1、 主要内容n1、CDTM药学服务模式在呼吸专业的运用药学服务模式在呼吸专业的运用 案例（案例（14）n2、工作流程和相关记录、工作流程和相关记录n3、临床药学氛围建设、临床药学氛围建设n4、实践体会、实践体会临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择 案例2 患者男，36岁，因“发热、气紧5天”于2009年5月29日入院。入院诊断：1、发热、胸腔积液原因待查？2、急性上呼吸道感染 案例2n入院后经抗细菌感染治疗未见好转，结合胸水及相关检查考虑TB。n患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行“人工肝”治疗后好转。n病例讨论：抗TB方案？案例2：
2、n硫酸链霉素针 0.75g im qd n异烟肼片 0.3g po qdn盐酸乙胺丁醇片 0.75g po qdn左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5g po qdn保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）+注射用硫普罗宁n6月月3日日 开始 案例2：n患者肝功能监测：n5月月30日日：AST48u/L,ALT70u/L n6月月03日日：AST32u/L,ALT48u/L n6月月07日日：AST56u/L,ALT60u/L n6月月10日日：AST59u/L,ALT75u/L n6月月17日日：AST83u/L,ALT103u/L n6月月22日日：AST105u/L,ALT123u/L n6月26日
3、：AST75u/L,ALT83u/Ln6月月29日日：AST28u/L,ALT33u/L n6月月30日日：出院 6月3日6月22日6月29日出院 实施CDTM的流程 确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标 明确诊断（医师）药学诊断（药师 案例3n患者，男，77岁，因“发热、胸闷胸痛伴呼吸困难1周”于2009年3月8日入院。n入院诊断：1.重症肺炎；2.肾功衰竭；3.高血压病3级极高危；4.冠状动脉粥样硬化心脏病 案例3n3月37日：亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星抗感
4、染（铁路系统一家医院）n3月8日11日：美罗培南，莫西沙星，替考拉宁n3月11日：患者病情明显好转，全科讨论n临床药师建议临床药师建议 n03-08血培养查见屎肠球菌，耐药机制为HLAR，药敏试验对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀敏感 肾功能监测n2009-3-08：Cr302.3umol/Ln2009-03-10：Cr268.4umol/Ln2009-03-11：Cr205.3ummol/Ln2009-03-12：Cr190.9ummol/Ln2009-03-15：Cr147.6ummol/Ln2009-03-17：Cr138.2ummol/Ln2009-03-20：Cr11
5、9.9ummol/Ln2009-03-23：Cr132.4ummol/Ln2009-03-27：Cr123.6ummol/L（出院）案例4n患者男，77岁，因“反复咳嗽、咳痰20+年，心累、气紧2+月，复发加重伴喘息3天”于2009年7月13日入院。n诊断：慢支炎急发，肺气肿，肺心病，右心功能不全，心房纤颤完全右束支传导阻滞，心功III-IV级。用药情况n7月13日：正常菌群，头孢哌酮/舒巴坦3gbidn7月28日：缓慢葡萄球菌（MRS）：n 替考拉宁200mgqdn8月02日：鲍曼不动杆菌：n 替考拉宁200mgqd阿米卡星0.4qdn8月9日停用改为：夫西地酸美罗培南n8月11日：透析治疗
6、n8月13日n患者死亡备用资料7月13日8月5日7月28日 8月9日 7月13日7月30日8月9日8月13日 7月30日8月9日估算肌酐清除率估算肌酐清除率Estimation of creatinine clearance from SCr level Estimation of creatinine clearance from SCr level Human beingscreatinine clearance(mL/min)SCr(mg/dL)SCr(mol/L)Male(20-100)FemaleChildren(1-20)SCrweightage72140）（SCrweightag
7、e.）（140231SCrweightage85140）（SCrweightage.）（1400417070480.weightSCrheight.）（7.0705.42）（weightSCrheight 7月30日8月10日 7月13日正常菌群：头孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日缓慢葡萄球菌（MRS）：替考拉宁200mgqd8月2日鲍曼不动杆菌：替考拉宁200mgqd阿米卡星0.4qd8月9日停用改为：夫西地酸美罗培南8月13日患者死亡透析治疗 n医师观点n1、药敏支持n2、临床有效忽略：药物治疗作用之外效应；药物相互作用 临床药师 呼吸专业糖肽类药物使用监测表姓名床号性别年龄体重身高细菌
8、学检查结果：心功能评估：选择药物：万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 用药监测时间SCrCLBUNBPSaO2推荐剂量剂量频次尿量合并用药药师建议：治疗评价：实施CDTM的流程 确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标 明确诊断（医师）药学诊断（药师2、工作流程及相关记录、工作流程及相关记录 （1）工作流程以支气管哮喘合并肺部感染患者为例第一步：了解患者过去用药情况 掌握药物食物过敏史 （自己问或和医生一起）第二步：治疗方案确定后教会患者正确使用气雾剂和准纳器第三步：药
9、学查房，了解患者支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物使用情况 第四步：适时向临床医师提出调整意见 （适时的度，全科讨论）第五步：患者出院用药教育 （减量、停药、评价、门诊随访时间）n工作记录n分三个层次：查房记录本临床药师病房工作记录药历（平时工作量）（提供合理用药建议）（复杂病例，教学）药 物 咨 询 日 志日期 姓名 性别 年龄 职业 初诊 复诊 咨询内容解决办法备注四川省医学科学院四川省人民医院药师咨询单姓名 性别 年龄 初诊/复诊咨询内容：药师建议：咨询药师签名：年 月 日 注明：注明：药师仅提供药物使用相关信息和调整建议，疾病的诊断和处方的开具请咨询相关专业临床医师。3、临床药学氛围建
10、设、临床药学氛围建设学员参加每周学员参加每周1次的专题讨论和答疑次的专题讨论和答疑学员参加每周学员参加每周1次的专题讨论和答疑次的专题讨论和答疑临床药师参加社区药物咨询活动临床药师参加社区药物咨询活动临床药师参加社区药物咨询活动临床药师参加社区药物咨询活动临床药师在胃肠外科讲抗菌药物的使用临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择临床药师为住院医师讲肠外营养知识临床药师作为医院静疗小组成员为全院护士讲静脉用药与不良反应临床药师作为医院静疗小组成员为全院护士讲静脉用药与不良反应药物咨询门诊填写药师咨询单临床药师参加药物咨询门诊临床药师参加药物咨询门诊 4、体会n1、良好的沟通和一颗体谅的心n （药物咨询案例5：支气管扩张、高血压）n2、地位与责任n (不要太在意地位，要敢于承担责任）n3、工作技巧n （1）尽量从专业的角度去开工作n （2）以病人为中心 n我们的工作才刚刚开始！我们的工作才刚刚开始！联系电话：Thank you!60 结束语结束语
