1、1+潛伏期潛伏期+經由皮膚傷口、腸道或是呼吸道進入人體經由皮膚傷口、腸道或是呼吸道進入人體+會經由空氣、食物、以及飲用水傳播會經由空氣、食物、以及飲用水傳播+不會蒸發不會蒸發+比化學物質更有破壞力比化學物質更有破壞力+容易被忽略容易被忽略2+出現不正常的疾病：吸入性的炭疽病，出現不正常的疾病：吸入性的炭疽病，天花天花+突發性的地區大流行突發性的地區大流行+附近的工廠、實驗室有特殊的生物性危附近的工廠、實驗室有特殊的生物性危害物質外洩時害物質外洩時+有其他的證據顯示有其他的證據顯示預預 防防 勝勝 於於 治治 療療4+眼睛：眼睛：護目鏡護目鏡+呼吸道保護呼吸道保護 一般口罩或是特殊防護面罩一般口
2、罩或是特殊防護面罩 如如N95或是或是HEPA+介質（介質（Barrier)的防護的防護 手套：在一般皮手套內套入橡膠手套手套：在一般皮手套內套入橡膠手套5+制服：制服：長袖工作服，多層次的穿著長袖工作服，多層次的穿著 時常清潔（尤其是在勤務輪替的時候時常清潔（尤其是在勤務輪替的時候）+安全針頭的注射系統安全針頭的注射系統+保護傷口保護傷口6+A級防護衣級防護衣+B級防護衣級防護衣+C級防護衣級防護衣+D級防護衣級防護衣7+大量公共衛生危害的作用大量公共衛生危害的作用 大量傷患會癱瘓醫療系統大量傷患會癱瘓醫療系統 造成很多病人的罹病或是死亡造成很多病人的罹病或是死亡 具傳染力具傳染力8+需要廣
3、泛的公共衛生準備計畫需要廣泛的公共衛生準備計畫 治療物質的儲備治療物質的儲備 需要有高度的監測與診斷的計畫需要有高度的監測與診斷的計畫 緊急應變計畫緊急應變計畫+高度的公眾認知高度的公眾認知9+天花天花 Variola major(Smallpox)+碳疽病碳疽病 Bacillus anthracis(Anthrax)+鼠疫鼠疫 Yersinia pestis(Plague)+兔熱病兔熱病 Francisella tularensis(Tularemia)+肉毒桿菌肉毒桿菌 Botulinum toxin(Botulism)+病毒性出血熱病毒性出血熱 Filoviruses and Arena
4、viruses(Viral hemorrhagic fevers)10對於所有的疑似病例或是確定的生物戰病對於所有的疑似病例或是確定的生物戰病例，應立即通報相關衛生的單位例，應立即通報相關衛生的單位11+能夠經由飛沫散佈能夠經由飛沫散佈+經由飛沫散佈時相當的穩定經由飛沫散佈時相當的穩定+容易傳染給居民大眾容易傳染給居民大眾+高罹病率與高死亡率高罹病率與高死亡率 12+有些會經由人與人之間互相傳染有些會經由人與人之間互相傳染(譬如，譬如，天花天花,鼠疫鼠疫,病毒性出血熱病毒性出血熱)+不易診斷與或是治療不易診斷與或是治療+先前已經被廣泛的運用在生物戰先前已經被廣泛的運用在生物戰之中之中13Ove
5、rtCovertRecognitionearlydelayedResponseearlydelayedTreatmentearlydelayedRespondersTraditional“FirstHealth Care Responders”Workers 14+原發在一些草食性的動物原發在一些草食性的動物+自然發生的炭疽病例可能自然發生的炭疽病例可能可以經由遭污染的動物食可以經由遭污染的動物食品或是已經感染的動物，品或是已經感染的動物，與人類的接觸而感染與人類的接觸而感染15+可以在土壤之中保存可以在土壤之中保存+檢選羊毛者的疾病（吸入性炭疽病）檢選羊毛者的疾病（吸入性炭疽病）Woolso
6、rters disease(inhalation anthrax)+吸入性的炭疽病不會經由人與人之間吸入性的炭疽病不會經由人與人之間相互傳染相互傳染16+最常見的形式最常見的形式(95%)+孢子在皮膚之中萌發孢子在皮膚之中萌發+培養期培養期:數小時到數小時到7天天+小丘疹小丘疹 伴隨著水泡的潰瘍伴隨著水泡的潰瘍(24-28h)+無痛性的痂皮合併有水腫無痛性的痂皮合併有水腫Painless eschar with edema+死亡率：為治療者約死亡率：為治療者約20，有，有治療者很少有死亡病例治療者很少有死亡病例17+食入遭受污染的肉類食品食入遭受污染的肉類食品+培養期培養期:數小時到數小時到7
7、天天+病徵：發燒，急性腸胃炎，嘔吐病徵：發燒，急性腸胃炎，嘔吐，血便，血便18+腸子內部會有像表皮一腸子內部會有像表皮一樣的結痂（樣的結痂（eschar）可能會有出血可能會有出血+會導致全身性的菌血症會導致全身性的菌血症+死亡率：即使有接受治死亡率：即使有接受治療約有療約有 50-100%19+吸入炭疽病的孢子吸入炭疽病的孢子+培養期培養期:1 to 43 天天+起始的病徵起始的病徵 (2-5 d)發燒、咳嗽、肌肉酸痛全身發燒、咳嗽、肌肉酸痛全身不適不適20+最終的病徵最終的病徵(1-2d)高燒、呼吸困難，發黚高燒、呼吸困難，發黚 出血性中縱膈腔炎出血性中縱膈腔炎/肋膜腔積液肋膜腔積液 快速變
8、壞，導致休克或是死亡快速變壞，導致休克或是死亡+死亡率約死亡率約 100%，即使接受了積，即使接受了積極治療極治療21+院外接觸性傳染肺炎院外接觸性傳染肺炎 Community acquired pneumonia(CAP)如果肺部的浸潤（如果肺部的浸潤（infiltration）很少或是有）很少或是有肋膜腔機液肋膜腔機液+肺炎型兔熱病或是鼠疫肺炎型兔熱病或是鼠疫22+漢他病毒的肺部症狀漢他病毒的肺部症狀Hantavirus pulmonary syndrome(HPS)+細菌性細菌性/真菌性真菌性/節核菌性節核菌性 中縱膈腔發炎中縱膈腔發炎s+惡性中縱膈腔腫瘤惡性中縱膈腔腫瘤+主動脈剝離主動
9、脈剝離通常不會發燒通常不會發燒23+抗生素抗生素盤尼西林或是盤尼西林或是(FDA approved),or Ciprofloxacin(animal and in vitro studies)+支持性療法支持性療法24+治療的時間：治療的時間：根據炭疽病的形式根據炭疽病的形式/是否使用疫苗，而有不同的療程是否使用疫苗，而有不同的療程+早期早期 治療可以改進存活率治療可以改進存活率+抗生素的敏感度試驗可以作為治抗生素的敏感度試驗可以作為治療計畫的方針療計畫的方針25+在在”可能可能”接觸炭疽病之後盡早開始治療接觸炭疽病之後盡早開始治療 Ciprofloxacin or Doxycycline o
10、r Amoxicillin/Penicillin(如果如果 PCN sensitive)26+單用抗生素治療需長達單用抗生素治療需長達60天天+用抗生素治療並且用用抗生素治療並且用3劑疫苗的接種劑疫苗的接種(animal studies)+可能需要長期的抗生素治療可能需要長期的抗生素治療 因為因為孢子可以長期存留在肺部或是淋巴結之孢子可以長期存留在肺部或是淋巴結之中中27+現在在美國有炭疽病疫苗現在在美國有炭疽病疫苗(FDA Licensed)FDA approved for persons 18-65 year of age 主要的成分是從非活菌的減毒性主要的成分是從非活菌的減毒性Prote
11、ctive Antigen(PA)可以保護皮膚型炭疽病可以保護皮膚型炭疽病(人類研究人類研究)，以及可能，以及可能可以保護吸入型的炭疽病可以保護吸入型的炭疽病(動物實驗研究動物實驗研究)28+現在美國核准現在美國核准(FDA Licensed)-continued FDA 建議在建議在18個月中接重個月中接重6劑劑 3劑的疫苗接種劑的疫苗接種(0,2,and 4 星期星期)可能可以作為與炭疽病接觸後的治可能可以作為與炭疽病接觸後的治療療(animal studies)疫苗的產量與來源有限疫苗的產量與來源有限29+1980 全球消除全球消除+人類是唯一的宿主人類是唯一的宿主+人與人之間會相互傳染
12、人與人之間會相互傳染(飛沫傳染飛沫傳染/接觸傳染接觸傳染)+如果沒有接種疫苗可能如果沒有接種疫苗可能有高達有高達30的死亡率的死亡率30+前驅期前驅期Prodrome(incubation 7-17 天天)即性發作的發燒、全身不適、頭即性發作的發燒、全身不適、頭痛、背痛、嘔吐痛、背痛、嘔吐 暫時性的皮膚紅疹（暫時性的皮膚紅疹（Transient erythematous rash）31+皮膚疹的特徵皮膚疹的特徵(Rash)開始時發生在臉部、手掌、開始時發生在臉部、手掌、前臂，之後擴散到四肢、然前臂，之後擴散到四肢、然後到軀幹部後到軀幹部 7 days 丘疹丘疹 macules 水泡疹水泡疹ve
13、sicles 膿丘疹膿丘疹pustules 結痂結痂scabs 主要在手掌主要在手掌/腳掌腳掌32+腦炎腦炎Encephalitis1 1 in 2,000 cases Variola minor 1 in 500 cases Variola major+結膜炎或角膜潰爛結膜炎或角膜潰爛2 導致導致1%眼盲眼盲1 Marsden,JP.Bulletin of Hygiene.1948;23:735-462 Hughes,K.Geneva,Switzerland:1978.WHO/SE78.10133+懷孕時的感染懷孕時的感染3 高妊娠死亡率高妊娠死亡率 先天性感染先天性感染3 Marsden,
14、JP,Greenfield CRM.Arch Dis Child.1934;9:309-14.34潛伏期潛伏期7-17 天天 14-21 天天前驅期前驅期2-4 天天 輕微輕微/沒有沒有 皮疹分佈皮疹分佈 離心性離心性centrifugal 向心性向心性centripetal病程的演變病程的演變同時同時synchronous 非同時非同時asynchronous結痂結痂 皮疹皮疹 10-14 天後天後 皮疹皮疹 4-7 天之後天之後結痂脫落結痂脫落皮疹皮疹 14-28 天候天候皮疹出現後皮疹出現後 14天之內天之內天花天花水痘水痘35+從活的天花病毒製備而來從活的天花病毒製備而來的的+用分叉針
15、頭用分叉針頭（bifurcated needle）皮下接種皮下接種(scarification)接種後接種後68天後會在接種的中心天後會在接種的中心旁，出現膿皰旁，出現膿皰/腫塊，之後會結痂腫塊，之後會結痂/潰瘍的皮膚反應潰瘍的皮膚反應 台灣俗稱台灣俗稱“種牛痘種牛痘”36 接種後會有輕微發燒，腋下淋巴結腫接種後會有輕微發燒，腋下淋巴結腫大的現象大的現象 永久性的結疤表示成功的接種疫苗永久性的結疤表示成功的接種疫苗 免疫力並非終生有效免疫力並非終生有效37+最常見的：輕微的起疹輕微的起疹(皮膚皮膚,眼睛眼睛)+比較不常見的比較不常見的 全身性的天花全身性的天花(242人人/百萬人百萬人)接種後
16、的腦炎接種後的腦炎(Post-vaccination encephalitis)(2.9人人/百萬人百萬人)*Lane,et al.,NEJM,1969;281:1201Lane,et al.,J Infect Dis.,1970;122:30338+較不常見的較不常見的 致死性的天花致死性的天花 Eczema vaccinatum(38/million)Vaccinia necrosum(0.9/million)+首次接種的死亡率首次接種的死亡率 1人人/百萬人百萬人*+再度接種的死亡率再度接種的死亡率-0.1人人/百萬人百萬人39WHO:Inadvertentinoculation bel
17、ow eyeWHO:Eczema vaccinatumWHO:Vaccinia necrosum40+用於治療天花疫苗接種後的一些不良反應（用於治療天花疫苗接種後的一些不良反應（adverse reactions，簡寫成簡寫成AR）大概大概 25ARs/100,000 接種人接種人*AR 的比例在現代社會可能會更高，因為有更多的比例在現代社會可能會更高，因為有更多的免疫機能不全的人的免疫機能不全的人*Strm J.,Zetterberg B.,ed.(1966)Smallpox outbreak and vaccination problems in Stockholm,Sweden,1963
18、.Acta Medica Scandinavica,supplementum,464:1-17141+接觸後的預防接觸後的預防 懷孕的病人懷孕的病人 (VIG+Vaccinia vaccine)濕疹濕疹 Eczema(VIG+Vaccina vaccine)免疫機能不全的病人，目前的治療尚無定論免疫機能不全的病人，目前的治療尚無定論(VIG alone vs.VIG+Vaccinia vaccine?)+現在的天花疫苗有限現在的天花疫苗有限Strm J.,Zetterberg B.,ed.(1966)Smallpox outbreak and vaccination problems in S
19、tockholm,Sweden,1963 .Acta Medica Scandinavica,supplementum,464:1-17142+嚴格的呼吸與接觸隔離嚴格的呼吸與接觸隔離 病人的傳染力一直維持到所有的痂皮都脫落病人的傳染力一直維持到所有的痂皮都脫落為止為止+只要有懷疑的病例立即通報衛生主只要有懷疑的病例立即通報衛生主管機關管機關 自然界之中，無天花病人自然界之中，無天花病人了了+確認病人發病確認病人發病17天內所有接觸的人天內所有接觸的人，是否有被感染，是否有被感染43+對與所有與病人接觸的人與醫療人員，對與所有與病人接觸的人與醫療人員，應立即接種疫苗（或應立即接種疫苗（或 bo
20、osting)在接觸後的在接觸後的4天之內接種疫苗，有助於預防天之內接種疫苗，有助於預防或是減輕天花的感染或是減輕天花的感染 應該持續追蹤應該持續追蹤17天，觀察是否有發燒或是皮天，觀察是否有發燒或是皮疹的現象疹的現象44+被動免疫治療被動免疫治療(VIG)對於接種天花疫苗容易有高併發症的對於接種天花疫苗容易有高併發症的病人，應該使用天花免疫球蛋白治療病人，應該使用天花免疫球蛋白治療(懷孕懷孕,免疫機能不全者免疫機能不全者)45+來自於天然的媒介來自於天然的媒介 鼠蚤（鼠蚤（rodent flea）+哺乳類的宿主哺乳類的宿主 老鼠老鼠,松鼠松鼠,花栗鼠花栗鼠,兔子兔子以及以及 其他的肉食動物其
21、他的肉食動物+人畜共通病人畜共通病CDC:Waysons Stain of Y.pestis showing bipolar staining46+在美國會每年約有在美國會每年約有15個病例個病例 主要發生在西南部的州主要發生在西南部的州 一般以淋巴腺腫型（一般以淋巴腺腫型（Bubonic form）最多最多 每年大概只有每年大概只有 1-2 病例病例/年年.是肺部型是肺部型（pneumonic form）47+Bubonic 在鼠蹊部，腋下，或是頸部的淋巴節最為常見在鼠蹊部，腋下，或是頸部的淋巴節最為常見 80%會演變為菌血症會演變為菌血症（bacteremic)如果沒有治療，死亡率可以高達
22、如果沒有治療，死亡率可以高達60%48USAMRICD:Inguinal/femoral buboes+前伏期前伏期:2-6 天天+突發性頭痛，全身不適，發燒，肌突發性頭痛，全身不適，發燒，肌肉酸痛，淋巴結腫大肉酸痛，淋巴結腫大+局部的淋巴結腫，稱之為局部的淋巴結腫，稱之為 Buboes+皮膚的發現皮膚的發現 在細菌進入處，可能會有丘疹（在細菌進入處，可能會有丘疹（papule）,水泡疹水泡疹（vesicle）,或是膿皰疹或是膿皰疹 晚期會有紫斑出現晚期會有紫斑出現Purpuric lesions 49+Pneumonic 經由空氣的飛沫傳染或是菌血症擴散經由空氣的飛沫傳染或是菌血症擴散到肺部
23、到肺部 可以經由人與人的接觸（可以經由人與人的接觸（Person-to-person transmission）飛沫傳染飛沫傳染 不治療的話會有不治療的話會有100%死亡率死亡率 50USAMRICD:Pneumonic infiltrate of pneumonic plague+潛伏期潛伏期:1-3 days+突發性頭痛，全身不適，發燒突發性頭痛，全身不適，發燒，肌肉酸痛，咳嗽，肌肉酸痛，咳嗽+肺部型的鼠疫會很快的變成，肺部型的鼠疫會很快的變成，呼吸困難，發黚，咳血呼吸困難，發黚，咳血+死亡的主要原因是因為呼吸衰死亡的主要原因是因為呼吸衰竭或是敗血症竭或是敗血症51+可以是原發性的或是次發
24、性的可以是原發性的或是次發性的 次發性的主要是因為 bubonic or pneumonic 如果沒有治療如果沒有治療100%死亡率死亡率+Systemic inflammatory response syndrome+休克或是瀰漫性血管內凝血休克或是瀰漫性血管內凝血(DIC)+成人呼吸窘迫症成人呼吸窘迫症(ARDS)52+BubonicStaph/streptococcal adenitis Glandular tularemiaCat scratch disease+PneumonicOther bioterrorism threats Anthrax Tularemia Melioido
25、sis Other pneumonias(CAP,influenza,HPS)Hemorrhagic leptospirosis 53+Septicemic Other gram-negative sepsis Meningococcemia Rocky Mountain Spotted Fever(RMSF)Thrombotic Thrombocytopenic Purpura(TTP)54+抗生素治療抗生素治療 Gentamicin or Streptomycin Tetracyclines Sulfonamides Chloramphenicol(如果有併發腦膜炎如果有併發腦膜炎/肋膜肋
26、膜發炎發炎)55+支持性療法支持性療法+對於病人的飛沫傳染應該予以隔對於病人的飛沫傳染應該予以隔離，直到痰液培養呈現陰性反應離，直到痰液培養呈現陰性反應+曾經有抗藥性菌株被報導過曾經有抗藥性菌株被報導過56+淋巴腺腫型的接觸淋巴腺腫型的接觸 如果有接觸到，考慮用口服的如果有接觸到，考慮用口服的 Doxycycline,Tetracycline,or TMP/SMX 治療治療 7 days 如果只是一般近距離接觸如果只是一般近距離接觸,觀察觀察7天是否有發燒，如天是否有發燒，如果發燒就必須治療果發燒就必須治療57+肺部型的接觸肺部型的接觸(呼吸道呼吸道/飛沫飛沫 暴露暴露)考慮使用口服考慮使用口
27、服 Doxycycline,Tetracycline,or TMP/SMX 在最後一次接觸後，持續使用在最後一次接觸後，持續使用7天天+鼠疫疫苗，在美國已經停產了鼠疫疫苗，在美國已經停產了.對於肺部型的鼠疫，並無保護作用對於肺部型的鼠疫，並無保護作用58+北半球的疾病北半球的疾病+在美國，大部份的病例都是因為與兔子在美國，大部份的病例都是因為與兔子/野野兔接觸（冬天），或是兔接觸（冬天），或是 壁蝨（壁蝨（ticks）(夏夏天天)+美國每年約有美國每年約有200 cases.大都發生在南部與西部的州大都發生在南部與西部的州大都發生在夏天大都發生在夏天(tick exposure)59+低感染劑
28、量低感染劑量 1 到到 10 個微生物經由飛沫或是皮下個微生物經由飛沫或是皮下接觸傳染接觸傳染+人與人之間部會直接傳染人與人之間部會直接傳染60+潰瘍淋巴病變型潰瘍淋巴病變型（Ulceroglandular）潰瘍合併有局部的的淋巴節病變潰瘍合併有局部的的淋巴節病變+淋巴病變型淋巴病變型（Glandular）局部的淋巴腫大，但是沒有皮膚症狀局部的淋巴腫大，但是沒有皮膚症狀+眼睛淋巴病變型眼睛淋巴病變型（Oculoglandular）疼痛的化膿性結膜炎（疼痛的化膿性結膜炎（purulent conjunctivitis），），合併有淋巴節病變合併有淋巴節病變61+傷寒型傷寒型 Typhoidal
29、敗血症但是沒有淋巴病變敗血症但是沒有淋巴病變 adenopathy+肺部型（肺部型（Pneumonic）primary or secondary 62+潛伏期潛伏期:一般一般3 to 5 天天(可以可以 1-21 天天)+突發性的發燒，寒顫，頭痛，突發性的發燒，寒顫，頭痛，肌肉酸痛，乾咳肌肉酸痛，乾咳+Segmental/lobar infiltrates,hilar adenopathy,effusions+如果沒有治療死亡率可能達到如果沒有治療死亡率可能達到 30%;經由治療之後死亡率可經由治療之後死亡率可以降低到以降低到 最後呼吸肌肉癱瘓最後呼吸肌肉癱瘓+如果沒有治療，死亡率為如果沒有治
30、療，死亡率為 60%;如果經過治療如果經過治療 5%86+神經肌肉疾病神經肌肉疾病 中風中風 Stroke syndrome 重症肌無力重症肌無力 Myasthenia gravis Guillain-Barre syndrome(Miller-Fisher variant)Tick paralysis Atropine 中毒中毒 Paralytic shellfish/puffer fish poisoning87+呼吸的輔助療法與支持性療法+肉毒桿菌的抗毒素（Botulinum antitoxin）美國的CDC製造有一種從馬身上提煉出來的3價抗毒素（Trivalent equine product）可以對抗 types A,B,and E 越早期治療越有效+傷口的抗生素治療 Penicillin+完全的復原可能需要一段很長的時間+目前無有效的疫苗88+潛伏期：潛伏期：1至至7天天+死亡率：非常高，端視何時發現死亡率：非常高，端視何時發現+接觸傳染力：無接觸傳染力：無+無抗毒素無抗毒素+由植物產生由植物產生蓖麻蓖麻89+臨床表現：臨床表現：噁心嘔吐，赤痢，腸絞痛，呼吸困難噁心嘔吐，赤痢，腸絞痛，呼吸困難+治療方法：治療方法：支持性療法支持性療法
