1、高血压高血压（hypertensionhypertension）定义：以血压升高为主要表现的临床综合征。定义：以血压升高为主要表现的临床综合征。原发：原因不明原发：原因不明 95%95%，高血压病，高血压病继发：某些疾病的一种临床表现，有明确而独立继发：某些疾病的一种临床表现，有明确而独立 的病因。的病因。肾衰肾衰 患者不断增加（舒张压每降低患者不断增加（舒张压每降低5mmHg)5mmHg)可能使发生终末期肾病的危险减少可能使发生终末期肾病的危险减少1/41/4）。）。三、防治水平低：三、防治水平低：美国（美国（NHANESNHANES、第、第2 2期、期、91-94)91-94)高血压知晓率
2、：高血压知晓率：68.4%68.4%治疗率：治疗率：53.6%53.6%控制率：控制率：27.4%27.4%（20022002年）年）我国高血压知晓率我国高血压知晓率30.2%30.2%治疗率治疗率24.7%24.7%控制率控制率6.1%6.1%病因：病因：尚不明确尚不明确 遗传背景遗传背景:父母均有高血压子女发病概率高达父母均有高血压子女发病概率高达46%46%，60%60%的高血压患者可有家族史的高血压患者可有家族史 环境因素环境因素 一一.饮食饮食:高钠，低钾，饮酒高钠，低钾，饮酒二二.精神应激精神应激三其他：体重，避孕药，三其他：体重，避孕药，睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 血压
3、的调节：血压的调节：平均动脉血压（平均动脉血压（BPBP）=心排血量（心排血量（COCO）总外周阻力（总外周阻力（PRPR）心排血量：血容量、心率、心肌收缩力心排血量：血容量、心率、心肌收缩力 总外周阻力总外周阻力：阻力小动脉结构改变阻力小动脉结构改变 血管壁顺应性（大动脉）降低血管壁顺应性（大动脉）降低 血管舒缩状态血管舒缩状态 发病机制：交感神经系统活动亢进交感神经系统活动亢进肾性水钠潴溜肾性水钠潴溜肾素肾素血管紧张素醛固酮系统激活血管紧张素醛固酮系统激活细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗动脉的弹性功能动脉的弹性功能 发病机制发病机制:交感神经活性亢进交感神经活性亢进
4、皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAASRAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypert
5、ension）细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。收缩期高血压的
6、主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）病理病理早期无改变，持续及进展早期无改变，持续及进展-小动脉改变，小动脉改变，管壁增厚，管腔狭窄管壁增厚，管腔狭窄-血管重构，靶器官损血管重构，靶器官损害，促进害，促进动脉粥样硬化动脉粥样硬化。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）病理病理 心：心室肥厚、衰竭、脂质沉积心：心室肥厚、衰竭、脂质沉积 脑：小动脉硬
7、化及血栓形成脑：小动脉硬化及血栓形成腔梗腔梗 微动脉瘤破裂微动脉瘤破裂脑出血脑出血 脑中型动脉粥样硬化脑中型动脉粥样硬化脑血栓脑血栓 肾：动脉硬化，肾实质缺血，囊内压上升，肾：动脉硬化，肾实质缺血，囊内压上升，肾小球纤维化肾小球纤维化,萎缩萎缩,肾衰。肾衰。视网膜：动脉痉挛、硬化、出血、渗出视网膜：动脉痉挛、硬化、出血、渗出 原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）临床表现：临床表现：无症状或头痛、眩晕、疲劳、心悸等无症状或头痛、眩晕、疲劳、心悸等 主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂 音，第音，第4 4心音心音原发性高血压（原
8、发性高血压（hypertensionhypertension）并并 发发 症：症：心：肥厚、衰竭、心绞痛、猝死心：肥厚、衰竭、心绞痛、猝死 脑：出血、血栓、高血压脑病脑：出血、血栓、高血压脑病 肾：蛋白尿、肾功能损害，肾衰肾：蛋白尿、肾功能损害，肾衰 血管：血管重构，血管：血管重构，主动脉夹层主动脉夹层原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）实验室检查实验室检查：眼底眼底 1 1级级动脉变细，反光增强动脉变细，反光增强2 2级级狭窄，动静脉交叉压迫狭窄，动静脉交叉压迫3 3级级眼底出血，渗出眼底出血，渗出4 4级级视神经乳头水肿视神经乳头水肿原发性高血压（
9、原发性高血压（hypertensionhypertension）视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。视乳头水肿。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）一一.病病 史史：家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异 常、常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）病病 程程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过患高血压的时间、血压水平、曾接受过 的抗高血压治
10、疗及其疗效、副作用。的抗高血压治疗及其疗效、副作用。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）症状及过去史：症状及过去史：目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或病史及其治疗情况。病史及其治疗情况。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）有无提示继发性高血压的症状有无提示继发性高血压的症状 。生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、
11、酒生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒 摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年 后体重增加情况。后体重增加情况。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）药物致高血压：详细询问曾否服用可能升药物致高血压：详细询问曾否服用可能升 高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎 药、甘草等；药、甘草等；原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗 效的个人、心理社会和环境因
12、素，包括家庭情况、效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。工作环境及文化程度。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）二二、体格检查体格检查：全面的体格检查非常重要，除按下述方法仔细测量血压全面的体格检查非常重要，除按下述方法仔细测量血压 外，还应检查下述诸项内容：外，还应检查下述诸项内容：测量身高和体重，计算体重指数测量身高和体重，计算体重指数（BMIBMI）：）：BMI=BMI=体重（公斤）体重（公斤）/身高（米）的平方身高（米）的平方 原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）心血管系统检查
13、：心血管系统检查：特别注意心脏大小、颈动脉、肾动脉、特别注意心脏大小、颈动脉、肾动脉、外周动脉病及主动脉缩窄表现及心力外周动脉病及主动脉缩窄表现及心力 衰竭等表现；衰竭等表现；原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）肺部检查肺部检查：注意有无罗音和支气管痉挛；注意有无罗音和支气管痉挛；腹部检查腹部检查：注重有无血管杂音、肾脏增大和其他肿块注重有无血管杂音、肾脏增大和其他肿块眼底和神经系统检查眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤。注意有无神经系统损伤。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）四四、实验室检查实验室检查
14、：全血细胞计数全血细胞计数 尿常规：肉眼血、蛋白、糖、镜检、比重、尿常规：肉眼血、蛋白、糖、镜检、比重、PHPH值值 血生化：钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇血生化：钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇 心电图心电图 原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）其他其他：根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要 时（据患者的需要和可能）可进一步选择下列时（据患者的需要和可能）可进一步选择下列 检查：高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆检查：高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆 固醇、甘油三酯。尿酸、血浆肾素活性、血浆固醇、甘油三酯。尿酸
15、、血浆肾素活性、血浆 醛固酮、尿儿茶酚胺。胸片。醛固酮、尿儿茶酚胺。胸片。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）若临床疑及有靶器官损伤，提示左室肥厚或其他心若临床疑及有靶器官损伤，提示左室肥厚或其他心血管病者，应做超声心动图，因为左室肥厚者心血管病危血管病者，应做超声心动图，因为左室肥厚者心血管病危险增高。掌握这方面情况有助于治疗决策。同样，若疑及险增高。掌握这方面情况有助于治疗决策。同样，若疑及主动脉、颈动脉及外周动脉病，应检查血管超声图。若疑主动脉、颈动脉及外周动脉病，应检查血管超声图。若疑及肾脏疾病，应做肾超声图。及肾脏疾病，应做肾超声图。原发性高
16、血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）临床评估：临床评估：一一 评估血压水平评估血压水平 二二 评估危险因素：评估危险因素：1.1.不可变化危险因素：不可变化危险因素：男性男性5555岁、女性岁、女性 6565岁、岁、早发心血管疾病家族史，一级亲属发病年龄小于岁早发心血管疾病家族史，一级亲属发病年龄小于岁 2.2.其他危险因素：其他危险因素：吸烟、吸烟、血脂异常总胆固醇血脂异常总胆固醇5.7mol/L5.7mol/L、或或LDL-C3.3mol/LLDL-C3.3mol/L或或HDL-C1.0mol/L,HDL-C133umol/L,133umol/L,女性女性
17、124124mol/Lmol/L 蛋白尿蛋白尿:300mg/24h :300mg/24h 4 4、血管疾病：夹层动脉瘤、有症状的动脉病、血管疾病：夹层动脉瘤、有症状的动脉病5 5、视网膜病变；出血或渗出、视乳头水肿、视网膜病变；出血或渗出、视乳头水肿 五、评估危险程度：五、评估危险程度：血压（血压（mmHg）其他危险因素和病史其他危险因素和病史 1级级SBP140159或或DBP9099 2级级SBP160179或或DBP100109 3级级SBP180或或DBP110 I 无其他危险因无其他危险因素素 低危低危 中危中危 高危高危 II 12个危险因素个危险因素 中危中危中危中危 很高危很高
18、危III 3个危险因素个危险因素或或TOD或糖尿病或糖尿病高危高危 高危高危很高危很高危IV ACC 很高危很高危 很高危很高危很高危很高危 危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 绝对危险绝对危险 降压治疗绝对效益降压治疗绝对效益危险性危险性（10年内心血管事件）年内心血管事件）（每治疗（每治疗1000病人年预防心血管事件数）病人年预防心血管事件数）分层分层 10/5mmHg 20/10 mmHg低危低危 15%5 30%10 17 随着临床医学的转变随着临床医学的转变,高血压病的治疗已高血压病的治疗已不仅仅是药物治疗；不仅仅是药物治疗；现代医学认为
19、高血压治疗现代医学认为高血压治疗 应包括非药物治应包括非药物治疗和药物治疗两方面；疗和药物治疗两方面；非药物治疗被认为是高血压病治疗中不可或非药物治疗被认为是高血压病治疗中不可或缺的重要组成部分。缺的重要组成部分。高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗减重减重 减少热量，膳食平衡，增加运动减少热量，膳食平衡，增加运动BMI20BMI202424原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）膳食限盐膳食限盐 每人每日食盐量每人每日食盐量 6g6g 原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）膳食治疗膳食治疗：总脂肪总脂肪总热量总热量
20、30%饱和脂肪饱和脂肪10%新鲜蔬菜：新鲜蔬菜：400500g水果：水果：100g肉类：肉类：50100g鱼虾类：鱼虾类：5g蛋：每周蛋：每周34个个奶：每日奶：每日250g食油：每日食油：每日2025g少吃糖类和甜食少吃糖类和甜食原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）增加及保持适增加及保持适当体力活动当体力活动运动后我感觉良好运动后我感觉良好且保持理想体重且保持理想体重 原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）保持乐观心态保持乐观心态提高自我防病能力提高自我防病能力选择适当文化活动选择适当文化活动提高生活质量提高生
21、活质量 原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）戒烟；不吸烟戒烟；不吸烟限酒：男性每日饮酒（酒精量）限酒：男性每日饮酒（酒精量）2050%T/P 50%）。小时内稳定降）。小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。压，减少血压变异性，改善治疗依从性。n固定小剂量复方制剂。固定小剂量复方制剂。n一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertens
22、ion）n具体患者的心脑血管危险因素状况具体患者的心脑血管危险因素状况n是否有靶器官损害或临床相关病症是否有靶器官损害或临床相关病症n是否有限制某类降压药物使用的临床情况是否有限制某类降压药物使用的临床情况n是否与其它必须使用的药物有相互作用是否与其它必须使用的药物有相互作用n临床试验获得的证据强度临床试验获得的证据强度n降压药物供应情况和价格及患者支付能力降压药物供应情况和价格及患者支付能力原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）各类主要降压药选用的临床参考各类主要降压药选用的临床参考类别类别 适应证适应证 禁忌证禁忌证 强制性强制性 可能可能利尿药利尿
23、药(噻嗪类）噻嗪类）充血性心力衰竭充血性心力衰竭,老年高血压老年高血压 痛风痛风 妊娠妊娠 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压利尿药利尿药(袢利尿药）袢利尿药）肾功能不全肾功能不全,充血性心衰充血性心衰利尿药利尿药(抗醛固酮药）充血性心力衰竭抗醛固酮药）充血性心力衰竭,心梗后心梗后 肾功能衰竭肾功能衰竭,高血钾高血钾 周围血管病周围血管病 阻滞剂阻滞剂 心绞痛心绞痛,心梗后心梗后,快速心律失常快速心律失常 2-3度房室传导阻滞度房室传导阻滞,糖耐量减低糖耐量减低 充血性心力衰竭充血性心力衰竭,妊娠妊娠 哮喘哮喘,慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 经常运动者经常运动者钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶二氢吡啶
24、)老年高血压老年高血压,周围血管病周围血管病,妊娠妊娠 快速心律失常快速心律失常 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压,心绞痛心绞痛,充血性心衰充血性心衰钙拮抗剂钙拮抗剂 心绞痛心绞痛,颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 2-3度房室传导阻滞度房室传导阻滞 (维拉帕米维拉帕米,地尔硫卓地尔硫卓)室上性心动过速室上性心动过速 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 ACEI 充血性心力衰竭充血性心力衰竭,心梗后心梗后 妊娠妊娠,高血钾高血钾,左室功能不全左室功能不全,非糖尿病肾病非糖尿病肾病 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 1型糖尿病肾病型糖尿病肾病,蛋白尿蛋白尿 ARB 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病,蛋白尿蛋白尿 妊
25、娠妊娠,高血钾高血钾,糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿,双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 ACEI所致咳嗽所致咳嗽,左室肥厚左室肥厚 阻滞剂阻滞剂 前列腺增生前列腺增生,高血脂高血脂 体位性低血压体位性低血压 充血性心衰充血性心衰l 降压药物（降压药物（5 5类一线药物）类一线药物）1 1、利尿剂、利尿剂 机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypert
26、ension）利尿剂利尿剂n适应症：轻中度高血压适应症：轻中度高血压老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭n禁用：禁用：痛风痛风n限制：限制：血脂异常，糖尿病，妊娠血脂异常，糖尿病，妊娠小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。反应。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）利尿药利尿药药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪 12.5-25 mg QD 血钾血钾 钙钙 胆固醇胆固醇 糖糖 尿酸尿酸氯噻酮氯噻
27、酮 12.5-25mg QD 血钾血钾 钙钙 胆固醇胆固醇 糖糖 尿酸尿酸吲达帕胺吲达帕胺 1.25-2,5 mg QD 血钾血钾 袢利尿药袢利尿药布美他尼布美他尼 0.5-4 mg BID,TID 血钾血钾 呋噻米呋噻米 40-240mg BID,TID 血钾血钾 保钾利尿药保钾利尿药阿米洛利阿米洛利 5-10 mg QD 血钾血钾 螺内酯螺内酯 25-100mg QD 血钾血钾 男性乳房发育男性乳房发育氨苯蝶啶氨苯蝶啶 25-100mg QD 血钾血钾原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）2 2、受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：抑制中枢和周围的抑制
28、中枢和周围的RAASRAAS；降低心排量。；降低心排量。分类：分类：1 1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性 （1 1 与与2 2）受）受体阻滞剂、兼有体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞剂。受体阻滞剂。代表药物：代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）阻滞剂阻滞剂n适应症：轻中度高血压适应症：轻中度高血压劳力性心绞痛，心肌梗死后，劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭快速心律失常，心力衰竭n禁用：禁用：哮喘，慢阻肺，周围血管病哮喘，慢阻肺，周围血管病II-II
29、III-III度心脏传导障碍度心脏传导障碍n限制：限制：型糖尿病，体力劳动者型糖尿病，体力劳动者原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）阻滞剂阻滞剂药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应普萘洛尔普萘洛尔 30-90 mg BID,TID 支气管痉挛支气管痉挛,心功能抑制心功能抑制美托洛尔美托洛尔 50-100mg BID 支气管痉挛支气管痉挛,心功能抑制心功能抑制阿替洛尔阿替洛尔 12.5-50mg QD,BID 支气管痉挛支气管痉挛,心功能抑制心功能抑制倍他洛尔倍他洛尔 5-20mg QD 支气管痉挛支气管痉挛,心功能抑制心功能抑制比
30、索洛尔比索洛尔 2.5-10mg QD 支气管痉挛支气管痉挛,心功能抑制心功能抑制原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）阻滞剂阻滞剂药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应拉贝洛尔拉贝洛尔 200-600mg BID 体位性低血压体位性低血压,支气管痉挛支气管痉挛阿罗洛尔阿罗洛尔 10-20mg QD,BID 体位性低血压体位性低血压,支气管痉挛支气管痉挛卡维地洛卡维地洛 12.5-50mg BID 体位性低血压体位性低血压,支气管痉挛支气管痉挛原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）3 3、钙通道
31、阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L L型钙通道进入血型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻管反应；减轻AA和和受体的缩血管效应受体的缩血管效应。分类：分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）钙拮抗剂钙拮抗剂 (CCB)(CCB)n适应症：各种程度的高血压，适应症：各种程度的高血压，老年
32、高血压，收缩期高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病，稳定型心绞痛，周围血管病，n禁用：禁用：n限制：限制：非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心力衰竭非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心力衰竭短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，AMIAMI (以上不适用于长效二氢吡啶类）以上不适用于长效二氢吡啶类）原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）钙拮抗剂钙拮抗剂二氢吡啶类二氢吡啶类药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应硝苯地平硝苯地平 15-30mg TID 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红 缓释片缓释片胶囊胶囊 10-20
33、mg BID 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红 控释片控释片胶囊胶囊 30-120mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红尼群地平尼群地平 20-60mg BID,TID 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红尼卡地平尼卡地平 60-90mg BID 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红尼索地平尼索地平 20-60mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红非洛地平缓释片非洛地平缓释片 2.5-5mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红 氨氯地平氨氯地平 2.5-10mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红拉西地平拉西地平 4-4mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红乐卡地平乐卡地平 10-20mg QD 水肿水肿,
34、头痛头痛,潮红潮红钙拮抗剂钙拮抗剂非二氢吡啶类非二氢吡啶类药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应地尔硫卓地尔硫卓 90-360mg TID 心传导阻滞心传导阻滞,心功能抑制心功能抑制 缓释片缓释片胶囊胶囊 90-360mg BID 心传导阻滞心传导阻滞,心功能抑制心功能抑制维拉帕米维拉帕米 90-180mg TID 心传导阻滞心传导阻滞,心功能抑制心功能抑制,便秘便秘 缓释片缓释片 120-240mg QD 心传导阻滞心传导阻滞,心功能抑制心功能抑制,便秘便秘原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）4 4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧
35、张素转换酶抑制剂 机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACEACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：分类：巯基、羧基、磷酰基。巯基、羧基、磷酰基。代表药物：代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)(ACEI)n适应症：心力衰竭，心肌梗死后，适应症：心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，LVHLVHn禁用：禁用：妊娠妊娠,
36、双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血肌酐血肌酐 3mg/dl,3mg/dl,高血钾高血钾原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应卡托普利卡托普利 25-150mg TID,BID 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿依那普利依那普利 5-40mg BID 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿苯那普利苯那普利 5-40mg QD 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿赖诺普利赖诺普利 5-40mg QD 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管
37、性水肿雷米普利雷米普利 1.25-10mg QD 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿福辛普利福辛普利 10-40mg QD,BID 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿培哚普利培哚普利 4-8mg QD 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿.原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）5 5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断血管紧，充分阻断血管紧张素张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起血管紧张素负反馈引起血管紧张素增加，可激活增加，可激
38、活ATAT2 2，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATAT1 1 的生物学效应。的生物学效应。代表药物：代表药物：氯沙坦、缬沙坦。氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。干咳。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）血管紧张素血管紧张素 II II 受体拮抗剂受体拮抗剂 适应及禁忌与适应及禁忌与ACEIACEI相同，目前主要用于相同，目前主要用于ACEIACEI治疗后治疗后发生干咳的患者。发生干咳的患者。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension
39、）血管紧张素血管紧张素II II受体拮抗剂受体拮抗剂药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应氯沙坦氯沙坦 50-100mg QD 血管性水肿血管性水肿(罕见罕见),高血钾高血钾缬沙坦缬沙坦 80-160mg QD 血管性水肿血管性水肿(罕见罕见),高血钾高血钾依贝沙坦依贝沙坦 150-300mg QD 血管性水肿血管性水肿(罕见罕见),高血钾高血钾替米沙坦替米沙坦 20-80mg QD 血管性水肿血管性水肿(罕见罕见),高血钾高血钾坎地沙坦坎地沙坦 4-16 mg QD 血管性水肿血管性水肿(罕见罕见),高血钾高血钾 原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhyp
40、ertension）阻滞剂阻滞剂 n适应症：各种程度的高血压，适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大，前列腺肥大，n限制：限制：体位性低血压体位性低血压原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）阻滞剂阻滞剂药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应多沙唑嗪多沙唑嗪 1-16mg QD 体位性低血压体位性低血压哌唑嗪哌唑嗪 2-30mg BID,TID 体位性低血压体位性低血压特拉唑嗪特拉唑嗪 1-20mg QD 体位性低血压体位性低血压原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）用药选择用药选择心力衰竭心力衰竭
41、ACEI,利尿剂，利尿剂，CCB?老年收缩期高血压老年收缩期高血压 利尿剂，利尿剂，CCB(双氢吡啶类，长效）双氢吡啶类，长效）糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿ACEI,CCB轻中度肾功能不全轻中度肾功能不全ACEI (非肾血管性）非肾血管性）心肌梗死心肌梗死阻滞剂阻滞剂（无内在拟交感作用）（无内在拟交感作用）ACEI稳定型心绞痛稳定型心绞痛阻滞剂，阻滞剂，CCB脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 阻滞剂，阻滞剂，ACEI,CCB妊娠妊娠甲基多巴，甲基多巴，阻滞剂阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大 阻滞剂阻滞剂原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）不宜用不宜用哮喘，抑郁症哮喘
42、，抑郁症 阻滞剂阻滞剂 痛风痛风 利尿剂利尿剂心脏自律，传导阻滞心脏自律，传导阻滞 阻滞剂阻滞剂，CCB（非二氢吡啶类）（非二氢吡啶类）肾血管疾病肾血管疾病 ACEI,ARB周围血管病周围血管病 阻滞剂阻滞剂肝脏疾病肝脏疾病 甲基多巴，甲基多巴，拉贝洛尔拉贝洛尔血脂紊乱血脂紊乱 阻滞剂，利尿剂（大剂量）阻滞剂，利尿剂（大剂量）妊娠妊娠 ACEI,ARB，利尿剂，利尿剂原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）n现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:n*利尿药和利尿药和 阻滞剂阻滞剂n*利尿药和利尿药和ACEIA
43、CEI或或ARBARBn*钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶二氢吡啶)和和 阻滞剂阻滞剂n*钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEIACEI或或ARBARBn*钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药n*阻滞剂和阻滞剂和 阻滞剂阻滞剂n必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如 受体激动剂、咪受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及达唑啉受体调节剂，以及ACEIACEI与与ARBARB。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）欧洲高血压指南欧洲高血压指南2003利尿药利尿药ACE抑制剂抑制剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 阻滞剂阻滞剂AT1受体阻滞剂受体阻滞剂不同降
44、压药的可能联合不同降压药的可能联合,实线为最合理联合实线为最合理联合,有外框的药物已有对照干预试验证明有益有外框的药物已有对照干预试验证明有益 阻滞剂阻滞剂推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案ACE抑制剂抑制剂/阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂CCB/利尿剂利尿剂D 阻滞阻滞RAS 刺激刺激RAS A 或或 B C 或或 D +C 或或 D A 或或 B肾素肾素年轻年轻年老年老提高降压治疗依从性的措施提高降压治疗依从性的措施n医师与患者之间建立良好的沟通医师与患者之间建立良好的沟通n让患者与家属知道治疗计划让患者与家属知道治疗计划n强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副强调按时服药，解释
45、治疗过程可能出现的副作用作用原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）特殊高血压人群的特殊考虑特殊高血压人群的特殊考虑老年高血压老年高血压：年龄年龄6060岁，特点：半数以上以岁，特点：半数以上以SBPSBP为主为主 （大动脉弹性（大动脉弹性，顺应性，顺应性，部分是由中年原，部分是由中年原 发性高血压延续而来，发性高血压延续而来，SBPSBP，DBPDBP均高，器官损均高，器官损 害较常见，压力感受器敏感害较常见，压力感受器敏感，对血压调节功，对血压调节功 能能，易血压波动及体位性低血压。）易血压波动及体位性低血压。）顽固性高血压：三种以上合适剂量降压药 联
46、合治疗，血压仍未达到目标水平 原因：血压测量错误血压测量错误 假性高血压假性高血压 治疗方案不合理治疗方案不合理 药物干扰药物干扰 容量超负荷容量超负荷 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 继发性高血压继发性高血压一、一、恶性高血压恶性高血压：由中、重度高血压发展而成，机制不清，中、青年由中、重度高血压发展而成，机制不清，中、青年 起病急，血压显著上升，起病急，血压显著上升，DBP130DBP130，头痛，头痛,视力模糊，视力模糊，眼底出血，渗出和视乳头水肿，蛋白尿，血尿，管型眼底出血，渗出和视乳头水肿，蛋白尿，血尿，管型 尿尿,可伴肾功能不全，进展迅速，预后不佳可伴肾功能不全，进展迅速，预后不佳 二、高血
47、压并发症：二、高血压并发症：（一）高血压危象：周围血管阻力突然上升（一）高血压危象：周围血管阻力突然上升（SBPSBP为为 主），血压明显上升，头痛、眩晕、恶心呕吐、心主），血压明显上升，头痛、眩晕、恶心呕吐、心 悸、气急、视力模糊，伴靶器官损害病变者可有心悸、气急、视力模糊，伴靶器官损害病变者可有心 绞痛，肺水肿，高血压脑病等。绞痛，肺水肿，高血压脑病等。（二）高血压脑病：急性脑血液循环障碍，引起脑水（二）高血压脑病：急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压上升而产生的临床征象，为过高的血压突肿和颅内压上升而产生的临床征象，为过高的血压突破了脑血管自身调节机制，导致灌注过多，液体渗入破了脑血管
48、自身调节机制，导致灌注过多，液体渗入血管周围组织血管周围组织脑水肿，严重头痛、呕吐、神志改变脑水肿，严重头痛、呕吐、神志改变或烦躁，意识模糊，严重抽搐、昏迷。或烦躁，意识模糊，严重抽搐、昏迷。高血压急症：短期内血压重度升高，SBP200和（或）DBP130mmHg,伴有重要靶器官严重功能障碍或不可逆损害。高血压急症的治疗：高血压急症的治疗：静脉用药：静脉用药：硝普钠、硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、压宁定、尼卡地平压宁定、尼卡地平 脑血管病：急性期急性期 一般不主张降压一般不主张降压 非急性期非急性期 缓慢，平稳，逐渐达到目标缓慢，平稳，逐渐达到目标 继发性高血压：中重度高血压升高年轻患者中重度高
49、血压升高年轻患者 症状体征或试验室检查有怀疑线索症状体征或试验室检查有怀疑线索 降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差 恶性高血压恶性高血压 继发性高血压继发性高血压 肾实质病变：肾实质病变：急性肾炎：青少年、急起、链球菌感染史，急性肾炎：青少年、急起、链球菌感染史，发热、血尿，浮肿。发热、血尿，浮肿。慢性肾炎：慢性肾炎：反复浮肿，明显贫血、蛋白尿出现早反复浮肿，明显贫血、蛋白尿出现早 而血压而血压相对轻，眼底病变不明显。相对轻，眼底病变不明显。糖尿病肾病：明显蛋白尿及肾功能不全时，血压糖尿病肾病：明显蛋白尿及肾功能不全时，血压 肾动脉狭窄肾动脉狭窄：单或双侧，先天、炎症性或动脉粥样硬化，血
50、压高，单或双侧，先天、炎症性或动脉粥样硬化，血压高，治疗效果差，治疗效果差，DBPDBP中、重度中、重度、上腹或背部肋脊角处、上腹或背部肋脊角处 血管杂音，超声、核素，造影诊断。血管杂音，超声、核素，造影诊断。手术，手术，PTRAPTRA，药物，药物钙抗剂，钙抗剂，ACEIACEI不用不用 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感肾上腺髓质或交感N N节嗜铬细胞分泌过多的肾上腺素和去节嗜铬细胞分泌过多的肾上腺素和去 甲肾上腺素，阵发或持续性血压甲肾上腺素，阵发或持续性血压,波动明显，伴心动波动明显，伴心动 过速，头痛，出汗，苍白或高代谢表现。过速，头痛，出汗，苍白或高代谢表现。测血尿儿茶酚胺及代
