 念念 休克（休克（Shock）是由多种病因引起，最是由多种病因引起，最终共同以有效循环血容量减少、组织终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。为主要病理生理改变的综合征。共性：有效循环血容量减少共性：有效循环血容量减少 本质：组织细胞供氧不足，需求增加本质：组织细胞供氧不足，需求增加 特征：产生炎症介质，微循环障碍特征：产生炎症介质，微循环障碍 治疗关键：恢复对组织细胞的供氧、促进其有效治疗关键：恢复对组织细胞的供氧、促进其有效 的利用，重新建立氧的供需平衡，和的利用，重新建立氧的供需
2、平衡，和 保持正常的细胞功能。保持正常的细胞功能。维持有效循环的三个要素维持有效循环的三个要素 充足的血容量充足的血容量 足够的心排出量足够的心排出量 适宜的外周血管阻力适宜的外周血管阻力分分 类类 低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemic shock)感染性休克感染性休克(septic shock)心源性休克心源性休克(cardiogenic shock)神经性休克神经性休克(neurogenic shock)过敏性休克过敏性休克(anaphylactic shock)病理生理病理生理微循环收缩期（休克早期，微循环只出不进）微循环收缩期（休克早期，微循环只出不进）有效循环下降，有
3、效循环下降，BP主动脉弓、颈动脉窦主动脉弓、颈动脉窦交感肾上腺轴交感肾上腺轴循环血量重新分布循环血量重新分布内脏小动静脉，毛细内脏小动静脉，毛细血管前括约肌收缩血管前括约肌收缩HR，CO保证重要脏器有效灌注保证重要脏器有效灌注动静脉短路开放动静脉短路开放外周血管阻力外周血管阻力，回心血量回心血量组织低灌注、缺氧组织低灌注、缺氧CA微循环只出不进微循环只出不进病理生理病理生理微循环扩张期（休克中期，微循环只进不出）微循环扩张期（休克中期，微循环只进不出）动静脉短路开放动静脉短路开放组织灌注不足加重，细胞缺氧，无氧代谢组织灌注不足加重，细胞缺氧，无氧代谢乳酸蓄积，扩血管物质释放乳酸蓄积，扩血管物质
4、释放回心血量下降，回心血量下降，CO微循环血液滞留微循环血液滞留心脑器官灌注不足心脑器官灌注不足只进不出只进不出血浆外渗、血液浓缩、粘稠血浆外渗、血液浓缩、粘稠病理生理病理生理微循环衰竭期（休克晚期，不可逆性休克）微循环衰竭期（休克晚期，不可逆性休克）微循环血液滞留微循环血液滞留微循环微血栓，微循环微血栓，DIC细胞缺氧、溶酶体破裂细胞缺氧、溶酶体破裂组织器官损伤组织器官损伤微循环灌注下降微循环灌注下降细胞自溶细胞自溶代谢改变代谢改变 能量代谢能量代谢组织灌注不足组织灌注不足细胞缺氧细胞缺氧无氧酵解无氧酵解乳酸盐乳酸盐 丙酮酸盐丙酮酸盐代谢性酸中毒代谢性酸中毒微循环障碍不能及时清除酸性代谢产物
5、微循环障碍不能及时清除酸性代谢产物肝对乳酸代谢能力肝对乳酸代谢能力代酸代酸能量不足能量不足细胞膜功能障碍细胞膜功能障碍炎症介质释放和缺血再灌注损伤炎症介质释放和缺血再灌注损伤 炎症介质炎症介质“瀑布样瀑布样”释放，连锁放大。释放，连锁放大。代谢性酸中毒和能量不足使细胞膜通透性代谢性酸中毒和能量不足使细胞膜通透性增加，离子泵功能受损，细胞功能受损。增加，离子泵功能受损，细胞功能受损。内脏器官损害内脏器官损害 休克持续时间超过休克持续时间超过1010小时，容易继发内脏小时，容易继发内脏器官损害，心、肺、肾的功能衰竭是造成器官损害，心、肺、肾的功能衰竭是造成死亡的三大原因。死亡的三大原因。肺肺低灌注
6、、缺氧低灌注、缺氧肺毛细血管内皮细胞肺毛细血管内皮细胞 肺泡上皮细胞受损肺泡上皮细胞受损通气灌注失调通气灌注失调ARDS肺泡萎缩肺泡萎缩肺不张肺不张血管通透性血管通透性肺间质水肿肺间质水肿肾肾少尿少尿 400ml/日日 无尿无尿 100ml/日日 肾血流量肾血流量滤过滤过尿量尿量肾皮质肾小管缺血坏死肾皮质肾小管缺血坏死急性肾衰急性肾衰心心休克早期一般无心功能异常（除心源性休克）休克早期一般无心功能异常（除心源性休克）休克加重休克加重舒张期缩短舒张期缩短 舒张压舒张压冠状动脉流量冠状动脉流量（冠状动脉平滑肌受（冠状动脉平滑肌受-受体支配）受体支配）心肌损害心肌损害 脑脑 儿茶酚胺增加对脑血管及脑
7、血流量影响儿茶酚胺增加对脑血管及脑血流量影响不大不大休克进展休克进展血压血压脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量 脑缺氧脑缺氧 脑水肿脑水肿胃肠道胃肠道 粘膜糜烂出血粘膜糜烂出血 肠道的细菌毒素移位肠道的细菌毒素移位 休克休克胃肠道血管首先收缩胃肠道血管首先收缩缺血缺血 缺氧缺氧粘膜细胞受损粘膜细胞受损肝肝缺血缺血 缺氧缺氧肝细胞受损肝细胞受损肝血窦中央静脉微血栓肝血窦中央静脉微血栓肝小叶坏死肝小叶坏死肝解毒代谢能力肝解毒代谢能力内毒素血症内毒素血症 临床表现临床表现分分期期程程度度神志神志口口渴渴皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏血压血压体表体表血管血管尿尿量量估计估计失血失血量量色色泽泽温温度度休休克克
8、代代偿偿期期轻轻度度神 志 清神 志 清楚，伴楚，伴有 痛 苦有 痛 苦表 情，表 情，精 神 紧精 神 紧张张口口渴渴开开始始苍苍白白正正常，常，发发凉凉100次次/分以分以下，下，尚 有尚 有力力收缩压正收缩压正常或稍升常或稍升高，舒张高，舒张压增高，压增高，脉压差缩脉压差缩小小正常正常正正常常2 0 以 下以 下（800ml以下）以下）休休 克克 抑抑 制制 期期中中度度神 志神 志尚 清尚 清楚，楚，表 情表 情淡漠淡漠很很口口渴渴苍苍白白发发冷冷1 0 02 0 0次次/分钟分钟收 缩 压收 缩 压为为907 0 m mHg，脉，脉压小压小表 浅表 浅静 脉静 脉塌 陷塌 陷毛 细毛
9、 细血 管血 管充 盈充 盈迟缓迟缓尿尿少少2440（8 0 01600ml）重重度度意 识意 识模糊，模糊，甚 至甚 至昏迷昏迷非常非常口渴，口渴，可能可能无主无主诉诉显著显著苍白，苍白，肢端肢端青紫青紫厥冷厥冷（肢（肢端更端更明显）明显）速 而速 而细弱，细弱，或 摸或 摸不清不清收 缩 压收 缩 压在在7 0 m mHg以下以下或 测 不或 测 不到到毛细血毛细血管充盈管充盈非常迟非常迟缓，表缓，表浅静脉浅静脉塌陷塌陷尿尿少少或或无无尿尿40以 上以 上（1600ml以以上）上）诊诊 断断重点在于早期诊断重点在于早期诊断 当病人有精神兴奋、烦躁不安、当病人有精神兴奋、烦躁不安、出冷汗、心
10、率加速，脉压缩少，尿出冷汗、心率加速，脉压缩少，尿量减少时，应认为有休克。量减少时，应认为有休克。休克的一般监测休克的一般监测目的：判断休克是否存在及其演变情况。目的：判断休克是否存在及其演变情况。内容：内容：精神状态：脑组织血液灌流和全身循环状反映。精神状态：脑组织血液灌流和全身循环状反映。皮肤温度、色泽：体表灌流情况的标志。皮肤温度、色泽：体表灌流情况的标志。血压：强调应定时测量、比较。血压：强调应定时测量、比较。收缩压收缩压90mmHg、脉压、脉压20mmHg 脉率：脉率：休克指数脉率休克指数脉率/收缩压。收缩压。休克指数休克指数0.5 无休克无休克 休克指数休克指数1.01.5 有休克
11、有休克 休克指数休克指数2.0 严重休克严重休克休克的一般监测休克的一般监测 尿量：反应肾脏血流灌注情况。尿量：反应肾脏血流灌注情况。尿量尿量25ml/h、比重增加，提示肾血管、比重增加，提示肾血管收缩和供血量不足；收缩和供血量不足；血压正常，但尿量仍少，且比重偏低，血压正常，但尿量仍少，且比重偏低，提示急性肾功能衰竭；提示急性肾功能衰竭；尿量尿量30ml/h，休克纠正。，休克纠正。休克特殊监测休克特殊监测中心静脉压中心静脉压(CVP)：正常值正常值0.49-0.98Kpa（5-10 cmH20）特点：特点：变化比动脉压早变化比动脉压早 影响因素多（血容量、静脉血管张力、影响因素多（血容量、静
12、脉血管张力、右心室排血量、胸腔或心包压力、静右心室排血量、胸腔或心包压力、静 脉回心血量）脉回心血量）低血压情况下：低血压情况下：1.47Kpa（15cmH20）：心功能不全、静脉血管床过度）：心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。收缩或肺循环阻力增加。1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰）：充血性心衰休克特殊监测休克特殊监测 肺动脉压（肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔压（）和肺毛细血管楔压（PCWP）：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增加加，应限
13、制输液。，应限制输液。休克特殊监测休克特殊监测 心排出量（心排出量（CO）和心脏指数（）和心脏指数（CI）：）：成人成人CO正常值：正常值：46L/min心脏指数心脏指数CI正常值：正常值：2.5-3.5L/(minm2)动脉血气分析：动脉血气分析：PaO2，PaCO2，PH，BE（碱剩余），（碱剩余），了解休克时的呼吸状况及酸碱平衡。了解休克时的呼吸状况及酸碱平衡。休克特殊监测休克特殊监测动脉血乳酸盐测定：动脉血乳酸盐测定：血乳酸正常值：血乳酸正常值：11.5mmol/L，危重病，危重病人乳酸正常值人乳酸正常值2mmol/L。DIC的检测：的检测：测定血小板的数量和质量、凝血因子的消测定血小
14、板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤溶活性的多项指标。耗程度及反映纤溶活性的多项指标。治治 疗疗治疗重点：恢复灌注和对治疗重点：恢复灌注和对组织提供足够的氧。组织提供足够的氧。一般紧急治疗：一般紧急治疗：创伤制创伤制动、止血、保证呼吸道动、止血、保证呼吸道通畅，及早建立静脉通通畅，及早建立静脉通路，维持血压，早期吸路，维持血压，早期吸氧，注意保温。氧，注意保温。补充血容量：补充血容量：纠正组织纠正组织低灌注和缺氧。低灌注和缺氧。治治 疗疗 积极处理原发病：积极处理原发病：抗休克同时及时手术处理原发抗休克同时及时手术处理原发病。病。纠正酸碱平衡失调：纠正酸碱平衡失调：改善组织灌注，适时适量
15、使改善组织灌注，适时适量使用碱性药物。宁酸勿碱。用碱性药物。宁酸勿碱。血管活性药物的应用：血管活性药物的应用：充分容量复苏的前提下应充分容量复苏的前提下应用血管活性药物，迅速提高血压，改善心脏和脑用血管活性药物，迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，及肾和肠道等内脏器官血流灌注。血流灌注，及肾和肠道等内脏器官血流灌注。血管收缩剂可暂时使血压升高，但也加重组织缺血管收缩剂可暂时使血压升高，但也加重组织缺O2，后果不良。血管扩张剂有一定价值，在应用，后果不良。血管扩张剂有一定价值，在应用前须先补充血溶量。前须先补充血溶量。治治 疗疗 常用血管活性药物：常用血管活性药物：血管收缩剂：肾上腺素，多巴胺、
16、多巴血管收缩剂：肾上腺素，多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉酚丁胺、去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）、异丙肾上腺素。明）、异丙肾上腺素。血管扩张剂：血管扩张剂：-受体阻滞剂（酚卞明、受体阻滞剂（酚卞明、酚妥拉明）和抗胆碱能药（阿托品、山酚妥拉明）和抗胆碱能药（阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱）。莨菪碱、东莨菪碱）。强心药：毛花甙丙（西地兰）、多巴胺、强心药：毛花甙丙（西地兰）、多巴胺、多巴酚丁胺。多巴酚丁胺。治治 疗疗 治疗治疗DIC改善微循环：对诊断明确的改善微循环：对诊断明确的DIC，使用肝素抗凝。使用肝素抗凝。皮质类固醇：用于感染性休克和其他较严皮质类固醇：用于感染性休克和其他较严重
17、的休克。重的休克。加强营养支持和免疫调节。加强营养支持和免疫调节。其他药物的应用。其他药物的应用。低血容量性休克低血容量性休克（失血性、创伤性）（失血性、创伤性）Hypovolemic Shock常见病因常见病因 常因大量出血或体液丢失，或液体积存于常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起；第三间隙，导致有效循环量降低引起；由大血管破裂或脏器出血引起的称失血性由大血管破裂或脏器出血引起的称失血性休克；休克；各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生的称创伤性休克；丢失而发生的称创伤性休克；主要表现是低排高阻。主要表现是低排高阻
18、。中心静脉压中心静脉压血压血压原原 因因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容量相对心功能不全或血容量相对过多过多给强心药物，纠正酸中毒，舒给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补液试验补液试验*补充血容量补充血容量中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系*补液试验：取等渗盐水补液试验：取等渗盐水250ml，于，于510分钟内经静脉注入。如血压升高而中心分钟内经静脉注入。如血
19、压升高而中心 静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.290.49kPa (35cmH2O)，则提示心功能不全。，则提示心功能不全。治治 疗疗治治 疗疗 积极止血，处理创伤；积极止血，处理创伤；扩血管药物，改善微循环；扩血管药物，改善微循环；纠正酸中毒。纠正酸中毒。感染性休克感染性休克Septic Shock病病 因因 感染性休克（感染性休克（Septic shock）继发于以释放）继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染。内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染。细菌感染细菌感染释放内毒素释放内毒素全身炎症反应全身炎症反应感染性
20、休克感染性休克临床表现临床表现冷休克（高阻力型）冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）暖休克（低阻力型）神志神志躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡清醒清醒皮肤色泽皮肤色泽苍白、发绀或花斑样发绀苍白、发绀或花斑样发绀淡红或潮红淡红或潮红皮肤温度皮肤温度湿冷或冷汗湿冷或冷汗比较温暖、干燥比较温暖、干燥毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间延长延长12秒秒脉搏脉搏细速细速慢、搏动清楚慢、搏动清楚脉压（脉压（mmHg）30尿量（每小时）尿量（每小时）30ml临床表现临床表现治治 疗疗 首先是病因治疗首先是病因治疗 休克纠正前，着重治疗休克，同时治疗感休克纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。补充血容量：根据补充血容量：根据CVP指导补液指导补液 控制感染：应用抗生素控制感染：应用抗生素 清除原发感染病灶清除原发感染病灶 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 心血管药物的使用心血管药物的使用 皮质激素皮质激素 营养、器官功能障碍的支持治疗营养、器官功能障碍的支持治疗思考题思考题 1.什么是休克？分为哪几类？什么是休克？分为哪几类？2.低血容量休克的治疗原则低血容量休克的治疗原则
