1、 中国人民武装警察部队总医院中国人民武装警察部队总医院 妇妇 产产 科科 赵春艳赵春艳子宫颈癌及相关问题子宫颈癌及相关问题 研究进展研究进展武警总医院妇产科武警总医院妇产科流行病学与发病因素流行病学与发病因素在世界范围内：女性生殖系统恶性肿瘤之首在世界范围内：女性生殖系统恶性肿瘤之首 女性癌症发病率第女性癌症发病率第2位位,仅次仅次 于乳腺癌于乳腺癌北美及欧洲：发病率甚至低于子宫内膜癌和北美及欧洲：发病率甚至低于子宫内膜癌和 卵巢癌卵巢癌发展中国家：女性癌症发病率第发展中国家：女性癌症发病率第1位位 中中 国：国：女性癌症发病率第女性癌症发病率第2位位武警总医院妇产科武警总医院妇产科WHOWH
2、O统计统计:全世界每年新发宫颈癌约全世界每年新发宫颈癌约4545万万 19991999年年37.137.1万万;2000;2000年年46.846.8万万 每年每年2020万人死于宫颈癌万人死于宫颈癌中国中国:新发病例新发病例13.213.2万万,约占世界的约占世界的1/31/3 每年每年8 8万人死于宫颈癌万人死于宫颈癌 流行病学与发病因素流行病学与发病因素武警总医院妇产科武警总医院妇产科q 发展中国家普遍高发发展中国家普遍高发q 以色列、澳大利亚、科威特、爱尔兰等低发以色列、澳大利亚、科威特、爱尔兰等低发q 国内高发地区：山西、内蒙、湖北、陕西、国内高发地区：山西、内蒙、湖北、陕西、q 湖
3、南、新疆等地；湖南、新疆等地；低发地区：贵州、云南、青海、广东、低发地区：贵州、云南、青海、广东、一般农村高于城市，山区高于平原一般农村高于城市，山区高于平原 但近年来由于普查工作的重视，大城市但近年来由于普查工作的重视，大城市 早期宫颈癌的发病率显著升高早期宫颈癌的发病率显著升高 流行病学与发病因素流行病学与发病因素武警总医院妇产科武警总医院妇产科q 早婚、早育、多产早婚、早育、多产q 性交过早、性伴侣多、性卫生差、吸烟、避孕药性交过早、性伴侣多、性卫生差、吸烟、避孕药q 男性因素：性伴侣多、男性因素：性伴侣多、STDSTD、包茎、阴茎癌、包茎、阴茎癌q HPVHPV感染感染q HSV-HS
4、V-感染感染q 其它其它STDSTD感染：感染：CTCT等等q 遗传因素：癌基因如遗传因素：癌基因如c-mycc-myc基因扩增基因扩增 RASSF1 RASSF1、P53P53基因失活基因失活 错配修复基因突变错配修复基因突变 流行病学与发病因素流行病学与发病因素武警总医院妇产科武警总医院妇产科q WHO(1992):HPV是宫颈癌发病的首要的因素是宫颈癌发病的首要的因素q 几乎所有几乎所有的宫颈癌病理标本均可检测到的宫颈癌病理标本均可检测到HPV q 是目前人类所有癌症中是目前人类所有癌症中唯一明确病因唯一明确病因的癌症的癌症q 世界癌症中心世界癌症中心(2004):没有没有HPV持续感染
5、持续感染,宫颈癌发生宫颈癌发生的可能性几乎为零的可能性几乎为零q 预防预防HPV感染就可以预防宫颈癌感染就可以预防宫颈癌 主要病因：主要病因：HPVHPV感染感染 HPV病毒颗粒病毒颗粒武警总医院妇产科武警总医院妇产科但是必须明确：但是必须明确：q HPVHPV感染十分常见，感染十分常见，70-80%70-80%的妇女曾感染过，的妇女曾感染过，q 90%90%的妇女通过自身免疫而转阴的妇女通过自身免疫而转阴q 宫颈癌只是宫颈癌只是HPVHPV感染非常少见的结局感染非常少见的结局q 二者之间的相关强度甚至低于二者之间的相关强度甚至低于HBVHBV与肝癌与肝癌 病因病因:HPV:HPV感染感染病因
6、病因:HPV:HPV感染感染武警总医院妇产科武警总医院妇产科q HPVHPV：含：含80008000个碱基对的个碱基对的DNADNA病毒病毒q 具有高度的宿主和组织特异性具有高度的宿主和组织特异性 人类是其唯一宿主人类是其唯一宿主 严格的嗜上皮特点严格的嗜上皮特点:皮肤和黏膜皮肤和黏膜q 目前已确定的目前已确定的HPVHPV亚型亚型120120余种余种高危型：高危型：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,6816,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68低危型低危型:6,11,30,40,42,43,44:6,11,30,40,4
7、2,43,44q 高危型高危型HPV E6/E7HPV E6/E7蛋白是宫颈癌的转化蛋白蛋白是宫颈癌的转化蛋白 病因病因:HPV:HPV感染感染 HPV病毒颗粒病毒颗粒武警总医院妇产科武警总医院妇产科q 多数为一过性感染，经过平均多数为一过性感染，经过平均8 8个月机体个月机体产生免疫后清除产生免疫后清除q 少数持续感染少数持续感染8-248-24个月发展为个月发展为CINCIN，8-12-8-12-3030年后发生宫颈癌年后发生宫颈癌q 其它因素协同作用其它因素协同作用:吸烟、免疫低下、妊吸烟、免疫低下、妊娠、其它病毒感染娠、其它病毒感染q HPVHPV感染后在上皮细胞内多呈游离状态感染后在
8、上皮细胞内多呈游离状态,整整合到合到DNADNA可诱导细胞转化致癌可诱导细胞转化致癌 关于关于HPVHPV感染感染 HPV感染的自然史感染的自然史 HPV感染感染生殖器疣生殖器疣持续性感染持续性感染一过性感染一过性感染低危型低危型HPV高危型高危型HPV消退消退治疗治疗消退消退子宫颈癌子宫颈癌浸润浸润CIN I、LSILCIN II/III、HSIL筛查开始时间：性生活开始后筛查开始时间：性生活开始后3年，不晚于年，不晚于21岁岁 终止时间：终止时间：70岁岁筛查间隔：筛查间隔：传统细胞涂片传统细胞涂片1次次/年，年，TCT 2次次/年。年。30岁以后，连续岁以后，连续3次正常，可次正常，可1
9、次次/23年。年。HPV DNA检测开始于检测开始于30岁，间隔岁，间隔3年。年。宫颈癌的筛查宫颈癌的筛查 美国（美国（2004年年NCCN发布）发布）筛查开始时间筛查开始时间 在经济发达地区在经济发达地区 ：2530岁岁 在经济欠发达地区：在经济欠发达地区：3540岁岁 高危人群适当提前高危人群适当提前筛查终止时间筛查终止时间 65岁岁筛查间隔：筛查间隔：1次次/年，连续年，连续2次正常，可延长至次正常，可延长至3年。连续年。连续2次次HPV（）（）可延长间隔可延长间隔58年。年。筛查方案筛查方案 最佳方案：最佳方案：TCT、HPV检测；检测；一般方案：巴氏涂片、一般方案：巴氏涂片、HPV检
10、测；检测；基本方案：肉眼观察，基本方案：肉眼观察，35的醋酸染色或的醋酸染色或45碘液染碘液染 色。色。宫颈癌的筛查宫颈癌的筛查 宫颈病变防治和筛查宫颈病变防治和筛查革命性变化革命性变化宫颈阴道细胞宫颈阴道细胞涂片技术涂片技术TCT（液基薄片技术）（液基薄片技术）CCT(计算机辅助断层扫描计算机辅助断层扫描)TBS分类分类1988年出台年出台1991年修改年修改2001年重新修正年重新修正2002年年JAMA刊出刊出HPV检测自检测自动化动化HPV DNA检测或杂交捕获（检测或杂交捕获（HC）！亟待需要建立宫颈癌的筛查制度和方法亟待需要建立宫颈癌的筛查制度和方法关于细胞学检查TBS分类意义不明
11、的不典型意义不明的不典型鳞状细胞（鳞状细胞（ASCUS）不典型鳞状细胞不典型鳞状细胞（ASC）不除外上皮内高度病变的不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（不典型鳞状细胞（ASC-H）鳞状上皮癌（鳞状上皮癌（SCC）低度鳞状上皮内病变（低度鳞状上皮内病变（LSIL）鳞状细胞鳞状细胞4级级高度鳞状上皮内病变（高度鳞状上皮内病变（HSIL）关于细胞学检查TBS分类腺癌腺癌不典型腺细胞不典型腺细胞（AGC）颈管原位癌（颈管原位癌（AIS）倾向于肿瘤的不典型腺细胞倾向于肿瘤的不典型腺细胞（AGC-Fn）腺细胞腺细胞4级级 关于阴道镜检查关于阴道镜检查 组织学诊断是宫颈病变诊断的金标准组织学诊断是宫颈病变
12、诊断的金标准阴阴道道镜镜可以直接描述可以直接描述可做可做Reid评分评分3-5分：分：CIN23-4分：分：CIN12分：正常分：正常6-8分：分：CIN3宫颈组织活检宫颈组织活检宫颈活检方法宫颈活检方法 多点活检多点活检(PB)LEEP 冷刀锥切冷刀锥切(CKC)准确性准确性武警总医院妇产科武警总医院妇产科武警总医院妇产科武警总医院妇产科CIN 3-8yr CIN（CIS）10-15yr早浸早浸10-15yr浸润癌浸润癌 逆转逆转1/3 少数逆转少数逆转 持续持续1/3CINCIN发生、发展与转归发生、发展与转归武警总医院妇产科武警总医院妇产科CIN：局部物理治疗为主：局部物理治疗为主CIN
13、（CIS）：宫颈锥切、全子宫切除）：宫颈锥切、全子宫切除注意：活检取材的局限性注意：活检取材的局限性 治疗后要密切随诊治疗后要密切随诊 CIN CIN（包括（包括CISCIS）治疗）治疗武警总医院妇产科武警总医院妇产科明显年轻化：生育前及绝经前比例增加明显年轻化：生育前及绝经前比例增加 19551964：56.278.45岁 3.42%（35）19952004：43.818.90岁 24.91%（35）临床早期（临床早期（-期）比例升高期）比例升高非鳞癌的比例升高非鳞癌的比例升高合并合并STDSTD比例高比例高 宫颈癌发病的新趋势宫颈癌发病的新趋势武警总医院妇产科武警总医院妇产科年轻宫颈癌年轻
14、宫颈癌(35)(35)特点：特点：临床晚期比例升高临床晚期比例升高 组织分化差组织分化差 淋巴结转移率高淋巴结转移率高 非鳞癌的比例升高非鳞癌的比例升高 病情进展快病情进展快 预后差预后差武警总医院妇产科武警总医院妇产科 手术、放疗、化疗以及多种方手术、放疗、化疗以及多种方式联合的综合治疗。式联合的综合治疗。宫颈癌的治疗宫颈癌的治疗宫颈癌的临床实践指南NCCN 2009版解读NCCN的组成21家美国顶尖肿瘤中心的学术联盟。NCI指定的综合癌症中心（NCI designated Comprehensive Cancer Center，NCI CCC）和NCI指定的癌症中心（NCI designa
15、ted Cancer Center）是在NCI指导下进行工作、代表美国癌症研究和治疗最尖端水平的癌症中心。NCCN是由这些中心中最著名的一批（目前21家）组成的学术联盟。宗旨：为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，改善和提高对肿瘤患者的治疗水平。NCCN建立了“制订和定期更新NCCN指南宣传推广指南建立数据库收集临床反馈根据反馈针对性推动临床应用指南”的体系，来推动临床肿瘤诊治水平的规范和提高。与FIGO指南等一起，成为中国妇瘤医生临床工作的好帮手 推动中国妇瘤临床诊治的规范化，造福妇瘤患者 推动国际先进诊疗技术和理念，与中国国情及中国专家的技术、经验相结合NCCN 中国版指南的目标临床分期（C
16、ERV-1）病史和体检全血细胞计数，血小板检查宫颈活检，病理检查如有指征，行锥切活检胸片，PET扫描，CT/MRI（IB1期者可选择性做）肝/肾功能检查选择性检查项目（IB2期）：麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查IA1期IA2期IB1期IIA期（4 cm）部分巨块型：IB2期，IIA期IIB期IIIA,IIIB期IVA期单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-4）见初始治疗（CERV-7）检查检查临床分期临床分期IB2期IIA期（4 cm）见初始治疗（CERV-2）临床分期（CERV-1）病史和体检全血细胞计数，血小板检查宫颈
17、活检，病理检查如有指征，行锥切活检胸片，PET扫描，CT/MRI（IB1期者可选择性做）肝/肾功能检查选择性检查项目（IB2期）：麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查IA1期IA2期IB1期IIA期（4 cm）部分巨块型：IB2期，IIA期IIB期IIIA,IIIB期IVA期单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-4）见初始治疗（CERV-7）检查检查临床分期临床分期IB2期IIA期（4 cm）见初始治疗（CERV-2）微小浸润癌须锥切活检诊断初始治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和II
18、A期(4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy）或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类）或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴
19、结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 初始治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期(4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观
20、察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy）或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类）或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步
21、化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 采用HDR腔内放疗，A点剂量50 Gy(5球5腔)初始治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期(4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术
22、（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy）或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类）或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（
23、3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 如锥切切缘阳性，则重复锥切，或筋膜外子宫切除。初始治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期(4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样
24、或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy）或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类）或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3）见手术发现
25、（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 小于45岁患者可保留双侧卵巢，如考虑术后需盆腔放疗，则行卵巢侧方移位，并作标记。初始治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期(4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量
26、：7580 Gy）或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类）或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（C
27、ERV-3）见手术发现（CERV-3）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 先静脉或介入化疗1-2疗程，或腔内放疗A点15Gy，再根治性子宫切除+盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除术1B2-2A期宫颈癌术前多种新辅助治疗III期临床（CC-0601)（多中心、随机、开放式）Ib2IIa期160例随机分组直接根治手术40例术前后装放疗2球1腔（A点剂量15Gy）根治手术40例静脉新辅助化疗DDP 50 mg/M2,5Fu750mg/M2,q2wX2根治手术40例双侧髂内动脉介入化疗DDP 50 mg/M2,5Fu750mg/M2,q2wX2根
28、治手术40例辅助治疗1（CERV-3）手术发现手术发现辅助治疗辅助治疗淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性观察或盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵）（1类）顺铂为主的同步化疗（化疗为2B类）盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）阴道近距离放疗胸部CT/PET扫描无远处转移 有远处转移 如有指征，对可疑转移部位考虑活检阴性阳性见监测（CERV-8）腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗 辅助治疗1（CERV-3）手术发现手术发现辅助治疗辅助治疗淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳
29、性或宫旁组织阳性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性观察或盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵）（1类）顺铂为主的同步化疗（化疗为2B类）盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）阴道近距离放疗胸部CT/PET扫描无远处转移 有远处转移 如有指征，对可疑转移部位考虑活检阴性阳性见监测（CERV-8）腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗 全盆腔小野外照射（出现下列三项危险因素中全盆腔小野外照射（出现下列三项危险因素中任何一项）或标准盆腔野外照射（具有下列三项任何一项）或标准盆腔野外照射（具有下列三项中中2项或以上者）项或以上者）:骨盆
30、中平面剂量骨盆中平面剂量45Gy。肿瘤较大(4cm)脉管侵犯宫颈肌层浸润1/2辅助治疗1（CERV-3）手术发现手术发现辅助治疗辅助治疗淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性观察或盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵）（1类）顺铂为主的同步化疗（化疗为2B类）盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）阴道近距离放疗胸部CT/PET扫描无远处转移 有远处转移 如有指征，对可疑转移部位考虑活检阴性阳性见监测（CERV-8）腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗 全盆腔标准野外照射（出现下全
31、盆腔标准野外照射（出现下列三项危险因素中任何一项）：列三项危险因素中任何一项）：骨盆中平面剂量骨盆中平面剂量45 50Gy，同步，同步静脉化疗静脉化疗(顺铂顺铂30 mg/M2/W)：淋巴结转移宫旁浸润切缘阳性（宫旁）阴道放疗：阴道放疗：阴道切缘阳性者，补充阴道粘膜下0.5 cm 处45 Gy腔内放疗(7.5 Gy/次，共6次)辅助治疗1（CERV-3）手术发现手术发现辅助治疗辅助治疗淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性观察或盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙受侵）（1类）顺铂为主的同步化疗（化疗为2B类）盆腔
32、放疗含顺铂的同步化疗（1类）阴道近距离放疗胸部CT/PET扫描无远处转移 有远处转移 如有指征，对可疑转移部位考虑活检阴性阳性见监测（CERV-8）腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗 延伸野照射：延伸野照射：髂总淋巴结转移、2个或以上盆腔淋巴结转移、或较大的盆腔淋巴结转移：上界L1上缘，可用适形野照射，剂量45-50Gy。部分巨块型IB2期IIA期（4 cm）IIB期，IIIA期,IIIB期，IVA期手术分期：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（2B类）或仅影像学检查阴性阳性淋巴结阴性淋巴结阳性盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）近距离放疗见淋巴结状况（CERV-
33、5）盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）近距离放疗 如果有临床指征行细针穿刺活检见影像检查结果（CERV-6）初始治疗2（CERV-4）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 手术分期发现盆腔淋巴结阳性/腹主动脉旁淋巴结阴性手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性根据临床需要行进一步影像学评估盆腔放疗含顺铂的同步化疗（1类）近距离放疗盆腔放疗腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗近距离放疗 全身治疗/个体化放疗 无远处转移有远处转移如有指征，对可疑部位考虑活检阴性阳性部分巨块型部分巨块型IB2期，期，IIA期（期（4 cm）；）；IIB，IIIA,IIIB，IVA期期淋巴结状况淋巴结状况 初始治疗3（CERV-5
34、）初始治疗初始治疗 CT、MRI和/或PET发现阳性淋巴结；如果临床有指征行细针穿刺活检 盆腔淋巴结阳性；腹主动脉旁淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性；腹主动脉旁淋巴结阳性远处转移；有临床指征则同时行活检证实 盆腔放疗近距离放疗含顺铂的同步化疗（1类）腹主动脉旁淋巴结放疗f 或腹膜后淋巴结切除术考虑腹膜后淋巴结切除术腹主动脉旁阴性腹主动脉旁阳性盆腔放疗近距离放疗含顺铂的化疗（1类）延伸野放疗近距离放疗含顺铂的化疗延伸野放疗含顺铂的化疗近距离放疗全身治疗/个体化放疗见监测(CERV-8)部分巨块型部分巨块型IB2期，期，IIA期（期（4 cm）IIB，IIIA,IIIB，IVA期期 影像检查结果影像检查结
35、果 初始治疗初始治疗 初始治疗4（CERV-6）单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌IA1期 IA1期有淋巴脉管间隙浸润或IA2期病理检查无淋巴脉管间隙浸润见监测(CERV-8 病史和体检全血细胞计数，血小板检查胸片，PET扫描，CT/MRI（IB1期者可选择性做）肝功能/肾功能检查选择性检查项目（IB2期）：麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查切缘阴性；影像学检查阴性切缘阳性残留病灶大，或影像学检查阳性盆腔放疗近距离放疗含顺铂的化疗或完全宫旁组织切除盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样影像学检查淋巴结阴性影像学检查淋巴结阳性淋巴结阴性淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性观察或如原发肿瘤大、间质浸润
36、深、和/或淋巴脉管间隙受侵，行盆腔放疗f阴道近距离放疗盆腔放疗（如腹主动脉旁淋巴结阳性则给予腹主动脉旁淋巴结放疗）含顺铂的同步化疗个体化近距离放疗（如果阴道切缘阳性）肉眼可见的增大淋巴结可考虑手术减瘤单纯子宫切除术后单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌意外发现的宫颈浸润癌初始治疗初始治疗 阴道残端切除监测（CERV-8）定期询问病史和体检宫颈细胞学检查第1年每3个月随诊1次，第2年每4个月随诊1次，随后3年每6个月随诊1次，然后每年随诊1次每年1次胸片（2B类）每6个月1次全血细胞计数、尿素氮、肌酐检查（选择性）有临床指征时行CT/PET扫描建议放疗后使用阴道扩张器 疾病持续或复发 盆腔/腹腔
37、/胸部CT/PET扫描部分病例可行手术探查见复发的治疗盆腔复发(CERV-9)见复发的治疗盆腔外或腹主动脉旁复发(CERV-10)监测监测检查检查 SCCA,Ca125盆腔复发（CERV-9）盆腔复发 无放疗史或既往放疗部位之外的复发 放疗后复发确定性盆腔放疗铂类为主的化疗近距离放疗中心性复发 非中心性复发盆腔廓清术术中放疗（IORT）严格挑选的、病灶小（2 cm）的患者或盆腔廓清术或肿瘤切除并对切缘邻近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗或针对肿瘤局部的放疗化疗或铂类为主的化疗或最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）或入组临床试验根治性子宫切除术或近距离放疗再复发铂类为主的化疗或最好的支持治疗（见N
38、CCN姑息治疗指南）或入组临床试验再复发复发的治疗复发的治疗 盆腔外或腹主动脉旁复发（CERV-10）盆腔外或腹主动脉旁复发 多灶或无法切除 单个病灶化疗或最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）切除术中放疗或针对肿瘤局部的放疗同步化疗或化疗 放疗（选择性）或辅助化疗（选择性）或最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）复发的治疗复发的治疗复发或转移性宫颈癌的化疗方案 一线联合方案一线联合方案1顺铂/紫杉醇（1类）顺铂/托泊替康（1类）顺铂/吉西他滨（2B类）卡铂/紫杉醇 可供选择的一线单药方案可供选择的一线单药方案顺铂卡铂紫杉醇托泊替康（2B类）二线方案（下列均为二线方案（下列均为2B类）类）多西他赛异环磷酰胺长春瑞滨伊立替康表柔比星丝裂霉素5-氟尿嘧啶谢 谢
