1、极低出生体重儿的呼吸管理极低出生体重儿的呼吸管理极低出生体重儿的呼吸管理VLBWI的产房和的产房和NICU的早期处理的早期处理 分娩的集中化分娩的集中化 由围产团队治疗：产科医生，新生儿医生，护士由围产团队治疗：产科医生，新生儿医生，护士Henrik Verder,China October-November 2014 VLBWI的复苏的复苏 尽量避免通气，稍大的通气量就有可能破坏尽量避免通气，稍大的通气量就有可能破坏 肺泡的表面活性物质层肺泡的表面活性物质层 首先使用面罩首先使用面罩CPAP，然后使用，然后使用nCPAP（或者（或者NIPPV）(5%的患儿一开始就需要机械通气的患儿一开始就需
2、要机械通气)使用最小的氧浓度使用最小的氧浓度(FiO2 21-40)根据血氧饱和度根据血氧饱和度(10-15 分钟达到分钟达到”目标值目标值”)不不/轻柔的吸痰轻柔的吸痰 体温体温Schedin U et al.Pediatr Res 1995;40:148-51 (See also Chang C-C et al.Pediatr Neonatol 2008;49:166-70)插管的患儿插管的患儿NO不会到达肺部不会到达肺部在在 NICU 早期胃肠外营养早期胃肠外营养(尽量保留脐静脉导管尽量保留脐静脉导管8天天)方便进行输液，胃肠外营养，血液检查，方便进行输液，胃肠外营养，血液检查，BT.(
3、减少其他中心置管的使用减少其他中心置管的使用)早期肠道喂养早期肠道喂养(奶奶-1 ml x 12-24/d)(母乳最佳，肠道菌群定值，免疫，情感交流）母乳最佳，肠道菌群定值，免疫，情感交流）早期使用肺表面活性物质早期使用肺表面活性物质(55%需要需要).不推荐预防性用药不推荐预防性用药 不推荐预防性使用抗生素不推荐预防性使用抗生素 尽量减少操作尽量减少操作,NIDCAP,咖啡因咖啡因,监测监测,母婴接触（情感交流）撤掉 PIP 随后撤掉 PEEP,最后撤掉频率出生时使用最少的氧气和通气监测及控制固定鼻套管时，确保在鼻柱和鼻部接口间保持一定空隙。PIP,cm H2ONCPAP 失败率:24%-6
4、7%NCPAP 失败后怎么办?总结和今后的无创通气方式同步 NIPPV:NAVA+NIPPV测量胃液或者下咽部分泌物来评价肺成熟度几分钟后拔管(大部分患者适用)使用最小的氧浓度(FiO2 21-40)呼吸暂停使用咖啡因（预防性？）15 above PEEP与RDS战斗我们需要早期治疗高流量鼻导管:压力不易NIPPV与气管插管相比，BPD发生率更低过渡为低流量的 NC(2 LPM)NC-IMV settings母婴接触（情感交流）北欧的方法北欧的方法 INSURE(Verder H et al.)出生时使用小的通气(Bjrklund et al.)出生时使用最小的氧浓度(Saugstad O)最
5、少的操作(Jacobsen T et al.)NIDCAP(Westrup B et al.)母乳喂养，皮肤接触，袋鼠式 为母亲与婴儿的交流提供最佳条件INSURE”INtubation SURfactant Extubation”联合使用联合使用CPAP是目前治疗中重度的是目前治疗中重度的RDS的金标准的金标准(First infant treated by INSURE in 1989 by Verder H et al)经鼻经鼻 CPAP 插管插管 固尔苏固尔苏 200 mg/kg 手动通气手动通气1-2 min(也许并不需要也许并不需要)几分钟后拔管几分钟后拔管(大部分患者适用大部分患
6、者适用)重新使用经鼻重新使用经鼻 CPAP 治疗治疗RDS的有效方法的有效方法-死亡率低死亡率低并发症少并发症少 BPD发生率低发生率低患儿在清醒状态，可以更好的进行观察，护理，喂养患儿在清醒状态，可以更好的进行观察，护理，喂养 母婴接触（情感交流）母婴接触（情感交流）成本较低成本较低在大部分新生儿病房都能进行在大部分新生儿病房都能进行与与RDS战斗我们需要早期治疗战斗我们需要早期治疗.但是我们不知道哪些患儿需要但是我们不知道哪些患儿需要 早期使用表面活性物质早期使用表面活性物质.预防性用药使死亡率上升预防性用药使死亡率上升&BPD发病率增加发病率增加因此需要一种快速测试方法因此需要一种快速测
7、试方法 -以早期以早期表面活性物质治疗表面活性物质治疗肺表面活性物质是治疗肺表面活性物质是治疗RDS的重要环节，但是关于药物的最的重要环节，但是关于药物的最佳准备方法、不同胎龄的最佳使用剂量和使用时机并不完全佳准备方法、不同胎龄的最佳使用剂量和使用时机并不完全清楚。清楚。如果需要使用肺表面活性物质，早期用药可以提高存活率，如果需要使用肺表面活性物质，早期用药可以提高存活率，但是需要注意的是，目前并没有可信的方法来检测患儿是否但是需要注意的是，目前并没有可信的方法来检测患儿是否有可能发展成严重的有可能发展成严重的RDS指南认为这是一个难题指南认为这是一个难题血氧饱和度和氧浓度的监测血氧饱和度和氧
8、浓度的监测 -并不能作为早期使用肺表面活性物质的指征并不能作为早期使用肺表面活性物质的指征检测动脉或者经皮的氧分压也不能检测动脉或者经皮的氧分压也不能测量胃液或者下咽部分泌物来评价肺成熟度测量胃液或者下咽部分泌物来评价肺成熟度 -板层小体计数，板层小体计数，L/S比值是可靠的指标比值是可靠的指标 即时肺成熟度测定即时肺成熟度测定 床旁床旁 NICU标本标本SpectreIR 分光仪分光仪化学计量化学计量E tr(XTYYTX)=N tr(x)tr(y)tr(XTX)tr(YTY)/N Var tr(XTYYTX)=2N2 tr(x)2)tr(y)2)2 tr(XTX XTX)tr(YTY YT
9、Y)/N22-3uL Gastric aspirateor amniotic fluidL/S 比值比值1.9 High riskEarly surfactant 2Low RDS risk10分钟出结果分钟出结果生后立即生后立即产前糖皮质激素产前糖皮质激素出生时使用最少的氧气和通气出生时使用最少的氧气和通气仔细监测血氧饱和度和氧分压仔细监测血氧饱和度和氧分压早期使用经鼻早期使用经鼻CPAP早期使用肺表面活性物质早期使用肺表面活性物质INSURE-如果有使如果有使用肺表面活性物质的临床指证或者经用肺表面活性物质的临床指证或者经LBC/LS检测检测证实了肺的不成熟性。证实了肺的不成熟性。呼吸暂停
10、使用咖啡因（预防性？）呼吸暂停使用咖啡因（预防性？）呼吸暂停使用呼吸暂停使用NIPPV 在生命的早期尽量避免机械通气。在生命的早期尽量避免机械通气。无创辅助通气无创辅助通气:3 种模式种模式1.泡泡泡泡 CPAP2.通气型通气型 CPAP3.婴儿气流驱动的婴儿气流驱动的 气流生发器气流生发器婴儿气流驱动婴儿气流驱动:1.PIP 102.Delta Pr.3-53.高流量高流量 4.长长 I.T.提供背景通气提供背景通气高流量鼻导管高流量鼻导管:压力不易压力不易 监测及控制监测及控制 模仿模仿 CPAP模仿有创机械模仿有创机械通气通气通气通气:1.更高更高 PIP2.DeltaPr.10-253
11、.流量限制流量限制 4.短短I.T.研究表明，不管是否使用肺表面活性物质，研究表明，不管是否使用肺表面活性物质，NCPAP/SIPAP与气管插管比较：与气管插管比较：新生儿死亡和新生儿死亡和BPD的发生率下降？的发生率下降？新生儿死亡或新生儿死亡或BPD的发生率无差别？的发生率无差别？1.不管是否使用肺表面活性物质，不管是否使用肺表面活性物质，NCPAP/SIPAP与气与气管插管比较，死亡或管插管比较，死亡或BPD的发生率无的发生率无差别差别2.NCPAP/SIPAP的拔管失败率高的拔管失败率高经鼻呼吸支持经鼻呼吸支持:NCPAPINSURE/mINSURE/NIPPV?NCPAP 失败率失败
12、率:24%-67%NCPAP 失败后怎么办失败后怎么办?使用背景通气使用背景通气!N-IMV/NIPPV/NC-IMV?经鼻通气经鼻通气:NIPPV工作原理工作原理?1.咽部扩张咽部扩张/降低下气道阻力降低下气道阻力 2.减少脑部异常神经反射减少脑部异常神经反射 肺部扩张激发肺部吸气肺部扩张激发肺部吸气 3.增加增加FRC 4.增加增加Vt和每分通气量和每分通气量 5.高高MAP使肺泡利用率增加使肺泡利用率增加 6.减少胸壁变形减少胸壁变形 7.增加呼吸驱动力增加呼吸驱动力 8.减少呼吸功减少呼吸功 9.+NCPAP的所有益处的所有益处 无创通气无创通气:控制控制/限制限制1.基础基础CPAP
13、水平水平(PEEP)2.更高的设置更高的设置(PIP)3.高压时间高压时间(吸气时间吸气时间=4-5 x 时间常数时间常数)4.高压次数高压次数(rate)5.流量流量2.PIP1.PEEPInsp.TimeNIV:NIPPV-模仿有创通气模仿有创通气 肺保护策略肺保护策略研究表明，不管是否使用肺表面活性物质，研究表明，不管是否使用肺表面活性物质，NIPPV：1.NIPPV比比CPAP拔管失败率更低拔管失败率更低2.NIPPV与气管插管相比，与气管插管相比，BPD发生率更低发生率更低几分钟后拔管(大部分患者适用)VLBWI的产房和NICU的早期处理给氧过多数天可损伤肺和视网膜(35周少见）BP
14、D发生率低更高的设置(PIP)治疗RDS的有效方法-死亡率低并发症少母乳喂养，皮肤接触，袋鼠式无创通气:控制/限制经鼻通气:NIPPV工作原理?仔细监测血氧饱和度和氧分压高MAP使肺泡利用率增加NIDCAP(Westrup B et al.鼻粘膜受损后可导致院内感染基础CPAP水平(PEEP)Rise Time,%or number几分钟后拔管(大部分患者适用)鼻粘膜受损后可导致院内感染即时肺成熟度测定 床旁 NICU出生时使用最少的氧气和通气固定鼻套管时，确保在鼻柱和鼻部接口间保持一定空隙。9 High risk NC-IMV 通气指南通气指南PIP,cm H2OPEEP,cm H2OIns
15、piratory Time,sRate,bpmRise Time,%or numberFlow rate,LPMInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxConventional Ventilator15 above PEEP30580.50.540505-9914-20Avea-NIV mode/Servoi-NIVPC15 above PEEP30580.50.540500.1-0.20.2_Special Considerations:Bias Flow:5-8 LPM;Disconnect Sensitivity:95%or a
16、djustable with Avea ventilator;Rise Time:When baby requires higher flow rates during spontaneous breathing,consider decreasing Rise Time Settings to allow higher PIFR.If available,leak compensation to be turned on.Heater is set at invasive mode,and if there is too much condensation,heater may be set
17、 at noninvasive mode for a few hours.Flow delivered at the nasal interface can be periodically checked with a proximal flow sensor.PIP and PEEP are weaned first before rate.IT with Si-PAP:Up to 1 second.Dr.Ram 7-1-2011;rev 7-2014停止停止NC-IMV:NC-IMV/NIPPV to NCPAP to 低流量低流量 NC当当 FiO2 is 0.40,PCO2 7.25:
18、v撤掉撤掉 PIP 随后撤掉随后撤掉 PEEP,最后撤掉频率最后撤掉频率 v停止停止 NC-IMV 当当 PIP 10-15,PEEP 5,频率频率 10-20&FiO2 0.30 改为改为 NCPAPv停止停止 NCPAP 当当 CPAP 5 改为低流量改为低流量 NC(2 LPM)v每种模式至少通气每种模式至少通气:24 hrs;CPAP 直到直到 32-34 wks PMA，可促进肺部发育。可促进肺部发育。临床使用 NCPAP/SiPAP/NIPPV鼻中隔和鼻柱损伤鼻中隔和鼻柱损伤鼻粘膜受损后可导致院内感染鼻粘膜受损后可导致院内感染远离鼻柱远离鼻柱使用使用“鼻垫鼻垫”使用鼻中隔防护装置使
19、用鼻中隔防护装置固定鼻套管时，确保在鼻柱和鼻部接口间保持固定鼻套管时，确保在鼻柱和鼻部接口间保持一定空隙。一定空隙。总结和今后的无创通气方式在产房内就使用在产房内就使用 NIPPV/NCPAP 早产儿早产儿 32 w GA继续使用继续使用 NIPPV 33 weeks PMA改为改为 NCPAP 过渡为低流量的过渡为低流量的 NC(2 LPM)未来未来:同步同步 NIPPV:NAVA+NIPPV无创高频通气无创高频通气(NI-HFV)Flow delivered at the nasal interface can be periodically checked with a proximal
20、 flow sensor.进行氧疗的同时继续所有的操作与治疗早期使用表面活性物质同步 NIPPV:NAVA+NIPPV(5%的患儿一开始就需要机械通气)INSURE”INtubation SURfactant Extubation”撤掉 PIP 随后撤掉 PEEP,最后撤掉频率Rise Time,%or number鼻粘膜受损后可导致院内感染减少脑部异常神经反射 肺部扩张激发肺部吸气 首先使用面罩CPAP，然后使用nCPAP（或者NIPPV）Schedin U et al.高压次数(rate)(5%的患儿一开始就需要机械通气)高流量鼻导管:压力不易出生时使用小的通气(Bjrklund et a
21、l.早期使用肺表面活性物质INSURE-如果有使用肺表面活性物质的临床指证或者经LBC/LS检测证实了肺的不成熟性。鼻粘膜受损后可导致院内感染无创通气:控制/限制-并不能作为早期使用肺表面活性物质的指征33 weeks PMA改为 NCPAP高MAP使肺泡利用率增加肺表面活性物质是治疗RDS的重要环节，但是关于药物的最佳准备方法、不同胎龄的最佳使用剂量和使用时机并不完全清楚。+NCPAP的所有益处插管的患儿NO不会到达肺部面罩 CPAP(产房)高流量鼻导管:压力不易与RDS战斗我们需要早期治疗停止 NC-IMV 当 PIP 10-15,PEEP 5,频率 10-20&FiO2 0.无创高频通气
22、(NI-HFV)治疗RDS的有效方法-死亡率低并发症少NIPPV与气管插管相比，BPD发生率更低早期使用肺表面活性物质INSURE-如果有使用肺表面活性物质的临床指证或者经LBC/LS检测证实了肺的不成熟性。早期使用肺表面活性物质INSURE-如果有使用肺表面活性物质的临床指证或者经LBC/LS检测证实了肺的不成熟性。高压次数(rate)BPD发生率低固定鼻套管时，确保在鼻柱和鼻部接口间保持一定空隙。Var tr(XTYYTX)=2N2 tr(x)2)tr(y)2)2 tr(XTX XTX)tr(YTY YTY)/N2增加Vt和每分通气量Rise Time,%or numberConventi
23、onal Ventilator母婴接触（情感交流）无创通气:控制/限制(See also Chang C-C et al.VLBWI的产房和NICU的早期处理监测及控制N-IMV/NIPPV/NC-IMV?Henrik Verder,China October-November 2014Ram 7-1-2011;rev 7-2014临床使用 NCPAP/SiPAP/NIPPVRise Time,%or number早期使用表面活性物质(减少其他中心置管的使用)高MAP使肺泡利用率增加Early surfactant+NCPAP的所有益处高流量鼻导管:压力不易呼吸暂停使用咖啡因（预防性？）VLB
24、WI的产房和NICU的早期处理Rise Time,%or numberHenrik Verder,China October-November 2014给氧不够可引起器官损害和死亡出生时使用最少的氧气和通气NCPAP 失败率:24%-67%NCPAP 失败后怎么办?给氧过多数天可损伤肺和视网膜(35周少见）重新使用经鼻 CPAP过渡为低流量的 NC(2 LPM)停止 NCPAP 当 CPAP 5 改为低流量 NC(2 LPM)E tr(XTYYTX)=N tr(x)tr(y)tr(XTX)tr(YTY)/NVar tr(XTYYTX)=2N2 tr(x)2)tr(y)2)2 tr(XTX XT
25、X)tr(YTY YTY)/N2Pediatr Res 1995;40:148-51PIP and PEEP are weaned first before rate.增加Vt和每分通气量监测及控制进行氧疗的同时继续所有的操作与治疗INSURE/mINSURE/NIPPV?无创辅助通气:3 种模式IT with Si-PAP:Up to 1 second.停止 NC-IMV 当 PIP 10-15,PEEP 5,频率 10-20&FiO2 0.固定鼻套管时，确保在鼻柱和鼻部接口间保持一定空隙。Conventional Ventilator氧疗注意事项氧疗注意事项 1.确保氧疗适当，尽可能早地停用确保氧疗适当，尽可能早地停用 给氧不够可引起器官损害和死亡给氧不够可引起器官损害和死亡 给氧过多数天可损伤肺和视网膜给氧过多数天可损伤肺和视网膜(35周少见）周少见）2.进行氧疗的同时继续所有的操作与治疗进行氧疗的同时继续所有的操作与治疗3.可耐受经口喂养者应可耐受经口喂养者应胃管鼻饲母乳胃管鼻饲母乳 不能不能喂养者据日龄静脉补液喂养者据日龄静脉补液
