1、 什么是什么是SSISSIv 手术部位感染（手术部位感染（surgical site infectionsurgical site infection）是指）是指发生在切口或手术涉及器官或腔隙的感染。可分为发生在切口或手术涉及器官或腔隙的感染。可分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙腔隙感染三类。感染三类。SSI是外科医生的是外科医生的恶梦恶梦”SSI更是患者的更是患者的“灾难灾难”安徽宿州眼球事件安徽宿州眼球事件【事件回放】【事件回放】2005 2005年年1212月月1111日，宿州市立医院眼科为日，宿州市立医院眼科为1010名患者做白内
2、障手术。次日上午名患者做白内障手术。次日上午1010名患者相继名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。出现眼部肿疼等感染表现。1717日日9 9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。名患者相继实施单眼眼球摘除手术。【深度调查】【深度调查】1 1、无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱；、无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱；2 2、手术器械可能存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌；、手术器械可能存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌；3 3、连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染染、连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染染 4 4、操作过程中污染
3、；、操作过程中污染；5 5、使用的医疗器材被污染、使用的医疗器材被污染【新闻延伸】【新闻延伸】1 1、取消宿州市立医院二级甲等医院称号并对医院进行重罚。、取消宿州市立医院二级甲等医院称号并对医院进行重罚。2 2、主刀医生被吊销执业证书。、主刀医生被吊销执业证书。3 3、宿州市立医院院长被免职。、宿州市立医院院长被免职。v SSISSI占医院感染的占医院感染的14-16%v SSISSI是外科患者最常见感染是外科患者最常见感染,占占38%38%v 1999,1999,美国美国CDCCDC颁布颁布SSISSI预防指南预防指南 v 2008,2008,英国卫生部颁布英国卫生部颁布SSISSI预防指南
4、预防指南v 20102010，中国，中国外科手术部位感染预防与控制技术指南（试外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）行）SSISSI分类分类 SSISSI的定义：的定义：SSI切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官器官/腔隙感染腔隙感染 术后术后3030天内仅累及切口天内仅累及切口的皮肤及皮下组织的感染。的皮肤及皮下组织的感染。不包括针眼处脓点；外阴切不包括针眼处脓点；外阴切开、包皮环切及肛门周围手开、包皮环切及肛门周围手术部位感染；感染的烧伤创术部位感染；感染的烧伤创面。面。SSISSI的定义：的定义：SSI切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官器官/腔隙感染
5、腔隙感染诊断标准诊断标准具备下列条件之一：具备下列条件之一：1.1.切口浅层有脓性分泌物；切口浅层有脓性分泌物；2.2.从切口浅层组织的液体或从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体；组织中培养出病原体；3.3.局部出现红、肿、热、痛。局部出现红、肿、热、痛。SSISSI的定义：的定义：SSI切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官器官/腔隙感染腔隙感染 术后术后3030天或天或1 1年以内年以内（有人工植入物）涉及（有人工植入物）涉及到切口深部软组织（如到切口深部软组织（如筋膜和肌层）的感染。筋膜和肌层）的感染。SSISSI的定义：的定义：SSI切口浅部感染切口浅部感染切口深部感
6、染切口深部感染器官器官/腔隙感染腔隙感染诊断标准诊断标准 具备下列条件之一：具备下列条件之一：1.1.切口深部引流或穿刺出脓液；切口深部引流或穿刺出脓液；2.2.切口深部自行裂开或医师主切口深部自行裂开或医师主动打开，且具备体温大于动打开，且具备体温大于3838或或/和局部疼痛或压痛；和局部疼痛或压痛；3.3.经直接检查、再次手术或组经直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检查发现切织病理学或放射学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证口深部组织脓肿或其它感染证据。据。SSISSI的定义：的定义：SSI切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官器官/腔隙感染腔隙感染 术后术后3030天
7、或天或1 1年内（有年内（有人工植入物）发生在手术人工植入物）发生在手术曾涉及到的器官或腔隙的曾涉及到的器官或腔隙的感染。感染。SSISSI的定义：的定义：SSI切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官器官/腔隙感染腔隙感染诊断标准诊断标准具备以下情况之一：具备以下情况之一：1.1.置入器官置入器官/腔隙的引流管中腔隙的引流管中或穿刺有脓性液体；或穿刺有脓性液体；2.2.从器官从器官/腔隙的分泌物或组腔隙的分泌物或组织中培养出致病菌；织中培养出致病菌；3.3.经直接检查、再度手术、组经直接检查、再度手术、组织病理学或放射检查发现有脓织病理学或放射检查发现有脓肿或感染证据。肿或感染证
8、据。SSISSI的危险可用下列关系概括的危险可用下列关系概括 细菌污染剂量毒性患者抵抗力SSI的危险SSISSI的发病机制：的发病机制：手术切口的分类手术切口的分类切口类型标准清洁切口手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。清洁-污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性感染炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显污染(如开胸心脏按压）者。污秽-感染切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。手术切口与手术
9、切口与SSI SSI 的相关性的相关性切口种类SSI发生的危险度清洁切口1.5%4.2%清洁-污染切口8人时，微生物数量明显增多。手术间参观人数不超人时，微生物数量明显增多。手术间参观人数不超过过2人。人。v 参观者与无菌区域保持相应距离参观者与无菌区域保持相应距离30cm，不可在室内随，不可在室内随意走动，固定手术间参观，不得串手术间。意走动，固定手术间参观，不得串手术间。v 规范进出规范进出v 着装规范着装规范手术铺巾、敷料手术铺巾、敷料v建议使用涤棉、无纺布建议使用涤棉、无纺布手术衣手术衣v 手术衣通过阻止接触和空气传播途径，预防细菌的传播手术衣通过阻止接触和空气传播途径，预防细菌的传播
10、v 骨科手术术后，一半的手术衣外层带菌骨科手术术后，一半的手术衣外层带菌v 术中应避免手套接触手术衣表面术中应避免手套接触手术衣表面 v 一项研究显示使用棉布组铺巾和手术衣的伤口感染是使用一次性组的一项研究显示使用棉布组铺巾和手术衣的伤口感染是使用一次性组的2.5倍倍v1.Blomgren G,Hoborn J,Nystrom B.Reduction of contamination at total hip replacement by special working clothes.J Bone Joint Surg Br 1990;72:985.v2.Whyte W,Bailey PV,
11、Hamblen DL,et al.A bacteriologically occlusive clothing system for use in the operating room.J Bone Joint Surg Br 1983;65:502.v3.Charnley J,Eftekhar N.Related Penetration of gown material by organisms from the surgeons body.Lancet.1969 Jan 25;1(7587):172-3 v4.Moylan J A,Fitzpatrick K T,Davenport K E
12、,Reducing wound infections.Improved gown and drape barrier performance,Arch Surg 1987,122-152-157外科手消毒外科手消毒v 使用酒精性免洗手消毒液揉搓比传统洗手方法更有效使用酒精性免洗手消毒液揉搓比传统洗手方法更有效v 10分钟传统洗手方法并无科学数据，分钟传统洗手方法并无科学数据，26分钟达到分钟达到v 同样效果（美国同样效果（美国CDC手卫生指南）手卫生指南）v 美国美国AORN2009建议使用建议使用FDA审批的酒精性手消毒剂审批的酒精性手消毒剂v 应按照厂商的使用说明，酒精和应按照厂商的使用说
13、明，酒精和CHG具有快速，持具有快速，持v 久的作用，更值得推荐久的作用，更值得推荐口罩口罩v 减少术中交谈，正确选择和佩戴外科口罩可以降低细菌空减少术中交谈，正确选择和佩戴外科口罩可以降低细菌空气传播导致的污染气传播导致的污染v 连台手术应更换口罩连台手术应更换口罩 v 外科口罩技术要求外科口罩技术要求 细菌滤过率不小于细菌滤过率不小于95%非油性颗粒滤过率不小于非油性颗粒滤过率不小于30%手套手套v Davis报导报导29%的手套在铺巾后呈现污染的手套在铺巾后呈现污染1 v 铺巾后更换手套？铺巾后更换手套？v 关节置换手术中关节置换手术中50-67%出现穿孔或破损出现穿孔或破损2v 双层手
14、套减少双层手套减少3-9倍发生率倍发生率伤口护理伤口护理总结总结v SSI是最常见的医院感染是最常见的医院感染,关系到患者安全关系到患者安全 v SSI的危险因素复杂多变，感染率高的危险因素复杂多变，感染率高 v SSI发生的细菌主要来源于术前，术中；预防应注重时效发生的细菌主要来源于术前，术中；预防应注重时效 v 随着耐药菌的产生，非药物预防措施会更有效随着耐药菌的产生，非药物预防措施会更有效 v 预防措施应基于循证，并具可操作性预防措施应基于循证，并具可操作性 v SSI预防应采用综合措施，团队合作预防应采用综合措施，团队合作护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月
15、1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对
16、患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字
17、迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:v 顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1
18、9 10AM2009-6-19 10AM，以后只，以后只写写6-20 6-20 时间，时间具体到分钟时间，时间具体到分钟v第二行空两个格开始写内容。v另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化
19、的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、
20、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。v入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。v各班交接的连续性v护理记录内容的连续性 3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢
21、救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确
22、地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理
23、记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各
24、种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，
25、记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各
26、种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得
27、到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在
28、主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低
29、有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更
30、换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依
31、据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征
32、，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变
33、换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am
34、患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值
35、为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm
36、术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留
37、左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今
38、日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求
