1、子宫疤痕憩室纲要纲要诊治指南与共识诊治指南与共识43国内外病例介绍国内外病例介绍2关于子宫疤痕憩室及缺损关于子宫疤痕憩室及缺损 1病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍v 32岁，G2P1，停经30+3周，发现子宫疤痕区域连续性中断2天”于2014-06-26 v 2011，大石人民医院孕40周胎儿窘迫行剖宫产术，新生儿重度窒息，3日后死亡。产后康复好，无阴道出血时间延长，无伤口愈合不良及感染等发生v LMP2013-11-25，EDC2014-09-02，孕前及孕早期行超声提示子宫疤痕憩室，宽约2mm。v 唐氏筛查及OGTT检查，地贫及G6PD正常，结构筛查提示胎儿未见明显异常。v 6月23日我院
2、超声提示子宫下段疤痕区域未见肌层，连续性中断，考虑未能排除不全子宫破裂v 入院时孕30+4周，无下腹阵痛，无阴道流血流液，胎动正常，PE：生命体征平稳，心肺检查未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，未扪及宫缩，疤痕处无压痛，胎心142bpm。v 彩超检查提示“双顶径75mm，头围270mm，腹围264mm，股骨54mm。羊水暗区：35mm。指数：124mm。子宫下段前壁肌层最薄处可见一憩室样回声，范围约3611mm，该处肌层回声失落，显示不清。”病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍 1、妊娠30+3周，宫内妊娠，横位；2、子宫前下段肌层明显变薄、未见明确破裂征象，请结合其他检查；3、胎盘左前上部分与子宫
3、肌层分界欠清及DWI小片状稍高信号影，考虑胎盘粘连可能；4、子宫右上壁椭圆形影，考虑肌壁间肌瘤可能性大。病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍v分娩情况：v活婴，体重：2320g，身长：47cm，Apgar评分1分钟9分，5分钟9分 v失血200mlv子宫：子宫下段原手术疤痕处中间大小约4*3cm的薄弱，肌层消失；子宫后壁近右侧宫角有一大小为5*5*4cm的肌瘤 病例介绍病例介绍v图片v第二部分v关于子宫疤痕憩室及缺损子宫瘢痕憩室子宫瘢痕憩室v子宫手术后疤痕形成部位由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔相通的一个凹陷（切口处子宫肌层大部分分离）。v第一原因：剖宫产v第二原因：子宫肌瘤剔除术剖宫产因素剖宫产因
4、素v(1)剖宫产手术相关因素：切口位置血供欠佳 剖宫产时切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等 手术缝合时将内膜带入伤口内 剖宫产次数。v(2)感染因素 v(3)子宫内膜子宫切口异位疤痕憩室的临床表现疤痕憩室的临床表现v腰腹痛v经期延长v经血淋漓不净 v超声发现异常超声所示超声所示关于憩室分度关于憩室分度v轻度：裂隙状缺损，如V型改变，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁，浆膜层连续，缺损深度平均为3mm（2-6mm）v中度：缺损达浆膜层，肌层甚薄，但浆膜层尚平整连续，缺损深度平均为7mm（5-9mm）v 重度：切口处可见内膜，肌层及浆膜层呈疝囊样向外突出，形成明显的憩室改变。-姚书
5、忠孕前治疗手段孕前治疗手段v主要治疗手段包括：药物保守治疗：口服避孕药、中成药 手术治疗：v全子宫切除术、腹式子宫疤痕憩室切除术v宫腔镜下疤痕憩室修补术、宫腹腔镜联合术、v阴式疤痕憩室修补术孕期子宫疤痕憩室的处理孕期子宫疤痕憩室的处理v孕早期v孕中期v孕晚期v病例及文献分享孕早期的处理孕早期的处理v尚未查阅到文献报道v本组病例属于其中的典型病例v孕前即发现憩室，孕早期超声提示憩室存在，孕中期未见异常，孕晚期出现憩室部位肌层分离孕中期处理孕中期处理case 1v19th week of pregnancyvUterine dehiscence at the site of previous hy
6、sterotomy vdiagnosed by ultrasound scanv见图片vTermination was performed in the 22nd weekv 2011Yale University School of Medicine by The American College of Obstetricians and Gynecologists孕期图片孕期图片孕中期处理孕中期处理-case 2vExpectant management of fetal arm extruding through a large uterine dehiscence following
7、sonographic diagnosis at 27 weeks of gestationv见图片v Department of Obstetrics and Gynecology，Israel，Ultrasound Obstet Gynecol 2006图片图片分娩前分娩前图片图片17天后，术中所见天后，术中所见孕晚期处理孕晚期处理case 3vuterine rupture diagnosed at 28 weeksvafter cornual rupture and repair vhad an emergency Cesarean section followed by Cesare
8、an、hysterectomyv van Alphen M,van Vugt JMG,Hummel P,van Geijn HP.v Recurrent uterine rupture diagnosed by ultrasound.v Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:419421.孕晚期处理孕晚期处理case 4vrepair of bleeding uterine dehiscence(measuring 40 10 mm)v performed during an emergency laparotomy at 28 weeks of gestation
9、.vThe pregnancy continued until fetal lung maturity at 34 weeks.v Matsunaga JS,Daly CB,Bochner CJ,Agnew CL.v Repair of uterine dehiscence with continuation of pregnancy.v Obstet Gynecol 2004;104:12111212国外的前瞻纵向研究国外的前瞻纵向研究v320例疤痕子宫孕妇v11-13wv19-21wv32-34wv可监测率89%，变宽、变长、变薄v2例不全破裂v Changes in Cesarean s
10、ection scar dimensions during pregnancy:a prospective longitudinal study。Queen Charlottes and Chelsea Hospital,Imperial College,London,UK国内的研究国内的研究v韦春娇v中山二院v剖宫产宫壁疤痕缺损的检出率为63.4%v宫壁疤痕缺损组疤痕位置更接近宫颈内口v缺损组后位子宫百分率较完整组更多剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南v为了更好的诊治CSP（子宫切口疤痕妊娠），降低其对妇女生殖健康的危害，中华医学会计划生育分会参考国内外相关文献，制定了“剖宫产子宫切口瘢痕
11、妊娠诊断与治疗指南”（第一版）v中华医学会妇产科学分会计划生育学组撰写发表了“剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）”该共识仅针对的是孕12 周内的早孕期CSP。定义定义v CSP是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1 种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（12 周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘流行病学流行病学v流行病学 -国外发生率约为1:1800至1:2216,占异位妊
12、娠的6.1%-北京协和医院最新资料显示其发生率为1:1221,占异位妊娠的1.05%诊断诊断v首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。v当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI 检查。MRI 矢状面及横断面的T1、T2 加权连续扫描能清晰显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，故MRI 检查不作为首选的诊断方法。诊断诊断v血清-hCG 对于CSP 的诊断并无特异性，有胎心的 CSP 血清-hCG 水平可以高过 100 000 U/L。v对于异常升高的-hCG 也
13、要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。-hCG 在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。诊断诊断v超声表现：（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失（4）CDFI显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。分型（有别于分型（有别于2000 年年Vial 等的两分法（内生型和外生）等的两分法（内生型和外生）v型：（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；（3）妊娠囊与
14、膀胱间子宫肌层变薄，厚度3 mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。v型：（1）、（2）、（4）同上；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3 mm。两分法缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据及定量指标，不利于实际操作。分型分型v型：（1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；（2）宫腔及子宫颈管内空虚；（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度3 mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。分型分型v型中还有1 种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点：（1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方
15、向隆起；（2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；（3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP 流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致鉴别诊断鉴别诊断v子宫颈妊娠：为妊娠囊着床于子宫颈管内，但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑CSP。鉴别诊断鉴别诊断v宫内
16、妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。分型分型v妊娠滋养细胞肿瘤：CSP 清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块，其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现，如与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等，易误诊为妊娠滋养细
17、胞肿瘤。但CSP 有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血-hCG 水平通常不会很高，很少超过100 000 U/L。结合病史和辅助检查，应首先考虑CSP 的可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗治疗治疗v治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE)是用于辅助治疗CSP 的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP治疗治疗v手术治疗手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等
18、。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。超声监视下清宫手术：超声监视下清宫手术：超声监视下清宫手术：适应证：生命体征平稳，孕周8 周的型CSP。型、型CSP 以及孕周8 周的型CSP 如行清宫手术前需进行术前预处理，如UAE 或MTX治疗，以减少术中出血术后随诊术后随诊v术后每周监测1次血-hCG 下降情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后（34 周）。如果术后每次-hCG 下降幅度不满意（即15%），或下降至某个水平波动，或术后4 周仍未恢复正常，则需结合临床、超声检查结果等以决定是否需要进一步干预。部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小血肿，表现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流信号，如无活跃阴道出血可不予特殊处理，反之，建议使用止血药物，而非再次手术治疗。术后超声的随访建议每月术后超声的随访建议每月1 次，直至血次，直至血-hCG 恢复正常恢复正常。治疗后的生育管理治疗后的生育管理v对于无生育要求的妇女，推荐使用长期且有效的避孕方法，以避免CSP 的发生。所有的避孕方法均适用，根据患者的生育要求选择适当的避孕方法v对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有发生CSP、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。
