1、最新缺血性卒中二级预防指南解读 他汀内容 中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南2010 基于最新证据，中国和AHA/ASA 缺血性 卒中二级预防指南相继制定和更新 血脂部分依据的主要研究证据：?最新流行病学研究?对他汀临床试验的meta分析?HPS及其亚组分析?SPARCL及其亚组分析 2010中国指南 2011 AHA/ASA 指南 核心一 更加重视他汀对缺血性卒中的预防作用，他汀防治卒中 不再依附冠心病 核心二 对动脉粥样硬化性卒中的治疗推荐更加积极 核心三 具有强化降脂效果的他汀受到推荐 新指南他汀内容的核心思想新指南他汀内容的核心思想 1 冠心病患者组(4S,CARE,LIPID,HP
2、S,GREACE,TNT)2 3 4 高胆固醇血症患者组(WOSCOP)无高胆固醇血症患者组(AFCAPS/TEXCAPS)老年患者组(PROSPER)5 高血压患者组(ALLHAT ASCOT)6 糖尿病患者组(CARDS)既往他汀类药物预防卒中的研究 多是在冠心病人群中的一级预防研究 他汀试验Meta分析：他汀用于卒中一级预防能降低卒中风险21%Amarenco P et al.Stroke.2004;35:2902-2909.26项实验，包括90,000病人的荟萃分析 ASCOT-LLA ALLHAT-LLT PROSPER HPS GREACE MIRACL GISSI LIPID A
3、FCAPS/TexCAPS Post-CABG CARE WOSCOPS 4S SMALL TRIALS 汇总分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)试验 1.0 他汀更好 对照更好 1.2 0.8 0.6 0.4 0.2 试验 患者数(N)有卒中/TIA 病史(n)有卒中/TIA 病史(%)TNT 10,001 518 5.2 IDEAL 8,888 729 8.2*ASCOT-LLA 10,305 1,001 9.7 PPP?19,768 553?2.8 HPS 20,536 3,280 15.7*有脑血管病史的患者?来自CARE、LIPID和WOSCOPS的总数据?由百分比计算得
4、出 TIA：短暂性脑缺血发作；PPP：普伐他汀研究综合分析 TNT：LaRosa JC et al.N Engl J Med.2005;352:1425-1435.;IDEAL:Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445;ASCOT-LLA:Sever PS et al.Lancet.2003;361:1149-1158;PPP:Byington RP et al.Circulation.2001;103:387-392;HPS:Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet.2004;363:757-
5、767.既往他汀研究入选患者有脑卒中史者极少 HPS回顾性亚组分析：辛伐他汀用于卒中患者未能预防卒中再发 Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet.2004;363:757-767.卒中 其他事件 有脑血管病史 n=3,280 无脑血管病史 n=17,256 30 20 10 0 主要血管事件风险百分比(%)辛伐他汀 辛伐他汀 安慰剂 安慰剂 风险降低 全部血管事件 20%(p=0.001)28%(p0.0001)卒中 未降低 25%(p100mg/dL 的非心源性缺血性卒中/TIA患者都应使用他汀，无论其是否伴有冠心病?凡有动脉粥样硬
6、化证据或合并多种危险因素、LDL-C100mg/dL 的非心源性缺血性卒中/TIA患者均使用强化降脂作用的他汀?LDL-C100mg/dL 且无动粥证据者，由于缺乏证据无法作出推荐 多种危险因素包括：?糖尿病?冠心病?代谢综合征?未戒断吸烟 颅内动脉粥样硬化 颈动脉粥样硬化 CHD、主动脉弓粥样硬化 肾动脉粥样硬化 肠系膜动脉粥样硬化 PAD，ABI异常 动脉粥样硬化证据包括：如何理解“新指南更加重视他汀对卒中的防治作用”？新指南他汀内容的核心思想 核心二 对动脉粥样硬化性卒中的治疗推荐更加积极 2011AHA/ASA 指南对动粥性卒中的 他汀治疗推荐：首次提出LDL-C降幅50%Furie
7、KL,et al.Stroke.2011;42:00-00(2)对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降50%或LDL-C70mg/dL（a,B）2010中国指南 同样对动粥性卒中作出了积极推荐?对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40%。动脉粥样硬化：缺血性卒中的重要发病机制 在中国，缺血性卒中患者65%存在颅内外动脉粥样硬化 赵性泉，2009中国ICAS报告 动脉粥样 硬化斑块 血栓形成 栓子脱落 堵塞远端 原位 血栓栓塞 他汀抗动脉粥样硬化疗效
8、瞩目 美国Cleveland Clinic 中心心脏病学专家 Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8；350：1562-1564 他汀预防卒中的可能机制：多途径稳定逆转斑块 不稳定斑块 稳定斑块 Shishehbor MH,et al.Circulation.2003;108:426-431 抗炎症 抗氧化 降低LDL-C 他汀 Amarenco P et al.Stroke.2004;35:2902-2909.LDL-C降低10%，IMT减少0.73%/年 LDL-C降低幅度（%）PLAC1(A)ARBITER(C)KAPS(A)LPD(A)CAUS(A)ACA
9、PS(A)REGFESS(A)ASAP(C)ASAP(A)MARS(A)AFBITER(A)RBGRESS(C)ACAPS(C)CAJUS(C)KAPS(C)PLACII(C)MARS(C)URD(C)IMT变化（%/年）LPD(C)-6-4-2 0 2 4 6 5-5-15-25-35-45-55 SPARCL-LDL 亚组：LDL-C降幅50%进一步降低卒中风险 卒中 HR(95%CI)*P值 全部卒中 LDL-C没有变化*(作为参考值)下降幅度 50%下降幅度?50%1.00 0.89(0.73,1.08)0.69(0.55,0.87)?0.22 0.002 缺血性卒中 LDL-C没变化
10、*(作为参考值)降低幅度 50%降低幅度?50%1.00 0.90(0.73,1.12)0.67(0.52,0.86)?0.34 0.002*自基线变化百分比*对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化 基于55045个LDL-C检测值的分析；15357个LDL-C降幅?50%；14772(96%)个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者 Stroke,in press 2007 LDL-C降至70mg/dl vs 100mg/dl 卒中再发风险显著降低28%(P=0.0018)卒中事件数 危险比率 HR(95CI)P值 2.6mmol/L (100mg/dl)336 1.00 N
11、A 1.8-2.6mmol/L(70-100mg/dl)104 1.01(0.81-1.27 0.9076 1.8mmol/L(70mg/dl)136 0.72(0.59-0.89)0.0018 Stroke 2007;38:3198-3204 不同LDL-C水平的卒中风险比率 HR(95%CI)*P值 出血性卒中 没变化*(作为参考值)LDL-C降低幅度 50%LDL-C降低幅度?50%1.00 0.84(0.50,1.40)1.04(0.61,1.78)?0.49 0.89*自基线变化百分比*对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化 基于55045个LDL-C检测值的分
12、析；15357个LDL-C降幅?50%；14772(96%)个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者 Stroke,in press 2007 LDL-C降幅 50%不增加出血性卒中风险 结论:LDL-C降低 50%，获益更多 Stroke 2007;38:3198-3204 与LDL-C无变化或降幅40%(中国)或LDL-C水平降至70mg/dL (美国);80mg/dL(中国）?与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或100 mg/dL、无已知CHD的缺血性卒中/TIA使用具有强化降脂作用的他汀 AS性卒中 70 mg/dl 或 50%伴CHD/AS性疾病者 100 mg/dl HP
13、S 对SPARCL 研究结果提示：具有强化降脂作用的他汀才有可靠的卒中二级预防效果 Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet 2002;360:722.The SPARCL Investigators.N Engl J Med 2006;355:549-559.入选人群不同 SPARCL 阿托伐他汀80mg LDL-C：13273mg/dl 卒中再发风险降低16%（P=0.03）HPS 辛伐他汀40mg LDL-C：13092mg/dl 未能降低卒中再发 事件（%）RR（CI）他汀强化组 他汀标准组 他汀强化 vs.标准(5项研究：LD
14、L-C降低0.51mmol/L)缺血性卒中 440(0.5%)526(0.6%)0.84(0.71-0.99)出血性卒中 69(0.1%)57(0.1%)1.21(0.76-1.91)无法分型 63(0.1%)80(0.1%)0.79(0.51-1.21)所有卒中 572(0.6%)663(0.7%)0.86(0.77-0.96)P=0.009 2010荟萃分析进一步支持SPARCL 的结果：强化他汀治疗进一步降低缺血性卒中风险 0.5 0.75 1 1.25 1.5 LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中风险降低31%，总卒中风险降低26%Lancet.2010 November 13;
15、376(9753):16701681 16%?入选5项强化他汀治疗研究，n39612，平均随访 5.1年?主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中 具有强化降脂效果的他汀缘何更多获益？Smilde TJ,et al.Lancet.2001;357:577-581.与基线相比 P=0.0017-0.031-0.04-0.03-0.02-0.01 0 0.01 0.02 0.03 0.04 IMT的变化(mm)阿托伐他汀 辛伐他汀 0.036 与基线相比 P=0.0005 ASAP：阿托伐他汀强化降脂逆转颈动脉斑块：阿托伐他汀强化降脂逆转颈动脉斑块 ATROCAP：阿托伐他
16、汀 20mg/日能够稳定颈动脉斑块 Cortellaro M et al.Thromb Haemost.2002;88:41-47.各参数的降低百分比（%)-60-50-40-30-20-10 0 溃疡 炎症 巨噬细胞 安慰剂（n=30）立普妥(晶体型阿托伐他汀钙)20mg（n=29）“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”降幅40%：阿托伐 20-80mg，瑞舒伐 10、20 降幅50%：阿托伐 80mg 何为“具有强化降脂作用”的他汀？10 20 40 80 10 20 40 80 10 20 40 80 10 20 40 80 10 20 40
17、 80mg 辛伐他汀80mg的肌肉不良事件发生率高，临床很少使用 BMJ 2003:326;17 中国批准的瑞舒伐他汀最大临床使用剂量不得超过20mg 不同剂量他汀LDL-C降低幅度-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%阿托伐他汀 辛伐他汀 瑞舒伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 卒中后多早开始他汀治疗？新指南未作推荐 2011最新研究探索卒中急性期 他汀治疗对近远期预后的影响?来自爱尔兰的北都柏林人群的前瞻性、队列研究?入选488名缺血性卒中患者，登记其他汀使用情况：?卒中前他汀治疗者 30.1%?卒中后72小时内新启动他汀治疗者 42.5%?未使用他汀治疗者 25.2%?在卒中后 7
18、天、90天和1年随访其MRS、NIHSS评分和 存活情况 Stroke published online Mar 3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.596734 卒中后72小时内尽早 启动他汀治疗显著改善近远期预后 Stroke published online Mar 3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.596734 90 80 60 40 28 20 0 7.6.7.8.9 存活的可能性 时间（天）*p=0.001*p=0.002*p0.0001*p100mg/dl 者使用具有强化降脂效果的他汀 缺血性卒中 有 无 Furie KL,et al.Stroke.2011;42:00-00 依据新指南的诊治标准和流程 大动脉 粥样硬化 穿支动脉 疾病 心源性 栓塞 是否有其他AS证据 其他原因或 原因不明 1 LDL-C下降50%或LDL-C100mg/dL 的非心源性缺血性卒中/TIA 均应使用他汀；有动脉粥样硬化性证据或合并多种 危险因素的缺血性卒中应使用 具有强化降脂效果的他汀 卒中后尽早启动他汀（证据显示 3天内）有助于改善近远期预后 阿托伐他汀 20-80mg 可满足卒中患者强化降脂需求
