1、1莆田市第一医院重症医学科莆田市第一医院重症医学科 郑建清郑建清212 病例介绍病例介绍CRRTCRRT常见的抗凝方式常见的抗凝方式 目录23枸橼酸钠抗凝原理及操作流程枸橼酸钠抗凝原理及操作流程3CRRT抗凝目的及原则u朱朱XXXX，男，男，4444岁，以岁，以“突发人事不省约突发人事不省约2 2小时小时”为主诉于为主诉于07.1207.12入院。入院。u急诊急诊CTCT：脑干出血、脑室系统出血或者积血：脑干出血、脑室系统出血或者积血u入院诊断：脑干出血并破入脑室入院诊断：脑干出血并破入脑室u入院后予保守治疗，期间出现癫痫发作，监测肾功能入院后予保守治疗，期间出现癫痫发作，监测肾功能进行性增高
2、，伴少尿，于进行性增高，伴少尿，于07.1707.17转交我科。转交我科。病例一：病例一：407.1707.17辅助检查辅助检查5考虑合并横纹考虑合并横纹肌溶解、急性肌溶解、急性肾衰竭、肝功肾衰竭、肝功能障碍，拟行能障碍，拟行CRRTCRRT治疗。治疗。07.1707.17辅助检查辅助检查6u郑郑XXXX、8383岁，以岁，以“突发中下腹剧痛突发中下腹剧痛6 6小时余。小时余。”为主诉入院。为主诉入院。u腹部腹部CTCT示：乙状结肠肠壁略增厚，周围囊袋状混杂密度影，示：乙状结肠肠壁略增厚，周围囊袋状混杂密度影，腹盆腔内积气、积液，考虑穿孔可能，腹盆腔内积气、积液，考虑穿孔可能，u入院诊断：入院
3、诊断：1.1.腹痛待查：急性肠穿孔？腹痛待查：急性肠穿孔？2.2.急性腹膜炎急性腹膜炎 u入院后急诊行剖腹探查术，术中见乙状结肠坏死穿孔，入院后急诊行剖腹探查术，术中见乙状结肠坏死穿孔，予乙状结肠部分切除予乙状结肠部分切除+乙状结肠造瘘术，乙状结肠造瘘术，u术后积极补液后血压仍低（需血管活性药物维持），伴尿少，术后积极补液后血压仍低（需血管活性药物维持），伴尿少，转交我科。转交我科。病例二：7CRRT抗凝目的及原则辅助检查辅助检查8辅助检查辅助检查9考虑合并脓毒性休克，拟行CRRT治疗。辅助检查辅助检查10Kutsogiannis DJ,Gibney RTN,Stollery D et al.
4、Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients.Kidney Int 2005;67:2361-2367u滤器管路凝血是滤器管路凝血是CRRTCRRT暂停和剂量不能完成的主要原因！暂停和剂量不能完成的主要原因！11CRRTCRRT抗凝的目的和原则抗凝的目的和原则目的：目的：减少膜接触反应减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出
5、血并发症的发生使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小危险性较小 药物监测药物监测简便易行、副作用小简便易行、副作用小 使用过量有相应的使用过量有相应的拮抗药拮抗药12抗凝模式？抗凝模式？肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠1312 病例介绍病例介绍CRRTCRRT常见的抗凝方式常见的抗凝方式 目录23枸橼酸钠抗凝原理及操作流程枸橼酸钠抗凝原理及操作流程114价格低廉价格低廉代谢较快代谢较快监测方便监测方便可被鱼精蛋白中和可被鱼精蛋白中和 肝素诱导的血小板肝素诱导的血小板减少（减少（HITHIT）出血发生率高出血发生
6、率高 药代动力学多变药代动力学多变1.1.肝素肝素15出血风险低出血风险低滤器寿命短滤器寿命短血液丢失多血液丢失多超滤未达标超滤未达标护士工作强度大护士工作强度大治疗时间无法保证治疗时间无法保证u凝血几乎是必然要发生的事情！凝血几乎是必然要发生的事情！还有别的优势吗？16出血风险低出血风险低增加生物相容性增加生物相容性滤器寿命长滤器寿命长协同抗炎抗氧化？协同抗炎抗氧化？操作相对复杂操作相对复杂存在酸碱代谢紊乱存在酸碱代谢紊乱的风险的风险临床方案不统一临床方案不统一17抗凝模式？抗凝模式？18KDIGOKDIGO关于抗凝的推荐意见关于抗凝的推荐意见5.3.2 对于没有出血高危或凝血对于没有出血高
7、危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1 对于间断对于间断RRT的抗凝，推的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子肝素荐使用普通肝素或低分子肝素5.3.2.2 对于对于CRRT抗凝，如果没有抗凝，如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸局部枸橼酸抗凝橼酸抗凝，而非肝素抗凝（，而非肝素抗凝（2B）5.3.2.3 对于有枸橼酸抗凝禁忌症对于有枸橼酸抗凝禁忌症的患者的患者CRRT期间的抗凝，建议使期间的抗凝，建议使用普通肝素或低分子肝素用普通肝素或低分子肝素5.3.3 对于出血高危患者，如
8、果对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间使用以下抗凝措施：期间使用以下抗凝措施：5.3.3.1 如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议建议CRRT期间使用期间使用局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（而不应使用其他抗凝措施（2C）5.3.2.2 对于出血高危患者，建议对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化期间避免使用局部肝素化Kidney International 20121920 枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝 病例病例1特点：特点：近期脑血管意外近期脑血管意外病例病例2特点：特点：近期大手术后近期大
9、手术后出血高危风险出血高危风险 2112 病例介绍病例介绍CRRTCRRT常见的抗凝方式常见的抗凝方式 目录213枸橼酸钠抗凝原理及操作流程枸橼酸钠抗凝原理及操作流程122离子钙离子钙是内外源凝血途径的重要因子是内外源凝血途径的重要因子内内源性凝血源性凝血外源性凝血外源性凝血23+CaCa2+2+三羧酸循环u使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制24Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液u滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分25枸橼酸局部抗凝流程枸橼酸局部抗凝流程（动脉端）（动脉端）血液进入体血液进入体外管路时加外管路时加入入枸橼酸枸橼
10、酸枸橼酸螯枸橼酸螯合作用使合作用使体外循环体外循环中的中的游离游离钙浓度下钙浓度下降降，血液，血液不凝不凝（静脉端）（静脉端）在血液回输在血液回输端端补充钙离补充钙离子子使回到体内使回到体内血的血的凝血功凝血功能恢复正常能恢复正常26枸橼酸局部抗凝的操作流程枸橼酸局部抗凝的操作流程 CRRT机常规预冲机常规预冲:肝素盐水肝素盐水/纯盐水纯盐水 根据患者的病情选择适当的治疗模式：根据患者的病情选择适当的治疗模式：CVVH CVVHD CVVHDF 透析液、置换液中透析液、置换液中不含有钙不含有钙27枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝step1step1管路连接管路连接 使用使用PBPPBP管路管路血泵
11、前泵血泵前泵PBP1.PBP平时理解为平时理解为前稀释前稀释2.可以将成品枸橼酸放在可以将成品枸橼酸放在PBP位位置，纳入置，纳入CRRT计量系统，计量系统，不不需要额外计算枸橼酸液体量需要额外计算枸橼酸液体量。Prismaflex CRRT独特的设计独特的设计PBP管路枸橼酸抗凝管路枸橼酸抗凝28枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝管路连接管路连接 使用使用PBPPBP管路管路直接将枸橼酸放在直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入位置，纳入CRRT计量系统计量系统Prismaflex CRRT独特的设计独特的设计-PBP管路枸橼酸抗凝管路枸橼酸抗凝29枸枸橼酸局部抗凝橼酸局部抗凝管路连接管路连接 使用使用
12、PBPPBP管路管路通过设定枸橼酸在血液中混合的通过设定枸橼酸在血液中混合的浓度（浓度（约约3.1mmol/L左右左右）CRRT机器机器自动自动将换算成将换算成PBP枸枸橼酸泵入速度橼酸泵入速度PBP本身就是一种小量前稀释，本身就是一种小量前稀释，算入算入CRRT计量系统，计量系统，不需要不需要额外考虑增加脱水量额外考虑增加脱水量如果调整血流速，如果调整血流速，PBP枸橼酸会枸橼酸会自动调整自动调整，满足设定浓度，满足设定浓度30step2.step2.置换液配方中置换液配方中NaHCONaHCO3 3剂量需减少剂量需减少Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u枸橼酸螯合
13、钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+u1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢钠31Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u血流速度血流速度 通常为通常为150-200ml/min150-200ml/minu枸橼酸钠泵速枸橼酸钠泵速(ml/hr)=(ml/hr)=1.2-1.5 x 1.2-1.5 x 血流速血流速(ml/min)(ml/min)u葡萄糖酸钙泵速葡萄糖酸钙泵速(ml/hr)=(ml/hr)=7.7%x 7.7%x 血流速血流速(ml/min)(ml/min)Step3.Step3.泵速初始设定泵速初始设定32枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案举例说明举例说明C
14、RRT血流速度为血流速度为150ml/min枸橼酸初始速度枸橼酸初始速度=150 1.3=195ml/h10%葡萄糖酸钙速度葡萄糖酸钙速度=150 7.7%=11ml/h数值仅做初始速度设定参考枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整33滤器后补钙前滤器后补钙前(管路采血点管路采血点)患者外周血患者外周血(动静脉血皆可动静脉血皆可)监测安全性体内监测抗凝效果体外游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L1.00 1.20 mmol/L游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L0.20 0.40 mmol/LStep4.Step4.血气分析血气分析-监测游离钙水平监测游离钙水平34血气分析的
15、监测频率血气分析的监测频率Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h0h24hu上机半小时测一次体外钙离子，以判断抗凝效果！u第一个2小时血气分析是调整剂量的基础！u通常Q4-6h的监测频率较为合理！35Step5.Step5.速度调整速度调整根据血气分析情况根据血气分析情况36若血泵停止数分钟以上 必须关闭枸橼酸泵（防止枸橼酸进入患者体内）必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体内）若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸钙的泵速 抗凝监测抗凝监测371.1.枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒381降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。2降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果24539枸橼酸抗凝的并发症：401同时减少枸橼酸钠的流速和血流速度同时减少枸橼酸钠的流速和血流速度2增加枸橼酸钠的清除率（增加超滤率）3减少或终止枸橼酸钠输注（但因此影响抗凝）4静脉输注钙剂纠正低钙血症5输注碳酸氢盐纠正酸中毒4142讨论：能否应用枸橼酸局部抗凝？肝功能衰竭伴有乳酸酸中毒的休克43
