1、拔牙术阻生齿拔除术优选拔牙术阻生齿拔除优选拔牙术阻生齿拔除术术本节主要内容本节主要内容l掌握阻生齿的定义；阻生齿形成的原因；阻生齿的拔除阻力分析；影响下颌第三磨牙阻生齿拔除的解剖因素。l熟悉下颌阻生齿的分类；拔出时需要考虑的解剖因素；下颌第三磨牙阻生齿预防性拔除的适应症、手术过程；l了解上颌尖牙阻生齿拔出时需要考虑的解剖因素；下颌第三磨牙阻生齿暂时性保留的适应症。定义：定义：阻生牙阻生牙(impacted tooth)(impacted tooth)指由于各种原因指由于各种原因(骨或软组织障碍等骨或软组织障碍等)只能部分萌出只能部分萌出或完全不能萌出或完全不能萌出,且以后也不能萌出的牙。且以后
2、也不能萌出的牙。埋伏牙？埋伏牙？颌骨退化，间隙不足；颌骨退化，间隙不足；牙齿的萌出时间不同，牙位空间被占，牙牙齿的萌出时间不同，牙位空间被占，牙胚位置异常；胚位置异常；牙本身发育不良或疾病引起牙本身发育不良或疾病引起阻生的原因：阻生的原因：常见的阻生牙为：常见的阻生牙为：下颌第三磨牙上颌第三磨牙上颌尖牙以及下颌尖牙。位置特殊、邻近重要的解剖结构、邻牙的关系密切、下颌阻生第三磨牙拔除术、下颌阻生第三磨牙拔除术下颌第三磨牙拔除可保留：当第二磨牙已缺失或因病损无法保留时。水平阻生（horizonal impaction)舌向阻生（linguoangular impaction)位片,以避免失真。根据
3、牙在颌骨内的深度（Pell;Gregory）牙冠部有骨组织覆盖时，用去骨方法消除。颞肌肌腱附着大多止于磨牙后区的后部，剥离时比较困难；位片,以避免失真。拔出时需要考虑的解剖因素；切开时要切透粘骨膜全层，不然，分离翻瓣时极易撕裂粘骨膜瓣。（4）分牙：第二磨牙的松动度。下颌第三磨牙根尖未形成，下颌其他磨牙因病损无法保留时，可将其拔出后移植于其他磨牙处。前言：位于口腔后部，操作不便，视野不清，有菌环境，必须保持和遵守无菌原则。器械设备 拔牙手术设计一般是第二磨牙产生阻碍第三磨牙脱位的阻力，尤其近中倾斜阻生和水平阻生。可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿。（五）阻力分析与手术设计检查颌下及颈部有无
4、肿大之淋巴结；（一）下颌骨应用解剖（一）下颌骨应用解剖（一）下颌骨应用解剖（一）下颌骨应用解剖内侧面内侧面外侧面外侧面下颌阻生智牙位于下颌体后部与下颌支交界处，骨质较薄；此处应力分散向周围；力量传导受阻牙体深入颌骨内部；如使用暴力，有可能引起下颌角骨折。（一）下颌骨应用解剖（一）下颌骨应用解剖 下颌阻生智牙位于下颌支前下缘内侧，有一骨性凹槽，并有颊肌附着。拔牙后的渗出物流至第一、第二磨牙的颊侧，形成肿胀、血肿或脓肿。下颌第三磨牙的颊侧骨皮质的纹理与下颌体平行。去骨时，导致邻牙颊侧骨板缺损。水平凿骨前，应在邻牙的远中凿丛痕，中断骨纹理。智牙舌侧骨板薄，利用这一特点，用劈开舌侧骨板的方法拔除低位阻
5、生智牙。（一）下颌骨应用解剖（一）下颌骨应用解剖 下颌阻生智牙颊侧骨板较厚，并有外斜线的加强，且去骨困难，骨阻力的重要部位，也使之成为用牙挺时的有利支点。舌神经在下颌第三磨牙处常位于黏膜下，有的位置较高。牙根可在下颌管的上方。拔牙注意避免这些重要解剖标志。颞肌肌腱附着大多止于磨牙后区的后部，剥离时比较困难；拔牙和冠周感染激惹颞肌肌腱和翼内肌。（一）下颌骨应用解剖（一）下颌骨应用解剖下颌阻生智牙通常牙冠颊面有2个发育沟，牙冠的薄弱部位，长作为劈开牙冠时放置凿子的部位。下颌阻生智牙常位于下颌支前下缘内侧，以2根最常见，其次为合并根。近中和水平阻生牙的根尖向近中弯曲较多见，称为拔牙断根的主要原因；垂
6、直阻生时，根尖向远中弯曲多见。X线照片仅作参考；重影、伪影（一）下颌骨应用解剖（一）下颌骨应用解剖下颌第三磨牙远中的磨牙垫区远中偏舌侧有一下颌小动脉，分离牙龈时易损伤，导致严重的出血，影响拔牙视野。（一）下颌骨应用解剖（一）下颌骨应用解剖（二）下颌第三磨牙拔除的适应症与禁（二）下颌第三磨牙拔除的适应症与禁忌症忌症1.下颌阻生智齿反复引起冠周炎者。2.下颌阻生智齿本身龋坏严重或引起第二磨牙龋坏者。3.下颌阻生智齿造成第二磨牙与第三磨牙食物嵌塞。4.因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收。下颌第三磨牙拔除适应症5.完全埋伏的阻生智齿有形成囊肿的可能者。6.牙列拥挤正畸治疗的预防性拔除。7.可能为颞下颌
7、关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿。8.阻生智齿被疑为某些不明原因疼痛的病灶者。适应症适应症预防性拔牙l预防第二磨牙牙周破坏；l预防龋病；预防冠周炎；l预防牙根吸收；l预防牙源性肿瘤及囊肿发生；l预防发生疼痛；l预防牙列拥挤。由于引起炎症、邻牙龋坏、颞下颌关节病等，对无症状的下颌第三磨牙阻生齿进行拔除下颌第三磨牙拔除可保留：1 根据牙与下颌支及第二磨牙的关系（Pell;Gregory）现常规进行CBCT检查。Thoma提出依据X线片以近中阻生牙的根尖为圆心、近中牙尖为半径的弧线划分与临牙远中面是否有重叠的办法，仅做参考。临牙阻力主要考虑脱位方向的问题。如用骨凿时，宜采用次数少、块大、分层去除。用剥离
8、子翻开粘骨膜瓣，显露患牙及牙槽骨。器械设备 拔牙手术设计下颌第三磨牙根尖未形成，下颌其他磨牙因病损无法保留时，可将其拔出后移植于其他磨牙处。包括麻醉方法、麻醉范围、瓣膜的设计、去骨的方法与去骨量、分牙的步骤与方法，脱位方向，缝合的方法等。影响下颌第三磨牙阻生齿拔除的解剖因素。垂直阻生时，根尖向远中弯曲多见。拔出时需要考虑的解剖因素；触试下唇有无麻木或感觉异常。810岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位（最好是前倾位），拔除第一磨牙后的间隙可能因第二、三磨牙的自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好的牙合关系。上颌尖牙以及下颌尖牙。熟悉下颌阻生齿的分类；下牙槽神经及舌神经、颊神经的
9、阻滞麻醉，颊侧及远中作浸润麻醉。（二）下颌第三磨牙拔除的适应症与禁忌症牙齿的萌出时间不同，牙位空间被占，牙胚位置异常；包括麻醉方法、麻醉范围、瓣膜的设计、去骨的方法与去骨量、分牙的步骤与方法，脱位方向，缝合的方法等。下颌第三磨牙拔除下颌第三磨牙拔除可保留：可保留：1.正位萌出，并与对颌牙可建立正常咬合关系者。2.当第二磨牙已缺失或因病损无法保留时。3.拔除阻生智牙后邻牙可能松动者，可同时姑且保留阻生智牙和第二磨牙。4.完全埋伏于骨内，与邻牙牙周无相通，无压迫神经引起疼痛症状者，可暂时保留。5.下颌第三磨牙根尖未形成，下颌其他磨牙因病损无法保留时，可将其拔出后移植于其他磨牙处。6.第二磨牙拔除后
10、，如下颌第三磨牙牙根未完全形成，可以自行前移替代第二磨牙，与上颌磨牙建立咬合，如配合正畸治疗，可建立良好的牙合关系。7.810岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位（最好是前倾位），拔除第一磨牙后的间隙可能因第二、三磨牙的自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好的牙合关系。禁忌症同一般牙拔除术禁忌症同一般牙拔除术（三）下颌第三磨牙的临床分类（三）下颌第三磨牙的临床分类1.根据牙与下颌支及第二磨牙的关系根据牙与下颌支及第二磨牙的关系2.根据牙颌骨内的深度根据牙颌骨内的深度3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系4.根据在牙列的位置根据在牙列的位置l1 根据
11、牙与下颌支及第二磨牙的关系（Pell;Gregory）l下颌支前缘与第二磨牙远中面之间的间隙容纳阻生第三磨牙的近远中径l下颌支前缘与第二磨牙远中面之间的间隙容纳阻生第三磨牙的近远中径l下颌阻生第三磨牙全部或部分位于下颌支内2.根据牙在颌骨内的深度（Pell;Gregory）高位（高位（position A):position A):牙的最高部平行或高于牙弓颌平面牙的最高部平行或高于牙弓颌平面中位（中位（position B):position B):牙的最高部低于颌平面，高于第二牙的最高部低于颌平面，高于第二磨牙牙颈部磨牙牙颈部低位（低位（position C):position C):牙的最
12、高部低于第二磨牙牙颈部。牙的最高部低于第二磨牙牙颈部。骨埋伏牙。骨埋伏牙。根据牙在颌骨内的深度（Pell;Gregory）牙列拥挤正畸治疗的预防性拔除。Thoma提出依据X线片以近中阻生牙的根尖为圆心、近中牙尖为半径的弧线划分与临牙远中面是否有重叠的办法，仅做参考。一般是第二磨牙产生阻碍第三磨牙脱位的阻力，尤其近中倾斜阻生和水平阻生。根据牙与下颌支及第二磨牙的关系正位萌出，并与对颌牙可建立正常咬合关系者。一般是第二磨牙产生阻碍第三磨牙脱位的阻力，尤其近中倾斜阻生和水平阻生。阻生牙(impacted tooth)指由于各种原因(骨或软组织障碍等)只能部分萌出或完全不能萌出,且以后也不能萌出的牙。
13、检查应常规拍摄第三磨牙根尖片,最好是投照定（4）分牙：舌神经在下颌第三磨牙处常位于黏膜下，有的位置较高。牙冠部有骨组织覆盖时，用去骨方法消除。水平阻生（horizonal impaction)检查颌下及颈部有无肿大之淋巴结；目的：解除邻牙阻力，减小骨阻力。1.器械设备 拔牙手术设计拔牙注意避免这些重要解剖切开时要切透粘骨膜全层，不然，分离翻瓣时极易撕裂粘骨膜瓣。（五）阻力分析与手术设计3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系(winter)(winter)：垂直阻生（垂直阻生（vertical impaction)vertical impaction)近中阻生（近中
14、阻生（mesioangular impaction)水平阻生（水平阻生（horizonal impaction)3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：关系：远中阻生（远中阻生（distoangular impaction)distoangular impaction)颊向阻生（颊向阻生（buccoangular impactionbuccoangular impaction）3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：关系：舌向阻生（舌向阻生（linguoangular impaction)linguoangular impaction)倒置阻
15、生（倒置阻生（inverted impaction)l4 根据在牙列中的位置l颊侧移位l舌侧移位l正中位（四）阻生齿拔前（四）阻生齿拔前术前检查术前检查详细询问病史详细询问病史 、全身及局部的查体及必要的辅助检查。、全身及局部的查体及必要的辅助检查。1.口外检查注意颊部有无红肿；检查颌下及颈部有无肿大之淋巴结；触试下唇有无麻木或感觉异常。2.口内检查有无张口困难；检查第三磨牙区及磨牙后区,注意第三磨牙的阻生情况,有无炎症；检查第一及第二磨牙情况；特别注意第二磨牙有无龋坏；注意牙髓炎与冠周炎的区别（四）阻生齿拔前（四）阻生齿拔前术前检查术前检查拔出时需要考虑的解剖因素；如使用动力系统则方便得多。
16、颞肌肌腱附着大多止于磨牙后区的后部，剥离时比较困难；下颌阻生第三磨牙全部或部分位于下颌支内下颌第三磨牙根尖未形成，下颌其他磨牙因病损无法保留时，可将其拔出后移植于其他磨牙处。正位萌出，并与对颌牙可建立正常咬合关系者。下颌第三磨牙拔除可保留：位片,以避免失真。拔出时需要考虑的解剖因素；根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：下颌第三磨牙拔除可保留：第二磨牙的松动度。低位（position C):牙的最高部低于第二磨牙牙颈部。垂直阻生时，根尖向远中弯曲多见。双根、多根、根分叉较大者或“”形根，根部阻力较大，难以整体脱位，用分根或去骨，或二者结合应用，解除阻力，分别拔除。（五）阻力分析与手术设计拔牙后的渗
17、出物流至第一、第二磨牙的颊侧，形成肿胀、血肿或脓肿。影响下颌第三磨牙阻生齿拔除的解剖因素。舌向阻生（linguoangular impaction)预防牙源性肿瘤及囊肿发生；（四）阻生齿拔前（四）阻生齿拔前术前检查术前检查3.X 3.X 线片线片检查应常规拍摄第三磨牙根尖片,最好是投照定位片,以避免失真。现常规进行CBCT检查。注意阻生齿的位置、方向、邻牙关系；牙龈的覆盖，有无红肿；周围骨质的密度；下颌神经管与牙齿的关系 第二磨牙的松动度。（五）阻力分析与手术设计（五）阻力分析与手术设计冠部阻力冠部阻力根部阻力根部阻力临牙阻力临牙阻力阻力包括阻力包括 1.1.牙冠部阻力牙冠部阻力 包括软组织阻
18、力和骨组织阻力。由于萌出不全，软组织很包括软组织阻力和骨组织阻力。由于萌出不全，软组织很可能全部或部分包绕覆盖牙冠，应作切开以消除软组织可能全部或部分包绕覆盖牙冠，应作切开以消除软组织阻，力，还能避免软组织撕裂。牙冠部有骨组织覆盖时，阻，力，还能避免软组织撕裂。牙冠部有骨组织覆盖时，用去骨方法消除。临牙阻力主要考虑脱位方向的问题。用去骨方法消除。临牙阻力主要考虑脱位方向的问题。2.2.牙根部阻力牙根部阻力 短根、单根、锥形根，根尖即使略向远中弯曲，阻力也较短根、单根、锥形根，根尖即使略向远中弯曲，阻力也较小，易直接挺出。双根、多根、根分叉较大者或小，易直接挺出。双根、多根、根分叉较大者或“”形
19、根，根部阻力较大，难以整体脱位，用分根或去骨，形根，根部阻力较大，难以整体脱位，用分根或去骨，或二者结合应用，解除阻力，分别拔除。或二者结合应用，解除阻力，分别拔除。3.3.邻牙阻力邻牙阻力 一般是第二磨牙产生阻碍第三磨牙脱位的阻力，尤其近中一般是第二磨牙产生阻碍第三磨牙脱位的阻力，尤其近中倾斜阻生和水平阻生。常常需要劈、分患牙达到解除邻倾斜阻生和水平阻生。常常需要劈、分患牙达到解除邻牙阻力的目的。牙阻力的目的。ThomaThoma提出依据提出依据X X线片以近中阻生牙的根尖为圆心、近中牙线片以近中阻生牙的根尖为圆心、近中牙尖为半径的弧线划分与临牙远中面是否有重叠的办法，尖为半径的弧线划分与临
20、牙远中面是否有重叠的办法，仅做参考。仅做参考。拔牙步骤设计拔牙步骤设计l阻力分析l器械设备 拔牙手术设计l个人条件l包括麻醉方法、麻醉范围、瓣膜的设计、去骨的方法与去骨量、分牙的步骤与方法，脱位方向，缝合的方法等。还必须考虑到可能出现的术中并发症和术后并发症及术后医嘱及术中可能要更改的方案。（六）拔牙步骤和方法（六）拔牙步骤和方法前言：位于口腔后部，操作不便，视野不清，有菌环境，必须保持和遵守无菌原则。1.1.拔牙步骤拔牙步骤 （1 1）麻醉）麻醉 （7 7）拔牙创处理）拔牙创处理（2 2）切开、翻瓣）切开、翻瓣 （8 8）缝合）缝合（3 3）去骨）去骨 （9 9）压迫止血）压迫止血（4 4）
21、分牙）分牙（5 5）増隙）増隙 (6(6）拔除阻生牙）拔除阻生牙下颌阻生智齿造成第二磨牙与第三磨牙食物嵌塞。（二）下颌第三磨牙拔除的适应症与禁忌症下颌阻生第三磨牙全部或部分位于下颌支内埋伏牙？810岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位（最好是前倾位），拔除第一磨牙后的间隙可能因第二、三磨牙的自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好的牙合关系。器械设备 拔牙手术设计舌神经在下颌第三磨牙处常位于黏膜下，有的位置较高。可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿。第二磨牙拔除后，如下颌第三磨牙牙根未完全形成，可以自行前移替代第二磨牙，与上颌磨牙建立咬合，如配合正畸治疗，可建立良好的牙合关系
22、。水平阻生（horizonal impaction)拔出时需要考虑的解剖因素；一般是第二磨牙产生阻碍第三磨牙脱位的阻力，尤其近中倾斜阻生和水平阻生。根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系(winter)：器械设备 拔牙手术设计近中阻生（mesioangular impaction)可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿。牙冠部有骨组织覆盖时，用去骨方法消除。切开时要切透粘骨膜全层，不然，分离翻瓣时极易撕裂粘骨膜瓣。颞肌肌腱附着大多止于磨牙后区的后部，剥离时比较困难；纵切口位于第二磨牙远中，最好在下颌骨外斜线的舌侧，长度以充分暴露阻生智齿为宜，一般为11.（1 1）麻醉：）麻醉：下牙槽神经及舌神经、
23、颊神经的阻滞麻醉，颊侧及远中作下牙槽神经及舌神经、颊神经的阻滞麻醉，颊侧及远中作浸润麻醉。麻药内可加适量肾上腺素，翻瓣时减少出血，浸润麻醉。麻药内可加适量肾上腺素，翻瓣时减少出血，手术野清晰。手术野清晰。麻药以麻药以2%2%的利多卡因为主，也可采用布比卡因。的利多卡因为主，也可采用布比卡因。现在多采用碧兰麻。现在多采用碧兰麻。（2 2）切开、翻瓣）切开、翻瓣 ：一般有纵形或角形两种切口。纵切口位于第二磨牙远中，最好在下颌骨外斜线的舌侧，长度以充分暴露阻生智齿为宜，一般为11.5cm。角形切口在纵切口完成后，45度角再从第二磨牙远中斜向前下切开颊侧牙龈，除非必要，一般不要切到龈颊沟底部，否则出血
24、较多，术后可有明显肿胀。一般切开到膜龈联合即可。切开时要切透粘骨膜全层，不然，分离翻瓣时极易撕裂粘骨膜瓣。用剥离子翻开粘骨膜瓣，显露患牙及牙槽骨。手机去骨切口（3 3）去骨）去骨 ：去骨主要是去除颊侧及远中的骨质覆盖，凿骨量以露出牙冠去骨主要是去除颊侧及远中的骨质覆盖，凿骨量以露出牙冠的最大周径（外形高点）为宜。去骨时可以用骨凿或牙钻去的最大周径（外形高点）为宜。去骨时可以用骨凿或牙钻去骨。水平和近中阻生颊侧应达近中颊沟之下。去骨不仅会造骨。水平和近中阻生颊侧应达近中颊沟之下。去骨不仅会造成牙槽突低平，还可能引发许多术后并发症，如：疼痛、干成牙槽突低平，还可能引发许多术后并发症，如：疼痛、干槽
25、症等。如用骨凿时，宜采用次数少、块大、分层去除。槽症等。如用骨凿时，宜采用次数少、块大、分层去除。（4 4）分牙）分牙 ：目的：解除邻牙阻力，减小骨阻力。目的：解除邻牙阻力，减小骨阻力。双根牙，牙根有异常弯曲，有邻牙阻力，缺少脱出口双根牙，牙根有异常弯曲，有邻牙阻力，缺少脱出口径的病例应采取分牙措施来解除阻力。径的病例应采取分牙措施来解除阻力。分牙有劈冠和分根；劈开方法分为：纵分，斜分和横分牙有劈冠和分根；劈开方法分为：纵分，斜分和横分三种情况。优点：创伤小、时间短，并发症少。缺点：分三种情况。优点：创伤小、时间短，并发症少。缺点：发育沟不明显或牙已松动易失败。发育沟不明显或牙已松动易失败。骨
26、凿要求使用双刃，力量与牙体长轴一致，着力点固骨凿要求使用双刃，力量与牙体长轴一致，着力点固定，适合的敲打力量。如使用动力系统则方便得多。定，适合的敲打力量。如使用动力系统则方便得多。常见问题：劈冠失败常见问题：劈冠失败-牙体松动、根分叉过低、发育沟牙体松动、根分叉过低、发育沟不明显等；舌侧骨板骨折；损伤周围软组织；损伤邻牙。不明显等；舌侧骨板骨折；损伤周围软组织；损伤邻牙。810岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位（最好是前倾位），拔除第一磨牙后的间隙可能因第二、三磨牙的自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好的牙合关系。近中阻生（mesioangular impaction)水
27、平阻生（horizonal impaction)触试下唇有无麻木或感觉异常。器械设备 拔牙手术设计检查应常规拍摄第三磨牙根尖片,最好是投照定颞肌肌腱附着大多止于磨牙后区的后部，剥离时比较困难；根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系(winter)：水平凿骨前，应在邻牙的远中凿丛痕，中断骨纹理。垂直阻生时，根尖向远中弯曲多见。高位（position A):牙的最高部平行或高于牙弓颌平面牙齿的萌出时间不同，牙位空间被占，牙胚位置异常；根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：拔牙注意避免这些重要解剖去骨主要是去除颊侧及远中的骨质覆盖，凿骨量以露出牙冠的最大周径（外形高点）为宜。一般是第二磨牙产生阻碍第三磨牙脱位的阻力，尤其近中倾斜阻生和水平阻生。810岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位（最好是前倾位），拔除第一磨牙后的间隙可能因第二、三磨牙的自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好的牙合关系。一般是第二磨牙产生阻碍第三磨牙脱位的阻力，尤其近中倾斜阻生和水平阻生。下颌第三磨牙阻生齿预防性拔除的适应症、手术过程；810岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位（最好是前倾位），拔除第一磨牙后的间隙可能因第二、三磨牙的自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好的牙合关系。牙冠部有骨组织覆盖时，用去骨方法消除。
