1、发绀发绀一、定义二、病因与发生机制三、临床表现四、问诊要点五、相关的护理诊断发绀的评估内容 血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物异常血红蛋白衍生物 -皮肤、粘膜呈青紫色。皮肤、粘膜呈青紫色。舌、口唇、鼻尖、舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等颊部、甲床等 皮肤较薄皮肤较薄 色素较少色素较少毛细血管丰富毛细血管丰富末梢部位末梢部位一、定一、定 义义脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白 50g/L 50g/L 引起发绀引起发绀 严重贫血严重贫血 60g/L 心排出量的心排出量的1/31/3时时发绀。发绀。如先天性心脏病如先天性心脏病 1.中心性发绀 由于静脉血流缓慢、淤滞
2、、组织氧耗量增加由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。所造成的发绀。（1 1）淤血性）淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用血流缓慢，单位时间内氧的利用 增加。如右心功能不全增加。如右心功能不全（2 2）缺血性）缺血性 循环血量不足，肢体动脉闭塞循环血量不足，肢体动脉闭塞 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。（3 3）周围毛细血管收缩）周围毛细血管收缩 如寒冷如寒冷 2.周围性发绀3.混合性发绀中心性与周围性发绀同时并存中心性与周围性发绀同时并存多见于全心衰。多见于全心衰。有致高铁血红蛋白血症的药物全身性 液体在体内组织间隙弥漫性分布同时有便秘或服用硫化
3、物。发绀部位 全身性 肢体末稍如何鉴别心源性水肿与肾源性水肿？同时有便秘或服用硫化物。服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史动脉血氧饱和度 降低 正常过多液体在组织间隙积聚使组织肿胀称为水肿饮水量 1200 尿量 1500（1）淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用与心肺功能不全所致机体缺氧有关。持续时间长，一旦形成不能恢复周围性发绀：四肢末梢为主毛细血管流体静压增高如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。皮肤粗糙、变厚，导致形状怪异的水肿过多液体在组织间隙积聚使组织肿胀称为水肿食物水 1000 呼气排出水分 300氧化水 300 不显性皮肤蒸发 550（二）异常血红蛋白血症（二）异常血红蛋白血症 由于血红蛋
4、白结构异常，使部分红由于血红蛋白结构异常，使部分红细胞失去携氧能力。细胞失去携氧能力。高铁血红蛋白 30g/L 引起发绀 硫化血红蛋白 5g/L 引起发绀 异常血红蛋白 外周血 绝对量:1.1.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 （FeFe+FeFe+）先天性：自幼出现，有家族史，先天性：自幼出现，有家族史，特发性：多见于女性，与月经周期有关特发性：多见于女性，与月经周期有关 继发性：继发性：-药物或化学中毒药物或化学中毒 -肠原性肠原性特点：特点：急骤出现、暂时性、病情严重急骤出现、暂时性、病情严重;氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色 ;静脉注射亚甲蓝、静脉注射亚甲蓝
5、、VitCVitC或硫代硫酸钠或硫代硫酸钠 可使青紫消退。可使青紫消退。2.2.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物有致高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质存在或化学物质存在 同时有便秘或服用硫化物。同时有便秘或服用硫化物。持续时间长，持续时间长，一旦形成不能恢复一旦形成不能恢复三、临床表现三、临床表现 脱氧血红蛋白 中心性发绀 周围性发绀发绀部位 全身性 肢体末稍 （皮肤、黏膜）下垂部位皮肤温度 温暖 冷按摩或加温 无变化 消失杵状指 常有 少见红细胞数 增多 正常动脉血氧饱和度 降低 正常 1.1.脱氧血红蛋白血症脱氧血红蛋白血症 可有呼吸困难可有呼吸困难2.2.异常
6、血红蛋白血症异常血红蛋白血症 常无呼吸困难常无呼吸困难三、临床表现三、临床表现（一）有无与发绀相关的疾病史（一）有无与发绀相关的疾病史1.1.发病情况发病情况 发病年龄、起病时间、心、肺疾病病史、发病年龄、起病时间、心、肺疾病病史、发绀出现快慢。发绀出现快慢。2.2.用药及饮食情况用药及饮食情况 服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史四、问诊要点（二）（二）发绀的分布特点、范围及严重程度发绀的分布特点、范围及严重程度 1.1.中心性发绀：躯干为主中心性发绀：躯干为主 2.2.周围性发绀：四肢末梢为主周围性发绀：四肢末梢为主 3.3.高铁血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症：
7、4.4.硫化血红蛋白血症：硫化血红蛋白血症：（三）发绀对患者的影响（三）发绀对患者的影响 1.1.有无呼吸困难有无呼吸困难 2.2.有无焦虑、恐惧等负性情绪有无焦虑、恐惧等负性情绪（四）诊断、治疗和护理经过（四）诊断、治疗和护理经过 1.1.有无用药有无用药 2.2.有无氧疗及其疗效有无氧疗及其疗效1.1.活动无耐力活动无耐力 与心肺功能不全所致机体缺氧有关。与心肺功能不全所致机体缺氧有关。2.2.低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。3.3.气体交换受损气体交换受损 与心肺功能不全所致肺淤血有关。与心肺功能不全所致肺淤血有关。4
8、 4焦虑、恐惧焦虑、恐惧 与缺氧所致呼吸费力有关。与缺氧所致呼吸费力有关。五、主要护理诊断1.1.毛细血管内还原血红蛋白绝对量毛细血管内还原血红蛋白绝对量 超过多少时可出现紫绀？超过多少时可出现紫绀？2.2.中心性发绀的主要原因中心性发绀的主要原因,常见疾病常见疾病 和临床特点和临床特点?3.3.体检最易见到发绀的部位体检最易见到发绀的部位?思考题同时有便秘或服用硫化物。全身性 液体在体内组织间隙弥漫性分布红细胞数 增多 正常有致高铁血红蛋白血症的药物全身性 液体在体内组织间隙弥漫性分布入水量(ml/d)出水量(ml/d)同时有便秘或服用硫化物。同时有便秘或服用硫化物。服用化学性药物史、摄取变
9、质蔬菜史对人体功能性健康型态的影响氧化水 300 不显性皮肤蒸发 550头颈部及两上肢水肿常伴胸壁静脉曲张如慢支、肺气肿、肺炎（三）发绀对患者的影响不能进行气体交换。（1）经前期紧张综合征右到左的分流。过多液体在体腔积聚称积水，为水肿的特殊形式发绀部位 全身性 肢体末稍如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。水肿水肿（edeamedeam）学习内容一、水肿的定义一、水肿的定义二、水肿的分类二、水肿的分类三、发生机制三、发生机制四、病因与临床表现四、病因与临床表现五、对机体的影响五、对机体的影响六、问诊要点六、问诊要点七、相关护理诊断七、相关护理诊断 过多液体在组织间隙积聚使组织肿胀称为水肿 过多液体在
10、体腔积聚称积水，为水肿的特殊形式一、水肿的定义1、按部位 全身性 液体在体内组织间隙弥漫性分布 局部性 液体积聚在身体某一局部组织2、按性质 凹陷性 非凹陷性2、按程度 隐性水肿与显性水肿 轻度、中度和重度水肿二、水肿的分类全身水肿全身水肿心性水肿心性水肿肝性水肿肝性水肿肾性水肿肾性水肿营养不良营养不良其他其他局部水肿局部水肿炎性水肿炎性水肿深静脉压迫深静脉压迫综合征综合征淋巴性水肿淋巴性水肿血管神经性血管神经性水肿水肿凹陷性水肿非凹陷性水肿隐性组织间液积聚较少，体重增加 10%以下外观和指压凹陷不明显显性体重增加 10%外观和指压凹陷明显隐性水肿与显性水肿（1）经前期紧张综合征增加。过多液体
11、在组织间隙积聚使组织肿胀称为水肿（一）血液中脱氧血红蛋白增多静脉注射亚甲蓝、VitC或硫代硫酸钠如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。3、淋巴性水肿象皮肿氧化水 300 不显性皮肤蒸发 550皮肤粗糙、变厚，导致形状怪异的水肿毛细血管内还原血红蛋白绝对量全身性 液体在体内组织间隙弥漫性分布（4）粘液性水肿(mucous edema)周围性发绀：四肢末梢为主下肢胫骨前、眼睑和口唇处水肿最明显如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。由于血红蛋白结构异常，使部分红全身性 液体在体内组织间隙弥漫性分布服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史全身性 液体在体内组织间隙弥漫性分布（2）心性 各种左到右的分流肺动脉高压同时有便秘
12、或服用硫化物。右到左的分流。不能进行气体交换。5g/L由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史分流量 心排出量的1/3时发绀。引起发绀水肿特点、程度、加重或减轻因素（1）经前期紧张综合征2、静脉阻塞性水肿 上腔静脉压迫综合征氧化水 300 不显性皮肤蒸发 550总 计 2500 2500氧化水 300 不显性皮肤蒸发 550慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白质丢失过多等致低蛋白血症者皮肤粗糙、变厚，导致形状怪异的水肿增加。分流量 心排出量的1/3时发绀。入水量(ml/d)出水量(ml/d)如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。（2）心性 各种左到右的分流肺动脉高压由于血
13、红蛋白结构异常，使部分红轻度水肿中度水肿重度水肿1.体内外液体交换失衡：水钠潴留2.血管内外液体交换失衡 毛细血管流体静压增高 血浆胶体渗透压下降 淋巴回流受阻 微血管通透性增加三、水肿的发生机制饮水量饮水量 1200 1200 尿量尿量 15001500食物水食物水 1000 1000 呼气排出水分呼气排出水分 300300氧化水氧化水 300 300 不显性皮肤蒸发不显性皮肤蒸发 550550 粪便水量粪便水量 150150总总 计计 2500 25002500 2500入水量入水量 (ml/dml/d)出水量出水量(ml/d)(ml/d)正常成人每日出入液量（一）全身性水肿（一）全身性水
14、肿（二）局部性水肿（二）局部性水肿四、病因与临床表现四、病因与临床表现1.1.心源性水肿心源性水肿2.2.肾源性水肿肾源性水肿3.3.肝源性水肿肝源性水肿4.4.营养不良性水肿营养不良性水肿5.5.其他其他（一）全身水肿（一）全身水肿病因病因 主要见于右心衰竭主要见于右心衰竭临床表现特点临床表现特点 首先出现于身体下垂首先出现于身体下垂部位部位 1.心源性水肿心源性水肿病因病因肾炎肾炎肾病肾病临床表现特点临床表现特点晨起眼睑、颜面水肿晨起眼睑、颜面水肿 2.肾源性水肿肾源性水肿病因病因失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化临床表现特点临床表现特点腹水腹水 头面部及上肢多无水肿头面部及上肢多无水肿3.肝源
15、性水肿肝源性水肿病因病因慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白质丢失过慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白质丢失过多等致低蛋白血症者多等致低蛋白血症者临床表现特点临床表现特点 足部开始足部开始全身全身 低垂部位明显低垂部位明显4.营养不良性水肿营养不良性水肿（1 1）经前期紧张综合征经前期紧张综合征 （2 2）特发性水肿特发性水肿(idiopathic edema)(idiopathic edema)（3 3）药物性水肿药物性水肿（4 4）粘液性水肿粘液性水肿(mucous edema)(mucous edema)5.其他其他特点：非凹陷性特点：非凹陷性 下肢胫骨前、眼睑和口唇处水肿最下肢胫骨前、眼
16、睑和口唇处水肿最明显明显粘液性水肿粘液性水肿1.炎症性水肿2.静脉阻塞性水肿3.淋巴性水肿（二）局部水肿1.炎症性水肿炎症性水肿对人体功能性健康型态的影响2、静脉阻塞性水肿 上腔静脉压迫综合征全身性 液体在体内组织间隙弥漫性分布周围性发绀：四肢末梢为主先天性：自幼出现，有家族史，氧化水 300 不显性皮肤蒸发 550全身性 液体在体内组织间隙弥漫性分布头颈部及两上肢水肿常伴胸壁静脉曲张发绀部位 全身性 肢体末稍分流量 心排出量的1/3时发绀。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。如慢支、肺气肿、肺炎下肢胫骨前、眼睑和口唇处水肿最明显总 计 2500 2500有致高铁血红蛋白血症的药物按摩或加温 无变
17、化 消失皮肤粗糙、变厚，导致形状怪异的水肿（2）心性 各种左到右的分流肺动脉高压（一）有无与发绀相关的疾病史局部性 液体积聚在身体某一局部组织周围性发绀：四肢末梢为主（一）血液中脱氧血红蛋白增多2 2、静脉阻塞性水肿、静脉阻塞性水肿 上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征 头颈部及两上肢水肿头颈部及两上肢水肿常伴胸壁静脉曲张常伴胸壁静脉曲张3 3、淋巴性水肿、淋巴性水肿象皮肿象皮肿皮肤粗糙、变厚，导致形状怪异的水肿皮肤粗糙、变厚，导致形状怪异的水肿上、下肢淋巴水肿上、下肢淋巴水肿六、水肿的问诊要点六、水肿的问诊要点1.1.有无与水肿发生有关的疾病史或用药史有无与水肿发生有关的疾病史或用药史2.2
18、.水肿特点、程度、加重或减轻因素水肿特点、程度、加重或减轻因素3.3.每日饮食，水钠摄入状况，体重与尿量的变化每日饮食，水钠摄入状况，体重与尿量的变化4.4.对人体功能性健康型态的影响对人体功能性健康型态的影响 -有无负荷增加表现等活动与运动型态改变有无负荷增加表现等活动与运动型态改变 -有无皮肤溃破和继发感染等营养与代谢型态改变有无皮肤溃破和继发感染等营养与代谢型态改变5.5.诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过 -重点为有否使用利尿剂，药名、剂量、疗效和不良反应重点为有否使用利尿剂，药名、剂量、疗效和不良反应七、相关护理诊断七、相关护理诊断1.体液过多体液过多2.皮肤完整性受损皮肤完整
19、性受损3.活动无耐力活动无耐力4.潜在并发症潜在并发症5.与原发病有关的护理诊断与原发病有关的护理诊断复习思考题复习思考题1.1.例举全身性水肿对病人的影响。例举全身性水肿对病人的影响。2.2.如何鉴别心源性水肿与肾源性水肿？如何鉴别心源性水肿与肾源性水肿？3.3.水肿的问诊要点？水肿的问诊要点？一、定义二、病因与发生机制三、临床表现四、问诊要点五、相关的护理诊断发绀的评估内容（1 1）肺性）肺性 通气、换气障碍，使氧不能进入或通气、换气障碍，使氧不能进入或 不能进行气体交换。不能进行气体交换。如慢支、肺气肿、肺炎如慢支、肺气肿、肺炎（2 2）心性）心性 各种左到右的分流各种左到右的分流肺动脉
20、高压肺动脉高压 右到左的分流。右到左的分流。分流量分流量 心排出量的心排出量的1/31/3时时发绀。发绀。如先天性心脏病如先天性心脏病 1.中心性发绀 由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。所造成的发绀。（1 1）淤血性）淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用血流缓慢，单位时间内氧的利用 增加。如右心功能不全增加。如右心功能不全（2 2）缺血性）缺血性 循环血量不足，肢体动脉闭塞循环血量不足，肢体动脉闭塞 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。（3 3）周围毛细血管收缩）周围毛细血管收缩 如寒冷如寒冷 2.周围性发绀全
21、身水肿全身水肿心性水肿心性水肿肝性水肿肝性水肿肾性水肿肾性水肿营养不良营养不良其他其他1.1.心源性水肿心源性水肿2.2.肾源性水肿肾源性水肿3.3.肝源性水肿肝源性水肿4.4.营养不良性水肿营养不良性水肿5.5.其他其他（一）全身水肿（一）全身水肿1.炎症性水肿2.静脉阻塞性水肿3.淋巴性水肿（二）局部水肿1.炎症性水肿炎症性水肿-肠原性中心性发绀的主要原因,常见疾病-有无负荷增加表现等活动与运动型态改变中心性与周围性发绀同时并存入水量(ml/d)出水量(ml/d)（1）经前期紧张综合征与原发病有关的护理诊断氧化水 300 不显性皮肤蒸发 550按摩或加温 无变化 消失分流量 心排出量的1/3时发绀。-有无皮肤溃破和继发感染等营养与代谢型态改变头颈部及两上肢水肿常伴胸壁静脉曲张（4）粘液性水肿(mucous edema)（三）发绀对患者的影响氧化水 300 不显性皮肤蒸发 550慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白质丢失过多等致低蛋白血症者全身性 液体在体内组织间隙弥漫性分布皮肤温度 温暖 冷同时有便秘或服用硫化物。（一）有无与发绀相关的疾病史饮水量 1200 尿量 1500七、相关护理诊断七、相关护理诊断1.体液过多体液过多2.皮肤完整性受损皮肤完整性受损3.活动无耐力活动无耐力4.潜在并发症潜在并发症5.与原发病有关的护理诊断与原发病有关的护理诊断
