1、前言 欧洲抗风湿联盟（EULAR）2009年提出了类风湿关节炎的治疗策略，即目标治疗（treat-to-target），其优点是充分考虑到了科学性和经济性，并参考了治疗经验，强调个体化，提出了激素在RA治疗中的地位，并涉及到减药和停药问题。建议1（治疗开始）一旦类风湿诊断成立，则开始以病情改善药物（DMARD）治疗(科学性证据水平为1a,推荐力度A)建议2（目标治疗）每位患者的治疗目标是尽快使病情缓解或低度病情活动，只要目标未达到，则应频繁调整治疗并密切监测(科学性证据水平为1a,推荐力度A)(经济性方面的证据水平为1b,推荐力度为A)。说明：所谓“目标治疗”是以降低RA疾病活动度达到临床缓解
2、为目标的更加个性化的治疗策略。它强调早期强化治疗、严格控制（tight control，包括1-3个月1次的密切随访，根据病情活动度调整治疗方案，直到临床缓解）、精确的疾病活动评价体系和个体化治疗。治疗目标是临床缓解或低度活动，主要是DAS282.6-3.2。例如，某患者诊断为RA，早期用MTX 7.5-25mg/w加激素或联合羟氯喹/柳氮磺吡啶，每1-3个月随访1次，判断是否达标（每次随访改善20%以上，6-12个月内达到DAS441.6,DAS2.4CDAI2.8等），如果达到了，则继续治疗，维持缓解6个月以上，并可逐渐减药；如果不能达标，则调整方案，使用DMARD加肿瘤坏死因子抑制剂或I
3、L-6拮抗剂，也可使用另一种DMARD加激素。建议3(第一个DMARD)对于活动性RA，MTX应作为初始治疗方案中的一种药物（科学性证据水平为1a,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2b,推荐力度为B)。说明：MTX是治疗RA的核心药物，小剂量（7.5-20mg/w）是长期最有效和安全的药物，大剂量(20-30mg/w)有细胞毒等其他副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量，甚至初始治疗可单用MTX，应快速加量（5mg/w），而慢速减量（2.5mg/w），推荐合并用叶酸可明显减少胃肠道副作用。推荐4(其他可替代的1线DMARD)如果MTX有禁忌症或有毒性，应考虑如下DMARD作为最先治疗策略的组
4、成部分:柳氮磺吡啶、来氟米特和注射金(科学性证据水平为1a,推荐力度A)(经济性方面的证据水平为1b-2b,推荐力度为B)。推荐5（单用与联用比较）在未使用过DMARD的RA患者，可用单一DMARD而非联合治疗(科学性证据水平为1a,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2c,推荐力度为B)。推荐6（激素）激素可与DMARDs联合，作为短期的初始治疗(科学性证据水平为1a-,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2c,推荐力度为B-D)。说明：大剂量激素（40-60mg/d）可作为诱导缓解，避免长期用超过10mg/d以上的激素，小剂量（5mg/d）长期维持有争议，需预防骨疏松，不引起高血压和糖尿病等。
5、建议7（生物制剂 1）如果用一线DMARD策略治疗目标未达到，且存在预后不良的因素（RF/CCP抗体阳性;早期骨糜烂;病情快速进展;病情高度活动），则加生物制剂。如无预后不良因素，则可换用其他DMARD(经济性方面证据水平2b,推荐力度为B)。推荐8（生物制剂2）对MTX和（或）其他DMARD反应不好，应开始用生物制剂(科学性证据水平为1a,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2b,推荐力度为B)。目前主张开始以TNF抑制剂(科学性证据水平为4,推荐力度C)(经济性方面证据水平为2b,推荐力度为B)，并联合使用MTX(科学性证据水平为1b,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2b,推荐力度为B)。
6、推荐9（TNF治疗失败后）对最初使用TNF抑制剂治疗无效的RA患者，应换用其他TNF抑制剂、abatacept,利妥昔单抗或tocilizumab(科学性证据水平为1b,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2c,推荐力度为B)。推荐10（难治性RA）对难治性严重RA，或对生物制剂或以上DMARD有禁忌症的患者，可考虑以下DMARD单一或与以上药物联合治疗：硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺(科学性证据水平为1a-，推荐力度B)推荐11(策略)对每一位患者应使用强化治疗方案，虽然预后不好的患者获益更大(科学性证据水平为1b，推荐力度A)。说明：大量的研究包括CAMERA研究、BeSt研究、TICORA研
7、究、FIN-RACo研究等均证实了强化治疗优于传统治疗。推荐12（药物减量1）如果患者得到持续缓解，激素应逐渐减量(科学性证据水平为3b,推荐力度B)(经济性方面证据水平为2c,推荐力度为B)，并可考虑逐渐减少生物制剂(科学性证据水平为1b,推荐力度B)(经济性方面证据水平为2c，推荐力度为B)，尤其是如果该治疗联合了DMARD。推荐13（药物减量2）对于持续长期缓解的患者，可考虑逐渐谨慎地降低DMARD剂量，由医生和患者间共同决定(经济性方面的证据水平为2c,推荐力度为B)。推荐14(预后不良的患者)有预后不良指标且未使用过DMARD的患者，应考虑MTX与生物制剂联合治疗(科学性证据水平为2b,推荐力度C)(经济性方面证据水平为1a,推荐力度为A)。推荐15(其他因素)在调整治疗时，除考虑疾病活动因素外，还应考虑其他因素如关节结构破坏、并发疾病和安全性方面(科学性证据水平为3b,推荐力度C)。
