1、核素治疗2022-12-302放射性核素治疗的原理放射性核素治疗是利用放射性核素在衰变过程中发射的核射线（主要是射线）的辐射生物效应来抑制或破坏病变组织的一种治疗方法，辐射剂量主要集中于病灶内，发挥最大的治疗作用而对正常组织的损伤尽可能减小。2022-12-303治疗机理 使生物大分子的化学键断裂，造成分子结构和功能的改变；使DNA断裂和合成障碍；使水分子电离、激发，形成有细胞毒性的自由基；2022-12-304选择治疗用放射性核素的指标 射线能。电离能力：作用距离。穿透能力：半衰期。2022-12-305常用治疗用放射性核素 粒子发射体；射线发射体；（最为常见）俄歇电子或内转换电子；2022
2、-12-306放射性药物浓聚的生物学基础 利用器官组织的生理功能主动摄取 利用病变细胞或组织的某些病理特性摄取2022-12-307 甲状腺疾病的131I治疗 甲亢（源自1942年）功能性腺瘤 分化型甲状腺癌2022-12-308甲亢的治疗 抗甲状腺药物 外科切除131I治疗（不开刀的手术）2022-12-309 131I治疗甲亢原理：碘是合成甲状腺激素的主要物质之一，甲状腺细胞通过钠/碘共转运子（Na+/Isymporter,NIS)克服电化学梯度从血循环中摄取并浓聚131I。甲状腺功能亢进症患者的甲状腺NIS过度表达，对131I的摄取明显高于正常甲状腺组织。2022-12-3010 131
3、I在甲状腺组织内的有效半衰期约为3.54.5天，131I衰变发射的射线在组织内平均射程为1mm，所以粒子携带的能量几乎全部释放在甲状腺组织内，对甲状腺周围的组织和器官影响较小。2022-12-3011 由于射线在组织内有一定射程，将产生“交叉火力”作用(CROSS FIRE)，使甲状腺中心的组织接受来自四周的辐射，而表面的组织则只接受来自甲状腺腺体内的辐射。甲状腺周围组织不摄取 131I，不会对甲状腺表面的组织形成辐射。2022-12-3012 因此，甲状腺中心部位接受的辐射剂量大于 腺体表面，如给予适当剂量的131I，利用放射性“切除”部分甲状腺组织的同时保留一定量的甲状腺组织，使甲状腺功能
4、恢复正常，以达到治疗目的。2022-12-3013适应证1、确诊的Graves病患者；2、抗甲状腺药物治疗效果差或无效、过敏或治疗缓解后复发的青少年及儿童患者；3、Graves病伴白细胞或血小板减少者；4、Graves病伴心房纤颤；5、Graves病合并桥本氏病、甲亢药物治疗效果不佳，摄131I率增高者。2022-12-3014禁忌证 妊娠或哺乳期甲亢患者；近期急性心肌梗死的甲亢患者。2022-12-3015有关相对适应症讨论 关于年龄；甲状腺明显肿大；甲亢患者伴白细胞或血小板减少；甲亢合并肝功损害的患者；甲亢伴严重突眼的患者；桥本病甲亢。2022-12-3016治疗方法 病人准备 1、停止服
5、用影响甲状腺摄取131I的药物和忌食含碘食物；2、常规进行甲状腺摄131I率测定；3、应用甲状腺显像及触诊法估计甲状腺重量；4、查甲状腺功能；2022-12-3017剂量计算 剂量=计划量甲状腺重量/甲状腺最高摄131I率 剂量的修正：1、增加剂量应考虑的因素：甲状腺较大且质地较硬者；结节性甲状腺肿；年老、病程较长、长期内科药物治疗效果不好者；第一次治疗后疗效不明显者。2、减少剂量应考虑的因素：病程短、年龄轻，甲状腺重30 g的患者；未经任何方式治疗或术后复发者；第一次131I治疗后症状明显改善，但未痊愈者。2022-12-3018给药方法：一般采用一次性空腹口服法，15mCi宜分次服用。重复
6、治疗：131I治疗半年后确定为无明显疗效或加重的患者；有好转而未痊愈的患者都可进行再次131I治疗。少数患者经多次治疗后才获缓解。2022-12-3019131I治疗的注意事项1、服131I前应空腹，治疗2小时后进食；2、服131I后2周内禁用含碘药物或食物，病情较重患者服131I 后2-3天可给予抗甲亢药物减轻症状。3、注意休息，防止感染、精神刺激和劳累。4、131I治疗后3个月复查甲状腺功能。6、女性患者服131I后6个月内应避孕。2022-12-3020l治疗反应及处理 早期反应的处理 少数病员在服131I后几天内出现乏力、头晕、食欲下降、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、甲状腺局部疼痛等反应，但一
7、般较轻微，不须特殊处理。131I治疗对血液的影响极小。个别病人病情过于严重或服131I后并发感染的患者可能诱发甲亢危象，一旦出现，按内科治疗甲亢危象的常规处理。2022-12-3021甲亢危象甲亢危象发生的可能原因为：患者体内组织中儿茶酚胺的受体数目增多，心脏和血液对儿茶酚胺过度敏感；放射线破坏甲状腺滤泡，使甲状腺激素大量进入血液；患者已有重要器官的功能障碍，如心功能不全、肝功能损害等；131I治疗前后合并感染、发生较强烈的精神刺激和过度疲劳等应急状态引起儿茶酚胺释放增多。2022-12-3022 对甲亢危象应以预防为主；甲亢症状较重者应先用抗甲状腺药物减轻病情后再行131I治疗，131I治疗
8、后结合病情亦可用抗甲状腺药物控制症状；对较衰竭的患者应加强支持治疗；注意休息，防止感染、劳累和精神刺激；如有危象先兆，则应及时处理，密切观察。2022-12-3023 甲亢危象主要表现为高热、心动过速、烦躁和大量出汗，以及消化系统、神经系统和循环系统的功能障碍。2022-12-3024甲亢危象治疗原则 使用大剂量硫脲类药物和无机碘，抑制甲状腺激素的合成和分泌；受体阻止剂和抗交感神经药物，减少体内儿茶酚胺数量并阻断其作用；糖皮质激素的使用，以拮抗应激反应；可采用降低代谢的方法，换血疗法，透析疗法等。物理降温，给氧，纠正电解质及酸硷平衡，控制感染。2022-12-3025晚期反应及其处理：主要为甲
9、状腺机能减低。可分为早发甲低和晚发甲低。1、早发甲低：1年以内发生的甲低。其发生与治疗用131I剂量有关。主要表现为怕冷、浮肿、食欲减退等轻微症状。2、永久性甲低：1年后出现的甲减症状持久不消，并需长期进行甲状腺片替代治疗者称为永久性甲低。目前认为其发生可能与自身免疫有关。此类患者需长期甚至终身服用甲状腺片替代治疗。2022-12-3026内分泌突眼131I治疗前无突眼者出现突眼 可能性低；131I治疗前合并轻、中度突眼者，甲状腺激素降至正常即给予甲状腺片；131I治疗前合并严重突眼者，常规使用甲状腺药物+糖皮质激素，必要时加用环磷酰胺；云克：可以清除体内自由基，保护人体内超氧化物歧化酶（SO
10、D）的活性。2022-12-3027 致甲癌？致白血病？生殖系统？2022-12-3028疗效评价及随访 口服131I后一般2-3周才逐渐出现疗效，症状缓解，甲状腺缩小，体重增加。2-3个月后症状基本消失，甲状腺明显缩小。部分病例治疗作用持续到半年。评价疗效的标准为：痊愈、好转、无效、复发、甲低。近期随访：服131I后1年内可按月或间月随访一次，内容包括临床症状、体征、甲状腺功能检查。远期随访：甲状腺机能亢进治愈者，可3年随访一次，随访内容同上。2022-12-3029适应证与禁忌证选择中一些关注的问题 1青少年甲亢的131I治疗问题2有合并症的甲亢患者131I治疗问题3重症甲亢的131I治疗
11、问题4桥本氏甲亢5妊娠及哺乳期妇女:哺乳期131I乳汁分泌24小时可达口服量的4.5%6甲亢近期内有心肌梗死患者2022-12-3030131I治疗自主功能性甲状腺结节自主功能性结节分泌过量的甲状腺激素，抑制垂体TSH的分泌，TSH水平的降低致使正常甲状腺组织摄取131I功能下降。当给予患者治疗剂量的131I时，自主功能性结节摄取大量131I，131I发出的射线发挥治疗作用；被抑制的正常甲状腺组织不摄取或极少量摄取131I，所以接受的辐射剂量很小，不被损害，随后可恢复其功能。2022-12-3031功能腺瘤显像2022-12-3032抑制试验后2022-12-3033适应证 已确诊的自主功能性
12、甲状腺结节;有手术禁忌证或不愿手术者.2022-12-3034禁忌证 妊娠和哺乳期患者;瘤体过大，疑有恶变，或热结节区内出现“冷”区，摄131I率过低者应首选手术切除（对于瘤体小，无明显甲亢者可观察）；严重肾功能不全者.2022-12-3035131I治疗分化型甲状腺癌2022-12-3036 甲状腺癌病理类型 甲状腺乳头状腺癌：易经淋巴转移，常见颈淋巴结转移。甲状腺滤泡性癌：常经血行远处转移，多见转移至骨骼和肺。未分化癌：早期就发生血行或淋巴转移，预后极差。髓样癌：中等恶性程度，较早发生淋巴转移，也可经血行远处转移。2022-12-30372022-12-3038131I去除DTC术后残留甲
13、状腺组织131I去除残留甲状腺组织的必要性1DTC的癌灶是多发性，乳头状癌术后残留甲状腺组织中高达88%有微小癌灶，滤泡状癌多中心癌灶比例为13%-16%。131I去除残留甲状腺组织可消除微小DTC，明显地降低复发率和转移的可能。2022-12-30392去除残留甲状腺组织后，TSH的增高可提高DTC转移灶的摄131I能力，有利于131I显像寻找DTC转移灶和利用131I治疗DTC转移灶。3去除残留甲状腺的131I剂量，常可发现诊断剂量131I全身显像未能发现的DTC转移灶。4131I去除残留甲状腺组织后，有利监测Tg的水平。血清Tg水平的增高常提示DTC复发或转移。2022-12-3040（
14、二）治疗方法 1病人准备手术创口痊愈后可进行131I去除治疗；术后已服甲状腺片者，应停止服用甲状腺片4周，待TSH升高忌碘4周；2022-12-3041测定甲状腺摄131I率，进行甲状腺显像，检测TSH，T3，T4（FT3，FT4），Tg、肝肾功能，作X线胸片和心电图；131I治疗开始至131I治疗后一周，常规口服泼尼松10mg 一日三次，预防和减轻131I可能引起的局部水肿、疼痛。2022-12-3042 2131I去除剂量 常规给予131I 100mCi；有功能的转移灶，131I剂量可用达150-200mCi。3服131I方法和注意事项病人应住院隔离治疗；服131I后多饮水；及时排空大、小
15、便，减少对生殖腺、膀胱和全身的照射；含话梅或维生素C，以促进唾液分泌，预防或减轻辐射对唾液腺的损伤。2022-12-3043在服131I去除治疗后48h作全身显像服131I后的甲状腺激素替代治疗131I治疗后女性患者一年内，男性患者半年内均须避孕。2022-12-3044（三）适应证和禁忌证1适应证 DTC术后有甲状腺组织残留者，其摄131I率大于1%，甲状腺显像见甲状腺残留影像者。2禁忌证 妊娠或哺乳期患者；甲状腺术后创口未愈合者；WBC低于3.0109/L者；肝、肾功能严重受损者。2022-12-3045 疗效评价疗效评价 去除治疗36个月，停用甲状腺激素4-6周后作复查，当TSH高于正常
16、，甲状腺摄131I率小于1%，诊断剂量131I显像甲状腺床无甲状腺组织显影者为完全去除，否则为去除不完全。2022-12-3046目前认为手术131I去除残留甲状腺组织甲状腺激素替代治疗是治疗DTC最佳的方案，单纯手术有32%复发，手术甲状腺激素替代治疗复发率为11%.随访和重复治疗 去除治疗后36个月复查，常规作体检2022-12-30472022-12-3048131131I I剂量的确定剂量的确定 甲状腺床的复发或颈部淋巴结转移：100-150mCi；肺转移者：150-175mCi；（弥漫性肺转移者，80mCi），骨转移者：200mCi。131I治疗分化型甲状腺癌转移灶2022-12-3
17、0492022-12-3050副反应及处理 多次治疗者可有骨髓抑制，但多数为轻度、可逆性的；弥漫性肺转移反复大剂量131I治疗，可能引起放射性肺炎和肺纤维化，应控制131I剂量；2022-12-3051随访及重复治疗 服131I治疗后36月进行随访若病灶完全消除，每年或2年随访一次；若随访发现转移灶未完全消除，即应给下一疗程治疗。直到转移灶完全消除为止。重复治疗的间隔一般在3个月以上，治疗原则与首次相同。重复治疗的次数和累积接受131I总量没有严格限制，主要根据患者病情需要和身体状况而定。2022-12-3052神经内分泌肿瘤的131I-MIBG治疗嗜铬细胞瘤和神经母细胞瘤是属于起源于交感神经
18、胚细胞的肾上腺素能肿瘤，也是常见的神经内分泌肿瘤。嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺引起高血压。神经母细胞瘤恶性程度高，发病年龄小，易广泛转移，手术治疗为首选，对外放疗、化疗疗效不佳，131I-MIBG（间碘苄胍）特异性内照射治疗具有相当优势。2022-12-3053原 理 131I-MIBG是一种神经元的阻断剂，其化学结构与去甲肾上腺素相似，能与肾上素能神经递质的受体高度特异性结合。引入体内后能被具有神经分泌颗粒的所有肿瘤如嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤及其转移灶、神经母细胞瘤等肿瘤所摄取，同时可浓聚在甲状腺髓样癌和类癌组织中，大剂量131I-MIBG的进入，射线的集中照射，杀伤或抑制肿瘤细胞，而达到治
19、疗目的。2022-12-3054嗜铬细胞瘤 外科手术切除是治疗嗜铬细胞瘤的首选方法。对外放射治疗和化疗均不敏感，二者联合治疗的总有效率约57%，所以只有当肿瘤不摄取131I-MIBG或治疗失败才考虑用放疗或化疗；2022-12-3055治疗目的 缓解症状，改善病人生活质量；抑制肿瘤分泌儿茶酚胺类物质，延长生存期；控制肿瘤的发展，改善病人预后；通过重复治疗达到使肿瘤完全消退的目的。2022-12-3056适应证1不能手术切除的患者；2手术后肿瘤残留、术后复发或转移及术后预防性治疗；3预期存活1年以上的患者4具有摄取131I-MIBG的其他神经内分泌肿瘤，如甲状腺髓样癌等。5高血压不能控制者。6广
20、泛骨转移所致剧烈骨痛。2022-12-3057神经母细胞瘤 可明显缩小肿瘤体积，有利于手术切除全部病灶；治疗剂量的显像较示踪剂量能提供更多关于肿瘤大小、位置、是否转移及转移部位等信息；对病人毒副作用小，不影响或能改善术前患者的身体状况，有利于手术治疗；术后采用化疗对残留的微小病灶可能更有效2022-12-3058治疗方法（一）病人准备1治疗前7天开始，停用影响131I-MIBG摄取的药物，如利血平、可卡因、生物碱、羟基多巴胺、胰岛素、神经阻断剂等。2治疗前3天开始服用复方碘溶液，每次510滴，每天三次，直至治疗后2周。3作诊断性131I-MIBG显像，每24h测定肿瘤的摄取率，连续7天，计算1
21、31I-MIBG在肿瘤中的有效半衰期和最高摄取率。2022-12-30594应用CT或B超测算肿瘤体积，计算肿瘤照射剂量。5常规作血常规、肝肾功能等检查。6治疗前测定24小时尿儿茶酚胺浓度，以便作疗效评价。7病人住入放射性隔离病房。2022-12-3060（二）131I-MIBG剂量 由于摄取率和有效半衰期会随治疗次数的增加而减低，故第一次和第二次治疗剂量应采用允许量的最高量，以提高疗效。一般剂量7.4GBq（200mCi），也可按每疗程肿瘤200Gy的吸收剂量计算131I-MIBG用量。2022-12-3061（三）给药方法 将131I-MIBG溶液加入250ml生理盐水中缓慢静脉滴注，90
22、120min内滴完，在此过程中要注意检测脉率、血压，必要时作ECG监护。治疗后一周作131I-MIBG全身显像。2022-12-3062（四）重复治疗 再次治疗的条件主要是观察肿瘤是否具摄取131I-MIBG的功能，间隔治疗的时间一般在4个月至一年，根据病情和病人体质可缩短治疗间隔，每次给药如低于3.7GBq（100mCi），可缩短到1至2个月。目的要求消除所有摄取131I-MIBG病灶为止。2022-12-3063禁忌证1孕妇与哺乳期患者；2白细胞少于4.0109/L、红细胞少于2.51012/L、血小板少于80109/L者。2022-12-3064疗效评价 恶性嗜铬细胞瘤总有效率一般为50
23、%70%，一般通过四方面评价疗效：高血压改善情况；尿儿茶酚胺浓度改变程度；酚苄明用量是否减少或停用；肿瘤是否缩小或消失。神经母细胞瘤总有效率为35%80%，其疗效及预后主要取决于临床分期、患者年龄、肿瘤部位、分泌儿茶酚胺的类型和速率、血清铁蛋白水平及肿瘤组织细胞学特点等。2022-12-3065毒副作用严重毒副作用少见，早期全身反应主要是恶心、呕吐、乏力，一般需对症处理即可，可见暂时的白细胞和血小板减少，经升白细胞、支持治疗可恢复。治疗过程中封闭甲状腺失败者可出现甲低。未见对身体其他组织器官有明显的损伤。2022-12-3066骨转移癌的放射性核素治疗原理 用于治疗同骨转移的放射性药物都有趋骨
24、性，骨组织代谢活跃的部分浓聚更多的放射性药物。骨肿瘤病灶部位由于骨组织受到破坏，成骨细胞的修复作用极其活跃，所以浓聚大量的放射怀药物。由于不是肿瘤细胞直接浓聚放射性药物，是肿瘤部位骨组织代谢活跃形成的放射性药物浓聚，所以是一种间接的浓聚机制。2022-12-3067作用机理 内照射作用，产生辐射作用的生物学效应 1、病灶内毛细血管扩张、细胞水肿；2、细胞核固缩、炎性细胞浸润；3、肿瘤细胞核空泡形成或消失，肿瘤病灶坏死或纤维化形成2022-12-3068 止痛机理1、病灶缩小，减轻了骨膜和骨髓腔的压力；2、肿瘤侵蚀骨的重新钙化；3、电离辐射作用影响神经末梢去极化过程,干扰疼痛信号传导;4、抑制缓
25、激肽、前列腺素等疼痛介质的分泌2022-12-3069主要的放射性药物：89Sr:半衰期为50.6天，射线最大能量为1.46MeV，系加速器生产的放射性核素。153Sm-EDTMP：半衰期为46.3小时，最大射线能量为810keV,射线能量为103keV，即可治疗也可进行显像。186Re-HEDP：半衰期为3.8天，最大射线为107keV，射线能量为137keV，是比较有发展前途的骨转移癌治疗药物。2022-12-3070适应证 临床、病理、X线检查和骨显像检查确诊的骨转移癌患者，特别是广泛性骨转移的患者，骨显像显示病灶有浓聚放射性药物的功能；白细胞高于3.5109/L，血小板高于90 109
26、/L；转移性骨肿瘤伴骨痛；原发性恶性骨肿瘤未能手术切除或术后残留癌灶，伴骨内多发转移。2022-12-3071禁忌证 近期（6周）经过细胞毒素治疗；化疗和放疗出现骨髓功能严重障碍并未能恢复的患者；骨显像显示为溶骨性冷区，不能摄取放射性药物的患者；肝、肾功能严重障碍的患者2022-12-3072治疗前准备 测量身高体重、骨显像、X线检查、血常规、肝肾功能检查；放、化疗者间隔2-4周后进行治疗；有条件时测定患者对放射性药物的骨摄取率。2022-12-3073治疗剂量153Sm-EDTMP：18.5-37MBq/kg体重(0.5-1mCi)。有的学者采用固定剂量法，每次给予患者1110-2220MB
27、q(30-60mCi)。89Sr：动力学研究显示，89Sr在骨肿瘤病灶内的滞留时间约为100天，肿瘤与骨髓的吸收剂量之比约为10：1。通常1.48-2.22MBq/kg体重对大多数患者可取得较明显的疗效，常用剂量为4mCi。2022-12-30742022-12-30752022-12-30762022-12-3077重复治疗 骨痛未完全消失或有复发；首次治疗反应好，止痛效果明显，但未达到红骨髓最大吸收剂量；虽达到红骨髓最大吸收剂量，间隔一月后，血象无明显变化（白细胞计数3.0109/L以上和血小板计数80109/L以上），为达到肿瘤消退的目的，可重复治疗。2022-12-3078疗效评价 级
28、：所有部位的骨痛完全消失；级：至少有25%以上部位的骨痛消失，或者骨痛明显减轻，必要时服用少量的止痛剂；级：骨痛减轻不明显，或无任何改善及加重。2022-12-3079副反应 对人体的毒性仅局限于造血系统，影响最为明显的是血小板和白细胞一过性下降.2022-12-3080其它核素治疗 肿瘤的放射性胶体治疗 肿瘤的放射性核素介入治疗 增生性血液疾病的32P治疗 皮肤病的放射性核素敷贴治疗：（32P、90Sr/90Y）瘢痕疙瘩、毛细血管瘤、神经性皮炎、慢性湿疹等。2022-12-3081射线敷贴治疗原理射线有较强的电离能力，较弱的穿透能力，在组织内的射程仅几毫米。利用半衰期足够长并且有足够能量的纯
29、发射体核素作为一种外照射源紧贴于病变部位，某些病变对粒子照射较敏感（如毛细血管瘤），通过射线对病变部位产生电离辐射生物效应，微血管发生萎缩、闭塞等退行性改变，可获得治疗疾病的目的。某些炎症经射线照射后引起局部血管渗透性改变，白细胞增加和吞噬作用增强而获得治疗效果。增生性病变经照射后，细胞分裂速度减低而得到控制。射线敷贴器敷贴器(applicator)就是根据这些基本理论设计的。2022-12-3082临床常用32P和90Sr-90Y两种敷贴器。治疗方法 有分次小剂量疗法和一次大剂量疗法，一般采用分次小剂量疗法。皮肤疾病总剂量为510Gy，每周12次，分4次敷贴。血管瘤总剂量1525Gy，每周1
30、2次。眼科疾病总剂量为1550Gy，每周12次。治疗后照射部位出现干性皮炎，如色素沉着，皮肤粗糙，有细微的鳞屑样改变及脱屑等。局限性神经性皮质、局限性慢性湿疹、局限性牛皮癣一次大剂量治疗的总剂量为510Gy；分次小剂量治疗每次敷贴给予13Gy，总剂量615Gy为一疗程。如一个疗程未愈，3个月后可再行第二疗程治疗。一次大剂量疗法方法简便，病人易于接受，但采用本法时，要准时取下敷贴器，否则可能会发生过量照射损伤皮肤。2022-12-3083肿瘤的放射免疫治疗（RIT）原理：用放射性核素标记肿瘤相关抗原的特异性抗体，以抗体作为核素载体，与肿瘤相应抗原结合，使肿瘤组织内浓聚大量的放射性核素，并滞留较长时间。放射性核素衰变过程中发射射线的辐照作用破坏或干扰肿瘤细胞的结构或功能，起到抑制、杀伤功杀死肿瘤细胞的治疗作用。由于McAb有高度的特异性和亲和力，所以放射性核素标记的McAb用于RIT，有望获得突破性进展。
