1、内内 容容v妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断v妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗原则妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗原则v妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点v妊娠合并糖尿病患者的胰岛素治疗妊娠合并糖尿病患者的胰岛素治疗妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病v包括妊娠包括妊娠前前糖尿病糖尿病(pregestational diabetes mellitus，PGDM)合并妊娠合并妊娠怀孕前已知患有怀孕前已知患有DMv妊娠妊娠期期糖尿病糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠是指妊娠期首次发生或发现的糖耐期首次发生或发现的糖耐量减低
2、或糖尿病。量减低或糖尿病。杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57妊娠合并糖尿病的发病率妊娠合并糖尿病的发病率v所有妊娠中大约所有妊娠中大约7%为妊娠期糖尿病为妊娠期糖尿病1，其总，其总发病率估计高达发病率估计高达17.8%2 v在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖尿病约占尿病约占80%-90%3v孕前已诊断糖尿病的患者约占孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%31.ADA.Diabetes Care.2010;33(suppl 1):s11-s61 2.IADPSG.Diabetes Care.March 20
3、10;33:676-6823.杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,68妊娠期糖尿病发生的种族差异妊娠期糖尿病发生的种族差异-华裔华裔GDM患病率非常高患病率非常高在排除年龄、肥胖、产次和诊断标准的影响后差异依然存在在排除年龄、肥胖、产次和诊断标准的影响后差异依然存在Pedula KL,et al.Ethn Dis.2009;19(4):414-419 GDM患病率患病率GDM的诊断标准的诊断标准测血糖测血糖时间时间血浆葡萄糖值血浆葡萄糖值,mmol/L（mg/dl）ADA（2010年）年）IADPSG（2010年）年）中国妊娠合并糖尿病中国妊娠合
4、并糖尿病诊断治疗标准诊断治疗标准空腹空腹5.3（95）5.1（9.2）应用应用 ADA 2010年年标准或标准或 IADPSG 2010年标准年标准1h10.0（180）10（180）2h8.6（155）8.5（153）3h7.8（140）-2项达到或超过上述标准项达到或超过上述标准-任意一点血糖值异常即可诊断为任意一点血糖值异常即可诊断为妊娠糖尿病妊娠糖尿病-主要依据来自主要依据来自HAPO的研究结果，的研究结果，强调治疗轻度妊娠糖尿病也有助于强调治疗轻度妊娠糖尿病也有助于减少母婴产科并发症的发生率减少母婴产科并发症的发生率ADA.Diabetes Care 2010;33(suppl 1)
5、:s11-s61IADPSG.Diabetes Care.March 2010;33:676-682中华医学会妇产科学分会产科学组.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:475-477 内内 容容v妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断v妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗原则妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗原则v妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点v妊娠合并糖尿病患者的胰岛素治疗妊娠合并糖尿病患者的胰岛素治疗糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗治疗目标目标 血浆血糖血浆血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后餐后
6、2h血糖血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%，尽可能降到正常，尽可能降到正常 避免低血糖避免低血糖1.王晨虹,袁荣.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:410-42.Kahn C.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第14版）.北京:人民卫生出版社,2007,1081v几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素胰岛素1v在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下述标准控制达到下述标准妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准时间时间血糖血糖
7、mmol/L(mg/dl)空腹空腹3.3-5.6餐前餐前30分钟分钟3.3-5.8餐后餐后2小时小时4.4-6.7夜间夜间4.4-6.7妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案），中华妇产科杂志 2008;43(1):426-428大约大约30%的妊娠合并糖尿病孕妇需要应用胰岛素调整血糖的妊娠合并糖尿病孕妇需要应用胰岛素调整血糖GDM患者尽早应用胰岛素治疗患者尽早应用胰岛素治疗v尽早应用胰岛素治疗尽早应用胰岛素治疗GDM患者经饮食治疗患者经饮食治疗35天后，测定孕妇全天天后，测定孕妇全天24小时血糖轮廓小时血糖轮廓如果夜间血糖如果夜间血糖5.6 mmol/L，餐前血糖，餐前血糖5.8 mmo
8、l/L，餐后血糖，餐后血糖6.7 mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加能量摄入或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加能量摄入血糖又超过孕期标准血糖又超过孕期标准 v尽可能模拟生理状态尽可能模拟生理状态v剂量个体化剂量个体化v在饮食运动治疗的基础上进行在饮食运动治疗的基础上进行内内 容容v妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断v妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗原则妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗原则v妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点v妊娠合并糖尿病患者的胰岛素治疗妊娠合并糖尿病患者的胰岛素治疗妊娠期空腹血糖正常或偏低妊娠期空腹血糖正常或偏低v孕期空腹血糖低于非孕
9、期空腹血糖，原因主孕期空腹血糖低于非孕期空腹血糖，原因主要为：要为：-孕妇血中葡萄糖持续通过胎盘运送到胎儿体内孕妇血中葡萄糖持续通过胎盘运送到胎儿体内-妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，而肾小妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，而肾小管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加，导致葡萄管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加，导致葡萄糖排出量增加糖排出量增加-空腹时孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕期增空腹时孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕期增加加杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2008年9月第一版,p49妊娠期糖代谢特点：餐后血糖的升高及延迟妊娠期糖代谢特点：餐后血糖的升高及延迟v胎盘产
10、生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致敏感性降低，导致“生理性胰岛素抵抗生理性胰岛素抵抗”1v为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加25倍，餐后胰岛素代偿性倍，餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加1v如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰
11、岛素敏感性的下降，将会呈现出糖代谢紊乱，甚至出糖代谢紊乱，甚至GDM1v糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰岛素、岛素、C肽分泌高峰延迟至餐后肽分泌高峰延迟至餐后2h2，第一时相的胰岛素分泌下降，第一时相的胰岛素分泌下降3，表现为表现为餐后血糖的升高及延迟餐后血糖的升高及延迟1.薛莹,刘超。国际内科学杂志。2007；34：5976012.廖军,周玉琴.中华围产医学杂志.2005;8:5-83.Graziano D.C.et al.Diabetes Care.2007;30:1783-1788GDM孕妇血糖特征：
12、以餐后血糖升高为主孕妇血糖特征：以餐后血糖升高为主v对对15例例GDM孕妇进行连续三天动态血糖监测（孕妇进行连续三天动态血糖监测（CGMS）v患者餐后血糖升高较快，达峰时间分别为早餐后患者餐后血糖升高较快，达峰时间分别为早餐后60 min，午餐后，午餐后90 min，晚餐后，晚餐后60 minv血糖在餐后血糖在餐后30-150 min维持高峰状态，餐后维持高峰状态，餐后150 min开始下降，至进餐时达最低水平开始下降，至进餐时达最低水平周琳等.实用医学杂志.2006;22(19):2250-2251进餐时进餐时3090120150180进餐后时间（分钟）进餐后时间（分钟）血糖平均值（血糖平均
13、值（mmol/L）内内 容容v妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断v妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗原则妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗原则v妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点v妊娠合并糖尿病患者的胰岛素治疗妊娠合并糖尿病患者的胰岛素治疗针对妊娠期糖代谢特点，针对妊娠期糖代谢特点，适合应用速效胰岛素类似物适合应用速效胰岛素类似物/短效人胰岛素治疗短效人胰岛素治疗胰岛素类型胰岛素类型起效时间起效时间最大浓度时间最大浓度时间作用持续时间作用持续时间短效人胰岛素短效人胰岛素1 30 分钟分钟1.53.5 小时小时78 小时小时中效人胰岛素中效人胰岛素NPH21.5 小时
14、小时412 小时小时 24 小时小时预混人胰岛素预混人胰岛素30R/50R3 30 分钟分钟28 小时小时 24 小时小时速效胰岛速效胰岛素类似物素类似物门冬门冬胰岛素胰岛素41020 分钟分钟13 小时小时35 小时小时1.诺和灵 R产品说明书 2.诺和灵 N产品说明书 3.诺和灵 30R/50R产品说明书 4.诺和锐 产品说明书短效人胰岛素药动学与生理性胰岛素分泌曲线不匹配：短效人胰岛素药动学与生理性胰岛素分泌曲线不匹配：餐后血糖控制不佳，注射时间依从性差餐后血糖控制不佳，注射时间依从性差Mudaliar SR,et al.Diabetes Care 1999;22:1501-1506短效
15、人胰岛素：短效人胰岛素：起效较慢起效较慢 作用时间长作用时间长餐后血糖餐后血糖控制不佳控制不佳需餐前需餐前30分钟注射，分钟注射，依从性差依从性差4妊娠期间胰岛素强化治疗常见低血糖事件：妊娠期间胰岛素强化治疗常见低血糖事件：短效人胰岛素作用时间较长，增加低血糖危险短效人胰岛素作用时间较长，增加低血糖危险胰岛素胰岛素强化治疗强化治疗糖尿病糖尿病合并妊娠合并妊娠发生重度低血糖的患者比例发生重度低血糖的患者比例1Rayburn et al.36%妊娠期间的重妊娠期间的重度低血糖对母度低血糖对母亲及胎儿均具亲及胎儿均具有严重的不良有严重的不良影响，如昏迷、影响，如昏迷、胎儿生长异常胎儿生长异常3Cou
16、stan et al.36%Steel et al.36%Kimmerle et al.41%Rosenn et al.33%GDM发生低血糖的患者比例发生低血糖的患者比例2Langer et al.20%1.Rosenn BM,Miodovnik M.J of Maternal-Fetal Medicine 2000;9:29-34 2.Kelly L,et al.Can Fam Physician 2005;51:688-6953.Braak E,et al.Diabetes Metab Res Rev 2002;18:96-1054.Home PD,et al.Diabetic Med
17、2000;17:762-771短效人胰岛素：较长的作用时间短效人胰岛素：较长的作用时间4增加低血糖的危险增加低血糖的危险4诺和锐诺和锐：唯一被推荐用于妊娠合并糖尿病的：唯一被推荐用于妊娠合并糖尿病的速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物中国卫生部中国卫生部妊娠糖尿病诊断治疗规范妊娠糖尿病诊断治疗规范与与短效短效人胰岛素相比，人胰岛素相比，诺和锐诺和锐具有更优秀的药代动力学特征具有更优秀的药代动力学特征与短效人胰岛素相比，诺和锐与短效人胰岛素相比，诺和锐血浓度高峰出现时间更快，达峰更高，血浓度高峰出现时间更快，达峰更高，能够更好的控制餐后血糖，能够更好的控制餐后血糖，快速回落到基线水平，快速回落到基线
18、水平，减少了低血糖发生的几率减少了低血糖发生的几率Mudaliar SR,et al.Diabetes Care 1999;22:1501-1506诺和锐诺和锐人胰岛素人胰岛素早早餐餐午午餐餐晚晚餐餐血浆胰岛素血浆胰岛素 (U/ml)(U/ml)时间02550754:00 8:00 12:0016:0020:0024:00 4:00 8:00正常人胰岛素的分泌模式正常人胰岛素的分泌模式诺和锐诺和锐较人胰岛素更好地控制餐较人胰岛素更好地控制餐后血糖后血糖1型糖尿病患者，型糖尿病患者，N=322Mathiesen E R,et al.Diabetes Care.2007;30(4):771-776
19、餐后血糖增加值差值餐后血糖增加值差值(诺和锐诺和锐-人胰岛素人胰岛素)(mmol/L)P=0.0030-0.50-1.00孕孕12周周孕孕36周周-0.25-0.75-0.75-0.40P=0.044诺和锐诺和锐治疗：低血糖发生率低治疗：低血糖发生率低Adapted from Mathiesen E R,et al.Diabetes Care.2007;30(4):771-776诺和锐诺和锐 n=157人胰岛素人胰岛素 n=165-1.09重度低血糖发生率（事件重度低血糖发生率（事件/年）年）00.51.01.52.02.5P=0.362P=0.096P=0.66028%52%15%全天全天夜
20、间夜间白天白天诺和锐诺和锐治疗：不良妊娠结局发生治疗：不良妊娠结局发生率低率低Elisabeth R,et al.Diabetes Care.2007;30(4):771-7766.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%成功分娩成功分娩夭折夭折先天畸形先天畸形908070605040302010 0妊娠结局（妊娠结局（%）诺和锐诺和锐 n=157人胰岛素人胰岛素 n=165诺和锐诺和锐治疗：足月产比例更高治疗：足月产比例更高Lloyd A et al.Curr Med Res Opin 2009;25:59960560.9%72.8%80757065605550足月产患者比例（足月
21、产患者比例（%）诺和锐诺和锐 人胰岛素人胰岛素 P=0.028诺和锐诺和锐餐时注射，灵活方便餐时注射，灵活方便Brunner GA.Diabete Med 2000;17(5):371-375平均血糖水平（平均血糖水平（mmol/L）1514131211109876-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 时间（分钟）时间（分钟）人胰岛素餐前15分钟诺和锐餐后15分钟诺和锐餐前即刻 如何开始如何开始诺和锐诺和锐治疗治疗v注意监测血糖注意监测血糖v2-3天调整一次，每次增天调整一次，每次增减减2-4U，直至血糖达到，直至血糖达到控制目标控制目标多数患者为多数患
22、者为0.3-0.8U/kg/天天起始剂量起始剂量剂量调整剂量调整杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p215-216总总 结结v妊娠合并糖尿病的发病率高，尽早应用胰岛妊娠合并糖尿病的发病率高，尽早应用胰岛素治疗素治疗v妊娠期血糖特点：空腹血糖正常或偏低，餐妊娠期血糖特点：空腹血糖正常或偏低，餐后血糖升高后血糖升高v速效胰岛素类似物药动学更符合生理性胰岛速效胰岛素类似物药动学更符合生理性胰岛素分泌需求素分泌需求v诺和锐诺和锐是目前唯一被中国是目前唯一被中国SFDA批准用于妊批准用于妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物娠合并糖尿病的胰岛素类似物v诺和锐诺和锐与妊娠期血糖特点相匹配，有效安与妊娠期血糖特点相匹配，有效安全全有效控制餐后血糖有效控制餐后血糖低血糖发生率低低血糖发生率低餐时注射，灵活方便餐时注射，灵活方便不良妊娠结局发生率低不良妊娠结局发生率低上市品种及价格上市品种及价格诺和锐诺和锐 笔芯笔芯最高零售价：最高零售价：RMB 95/支支包装：包装：1支支/盒盒诺和锐诺和锐 特充特充最高零售价：最高零售价：RMB 115.6/支支包装：包装：1支支/盒盒
