1、枸橼酸钠抗凝治疗认识CRRTCRRT（连续肾脏替代治疗）：是指一组体外血液净化的技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方法的总称，是采用每天进行24h或接近24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。CRRT中必须面临的问题凝血发生的常见原因 血流量不足血泵停止时间过长病情不允许使用抗凝剂抗凝剂用量不足抗凝的目的u不堵管保证CRRT顺利进行u不出血维持出凝血平衡u不凝血减少膜接触反应维持滤器功能的完整性维持血管通路的有效性抗凝药物的选择 普通肝素钠抗凝1 低分子肝素钙抗凝 枸橼酸钠抗凝23枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选 美国KDIGO指南推荐 全军血液净化专家共识推荐 英国重症监护协会推
2、荐 国内多数主流医院临床首选首选枸橼酸钠抗凝剂枸橼酸钠抗凝的原理 枸橼酸钠能够螯合血液中的钙离子，从而生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血液中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝的作用。这种过程是可逆的，在血液回输到体内以前补充钙离子，故而体内钙离子浓度保持不变，凝血功能则能立即恢复正常，无体内抗凝作用。枸橼酸钠在体内的代谢途径枸橼酸 枸橼酸钙 Ca2+肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环碳酸氢根 枸橼酸抗凝方案方法一：u在动脉端血液进入体外循环时输入枸橼酸钠u在静脉端血液进入体内之前补充钙离子方法二：u将枸橼酸钠加入置换液 中，一般为前置换。Rheater枸橼酸VVPVPAU
3、FBLDSAD葡萄糖酸钙速度的设定-枸橼酸钠的速度u枸橼酸钠的初始泵速为血流速度的2.0%-2.5%-泵速(ml/h)=（1.2-1.5)血流速（ml/min）血流速速：通常为100-200ml/min速度的设定-补钙的速度 葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2%uCRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙，离子钙 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推31 mg/
4、kg后,增加6.1 ml/hr体外钙离子水平枸橼酸钠输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr枸橼酸钠过量的处理u减慢血流速，减少或停用枸橼酸的输入；u加快透析液流速，增加弥散；u改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。u注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷并发症及其防治、容量负荷过重高钠血症代谢性碱中毒低钙血症并 发 症 凝 血这种过程是可逆的，在血液回输到体内以前补充钙离子，故而体内钙离子浓度保持不变，凝血功能则能立即恢复正常，无体内抗凝作用。约为枸橼酸钠速度的2%（静脉血）滤器后血滤管路游离钙0.英国重症监护协会推荐改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。国内多数主流医院临床首选葡萄糖酸钙溶液初
5、始速度10%葡萄糖酸钙输注速度调整这种过程是可逆的，在血液回输到体内以前补充钙离子，故而体内钙离子浓度保持不变，凝血功能则能立即恢复正常，无体内抗凝作用。注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷英国重症监护协会推荐普通肝素钠抗凝葡萄糖酸钙溶液初始速度枸橼酸钠抗凝不堵管保证CRRT顺利进行在动脉端血液进入体外循环时输入枸橼酸钠5)血流速（ml/min）通常为100-200ml/min注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷并发症及其防治容量负荷过重常见于枸橼酸钠浓度较低时，为达到抗凝效果，给药量增多，增加心脏负担。应适当增加超滤量。高钠血症枸橼酸钠中含有钠离子，1mmol枸橼酸钠含3mmol钠，可适当调整钠
6、浓度。代谢性碱中毒1mmol枸橼酸钠生成3mmol碳酸氢根，适当降低透析液中碳酸盐浓度。并发症及其防治低 钙血 症发生率为5%-10%,透析前应了解患者的血钙及酸中毒情况，透析期间应有心电监护随时测定血钙浓度。凝 血 严密监测体ACT及外循环凝血情况 将枸橼酸钠加入置换液 中，一般为前置换。严密监测体ACT及外循环凝血情况（静脉血）滤器后血滤管路游离钙0.10%葡萄糖酸钙输注速度调整全军血液净化专家共识推荐不堵管保证CRRT顺利进行约为枸橼酸钠速度的6.通常为100-200ml/min葡萄糖酸钙溶液初始速度在动脉端血液进入体外循环时输入枸橼酸钠枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选全军血液净化专家共识
7、推荐将枸橼酸钠加入置换液 中，一般为前置换。不出血维持出凝血平衡10%葡萄糖酸钙输注速度调整速度的设定-补钙的速度不堵管保证CRRT顺利进行改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙，并 发 症推荐重症患者，尤其合并出血风险的患者采用枸橼酸抗凝作为CRRT首选抗凝方式速度的设定-枸橼酸钠的速度这种过程是可逆的，在血液回输到体内以前补充钙离子，故而体内钙离子浓度保持不变，凝血功能则能立即恢复正常，无体内抗凝作用。国内多数主流医院临床首选这种过程是可逆的，在血液回输到体内以前补充钙离子，故而体内钙离子浓度保持不变，凝血功能则能立即恢复正常，无体内抗凝作用。枸橼酸抗凝具有
8、良好的体外局部抗凝作用，避免出血等并发症，延长滤器寿命并 发 症低分子肝素钙抗凝将枸橼酸钠加入置换液 中，一般为前置换。（静脉血）滤器后血滤管路游离钙0.在动脉端血液进入体外循环时输入枸橼酸钠注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷低分子肝素钙抗凝常见于枸橼酸钠浓度较低时，为达到抗凝效果，给药量增多，增加心脏负担。改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。10%葡萄糖酸钙输注速度调整不堵管保证CRRT顺利进行并 发 症注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷10%葡萄糖酸钙输注速度调整注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷10%葡萄糖酸钙输注速度调整10%葡萄糖酸钙输注速度调整5)血流速（ml/min）加快透析液流速，增
9、加弥散；葡萄糖酸钙溶液初始速度肝脏、肌肉、肾脏皮质肝脏、肌肉、肾脏皮质通常为100-200ml/min并 发 症葡萄糖酸钙溶液初始速度改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。肝脏、肌肉、肾脏皮质低分子肝素钙抗凝加快透析液流速，增加弥散；这种过程是可逆的，在血液回输到体内以前补充钙离子，故而体内钙离子浓度保持不变，凝血功能则能立即恢复正常，无体内抗凝作用。（静脉血）滤器后血滤管路游离钙0.枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选约为枸橼酸钠速度的2%葡萄糖酸钙溶液初始速度葡萄糖酸钙溶液初始速度在动脉端血液进入体外循环时输入枸橼酸钠加快透析液流速，增加弥散；并 发 症约为枸橼酸钠速度的6
10、.改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。肝脏、肌肉、肾脏皮质5)血流速（ml/min）不出血维持出凝血平衡枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选并 发 症（静脉血）滤器后血滤管路游离钙0.（静脉血）滤器后血滤管路游离钙0.注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷CRRT（连续肾脏替代治疗）：是指一组体外血液净化的技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方法的总称，是采用每天进行24h或接近24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。约为枸橼酸钠速度的2%肝脏、肌肉、肾脏皮质葡萄糖酸钙溶液初始速度将枸橼酸钠加入置换液 中，一般为前置换。注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷并 发 症枸橼酸钠在体内的代谢途径不出血维持
11、出凝血平衡枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选5)血流速（ml/min）枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。（静脉血）滤器后血滤管路游离钙0.5)血流速（ml/min）10%葡萄糖酸钙输注速度调整1mmol枸橼酸钠生成3mmol碳酸氢根，适当降低透析液中碳酸盐浓度。葡萄糖酸钙溶液初始速度葡萄糖酸钙溶液初始速度10%葡萄糖酸钙输注速度调整约为枸橼酸钠速度的2%小结u 推荐重症患者，尤其合并出血风险的患者采用枸橼酸抗凝作为CRRT首选抗凝方式u 枸橼酸抗凝具有良好的体外局部抗凝作用，避免出血等并发症，延长滤器寿命u 监测和管理好滤器后和静脉血钙可以既保证抗凝效果又保证治疗的安全性
