1、 病史简介病史简介 疾病特征疾病特征 治疗原则治疗原则 护理问题护理问题 相关知识相关知识 28床，女，杨甜甜，15岁，扩张型心肌病，心功能不全级，肺部感染。患者于2011年3月2日15:30步入病房，测T35.7，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。主诉：反复胸闷，气喘5-6年余，再发伴咳嗽咳痰20余天，神志清楚，两肺呼吸音粗，双肺纹理增多。可闻及细湿啰音，心界扩大，HR80次/分，心律尚齐，医嘱予抗炎，活血化瘀，营养心肌，消肿，利尿，改善心功能等对症治疗。患者于3月8日9:20起床入厕排尿时突发抽搐，神志丧失，呼吸微弱，面色苍白，立即予以人工心肺复苏，描心电图示：室颤，血
2、压测不出，立即予以300J非同步除颤后出现逸搏心律，立即予阿托品、肾上腺素、可拉明、洛贝林、间羟胺、多巴胺应用。10:13神志转清，面色变红，测BP120/50mmHg，心电监护示：窦性心律，予纳洛酮应用，同时予利多卡因，控制心律失常。10:20分诉头疼恶心，同时予甘露醇、甲氧氯普胺对症处理，然后入CCU病房监护。辅助检查：辅助检查：2月10日心彩超示：全心增大，左室收缩功能减退，二尖瓣少量中流，肺动脉瓣中度反流，三尖瓣少量反流。2月20日全胸片示：双肺纹理增多。3月3日心电图示：ST-T改变。ALT46.3u/LUA630.4umol/LCHOL 2.39mmol/LLPA393mg/DLL
3、TNI1.99ngmMYO 54.3ug/L CK 55.4u/L CK-MB 28u/L LDH 260u/LHBDH 202u/L3.10 院外会诊：邀请省立医院心内科严激主任会诊 建议：药物治疗 介入治疗：ICD置入术 心脏移植3.16 18:30去介入科行ICD置入术，于21:00安返回病房，持续心电监护，吸氧，执行术后护理常规。疾病概述扩展性心肌病（DCM)：主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常 伴有心律失常，病死率较高，男多于女（2.5：1），在我国发病率为13/10万84/10万不等。扩张型心肌病扩张型心肌病-病因：病因：持续病毒感染是
4、其重要原因。持续病毒感染持续病毒感染是其重要原因。持续病毒感染对心肌直接损伤、自身免疫包括细胞自身抗对心肌直接损伤、自身免疫包括细胞自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤可导致和诱发体或细胞因子介导的心肌损伤可导致和诱发扩张型心肌病。扩张型心肌病。扩张型心肌病（DCM）主要特征：，心脏收缩功能减退，可产生心力衰竭，常伴有心律失常，病死率较高。因病因未明，本病目前尚无特殊的防治方法，目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常一般是，但本病易发生洋地黄中毒，故应慎用，此外常用扩张血管药物（ACEI）抑制剂长期服用，近年来选用受体阻滞剂从小剂量依次视症状体征调整用量，不但能控制心衰而且还能延长存活时间
5、.对一些重症晚期患者，左室射血分数（LVEF）和NYHA心功能分级III-级，QRS增宽大于12ms，提示收缩不同步，通过双心室起搏器同步刺激左右心室即心脏再同步化治疗（CRT）通过调整左右心率收缩程序改善心脏功能缓解症状，有一定疗效，少数患者有严重的心律失常，危及生命，药物治疗不能控制，LVET30%伴轻至中度心力衰竭症状，预期临床症状预后尚好的患者可置入心脏复律除颤器（ICD）预防猝死的发生，对长期严重心力衰竭，内科治疗无效的病例可考虑心脏移植。P1：活动无耐力：与心排血量减少有关 I1：1）评估活动耐力：了解病人过去和现在活动形态，确定既往活动的类型、强度、持续时间、耐受力。2）制定活动
6、目标和计划：确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量，根据心功能分级决定活动量，当病人活动耐受力有所增加时应给以鼓励，增强病人信心。3）监测活动中反应：若活动种出现明显呼吸困难，面色苍白，极度疲乏时，应停止活动，就地休息，若休息症状仍不缓解，应报告医生协助处理。4）协助和指导病人生活自理：病人卧床卧休期间加强生活护理进行床上主动被动肢体活动 O1：患者生活基本自理，室内活动后无胸闷气喘呼吸困难。P2：气体交换受损：与肺部感染有关 I2：1）休息：有明显呼吸困难时卧床休息以减轻心脏负荷利于心功能的恢复，保持病室安静、整洁、利于休息，适当通风，每次15-30min，不要让风直接对着病人，病人穿着宽
7、松，盖被轻软，减轻憋闷感。2）体位：根据呼吸困难程度采取适应体位，如给病人2-3个枕头，抬高床头。3）氧疗：纠正缺氧对缓解呼吸困难保护心脏功能减少缺氧性器官功能损害有重要意义。鼻导管2-4升/分吸入。4）心理护理：与家属一起安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，稳定情绪，以降低交感神经兴奋性，利于减轻呼吸困难。5）病情监测：观察呼吸困难有无改善，听诊肺部啰音有无减少等。O2：患者能进行有效咳嗽咳痰，无憋喘现象。P3：知识缺乏 I3：向患者及其家属提供心肌病及其处理的知识，鼓励其家人学习观察病情变化的方法，学习心肺复苏术。O3：患者及家人能够了解心肌病的基本知识。P1：有受伤的危险：与心律失常引
8、起的晕厥有关 I1：1）评估危险因素：了解病人昏厥发作前有无诱因及先兆症状，心电监护，动态观察观察心律失常类型。2）休息与活动：卧床休息加强生活护理，避免单独活动，防止意外。3）避免诱因：病人避免剧烈运动，情绪紧张，快速改变体位，一旦有先兆发作立即平卧，以免跌伤。4）遵医嘱进行治疗：抗心律失常药物如胺碘酮、利多卡因，并观察药物不良反应。O1：患者未受到任何损害。P2：潜在并发症，心律失常猝死。I2：1）评估危险因素：评估引起心律失常的原因。2）心电监护：持续心电监护、心律、心率、心电图、血氧饱和度，发现频发、多源性的成对的室早立即报告医生。O2：患者无室颤发作。P3：有皮肤完整性受损的危险：与
9、电极片的使用及电除颤灼伤有关 I3：1）安装电极片之前清洁皮肤：用乙醇棉球去除油脂，电极片放置部位避开胸骨右缘及心前区以免影响心电图和电除颤。2）每一到两天更换电极片一次或电极移动时随时更换，观察有无发红发痒等过敏反应。3）电除颤后及时评估病人胸前皮肤情况，如有灼伤、烫伤及时处理。O3：患者胸前皮肤完好无损。P1：营养失调：低于机体需要量，与长期食欲下降有关。I1：1）低盐饮食,每日摄盐23g,增加维生素、蛋白质、微量元素的摄入,总热量控制在6.3106J左右,以降低新陈代谢,减轻心脏负担。2）病人应少量多餐,选择清淡易消化低脂肪富于营养的饮食。不要饮用酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料,以免诱发心律
10、失常。3）应鼓励患者多进食含钾盐丰富的食物如桔子、香蕉等,避免出现低血钾诱发心律失常。因心功能不全病人胃肠道瘀血致消化不良、食欲不振。4）可适当使用无盐酱油、食盐代用品、醋、胡椒、葱、姜、咖喱等调味品以改善食欲,同时耐心向病人讲解饮食治疗的重要性,以取得病人的配合。O1：患者食欲逐渐增加。P2：潜在并发症：洋地黄中毒。I2：1）预防洋地黄中毒：严格按医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏小于60次/分时，或节律不规则时，应暂停药并告诉医师，与胺碘酮合用时可增加中毒机会，严观用药后的反应，同时监测心律、心率及心电图的变化。2）观察洋地黄中毒表现，最重要的反应是各类心律失常，最常见的是为室性多呈二联律或三
11、联律，胃肠道反应，如食欲下降、恶心呕吐、神经系统症状时，如头疼、乏力、视力模糊、黄绿视等，应及时处理。3）洋地黄的处理：立即停用洋地黄；低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂；纠正心律失常；快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠。O2：患者未发生洋地黄中毒。护理问题 3.2 P1：活动无耐力：与心排血量减少有关 P2：气体交换受损：与肺部感染有关 P3：知识缺乏3.8 P1：有受伤的危险：与心律失常引起的晕厥有关 P2：潜在并发症，心律失常、猝死。P3：有皮肤完整性受损的危险：与电极片的使用及电除颤灼伤有关3.14 P1：营养失调：低于机体需要量，与长期食欲下降有关。P2：潜在并发症：洋地黄中
12、毒。讨论问题时间术中护理ICD适应症术前护理术后护理ICD禁忌症相关知识相关知识-ICDICD适应症：适应症：1快速室性心动过速伴血流动力学障碍，又无合适的药物防治。2室颤复苏后的猝死高危者；3电生理检查易诱发恶性室性心律失常，无合适药物可防治的患者；ICDICD禁忌症：禁忌症：1原因不明的反复晕厥，电程序刺激不能诱发出快速室性心律失常者；2不引起显着血流动力学障碍的VT；3频繁发作的VT/VF；ICD1.术前护理心理护理：术前以心理护理为主，向患者及家属耐心介绍ICD的效果、安全性，告诉他们安置ICD并非一件可怕的经历，它已帮助很多病人恢复正常和愉快的生活，根据患者的心理状态有针对性的向病人
13、介绍手术、经过及注意事项，做好细致的思想工作，解除其恐惧与焦虑。这样不但可以增加患者的信心，也可增加患者对医护人员的信任，从而便于工作。1.术前护理配合做好辅助检查，以了解脏器功能，如心脏彩色超声检查等。术前3天停用抗凝药减少创口出血。皮肤准备，备皮范围为双侧颈部及腋下，前胸部的皮肤。发放便盆，指导患者练习床上大小便，以免术后卧床出现排便困难。饮食护理，术前不必禁食，但不宜过饱。手术前应保证充足睡眠，必要时可给予镇静剂。ICD2.术后护理 术后安排病人住监护病房，连续心电监护至少72h。ICD体积较一般起搏器大，且一般要置入胸大肌筋膜下，因而手术创伤大，术后出血可能性随之增高，故需加强预防伤口
14、出血，患者卧床72h，局部伤口用无菌纱布覆盖包扎，予沙袋局部压迫6h，术侧肩关节制动72h.严密观察伤口有无渗血、血肿，观察心率、血压是否稳定，患者有无气胸、胸痛等，早期发现心肌穿孔。2.术后护理防止伤口感染，遵医嘱使用抗生素5天，伤口部位一周内每天换药一次，并观察伤口情况及生命体征。饮食应给予高蛋白、高维修素、多纤维素、易消化食物，以增加机体抵抗力，促进伤口愈合，保持大小便通畅。术后不宜翻动体位和将术侧手臂高举至头部，以免电极移位。症状轻者可参加工作，但要避免受凉，防寒保暖，预防感冒和上感，避免独自外出活动，以免发作时无人在场而发生意外。健康教育健康教育给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡
15、饮食，以促进心肌代谢增强机体抵抗力。心衰时低盐饮食，限制含钠量高的食物。坚持服用抗心力衰竭和抗心律失常的药物，或受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等以提高存活年限，说明药物的名称、剂量、用法。教会病人及家属观察药物疗效及不良反应，嘱病人定期门诊随访，症状加重时立即就诊防止病情进展恶化。健康教育健康教育ICD置入以后应在医生指导下坚持服药，三个月内每月复查一次，以后每三个月复查一次，第二年可半年随诊一次或遵医生通知随访，随访时了解患者的情况，ICD工作情况，有无并发症（感染、血肿、电极移位），提供一些书面资料，及时处理ICD故障。调整相应参数，同时观察电池耗损情况以判断ICD的寿命，指导患者不能接触磁铁及
16、靠近高压设备，伤口不能接受理疗，不能做核磁共振检查，避免剧烈运动，术后一个月禁止术肢高举过肩或抬重物。谢谢！PPT制作思路及技巧3233PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现3435PPT的逻辑性36PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。37PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？38PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法39PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需
17、要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122340PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况41PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分
18、论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴42PPT的逻辑性43PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词44PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词45PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词46PPT的
19、逻辑性总分总47PPT的逻辑性48PPT的逻辑性49PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底50PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫51PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。52封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范
20、PNG图片型123453封面PPT的美观性54封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息55封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。56封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12357封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录58目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录59目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。
21、60目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。61目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。62目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。63目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。64目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。65目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。66目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将
22、其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。67目录页PPT的美观性682章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性69一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页
23、，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性70123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性711一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性72标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部
24、分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性731传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性74标题栏PPT的美观性7576幻灯片母版美观的排版PPT的美观性77PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性7
25、8边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性79模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性80左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性811.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞
26、入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展
27、现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计91内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大92
