1、尿路尿路泌尿系统包括泌尿系统包括尿液形成尿液形成和和尿液引流排泄尿液引流排泄两两部分。前者包括肾小球、肾小管。后者实部分。前者包括肾小球、肾小管。后者实际上应从肾集合管起，通过肾小盏、肾盏、际上应从肾集合管起，通过肾小盏、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道直至尿道外口。肾盂、输尿管、膀胱、尿道直至尿道外口。临床上尿路是指从肾小盏至尿道外口的通临床上尿路是指从肾小盏至尿道外口的通道。道。尿路常分为上尿路即肾小盏至输尿管膀胱尿路常分为上尿路即肾小盏至输尿管膀胱开口；下尿路即膀胱外口至尿道外口和处开口；下尿路即膀胱外口至尿道外口和处于这二者之间的膀胱。于这二者之间的膀胱。尿路任何部位的病变都可能造成尿路
2、梗阻。尿路任何部位的病变都可能造成尿路梗阻。尿路梗阻尿路梗阻是泌尿系最常见的疾病之一，发是泌尿系最常见的疾病之一，发病率相当高，一般尸解时为病率相当高，一般尸解时为3.8%3.8%，尿毒症，尿毒症患者尸解为患者尸解为25%25%。小儿和老年人尿。小儿和老年人尿 路梗阻路梗阻发病率更高，前者主要由先天性疾病（如发病率更高，前者主要由先天性疾病（如先天性尿路狭窄、肾盂输尿管交接处功能先天性尿路狭窄、肾盂输尿管交接处功能紊乱等）引起；后者则多为前列腺增生引紊乱等）引起；后者则多为前列腺增生引起。起。尿路梗阻可造成严重肾功损害乃至肾功能尿路梗阻可造成严重肾功损害乃至肾功能衰竭。衰竭。梗阻分类梗阻分类
3、先天性和后天性梗阻先天性和后天性梗阻（按病因（按病因）先天性梗阻：先天性梗阻：指由于胚胎发育异常造成指由于胚胎发育异常造成的病变引起的尿路梗阻。如：肾盂输尿的病变引起的尿路梗阻。如：肾盂输尿管连接处狭窄、包茎、膀胱外翻、尿道管连接处狭窄、包茎、膀胱外翻、尿道下裂、尿道上裂、输尿管开口异位、马下裂、尿道上裂、输尿管开口异位、马蹄肾等。蹄肾等。后天性梗阻：后天性梗阻：指由于出生后其他疾病引指由于出生后其他疾病引起的尿路梗阻。如：尿道狭窄、结石、起的尿路梗阻。如：尿道狭窄、结石、肿瘤等。肿瘤等。机械性和动力性梗阻机械性和动力性梗阻（按梗阻性质）（按梗阻性质）机械性梗阻：机械性梗阻：如肿瘤、结石、狭窄
4、造成的梗如肿瘤、结石、狭窄造成的梗阻。阻。动力性梗阻：动力性梗阻：指中枢神经或周围神经疾病引指中枢神经或周围神经疾病引起的尿路动力功能紊乱。如：截瘫、神经源起的尿路动力功能紊乱。如：截瘫、神经源性膀胱等。性膀胱等。完全性和部分性梗阻完全性和部分性梗阻（按梗阻程度）（按梗阻程度）完全性梗阻：指尿流完全不能通过梗阻完全性梗阻：指尿流完全不能通过梗阻处，如输尿管结扎处，如输尿管结扎部分性梗阻：指部分尿流可以通过梗阻部分性梗阻：指部分尿流可以通过梗阻处，如结石处，如结石 暂时性和永久性梗阻暂时性和永久性梗阻（按梗阻时间长短）（按梗阻时间长短）暂时性梗阻：小结石可造成暂时梗阻，暂时性梗阻：小结石可造成暂
5、时梗阻，当结石排出后梗阻解除当结石排出后梗阻解除永久性梗阻：如尿道肿瘤或大的尿路结永久性梗阻：如尿道肿瘤或大的尿路结石，非手术治疗不可的梗阻石，非手术治疗不可的梗阻 间歇性和持续性梗阻间歇性和持续性梗阻间歇性梗阻：如膀胱结石堵塞尿道内口间歇性梗阻：如膀胱结石堵塞尿道内口时发生梗阻，结石移位后尿流通畅时发生梗阻，结石移位后尿流通畅持续性梗阻：尿路肿瘤或结石引起的梗持续性梗阻：尿路肿瘤或结石引起的梗阻，需手术治疗阻，需手术治疗急性梗阻时，应早作诊治，以保护肾功能。无张力的神经源性膀胱多见于脊膜膨出正常时，肾小球滤过压=肾小球毛细血管内压-（血浆胶体渗透压+肾小管阻力）暂时性和永久性梗阻（按梗阻时间
6、长短）若肾积水合并感染时出现高烧、寒战、腰痛、尿路刺激症状、败血症等尿液形成主要分为肾小球滤过、肾小管分泌与重吸收、排泄通道引流三个过程肾、输尿管结石引起的肾积水 体外碎石、取石术输尿管远端或下尿路梗阻，由于输尿管和膀胱的缓冲作用，肾积水发生缓慢，出现肾功能损害时间晚两侧梗阻程度差别明显时，先处理梗阻轻的一侧，预后较好肾盂输尿管连接处壁层肌肉是螺旋形排列。肾盂、输尿管肌层增生时期膀胱或膀胱以下部位梗阻，肾积水是双侧性的，但两侧积水程度可不一致，后期常出现尿毒症永久性梗阻：如尿道肿瘤或大的尿路结石，非手术治疗不可的梗阻肾盂穿刺造影：适用于积水严重，IVU不显影，逆行造影失败者。尿路任何部位结石、
7、血块、乳糜块等肾盂穿刺造影：适用于积水严重，IVU不显影，逆行造影失败者。切除肾脏遵循的标准是:如：尿道狭窄、结石、肿瘤等。010;术前患肾引流量 50 ml/d;术中快速活检肾单位 50%;感染严重的肾积脓。暂时性和永久性梗阻（按梗阻时间长短）急性和慢性梗阻急性和慢性梗阻（按病理生理）（按病理生理）急性梗阻：指尿路突然堵塞，如输尿管急性梗阻：指尿路突然堵塞，如输尿管被结扎、结石嵌顿等被结扎、结石嵌顿等慢性梗阻：指尿路梗阻是逐渐形成的，慢性梗阻：指尿路梗阻是逐渐形成的，如前列腺增生如前列腺增生 泌尿系内和泌尿系外梗阻泌尿系内和泌尿系外梗阻泌尿系内梗阻泌尿系内梗阻腔内梗阻：结石、肿瘤腔内梗阻：结
8、石、肿瘤壁内梗阻：肾盂输尿管交界处功能紊乱、输尿壁内梗阻：肾盂输尿管交界处功能紊乱、输尿管膀胱交界处狭窄、后尿道瓣膜等管膀胱交界处狭窄、后尿道瓣膜等泌尿系外梗阻：其他脏器的肿瘤。如：泌尿系外梗阻：其他脏器的肿瘤。如：肠癌、子宫肌瘤等压迫所致的梗阻肠癌、子宫肌瘤等压迫所致的梗阻梗阻的病因梗阻的病因机械性梗阻机械性梗阻动力性梗阻动力性梗阻机械性梗阻的病因机械性梗阻的病因先天性病因：先天性病因：肾、输尿管、膀胱和尿道先天性畸形均可肾、输尿管、膀胱和尿道先天性畸形均可引起尿路梗阻。引起尿路梗阻。肾：数目、大小、形态、位置和旋转异常，如肾：数目、大小、形态、位置和旋转异常，如多囊肾。多囊肾。输尿管：数目
9、、粗细、形态、结构异常、异位输尿管：数目、粗细、形态、结构异常、异位血管等血管等膀胱：双膀胱、膀胱外翻、膀胱膨出等膀胱：双膀胱、膀胱外翻、膀胱膨出等尿道：尿道瓣膜尿道：尿道瓣膜 创伤性病因创伤性病因 泌尿系任何部位创伤均可造成尿路梗阻，如输尿管被结扎、泌尿系任何部位创伤均可造成尿路梗阻，如输尿管被结扎、尿道损伤等。尿道损伤等。尿路任何部位感染，如结核、淋病等尿路任何部位感染，如结核、淋病等尿路肿瘤尿路肿瘤尿路任何部位结石、血块、乳糜块等尿路任何部位结石、血块、乳糜块等感染、结石、梗阻互为因果，需同时治疗感染、结石、梗阻互为因果，需同时治疗肾下垂或游走肾肾下垂或游走肾膀胱输尿管反流和膀胱挛缩破坏
10、输尿膀胱输尿管反流和膀胱挛缩破坏输尿管开口的阀门功能管开口的阀门功能尿路邻近部位的肿瘤延伸、侵犯、浸尿路邻近部位的肿瘤延伸、侵犯、浸润等。润等。动力性梗阻的病因动力性梗阻的病因部分尿路神经肌肉功能紊乱造成排尿功能部分尿路神经肌肉功能紊乱造成排尿功能失调，尿液滞留，肾盂扩大，肾盏成杵状失调，尿液滞留，肾盂扩大，肾盏成杵状改变改变肾脏交感神经过度刺激导致输尿管连接处肾脏交感神经过度刺激导致输尿管连接处和大小肾盏平滑肌痉挛，造成肾盂肾盏积和大小肾盏平滑肌痉挛，造成肾盂肾盏积水水无张力的神经源性膀胱多见于脊膜膨出无张力的神经源性膀胱多见于脊膜膨出中枢、周围神经损伤，排尿困难及尿潴留中枢、周围神经损伤，
11、排尿困难及尿潴留 上尿路梗阻：通常为单侧，肾功上尿路梗阻：通常为单侧，肾功 能损害出现较早且重能损害出现较早且重下尿路梗阻：多先后累及双侧肾脏下尿路梗阻：多先后累及双侧肾脏 出现肾功能损害较晚出现肾功能损害较晚梗阻部位越接近肾脏肾积水发生越早、梗阻部位越接近肾脏肾积水发生越早、越快、肾功能影响越大越快、肾功能影响越大梗阻的病理生理梗阻的病理生理泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张以上的尿路扩张尿液形成主要分为肾小球滤过、肾小管尿液形成主要分为肾小球滤过、肾小管分泌与重吸收、排泄通道引流三个过程分泌与重吸收、排泄通道引流三个过程正常时，肾小球滤过压正
12、常时，肾小球滤过压=肾小球毛细血管肾小球毛细血管内压内压-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+肾小管阻力）肾小管阻力）梗阻早期：梗阻早期：肾小球滤过及尿液返流肾小球滤过及尿液返流尿路梗阻时，肾盂内压增高，压力经集合管传尿路梗阻时，肾盂内压增高，压力经集合管传至肾小管。肾小球内压力若达到至肾小管。肾小球内压力若达到3.3Kpa（即达到肾（即达到肾小球滤过压），肾小球停止滤过，尿液形成中止，小球滤过压），肾小球停止滤过，尿液形成中止，但肾内血流量仍正常。梗阻但肾内血流量仍正常。梗阻1小时后，肾内的小时后，肾内的“安安全阀全阀”开放，尿液发生返流，一般认为有开放，尿液发生返流，一般认为有4种途径：种途
13、径：肾盂静脉返流肾盂静脉返流肾盂肾小管返流肾盂肾小管返流肾盂淋巴返流肾盂淋巴返流肾盂肾窦返流肾盂肾窦返流无张力的神经源性膀胱多见于脊膜膨出肾盂、输尿管肌层增生时期部分梗阻时，肌层逐渐增生以加强蠕动，当增加蠕动都不能克服梗阻时，肌层收缩无力、变薄，肾盂输尿管扩张，进而壁层纤维组织增生而使输尿管腔缩小变窄加重梗阻。部分梗阻时，肌层逐渐增生以加强蠕动，当增加蠕动都不能克服梗阻时，肌层收缩无力、变薄，肾盂输尿管扩张，进而壁层纤维组织增生而使输尿管腔缩小变窄加重梗阻。B 超显示肾实质厚度 0.先天性和后天性梗阻（按病因）腹部平片：肾影增大，若伴结石可见钙化影肾、输尿管、膀胱和尿道先天性畸形均可引起尿路梗
14、阻。实验证明输尿管的蠕动收缩并非以管状而是以四方形进行。肾、输尿管、膀胱和尿道先天性畸形均可引起尿路梗阻。如：尿道狭窄、结石、肿瘤等。如：截瘫、神经源性膀胱等。肾：数目、大小、形态、位置和旋转异常，如多囊肾。输尿管：数目、粗细、形态、结构异常、异位血管等而尿路引流则是尿路管壁的平滑肌引起的管壁反射性蠕动。尿路任何部位的病变都可能造成尿路梗阻。010;术前患肾引流量 50 ml/d;术中快速活检肾单位 50%;感染严重的肾积脓。肾积水的程度与梗阻部位、程度、持续时间有关任何使输尿管梗阻或使肾盂输尿管连接处壁层结构改变的病变都影响肾盂排空。后者实际上应从肾集合管起，通过肾小盏、肾盏、肾盂、输尿管、
15、膀胱、尿道直至尿道外口。上尿路梗阻：通常为单侧，肾功代偿期：代偿期：肌肉肥厚肌肉肥厚肾小管与集合管的尿液排出主要依靠肾脏分肾小管与集合管的尿液排出主要依靠肾脏分泌压；而尿路引流则是尿路管壁的平滑肌引起的泌压；而尿路引流则是尿路管壁的平滑肌引起的管壁反射性蠕动。管壁反射性蠕动。尿路梗阻时，由于腔内压力升高，肌肉蠕动尿路梗阻时，由于腔内压力升高，肌肉蠕动增加而肥厚（梗阻后增加而肥厚（梗阻后8-10天），这是代偿阶段出天），这是代偿阶段出现的标志。如：膀胱腔内小梁形成。现的标志。如：膀胱腔内小梁形成。梗阻后期梗阻后期：扩张和破坏扩张和破坏尿路梗阻持续发展，管腔增大，肌肉蠕动增尿路梗阻持续发展，管腔增
16、大，肌肉蠕动增加，然后蠕动力减少。肾盂、输尿管的蠕动会产加，然后蠕动力减少。肾盂、输尿管的蠕动会产生结构进行性扩大，导致失代偿。终至肌肉萎缩生结构进行性扩大，导致失代偿。终至肌肉萎缩和纤维组织增生。最后肾盂扩大，肾盂壁变薄，和纤维组织增生。最后肾盂扩大，肾盂壁变薄，肾乳头萎缩变平，肾实质萎缩、变薄，肾盂容量肾乳头萎缩变平，肾实质萎缩、变薄，肾盂容量增大，最终变成一个无功能的巨大水囊。增大，最终变成一个无功能的巨大水囊。尿路梗阻的后果尿路梗阻的后果尿路梗阻的严重后果是对肾实质的尿路梗阻的严重后果是对肾实质的损害，引起肾功能变化，如肾血流量减少、损害，引起肾功能变化，如肾血流量减少、肾小球滤过率降
17、低、电解质紊乱乃至肾功肾小球滤过率降低、电解质紊乱乃至肾功能衰竭。能衰竭。尿路梗阻的另一危险是细菌直接通尿路梗阻的另一危险是细菌直接通过肾盏穹隆部裂缝进入血循环造成难以控过肾盏穹隆部裂缝进入血循环造成难以控制的感染或菌血症，形成恶性循环。制的感染或菌血症，形成恶性循环。结石结石感染感染梗阻梗阻尿路梗阻的处理原则尿路梗阻的处理原则解除梗阻解除梗阻是总的治疗原则是总的治疗原则如肾功能在正常范围内，应尽快明确如肾功能在正常范围内，应尽快明确梗阻的原因。解除梗阻与治疗病因可同时梗阻的原因。解除梗阻与治疗病因可同时进行。进行。若病因和解除梗阻不能同时处理，可若病因和解除梗阻不能同时处理，可先行解除梗阻，
18、待患者病情允许后，再进先行解除梗阻，待患者病情允许后，再进一步行病因治疗。一步行病因治疗。如肾功能已有严重损害，应立即解除如肾功能已有严重损害，应立即解除梗阻，治疗合并症，恢复肾功能，以后再梗阻，治疗合并症，恢复肾功能，以后再针对病因作进一步治疗。针对病因作进一步治疗。急性梗阻时，应早作诊治，以保护肾急性梗阻时，应早作诊治，以保护肾功能。急性梗阻常见的病因有：手术误扎功能。急性梗阻常见的病因有：手术误扎输尿管；结石阻塞输尿管；急性尿潴留。输尿管；结石阻塞输尿管；急性尿潴留。根据病情，积极采取措施解除梗阻，然后根据病情，积极采取措施解除梗阻，然后进行下一步治疗。进行下一步治疗。肾肾 积积 水水肾
19、盂正常容量：肾盂正常容量：5岁约岁约1ml/岁，岁，5岁约岁约5-7ml肾积水是指尿液从肾脏排出受阻，尿在肾肾积水是指尿液从肾脏排出受阻，尿在肾盂内潴留，使肾内压升高、肾盂肾盏扩张、盂内潴留，使肾内压升高、肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩。肾实质萎缩。肾积水不是一种病，而是各种疾病引起上肾积水不是一种病，而是各种疾病引起上尿路梗阻的结果，若积水感染导致肾盂积尿路梗阻的结果，若积水感染导致肾盂积脓或脓肾，严重者造成肾毁损。脓或脓肾，严重者造成肾毁损。发病机理与病因发病机理与病因肾盂排空是肾盂内压加上肾盂输尿管肾盂排空是肾盂内压加上肾盂输尿管的蠕动功能，迫使尿液向下方排泄。实验的蠕动功能，迫使尿液向下方排
20、泄。实验证明输尿管的蠕动收缩并非以管状而是以证明输尿管的蠕动收缩并非以管状而是以四方形进行。从横切面看，在收缩时输尿四方形进行。从横切面看，在收缩时输尿管呈四角形状，充盈时先呈四角形后恢复管呈四角形状，充盈时先呈四角形后恢复正常管状。肾盂输尿管连接处壁层肌肉是正常管状。肾盂输尿管连接处壁层肌肉是螺旋形排列。任何使输尿管梗阻或使肾盂螺旋形排列。任何使输尿管梗阻或使肾盂输尿管连接处壁层结构改变的病变都影响输尿管连接处壁层结构改变的病变都影响肾盂排空。肾盂排空。病因病因肾盂输尿管连接处先天性发育缺陷肾盂输尿管连接处先天性发育缺陷肾结石、炎症、肿瘤、创伤是后天性机械肾结石、炎症、肿瘤、创伤是后天性机械
21、性梗阻的常见原因性梗阻的常见原因管腔外病变：异常分支血管、纤维条带对管腔外病变：异常分支血管、纤维条带对肾盂输尿管的压迫肾盂输尿管的压迫妊娠子宫增大压迫输尿管、黄体酮增多使妊娠子宫增大压迫输尿管、黄体酮增多使输尿管松弛，蠕动减慢，尿液滞留，导致输尿管松弛，蠕动减慢，尿液滞留，导致肾积水肾积水输尿管痉挛引起暂时性梗阻输尿管痉挛引起暂时性梗阻膀胱输尿管反流和膀胱挛缩破坏输尿管开口的阀门功能具有三项以上符合者可行肾切除。肾积水不是一种病，而是各种疾病引起上尿路梗阻的结果，若积水感染导致肾盂积脓或脓肾，严重者造成肾毁损。肾小球内压力若达到3.先天性梗阻：指由于胚胎发育异常造成的病变引起的尿路梗阻。膀胱
22、以上梗阻肾积水常为一侧性，一般不发生尿毒症适用于总肾功差，感染较重、肾功能不全、少尿等情况危急或病因暂不能去除时，应在梗阻以上部位先行引流。输尿管纵行切开或狭窄段切除吻合术管腔外病变：异常分支血管、纤维条带对肾盂输尿管的压迫肾盂内液体为清洁的水和电解质，不含尿素。如：截瘫、神经源性膀胱等。先天性和后天性梗阻（按病因）任何使输尿管梗阻或使肾盂输尿管连接处壁层结构改变的病变都影响肾盂排空。8%，尿毒症患者尸解为25%。肾脏交感神经过度刺激导致输尿管连接处和大小肾盏平滑肌痉挛，造成肾盂肾盏积水输尿管纵行切开或狭窄段切除吻合术积水侧肾功能严重损害时，对侧肾发生代偿性增大，代偿原因主要是体内过多的氧化物
23、刺激引起尿路任何部位结石、血块、乳糜块等后者实际上应从肾集合管起，通过肾小盏、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道直至尿道外口。急性和慢性梗阻（按病理生理）大剂量IVU：对肾功能损害患者效果更满意，有时也可用双倍剂量，根据病情，积极采取措施解除梗阻，然后进行下一步治疗。解除梗阻与治疗病因可同时进行。解除梗阻与治疗病因可同时进行。肾积水不是一种病，而是各种疾病引起上尿路梗阻的结果，若积水感染导致肾盂积脓或脓肾，严重者造成肾毁损。尿液形成主要分为肾小球滤过、肾小管分泌与重吸收、排泄通道引流三个过程尿路任何部位感染，如结核、淋病等如：截瘫、神经源性膀胱等。尿液形成主要分为肾小球滤过、肾小管分泌与重吸收、排
24、泄通道引流三个过程输尿管：数目、粗细、形态、结构异常、异位血管等大剂量IVU：对肾功能损害患者效果更满意，有时也可用双倍剂量，膀胱：双膀胱、膀胱外翻、膀胱膨出等肾盂、输尿管肌层增生时期尿路任何部位结石、血块、乳糜块等如：截瘫、神经源性膀胱等。积水侧肾功能严重损害时，对侧肾发生代偿性增大，代偿原因主要是体内过多的氧化物刺激引起肾实质厚度在2mm 以下占总面积50%以上（肾实质厚度在2mm 以下者无肾小球及肾小管结构），肾功能GFR在10%以下者。肾积水是指尿液从肾脏排出受阻，尿在肾盂内潴留，使肾内压升高、肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩。8%，尿毒症患者尸解为25%。肾：数目、大小、形态、位置和旋转异常
25、，如多囊肾。若肾积水是由先天性疾病引起，肾积水发展缓慢、症状不明显，只有积水相当大时，才出现局部包块尿路梗阻时，由于腔内压力升高，肌肉蠕动增加而肥厚（梗阻后8-10天），这是代偿阶段出现的标志。病理病理分三期分三期肾盂回流时期肾盂回流时期肾盂、输尿管肌层增生时期肾盂、输尿管肌层增生时期肾功能损害时期肾功能损害时期肾盂回流时期肾盂回流时期为减低肾盂内压，首先是肾小盏穹隆为减低肾盂内压，首先是肾小盏穹隆移行上皮细胞化生为内皮细胞，增加尿液移行上皮细胞化生为内皮细胞，增加尿液的吸收，随后穹隆部破裂，肾盏周围肾窦的吸收，随后穹隆部破裂，肾盏周围肾窦发生肾盂肾窦回流、肾盂静脉回流、肾盂发生肾盂肾窦回流、
26、肾盂静脉回流、肾盂淋巴回流，此时尿液成分正常。淋巴回流，此时尿液成分正常。肾盂、输尿管肌层增生时期肾盂、输尿管肌层增生时期部分梗阻时，肌层逐渐增生以加强蠕部分梗阻时，肌层逐渐增生以加强蠕动，当增加蠕动都不能克服梗阻时，肌层动，当增加蠕动都不能克服梗阻时，肌层收缩无力、变薄，肾盂输尿管扩张，进而收缩无力、变薄，肾盂输尿管扩张，进而壁层纤维组织增生而使输尿管腔缩小变窄壁层纤维组织增生而使输尿管腔缩小变窄加重梗阻。加重梗阻。肾功能损害时期肾功能损害时期因肾盂和肾盏扩张与肾包膜的包裹作因肾盂和肾盏扩张与肾包膜的包裹作用压迫肾实质，首先受害的是肾乳头部，用压迫肾实质，首先受害的是肾乳头部，小盏弓状血管受
27、压使肾皮质血流下降，肾小盏弓状血管受压使肾皮质血流下降，肾皮质逐渐变薄萎缩，最后被纤维组织代替，皮质逐渐变薄萎缩，最后被纤维组织代替，使整个肾脏呈囊性扩张，失去功能。肾盂使整个肾脏呈囊性扩张，失去功能。肾盂内液体为清洁的水和电解质，不含尿素。内液体为清洁的水和电解质，不含尿素。肾积水的程度与肾积水的程度与梗阻部位、程度、梗阻部位、程度、持续时间持续时间有关有关不完全性近肾盂处、持续时间长的梗阻，不完全性近肾盂处、持续时间长的梗阻，肾积水程度重，肾功能受损严重肾积水程度重，肾功能受损严重输尿管远端或下尿路梗阻，由于输尿管和输尿管远端或下尿路梗阻，由于输尿管和膀胱的缓冲作用，肾积水发生缓慢，出现膀
28、胱的缓冲作用，肾积水发生缓慢，出现肾功能损害时间晚肾功能损害时间晚膀胱或膀胱以下部位梗阻，肾积水是双侧膀胱或膀胱以下部位梗阻，肾积水是双侧性的，但两侧积水程度可不一致，后期常性的，但两侧积水程度可不一致，后期常出现尿毒症出现尿毒症膀胱以上梗阻肾积水常为一侧性，一般不膀胱以上梗阻肾积水常为一侧性，一般不发生尿毒症发生尿毒症积水侧肾功能严重损害时，对侧肾发生代积水侧肾功能严重损害时，对侧肾发生代偿性增大，代偿原因主要是体内过多的氧偿性增大，代偿原因主要是体内过多的氧化物刺激引起化物刺激引起临床表现临床表现肾积水本身是无症状肾积水本身是无症状常因梗阻原因、部位及发展快慢的不同而常因梗阻原因、部位及发
29、展快慢的不同而出现不同的症状，如结石、肿瘤引起的肾出现不同的症状，如结石、肿瘤引起的肾积水常有血尿、尿路刺激症状及恶性肿瘤积水常有血尿、尿路刺激症状及恶性肿瘤转移症状等转移症状等若肾积水是由先天性疾病引起，肾积水发若肾积水是由先天性疾病引起，肾积水发展缓慢、症状不明显，只有积水相当大时，展缓慢、症状不明显，只有积水相当大时，才出现局部包块才出现局部包块若肾积水合并感染时出现高烧、寒战、腰若肾积水合并感染时出现高烧、寒战、腰痛、尿路刺激症状、败血症等痛、尿路刺激症状、败血症等诊断诊断肾积水的诊断一般不困难，但除确诊肾积水的诊断一般不困难，但除确诊外，还必须弄清肾积水的原因、病变部外，还必须弄清肾
30、积水的原因、病变部位、病变程度及进一步了解病变是一侧或位、病变程度及进一步了解病变是一侧或两侧、有无合并症。两侧、有无合并症。应作以下检查：应作以下检查：腹部平片：腹部平片：肾影增大，若伴结石可见钙化影肾影增大，若伴结石可见钙化影静脉尿路造影（静脉尿路造影（IVUIVU）标准标准IVUIVU早期特点：早期特点：肾盏杯口变钝、肾盏杯口变钝、拉直、肾盂膨胀；拉直、肾盂膨胀；晚期特点：晚期特点：肾盂肾盏囊性扩张，肾盂肾盏囊性扩张，肾皮质变薄萎缩。肾皮质变薄萎缩。大剂量大剂量IVUIVU：对肾功能损害患者效果更满意，对肾功能损害患者效果更满意，有时也可用双倍剂量，有时也可用双倍剂量，逆行肾盂造影：逆行
31、肾盂造影：对排泄性造影不满意对排泄性造影不满意 者很有帮助，者很有帮助，尤其对动力性梗阻有帮助尤其对动力性梗阻有帮助肾盂穿刺造影：肾盂穿刺造影：适用于积水严重，适用于积水严重，IVUIVU不显不显影，逆行造影失败者。一般在术日进行影，逆行造影失败者。一般在术日进行同位素检查：同位素检查：可鉴别机械性和动力性梗阻（利尿可鉴别机械性和动力性梗阻（利尿肾图）能测定分侧肾肾小球滤过率（肾图）能测定分侧肾肾小球滤过率（GFRGFR）和肾）和肾血流量（血流量（ERPFERPF）等）等B B超检查（首选）：超检查（首选）：不仅可诊断肾积水及程度，不仅可诊断肾积水及程度，还可以检出病因，如：结石、肿瘤等还可以
32、检出病因，如：结石、肿瘤等CTCT、MRIMRI：对肾脏大小、形态、位置及肾积水病对肾脏大小、形态、位置及肾积水病因均可准确显示，也能提供梗阻平面因均可准确显示，也能提供梗阻平面。（CT中、重度肾积水分度：肾实质平均厚度在中、重度肾积水分度：肾实质平均厚度在5mm 以下为重度肾积水，肾实质厚度在以下为重度肾积水，肾实质厚度在5mm 以以上为中度肾积水。上为中度肾积水。）治疗治疗治疗原则：治疗原则：解除梗阻，并尽可能解除梗阻，并尽可能 多的保护肾功能多的保护肾功能制定治疗方案时要根据其病因、发制定治疗方案时要根据其病因、发病急缓、有无感染、肾功损害程度病急缓、有无感染、肾功损害程度和患者的年龄及
33、心肺功能情况等综和患者的年龄及心肺功能情况等综合考虑合考虑肾、输尿管结石引起的肾积水肾、输尿管结石引起的肾积水 体外碎石、取石术体外碎石、取石术纤维条索及异位血管引起的肾积水纤维条索及异位血管引起的肾积水 肾盂输尿管松解术肾盂输尿管松解术输尿管狭窄引起的肾积水输尿管狭窄引起的肾积水 输尿管纵行切开或狭窄段切除吻合术输尿管纵行切开或狭窄段切除吻合术肾盂输尿管移行部狭窄：肾盂成形术，目的使肾盂呈漏肾盂输尿管移行部狭窄：肾盂成形术，目的使肾盂呈漏斗状（恢复生理状态）。斗状（恢复生理状态）。双侧肾积水处理原则：双侧肾积水处理原则：两侧梗阻程度差别不大时，先处理梗阻严重的一侧两侧梗阻程度差别不大时，先处
34、理梗阻严重的一侧两侧梗阻程度差别明显时，先处理梗阻轻的一侧，两侧梗阻程度差别明显时，先处理梗阻轻的一侧，预后较好预后较好肾造瘘术肾造瘘术适用于总肾功差，适用于总肾功差，感染较重、肾功能不全、少尿感染较重、肾功能不全、少尿等情况危急或病因暂不能去除时，应在梗阻以上等情况危急或病因暂不能去除时，应在梗阻以上部位先行引流。待情况好转后再行去除病因的手部位先行引流。待情况好转后再行去除病因的手术。如梗阻的原因无法去除时，肾造瘘则作为永术。如梗阻的原因无法去除时，肾造瘘则作为永久性的治疗措施。久性的治疗措施。方法：开放性造瘘；经皮肾穿刺造瘘术方法：开放性造瘘；经皮肾穿刺造瘘术肾切除术肾切除术适用于肾、输
35、尿管肿瘤引起的肾积水或巨大肾积水造适用于肾、输尿管肿瘤引起的肾积水或巨大肾积水造成肾无功能及严重破坏的脓肾成肾无功能及严重破坏的脓肾特别注意的是术前需全面检查，对侧肾功能应是正常特别注意的是术前需全面检查，对侧肾功能应是正常时方可手术时方可手术 切除肾脏遵循的标准是切除肾脏遵循的标准是:B 超显示肾实质厚度超显示肾实质厚度7.3,尿比重尿比重 1.010;术前患肾引流量术前患肾引流量 50 ml/d;术中快速活检肾单位术中快速活检肾单位 50%;感染严重的肾积脓。感染严重的肾积脓。7.肾实质厚度在肾实质厚度在2mm 以下占总面积以下占总面积50%以上（肾实质厚度在以上（肾实质厚度在2mm 以下
36、者无肾小球及肾小管结构），肾功能以下者无肾小球及肾小管结构），肾功能GFR在在10%以下者。以下者。具有三项以上符合者可行肾切除。对对侧肾亦有病损、肾功能较具有三项以上符合者可行肾切除。对对侧肾亦有病损、肾功能较差的患者保留肾脏尤为重要差的患者保留肾脏尤为重要。儿童手术以保肾为主。儿童手术以保肾为主。部分梗阻时，肌层逐渐增生以加强蠕动，当增加蠕动都不能克服梗阻时，肌层收缩无力、变薄，肾盂输尿管扩张，进而壁层纤维组织增生而使输尿管腔缩小变窄加重梗阻。输尿管：数目、粗细、形态、结构异常、异位血管等肾盂、输尿管肌层增生时期如：截瘫、神经源性膀胱等。具有三项以上符合者可行肾切除。积水侧肾功能严重损害时
37、，对侧肾发生代偿性增大，代偿原因主要是体内过多的氧化物刺激引起尿路任何部位结石、血块、乳糜块等尿液形成主要分为肾小球滤过、肾小管分泌与重吸收、排泄通道引流三个过程如肾功能已有严重损害，应立即解除梗阻，治疗合并症，恢复肾功能，以后再针对病因作进一步治疗。肾积水的诊断一般不困难，但除确诊外，还必须弄清肾积水的原因、病变部位、病变程度及进一步了解病变是一侧或两侧、有无合并症。若肾积水是由先天性疾病引起，肾积水发展缓慢、症状不明显，只有积水相当大时，才出现局部包块膀胱：双膀胱、膀胱外翻、膀胱膨出等完全性梗阻：指尿流完全不能通过梗阻处，如输尿管结扎肾盂、输尿管肌层增生时期泌尿系任何部位创伤均可造成尿路梗
38、阻，如输尿管被结扎、尿道损伤等。无张力的神经源性膀胱多见于脊膜膨出膀胱或膀胱以下部位梗阻，肾积水是双侧性的，但两侧积水程度可不一致，后期常出现尿毒症小儿和老年人尿 路梗阻发病率更高，前者主要由先天性疾病（如先天性尿路狭窄、肾盂输尿管交接处功能紊乱等）引起；解除梗阻是总的治疗原则适用于总肾功差，感染较重、肾功能不全、少尿等情况危急或病因暂不能去除时，应在梗阻以上部位先行引流。010;术前患肾引流量 50 ml/d;术中快速活检肾单位 50%;感染严重的肾积脓。制定治疗方案时要根据其病因、发病急缓、有无感染、肾功损害程度和患者的年龄及心肺功能情况等综合考虑梗阻的病因梗阻的病因机械性梗阻机械性梗阻动
39、力性梗阻动力性梗阻机械性梗阻的病因机械性梗阻的病因先天性病因：先天性病因：肾、输尿管、膀胱和尿道先天性畸形均可肾、输尿管、膀胱和尿道先天性畸形均可引起尿路梗阻。引起尿路梗阻。肾：数目、大小、形态、位置和旋转异常，如肾：数目、大小、形态、位置和旋转异常，如多囊肾。多囊肾。输尿管：数目、粗细、形态、结构异常、异位输尿管：数目、粗细、形态、结构异常、异位血管等血管等膀胱：双膀胱、膀胱外翻、膀胱膨出等膀胱：双膀胱、膀胱外翻、膀胱膨出等尿道：尿道瓣膜尿道：尿道瓣膜 创伤性病因创伤性病因 泌尿系任何部位创伤均可造成尿路梗阻，如输尿管被结扎、泌尿系任何部位创伤均可造成尿路梗阻，如输尿管被结扎、尿道损伤等。尿
40、道损伤等。尿路任何部位感染，如结核、淋病等尿路任何部位感染，如结核、淋病等尿路肿瘤尿路肿瘤尿路任何部位结石、血块、乳糜块等尿路任何部位结石、血块、乳糜块等感染、结石、梗阻互为因果，需同时治疗感染、结石、梗阻互为因果，需同时治疗尿路梗阻的处理原则尿路梗阻的处理原则解除梗阻解除梗阻是总的治疗原则是总的治疗原则如肾功能在正常范围内，应尽快明确如肾功能在正常范围内，应尽快明确梗阻的原因。解除梗阻与治疗病因可同时梗阻的原因。解除梗阻与治疗病因可同时进行。进行。若病因和解除梗阻不能同时处理，可若病因和解除梗阻不能同时处理，可先行解除梗阻，待患者病情允许后，再进先行解除梗阻，待患者病情允许后，再进一步行病因
41、治疗。一步行病因治疗。肾盂、输尿管肌层增生时期肾盂、输尿管肌层增生时期部分梗阻时，肌层逐渐增生以加强蠕部分梗阻时，肌层逐渐增生以加强蠕动，当增加蠕动都不能克服梗阻时，肌层动，当增加蠕动都不能克服梗阻时，肌层收缩无力、变薄，肾盂输尿管扩张，进而收缩无力、变薄，肾盂输尿管扩张，进而壁层纤维组织增生而使输尿管腔缩小变窄壁层纤维组织增生而使输尿管腔缩小变窄加重梗阻。加重梗阻。膀胱或膀胱以下部位梗阻，肾积水是双侧膀胱或膀胱以下部位梗阻，肾积水是双侧性的，但两侧积水程度可不一致，后期常性的，但两侧积水程度可不一致，后期常出现尿毒症出现尿毒症膀胱以上梗阻肾积水常为一侧性，一般不膀胱以上梗阻肾积水常为一侧性，
42、一般不发生尿毒症发生尿毒症积水侧肾功能严重损害时，对侧肾发生代积水侧肾功能严重损害时，对侧肾发生代偿性增大，代偿原因主要是体内过多的氧偿性增大，代偿原因主要是体内过多的氧化物刺激引起化物刺激引起诊断诊断肾积水的诊断一般不困难，但除确诊肾积水的诊断一般不困难，但除确诊外，还必须弄清肾积水的原因、病变部外，还必须弄清肾积水的原因、病变部位、病变程度及进一步了解病变是一侧或位、病变程度及进一步了解病变是一侧或两侧、有无合并症。两侧、有无合并症。应作以下检查：应作以下检查：肾积水不是一种病，而是各种疾病引起上尿路梗阻的结果，若积水感染导致肾盂积脓或脓肾，严重者造成肾毁损。膀胱或膀胱以下部位梗阻，肾积水
43、是双侧性的，但两侧积水程度可不一致，后期常出现尿毒症如：截瘫、神经源性膀胱等。机械性梗阻：如肿瘤、结石、狭窄造成的梗阻。急性和慢性梗阻（按病理生理）肾积水是指尿液从肾脏排出受阻，尿在肾盂内潴留，使肾内压升高、肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩。根据病情，积极采取措施解除梗阻，然后进行下一步治疗。机械性和动力性梗阻（按梗阻性质）实验证明输尿管的蠕动收缩并非以管状而是以四方形进行。急性梗阻时，应早作诊治，以保护肾功能。急性梗阻常见的病因有：手术误扎输尿管；解除梗阻是总的治疗原则后天性梗阻：指由于出生后其他疾病引起的尿路梗阻。任何使输尿管梗阻或使肾盂输尿管连接处壁层结构改变的病变都影响肾盂排空。肾盂、输尿管肌
44、层增生时期如：肠癌、子宫肌瘤等压迫所致的梗阻010;术前患肾引流量 50 ml/d;术中快速活检肾单位 50%;感染严重的肾积脓。尿液形成主要分为肾小球滤过、肾小管分泌与重吸收、排泄通道引流三个过程尿路梗阻持续发展，管腔增大，肌肉蠕动增加，然后蠕动力减少。中枢、周围神经损伤，排尿困难及尿潴留泌尿系外梗阻：其他脏器的肿瘤。肾造瘘术肾造瘘术适用于总肾功差，适用于总肾功差，感染较重、肾功能不全、少尿感染较重、肾功能不全、少尿等情况危急或病因暂不能去除时，应在梗阻以上等情况危急或病因暂不能去除时，应在梗阻以上部位先行引流。待情况好转后再行去除病因的手部位先行引流。待情况好转后再行去除病因的手术。如梗阻的原因无法去除时，肾造瘘则作为永术。如梗阻的原因无法去除时，肾造瘘则作为永久性的治疗措施。久性的治疗措施。方法：开放性造瘘；经皮肾穿刺造瘘术方法：开放性造瘘；经皮肾穿刺造瘘术
