1、护理查房12 ppt课件内容摘要内容摘要一、护理业务查房记录的意义二、护理业务查房的分类及要求1、临床护理查房2、护理教学查房3、护理个案查房三、护理业务查房的程序四、护理查房质量的评价标准一、护理业务查房记录的意义一、护理业务查房记录的意义护理业务查房，是临床各项护理活动中，最有价值的活动之一。是发现护理问题，护理不足，及时修正指导护理措施，保证提高护理质量的有效措施。1、临床护理查房临床护理查房目的：目的：1）主要对病人现存的护理问题进行查房，通过查房达到了解病人情况，掌握责任护士工作质量，随时指导责任护士，保证病人获得护理效果的过程。2）临床护理查房中更重要的是要有实用性、即时性，使责任
2、护士在短时间内得到及时有效的指导，避免烦琐不实际的的形式查房。1、临床护理查房临床护理查房查房时间安排：一般安排在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之后。整个过程一般20分钟完成。选择查房对象：选择新入院、危重、病情复杂、采用新开展的治疗护理措施的病人。2、护理教学查房、护理教学查房概念：是临床总带教教师，根据本专科教学大纲的要求，选择本病区主要病种、病情相对复杂、非急性期的病人为查房对象。通过责任护生的病情报告，跟班带教老师（责任护士）的补充，总带教教师的护理查体，与病人及家属的交流，对所查病人的护理方案、护理措施、护理效果进行评价分析指导，对疾病涉及的相关知识、前沿信息进行讨论讲解指导的过
3、程。2、护理教学查房、护理教学查房目的：1）引导护生实际运用护理程序护理病人，掌握专科病种病人护理问题的确定，护理措施的制定实施，护理效果的评价，达到锻炼专科理论知识与实践结合能力的目标。2）达到实习大纲要求掌握的知识，锻炼责任护生报告病例的能力。跟班带教老师的带教能力2、护理教学查房、护理教学查房3）护生通过对所查病人的病史、病情、诊断、治疗、护理问题、措施及效果的了解，对本病种相关知识的学习，深入掌握与该病种相关的解剖、病理生理、症状体征、治疗及护理要点，掌握对本病种护理问题、护理措施的确定、护理效果评价的能力，以达到认识疾病、提高病人护理效果的目标。2、护理教学查房、护理教学查房查房时间
4、：30-40分钟选择查房对象：选择本专科主要病种、病情相对比较复杂、典型的、涉及相关知识较广的病例。对病人的选择应是非急性期，病情相对稳定的病人。3、个案护理查房、个案护理查房概念：病区护士长根据复杂疑难病人病情及医疗护理特殊状况的需要有计划安排的，由护士长主持，高职称护师参加，根据责任护士的病情报告，查房者对病人的护理查体，与病人及家属的交流，对病人的护理方案、护理问题、护理措施、护理难点进行检查、讨论、修正，制定新的护理措施的过程，称为护理个案查房。是以解决复杂疑难问题为主要目标的护理查房形式3、个案护理查房、个案护理查房目的：1）通过查房，达到解决护理难点，及时修正护理措施，明确下一步护
5、理方案，提高病人护理效果的目的。2）通过对病人出现的护理疑难问题的提出、讨论、修正，达到完善护理措施，及时有效地保证病人的护理安全及质量的目标，3、个案护理查房、个案护理查房3）提高查房者及护士知识深度，锻炼临床护士、高职称护士的独立思考能力，是提升护理队伍整体水平的最有效的查房形式。3、个案护理查房、个案护理查房查访对象：查访对象：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗、是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗、护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房护理质量进行的查房查房准备查房准备 选择较为典型、诊断明确、病情复杂选择较为典型、诊断明确、病
6、情复杂的病例，指定负责护士做好查房前的准备，提前的病例，指定负责护士做好查房前的准备，提前2-3天通知全科人员及护生预习病史及相关资料，并查天通知全科人员及护生预习病史及相关资料，并查阅有关疾病的国内外先进护理经验，找出本科护理阅有关疾病的国内外先进护理经验，找出本科护理的薄弱环节。的薄弱环节。查房人员查房人员1）护理部组织：安排各科护士长参加。护理部组织：安排各科护士长参加。2）科室组织：由科室护士长组织本科全体护理人员）科室组织：由科室护士长组织本科全体护理人员参加。参加。3、个案护理查房、个案护理查房kanghuayiyuan chenguochun16查房时间查房时间护理部业务查房每月
7、护理部业务查房每月1次次,每月由每月由护理部组织全院护士长和护理查房科室的所有护理部组织全院护士长和护理查房科室的所有护士针对本科室的专科疑难病种和并发症多的护士针对本科室的专科疑难病种和并发症多的病种进行临床护理业务查房。病种进行临床护理业务查房。查房时间查房时间30-40分钟，其中责任护士报告病历分钟，其中责任护士报告病历时间限制时间限制8分钟。分钟。查房时间安排：根据工作情况，尽量选择下午。查房时间安排：根据工作情况，尽量选择下午。3、个案护理查房、个案护理查房kanghuayiyuan chenguochun173、个案护理查房、个案护理查房查房的重心：是病人，而非责任护士，查房的重心
8、：是病人，而非责任护士，也不是疾病本身。也不是疾病本身。病人的准备病人的准备kanghuayiyuan chenguochun18三三、护理查房程序、护理查房程序1）在办公室内由主查人说明查房目的。2）责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的措施、达到的护理效果及尚需要解决的护理诊断/问题。三三、护理查房程序、护理查房程序3）护理体检：全体人员共同到病房，由主查人依据责任护士的报告和护理病历记录情况进行护理体检，并询问病人重要病史，通过与病人的交谈、观察再次收集病人资料。在体检开始前向患者说明目的，使患者思想放松，乐于配合体检，并建立信任关系。运用视诊、触诊、叩诊
9、、嗅诊等方法来了解病人的生命体征，发现病人全身或局部的病理形态改变，及时了解病人现存或潜在的健康问题。三三、护理查房程序、护理查房程序4）讨论、评价与指导（1）主查人依据所收集的主、客观资料从生理、心理、社会三方面进行分析，结合责任护士所提护理问题，有导向地组织全科护士进行讨论，必要时讲解或提问。（2）依据护理程序进行评价。三三、护理查房程序、护理查房程序（3）提出目前的主要护理诊断/问题和护理计划内容，并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素预测潜在的护理问题。（4）针对该疾病作好健康教育工作。（5）针对该疾病介绍国内外护理新近展。5）查房总结 主查人简要总结评价此次查房效果，并予以护理
10、指导。三三、护理查房程序、护理查房程序 查房物品准备：查房物品准备：一般物品如查房车、听诊器、血压计、手电一般物品如查房车、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、病历筒、压舌板、病历专科用品专科用品kanghuayiyuan chenguochun24三三、护理查房程序、护理查房程序 责任护士报告病历责任护士报告病历（多媒体课件）（多媒体课件）：患者一般情况（床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、患者一般情况（床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、手术情况等）。手术情况等）。简要病史、症状体征、既往史、过敏史。简要病史、症状体征、既往史、过敏史。辅助检查（辅助检查（X-ray、CT、核磁、心电图
11、、核磁、心电图、纤维支气管镜、纤维支气管镜、病理病理等）的结果（阳性）等）的结果（阳性）治疗、正在应用的药物。治疗、正在应用的药物。患者当日的病情。患者当日的病情。病人现存护理诊断病人现存护理诊断/问题（全面并突出患者的个性特点、排列顺问题（全面并突出患者的个性特点、排列顺序得当）序得当）、护理计划、采取的护理措施（具体、可操作性）、护理计划、采取的护理措施（具体、可操作性）、达到的护理效果（明显）及尚需要解决的护理诊断达到的护理效果（明显）及尚需要解决的护理诊断/问题。问题。特殊的护理技术或操作技术。特殊的护理技术或操作技术。kanghuayiyuan chenguochun25三三、护理查
12、房程序、护理查房程序责任护士报告病历（多媒体课件）：责任护士报告病历（多媒体课件）：基础知识、基础理论和基础技能进行回顾性的基础知识、基础理论和基础技能进行回顾性的复习及涉及相关内容进行学习（结合本病例）：复习及涉及相关内容进行学习（结合本病例）：疾病概述、病因病理、临床表现。疾病概述、病因病理、临床表现。kanghuayiyuan chenguochun26三三、护理查房程序、护理查房程序 护理体检：护理体检：全体人员共同到病房，由主查人依据责任护全体人员共同到病房，由主查人依据责任护士的报告和护理病历记录情况进行护理体检，士的报告和护理病历记录情况进行护理体检，并询问病人重要病史，通过与病
13、人的交谈、观并询问病人重要病史，通过与病人的交谈、观察再次收集病人资料。在体检开始前向患者说察再次收集病人资料。在体检开始前向患者说明目的，使患者思想放松，乐于配合体检，并明目的，使患者思想放松，乐于配合体检，并建立信任关系。运用视诊、触诊、叩诊、建立信任关系。运用视诊、触诊、叩诊、听听诊诊等方法来了解病人的生命体征，发现病人全身等方法来了解病人的生命体征，发现病人全身或局部的病理形态改变，及时了解病人现存或或局部的病理形态改变，及时了解病人现存或潜在的健康问题。潜在的健康问题。kanghuayiyuan chenguochun27三三、护理查房程序、护理查房程序主查者主查者护士长护士长报告病
14、历者报告病历者（主管床责任（主管床责任护士）护士）责任组长责任组长责任护士责任护士查查房房车车进修护士进修护士实习护士实习护士初级责任护士初级责任护士病床旁查房站位规范：病床旁查房站位规范：kanghuayiyuan chenguochun28三三、护理查房程序、护理查房程序查房指导：查房指导：责任护士治疗的收集、护理问题的提出、措施责任护士治疗的收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当。的实施是否完善、准确、恰当。协助解决护理疑难问题。协助解决护理疑难问题。对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导。对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导。kanghuayiyuan chenguochun2
15、9三三、护理查房程序、护理查房程序 护理查体（视、触、扣、听）：护理查体（视、触、扣、听）：基本查体：生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、基本查体：生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、腹、四肢活动、皮肤、各口腔、气管、心、肺、腹、四肢活动、皮肤、各种管道等。种管道等。专科查体专科查体(血管反应征、墨菲氏征、血管反应征、墨菲氏征、格拉斯哥评格拉斯哥评分、肠鸣音分、肠鸣音)。查体后小结突出阳性体征与专科特点。查体后小结突出阳性体征与专科特点。并向患者道别。并向患者道别。kanghuayiyuan chenguochun30三三、护理查房程序、护理查房程序 讨论：讨论：疾病相关知识。
16、疾病相关知识。疑难或不妥的护理问题及护理措施疑难或不妥的护理问题及护理措施提出本专科国内、外护理进展情况。提出本专科国内、外护理进展情况。kanghuayiyuan chenguochun31三三、护理查房程序、护理查房程序总结：总结：查房结束前应对本次查房作出查房结束前应对本次查房作出相应的总结、评价。相应的总结、评价。(主查人简要评价此主查人简要评价此次查房效果，并予以护理指导。由护士次查房效果，并予以护理指导。由护士长做简要总结。长做简要总结。)记录重点：记录重点：责任护士、病人提出的问责任护士、病人提出的问题、查房者的指导意见及前瞻性的信息。题、查房者的指导意见及前瞻性的信息。kang
17、huayiyuan chenguochun32四、护理查房质量的评价标准四、护理查房质量的评价标准护理业务查房质量评分标准包括内容护理业务查房质量评分标准包括内容：从：从护士准备、护士着装、精神面貌、站位、病例选择、护士准备、护士着装、精神面貌、站位、病例选择、责任护士报告病历、护士查体、健康宣教、康复指责任护士报告病历、护士查体、健康宣教、康复指导、护患沟通、基础护理、专科护理、心理护理、导、护患沟通、基础护理、专科护理、心理护理、讨论内容与患者病情是否相符、相关医学护理理论讨论内容与患者病情是否相符、相关医学护理理论知识及扩展、护理记录、护士长总结、查房程序、知识及扩展、护理记录、护士长总结、查房程序、主持技巧、总体效果主持技巧、总体效果等方面进行。等方面进行。kanghuayiyuan chenguochun33kanghuayiyuan chenguochun34
