1、目录目录护理诊断与措施护理诊断与措施病史简介病史简介相关知识相关知识健康教育健康教育 基本信息 床号：16 姓名：张月娥 住院号：A080423 性别：女 年龄：54岁 诊断：盆腔肿物病史简介病史简介 患者11月7日16:40因“下腹胀痛伴尿频3月余”而入院，门诊拟“盆腔包块”收住。生命体：T:36.9 P:90次分 R:19次分 BP:12585mmHg既往史：胆囊切除术后5年，糖尿病史10余年，2016.11.01青阳县人民医院诊断梅毒阳性。月经婚育史：15岁月经初潮，39岁绝经 已婚，2-0-2-2 病程进展病程进展 11月7日 11月8 11月9日 16:40入院，生命体征 正 常 门
2、诊B超 示盆腔见 中等量液性暗区 10:00主诉食欲欠佳，无渣半流，予以卡文静滴遵医嘱记出入量，总入量930 ml,出量560 ml ,其 尿量230ml 病程进展病程进展11月10日 11月11日 11月12日 11月13日 病理检查：镜检见异性细胞团 11.10 18:30 遵医嘱予以NS+白蛋白10g静滴做好术前准备 如术前备皮，皮试，肠道准备等 患者今日在全麻下行剖腹探查+腹膜活检+大网膜切除术相关检查相关检查生化：白蛋白29.1g/L谷草转氨酶8u/L 谷丙转氨酶6u/L血清检验报告示：梅毒螺旋体抗体阳性血浆检验报告示：D-二聚体1,ug/ml312016.11.08相关检查相关检查
3、彩色多普勒超声检查提示：双下肢动脉脉轻度硬化，双下肢静脉未见 明显异常2016.11.10腹部立位DR平片提示 右肾结石可能病因病因定义定义治疗及预防治疗及预防临床表现临床表现检查检查卵巢癌卵巢癌 卵巢癌卵巢癌是指发生于卵巢表面体腔上肢和其下方卵巢间质的恶性肿瘤。其发病年龄是妇科肿瘤中最宽的，可以发生在妇女一生中的任何时期，40岁-59岁为高发年龄。卵巢恶性肿瘤发病率在女性生殖道恶性肿瘤中占第3位，但死亡率居首位.|n遗传因素和家族因素n环境因素n内分泌因素组织学分类组织学分类1.2.3.4.病理特点 1.上皮性肿瘤上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，占50%70%。发病年龄大多在3060岁，青春期
4、前罕见，绝经后妇女的卵巢肿瘤80%以上为上皮性。上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。2.生殖细胞瘤 生殖细胞瘤占卵巢肿瘤的20%，发病率仅次于上皮性肿瘤。生殖细胞肿瘤可见于任何年龄，但以年轻妇女多见。儿童和青春期妇女，60%的卵巢肿瘤为生殖细胞来源，其中1/3为恶性。3.特异性性索间质细胞肿瘤 特异性性索间质细胞肿瘤约占卵巢肿瘤的5%10%。此类肿瘤能分泌激素并出现相应症状，又称功能性卵巢肿瘤。其中颗粒和卵泡膜细胞瘤因能分泌雌激素，在女孩可引起性早熟，生育年龄可出现月经紊乱，老年妇女可发生绝经后出血。约15%伴发子宫内膜癌。而睾丸母细胞瘤多能分泌雄激素，病人出现男性化表现。4.卵巢转移性肿瘤 体
5、内任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢，乳腺、胃、肠、生殖道、泌尿道等是常见的原发肿瘤器官。库肯勃瘤是一种特殊的卵巢转移性腺癌，原发部位是胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大小，多保持卵巢原状或呈肾形，大部分卵巢转移性肿瘤的治疗效果不佳，恶性程度高，预后极差。原发性卵巢恶性肿瘤的分期原发性卵巢恶性肿瘤的分期期期 肿瘤局限于卵巢。肿瘤局限于卵巢。a 肿瘤限于一侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。b 肿瘤限于两侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。c a或b 肿瘤伴以下任何一种情况：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞。期期 一侧或双侧卵巢
6、肿瘤，伴盆腔内扩散一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散。a 蔓延和（或）转移到输卵管。b 蔓延到其他盆腔组织 。c a 或b 肿瘤腹腔或腹腔冲洗液中含恶性细胞。期期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移。肝盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移。肝表面转移为三期表面转移为三期。a 显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移。b 腹腔转移灶直径 2cm。c 腹腔转移灶直径 2cm和（或）区域淋巴结转移。期期 远处转移，除腹腔转移。远处转移，除腹腔转移。(胸水有癌细胞，胸水有癌细胞，肝实质转移）肝实质转移）早期诊断早期诊断 现代影像学检查和
7、肿瘤标记物检查可以 做出早期诊断。定位诊断定位诊断 结合影像检查。定性诊断定性诊断 阴道后穹窿吸液涂片检查，子宫直肠陷 凹穿刺液检查及腹腔积液细胞学检查。转移途径转移途径临床临床表现表现 临床表现临床表现并并发发症症蒂蒂扭扭转转破破裂裂感感染染 恶变恶变并发症并发症妇科常见妇科常见急腹症急腹症辅助检查辅助检查 妇科检查、B超、CT 肿瘤标记物检查 细胞学检查、腹腔镜检查 腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查有诊断价值，B超检查临床诊断符合率90%化学治疗化学治疗放射疗法放射疗法手术治疗手术治疗卵巢癌卵巢癌处理原则处理原则 1 手术手术 治疗治疗 2化学化学 治疗治疗 3放射放射疗法疗法首选手术治疗恶
8、性肿瘤病人还需辅以化疗、放疗的综合治疗方案。怀疑卵巢瘤样病变者，囊肿直径小于5cm，可进行随访观察。治疗治疗化学疗法化学疗法1.1.大剂量间歇用药较小剂量持续用药为佳，前者 指每疗程用药1周左右间歇34周左右，同时 服用硒维康等既能达到有效的抗肿瘤作用，又 有利于机体消除毒性及恢复免疫功能。2.2.联合化疗较单一化疗疗效为佳：近代多趋向联 合用药，但须注意联合化疗毒性反应较重。3.3.根据药物敏感试验，选用敏感的化疗药可延长患者的生存时间。4.4.按组织类型制定不同化疗方案：各方案每疗程一般间隔34周，具体情况应视病人体质反应程度血象及肝肾功能等情况而定。用药至少46个疗程晚期或不敏感的肿瘤化
9、疗者，疗程应多些一般第1年810个疗程，第2年减少到34个疗程。P P1 1 疼痛：疼痛：与盆腔包块占位有关。P P2 2 营养失调：营养失调：低于机体需要量 与患者食欲欠 佳摄入不足、消耗增加或丢过 多有关。P P3 3 有感染的危险：有感染的危险：与盆腔积液，糖尿病引起 的伤口愈合不良继发感染有关。P P4 4 有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床营养不良有关。P P5 5体液过多：体液过多：与疾病导致腹水形成有关。P P6 6 电解质紊乱：电解质紊乱：与抽出大量腹水有关。P P7 7 焦虑：焦虑：与担心预后及用药费用有关。2016.11.7 17：00P1 疼痛
10、：与盆腔包块占位有关lI I1 1:卧床休息，适量活动。lI I2 2：各项护理操作动作轻柔，集中完成。lI I3 3：心理护理，转移患者注意力，减轻疼痛。lI I4 4：遵医嘱用药.lI I5 5:协助患者取舒适卧位，减少压迫。2016.11.12 8:00O:患者疼痛稍减轻l I1：导管妥善固定，做好二次固定，标识明确，翻身时避免牵拉。l I2：定时观察导管在位情况。l I3：建立高位导管评估单，做到班班交接。lP2有导管滑脱的危险:与术后留置导尿有关O:导管未滑脱lI1：规范静脉穿刺技术，避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺。lI2：踝泵运动。lI3：被动运动，从足部到大腿由远到近被动按摩.。l
11、I4：早期活动，尽早下床。lI5：遵医嘱用药。lP3 有静脉血栓拴塞的危险:与长期卧床有关。l I1:密切观察患者疼痛部位，性质，程度，持续时间。l I2:指导患者分散注意力，以减轻疼痛。l I3：遵医嘱使用镇痛泵及镇痛药。l I4：妥善固定引流管，避免过度牵拉引起疼痛。lP4 疼痛:与手术切口和留置引流管有关O：患者疼痛减轻l I1：妥善固定尿管，防止受压，扭曲。l I2：预防尿路感染，每日两次会阴护理。l I3：观察尿液的颜色，量，性质，定时放尿，防止逆流感染。l I4：术后第一天指导家属夹闭尿管，训练膀胱功能。lP5排尿方式改变:与术后留置尿管有关lO:O:2016.11.7 17:00
12、P6营养失调：低于机体需要量 与患者食欲 欠佳摄 入不足、消耗增加或 丢失过多有关。lI I1：加强营养，多食高蛋白、高维生素、易消化饮食。lI I2：静脉补充营养，遵医嘱静滴卡文。lI I3：多休息，减少机体消耗量。lI I4：定期复查血常规。2016.11.12 8:00O:患者营养状况改善lI I1 1：定时监测体温，定期复查血象。lI I2 2：按时换药，保持局部清洁干燥。lI I3：遵医嘱用药，合理运用抗生素。lI I4：加强营养，增强机体抵抗力。lI I5：避免抓挠，防止感染。2016.11.7.17：00P P7 7 有感染的危险：与盆腔积液，糖尿病引起的伤口愈合不良继发感染有关
13、。2016.11.14 8:00 O:患者体温正常。2016.11.7 17:00P8有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床营养不良有关l I I1 1:避免局部长期受压，定时翻身，防止压疮的发生l I I2 2:加强生活护理，保持床单位保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑l I I3:增强患者机体抵抗力，补充营养，做好饮食指导。l I I4:患者衣裤宜宽松、柔软、舒适。l I I5:勤剪指甲，预防抓伤。2016.11.14 8:00O:患者未发生压疮。2016.11.7 17:00P P9 9 体液过多：与疾病导致腹水形成有关l I I1：遵医嘱使用人血白蛋白静脉滴入。l I I2：予以饮食指
14、导，多进食高蛋白食物。l I I3：加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥。2016.11.14 8:00O:患者腹水稍前有所减轻2016.11.9.10：00P P10 10 电解质紊乱：与抽出大量腹水有关2016.11.14 8:00O:患者电解质平衡lI I1 1：注意休息，监测24小时出入量。lI I2 2：遵医嘱予以补液及保持电解质平衡。lI I3 3：定期复查电解质。l I1：术后卧床期间保持床单位清洁干燥，协助完成床上擦浴、口腔护理等。l I2：定时协助患者翻身，防止压疮的发生。l I3：为患者提供有关预后的信息，指导和鼓励患者最大限度的完成生活自疾病理lP11 自理能力低下，与术后创伤
15、有关 l I1：术后6h枕枕头。l I2:妥善固定引流管，向患者宣教引流管的注意事项。l I3:定时协助翻身，减轻皮肤受压引起的不适l I4:保持病房环境清洁，整洁，安静，舒适。l I5:术后予以温水擦浴，做好口腔护理，会阴擦洗以促进患者舒适。lP12 舒适度改变:与术后创伤和留置管道有关2016.11.8 8:00P P13 13 焦虑：与担心预后及用药费用有关l I1：加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗。l I2：讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情。l I3：指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪。l I4：向病人讲成功病人的案例，树立信心。l I5：社会家庭支持。
16、2016.11.14 8:00O:患者焦虑稍缓解化学药物治疗的副作用口腔溃疡色素沉着食欲不振恶心、呕吐l1、热情接待患者，减少患者焦虑紧张情绪。l2、介绍疾病相关知识，消除对手术的恐惧。练习练习 目的目的 方法方法 要求要求深吸气 肺泡膨胀 腹式呼吸，鼻吸口吐 每日练习 咳嗽 消除肺内分泌物 使用胸部肌肉 掌握正确方法躯体运动 生活自理 变换体位或下床活动 适量进行 床上排泄 为术后做准备 采用便器床上排泄 逐渐适应 护士护士 病人病人l 1、鼓励患者在耐受范围内适当活动，活动量循序渐进，指导盆底肌功能训练。l 2、高危导管宣教，勿折叠，牵拉等。l 3、加强术后营养，增加营养的摄入。出院饮食宜
17、清淡，应富含足够营养。忌食辛辣刺激性食物及海产品，多吃高蛋白低脂肪低胆固醇食物，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鲫鱼等。应多吃新鲜蔬菜水果及抗癌食物如：山楂、香菇、冬菇等。了解病员的思想状态，鼓励患者配合治疗，树立治疗信心。如为化疗病人告知化疗可能出现的反应消除紧张感和不必要的顾虑，同时告知化疗的必要性，鼓励按疗程完成治疗过程。：保证充足的睡眠，术后2-3个月 内避免重体力劳动，避免久蹲、久站等，活动强度以不感到劳累为宜。术后23月禁止性生活。卵巢癌易于复发，需长期进行随访和监测。随访时间为：术后一年内，每月一次；术后第二年，每三月一次；术后第三年，没六月一次；三年以上者，每年一次。l1、手术麻醉清醒后
18、即可开始床上活动，如伸曲双腿、抬臀、床上翻身等；l2、病情允许的情况下我们鼓励患者尽早下床活动，促进肠蠕动恢复，加快肛门排气；l3、可以在医护人员的指导下进行腹部按摩，腹部按摩应该顺着肠蠕动的方向顺时针进行；l4、术后第一天可以少量多次进清淡流质饮食，如温开水、米汤、萝卜汤，少量的进食可以刺激肠道，促进胃肠功能的尽早恢复，但是甜食、牛奶、豆浆等产气食物宜在通便后方可食用，过早摄入会加重腹胀的症状；l5、由于个体的差异、手术方式等差别，每个人术后通气早晚腹胀程度也是不一样的，万一发生了腹胀请不要过于紧张，医护人员会通过有效的措施帮助您缓解腹胀如：肛管排气、药物等。怎么预防卵巢癌呢？皖南医学院弋矶
19、山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科 护理教学查房皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科解决临床实际工作的
20、疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的
21、护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的
22、操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤
23、进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人皖南医学院
24、弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科整体护理查房护理程序护理程序PBL皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士
25、长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准
26、备物品的准备皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、
27、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院
28、弋矶山医院妇科123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目
29、标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难
30、点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科
31、（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院
32、妇科1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科 应留几分钟时间进
33、行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科谢谢谢谢！皖南医学院弋矶山医院妇
34、科皖南医学院弋矶山医院妇科常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科 5.类风湿关节炎类风湿关节炎
35、 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyosi
36、tis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科第一章第一章 总总 论
37、论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院
38、弋矶山医院妇科 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗
39、原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量
40、抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。
41、皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎血管炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节
42、炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性
43、关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血
44、管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大
45、、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或手关节或其它部位其它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸
46、形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异
47、性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋
48、白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗着丝点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎常见常见Wegener肉芽肿肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科 2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于
49、急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科 3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4
50、.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科 （三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往的降低往往伴有往伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现出现补体水平降低者少见。补体水平降低者少见。皖南医学院弋矶山医院妇科皖南医学院弋矶山医院妇科 X线
