1、 ESC2008急性ST段抬高心肌梗死治疗指南解读 一、院前及院内一般处理处理?诊断及危险分层?缓解疼痛、呼吸困难及焦虑?处理心脏骤停 转院?有下列情况的有下列情况的STEMI患者应迅速转送至条件较患者应迅速转送至条件较好的医疗中心行血管成形术好的医疗中心行血管成形术(PCI或或CABG)：(1)心源性休克；心源性休克；(2)有溶栓禁忌证；有溶栓禁忌证；(3)死亡危险性特别高。死亡危险性特别高。10 分钟完成病史采集、体检和 12导联心电图；30 分钟内开始溶栓或 90分钟直接PCI治疗；应常规行心肌肌钙蛋白、心肌酶谱等实验室检查，但不应因之延误再灌注治疗的实行。疑主动脉夹层患者，应行床旁 X
2、线、经胸或经食管超声、胸部CT、MRI等检查明确诊断。诊断?吸氧?硝酸甘油：有持续缺血症状、高血压、左硝酸甘油：有持续缺血症状、高血压、左心衰或肺水肿患者考虑静脉使用硝酸甘油?镇痛：吗啡24 mg缓慢静推，间隔缓慢静推，间隔10分钟后重复静推?抗血小板治疗：阿斯匹林，首剂150325 mg，维持量75160mgd；同时加用氯吡；同时加用氯吡格雷，首剂300 mg，维持量75 mgd。一般治疗 抗凝治疗?如大面积或前壁梗死、左室血栓、合并房颤、既往栓塞史，应使用普通肝素抗凝,可首先静推继之静滴维持，测定APTTAPTT调节肝素用量，使用 4872 小时。?若发生肝素导致的血小板减少症，可改用比伐
3、卢定。?溶栓时低分子肝素能否替代普通肝素尚有争议，年龄大于75岁、有严重肾功能不全的患者不应使用低分子肝素。受体阻滞剂受体阻滞剂 若无禁忌证，所有 STEMI患者均应尽早并长期口服 受体阻滞剂。若发病早期因禁忌证未能使用 受体阻滞剂，应在随后时间内重新评价使用 受体阻滞剂的可能性。ACEI和ARB?如无禁忌证，前壁梗死、肺淤血或LVEF 40%的患者，应在发病24 h内加用口服ACEI并长期维持；无上述情况的患者也口服使用ACEI。如应用ACEI有禁忌证，应改用ARB。是否长期联合应用ACEI和ARB尚有争议，如无难治性高血压，发病24 h内不应静脉使用ACEI。钙拮抗剂钙拮抗剂?如使用如使用
4、受体阻滞剂有禁忌证或无效，可应用维受体阻滞剂有禁忌证或无效，可应用维拉帕米或地尔硫卓以缓解持续性缺血或控制房颤、房扑的快速心室率，不宜使用硝苯地平快速释放制剂，有左心室收缩功能不全、房室传导阻滞或充血性心力衰竭时不宜使用地尔硫卓和维拉帕米。充血性心力衰竭时不宜使用地尔硫卓和维拉帕米。镁制剂镁制剂?无论无论STEMI临床危险性如何，均不应常规预防使临床危险性如何，均不应常规预防使用镁制剂。再灌注治疗?溶栓?介入治疗介入治疗?外科干预?发病24 h，或12导联ECG示ST段降 低者(正后壁心肌梗死除外)不应行溶栓治疗。?推荐溶栓后3-24h内常规行造影检查 溶栓治疗溶栓治疗?PCI 能有效降低ST
5、EMI 总体死亡率。?但获益与否仍取决于以下因素影响:发病时间，梗死部位及心功能，年龄及合并疾病，患者用药情况，医生经验及导管室人员熟练程度，进门-球囊扩张(door-to-balloon,D-to-B)时间 PCI PCI 治疗治疗?直接直接PCI：技术标准：90 min 内进行球囊扩张；内进行球囊扩张；人员标准：独立进行 PCI75例年；导管室标准：PCI例数200例年，直接PCI36例年，并有例年，并有心外科支持。?尽快对发病12 h内内STEMI患者行直接PCI治疗，有溶栓禁忌证、严重左心衰(包括肺水肿和心源性包括肺水肿和心源性休克休克)的患者也应行直接 PCI治疗。?对症状发作122
6、4 h具有具有1项或1项以上下列指征项以上下列指征的患者也可行直接 PCI治疗：(1)严重充血性心力衰竭；(2)有血流动力学紊乱或电不稳定性；有血流动力学紊乱或电不稳定性；(3)持持续心肌缺血症状。?辅助性辅助性PCI(Facilitated PCI)：辅助性：辅助性PCI指应用药物治疗后药物治疗后(如全量或半量纤溶药物、血小板如全量或半量纤溶药物、血小板 IIbIlla受体拮抗剂、血小板受体拮抗剂、血小板 IIbIIIa受体拮抗剂和减量纤溶药物联用量纤溶药物联用)立即行PCI治疗，目前已被证明治疗，目前已被证明没有益处。?补救性补救性PCI：溶栓治疗失败，适合行血管成形术，：溶栓治疗失败，适
7、合行血管成形术，且具有以下情况患者应行补救性且具有以下情况患者应行补救性 PCI治疗：治疗：梗死后36 h内发生休克；发病不超过发病不超过12 h，有严重左心衰；，有严重左心衰；持续心肌缺血症状、存在血流动力学不稳定。持续心肌缺血症状、存在血流动力学不稳定。?PCI失败且有持续胸痛或血流动力学紊乱。?有持续或难治性复发缺血，累及大量心肌但不适合行PCI和溶栓治疗。?心梗后机械性并发症。急诊急诊CABG CABG 二、围手术期用药?阿司匹林阿司匹林:术前未服用阿司匹林治疗的患术前未服用阿司匹林治疗的患者应在者应在PCI 前服用前服用150-325 mg。?PCI术后，对于无阿司匹林过敏或高出血术
8、后，对于无阿司匹林过敏或高出血风险的患者，口服风险的患者，口服70-160 mg/d?PCI 术前应当给予负荷剂量氯比格雷术前 6 h 或更早服用者，通常给予 300mg 负荷剂量;?急性心肌梗死行急诊 PCI 或术前6 h 以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600 mg 负荷剂量;对溶栓治疗12-24 h 内行PCI 者，可口服300 mg 负荷剂量的氯比格雷；?置入DES 患者，如无高出血风险，PCI 术后服用氯比格雷75 mgld 至少12 个月。?对阿司匹林禁忌的患者，应在 PCI术前至少6h 给予300mg 负荷剂量的氯比格雷和(或)PCI时加用血小板糖蛋白 II b/
9、illa 受体拮抗剂；?STEMI 行PCI 的患者，应用血小板糖蛋白 II b/Illa 受体拮抗剂减少死亡率，但不影响血管再通率。?接受择期PCI 置入支架高危患者或高危病变如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG 可见的血栓病变等，可应用血小板糖蛋白II b/Ill a 受体拮抗剂。?STEMI 拟行早期侵入检查或治疗的患者，建议优先选用普通肝素与血小板糖蛋白 II b/Illa 受体拮抗剂合用?STEMI 行直接PCI 者应使用普通肝素；?PCI 术前用过普通肝索者，PCI 术中必要时追加普通肝素，并考虑是否应用血小板糖蛋白 II b/Illa 受体拮抗剂。术中应用
10、普通肝素剂量的建议术中应用普通肝素剂量的建议?与血小板糖蛋白II b/Illa 受体拮扰剂合用者，围术期普通肝素剂量应为 60 U/kg，使活化凝血时间(ACT)200250 S;?如未与血小板糖蛋白 II b/Illa 受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为 100 U/kg，使ACT 达到250-350 S。?非复杂性PCI者，术后不常规应用普通肝素?严重肾功能障碍患者建议优先选用普通肝素。低分子肝素低分子肝素?不建议在PCI 术中使用低分子肝素抗凝。?因低分子肝素对ACT 影响较小，故无须常规监测ACT。?严重肾功能障碍患者如需使用低分子肝素，其用量应减少50%。三、住院期间及出院后维持
11、治疗?阿司匹林:无过敏及出血风险增加的支架术后患者，阿司匹林100 mg/d 长期服用。?氯比格雷:不论植入支架与否，建议心梗后可长期(1年)口服氯比格雷75 mg/d。?阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯比格雷替代 药物治疗药物治疗?抗高血压治疗:ACEI 和倍他受体阻滞剂，使血压达标 130/80mmHg 。?糖尿病治疗:进行生活方式调整和药物治疗以使HbA1c 6.5%。?醛固酮受体拮抗剂：有左心衰竭症状、左室射血醛固酮受体拮抗剂：有左心衰竭症状、左室射血分数分数40%或并存糖尿病的STEMI患者应长期使患者应长期使用醛固酮受体拮抗剂。用醛固酮受体拮抗剂。?无严重肾功能不全应用治疗剂量的无严
12、重肾功能不全应用治疗剂量的 ACEI。?调脂治疗：患者均应进行饮食调节，总热量的摄人以维持理想体重。调脂目标值：总胆固醇人以维持理想体重。调脂目标值：总胆固醇175mg/dl（4.5mmol/L）,LDL-C 100mg dl(2.5mmoL L)。没有证据显示。没有证据显示STMI患者使用依折麦布可以获益。?有持续性或阵发性房颤患者需长期应用华法令抗凝，影像学检查发现左室血栓的患者，给华法令抗凝至少3个月，单用华法令抗凝，个月，单用华法令抗凝，INR应维持在应维持在2.53.5；与阿司匹林合用(75162 mg)，INR应维持在2.03.0。?有左室功能不全且存在大面积室壁运动不良的患者也可应用华法令抗凝。有阿司匹林禁忌证的患者应用华法令：无支架置入时作为氯吡格雷的替代品(INR 2.53.5)；有支架置人时与氯吡格雷；有支架置人时与氯吡格雷(75 mgd)合用(INR 2.03.0)。改善生活方式?戒烟：所有STEMI患者必须彻底戒烟。?控制体重、饮食调节、适当活动和限制钠盐 谢 谢！
