1、 甲状腺毒症甲状腺毒症是指是指血液循环中甲状腺激素过多血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。根据甲状腺的功能状态，兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分类为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。甲状腺毒症可分类为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的症简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿
2、、弥漫性毒性甲状腺肿、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。主高功能腺瘤等。甲亢的患病率为甲亢的患病率为1%，其中，其中80%以上是以上是Graves病引起。病引起。1第章病因甲状腺毒症病因甲状腺毒症病因一、甲状腺性甲亢一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（toxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow disease）2.桥本甲状腺毒症桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状
3、腺肿(toxic multinodular goiter)5.甲状腺自主高功能腺瘤（甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease,toxic adenoma）6.滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)7.碘甲亢（碘甲亢（IIH）8.HCG相关甲亢相关甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎绒毛膜癌、葡萄胎)9.垂体性甲亢垂体性甲亢(腺瘤或腺瘤或TSH细胞增生细胞增生,甲状腺吸碘甲状腺吸碘131率升高）率升高）二、非甲状腺功能亢进型二、非甲状腺功能亢进型 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 3.
4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎症慢性淋巴细胞性甲状腺炎症 4.产后甲状腺炎产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低）吸碘率降低）2第章临床表现临床表现临床表现（一）甲状腺毒症表现（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多甲状腺激素分泌过多)1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速2.神经精神系统兴奋表现神经精神系统兴奋表现3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病心血管系统
5、：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 6.其他其他(生殖、血液）生殖、血液）（二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音左右叶上下极常可听到收缩（二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音左右叶上下极常可听到收缩期杂音，甚至可触及震颤，为诊断本病的重要体征。期杂音，甚至可触及震颤，为诊断本病的重要体征。弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大弥漫性肿大GD与结节性
6、毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点0(N)No signs or symptoms两者均有临床甲状腺毒症的表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。无压痛，淡红色或淡紫色新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism)4(E)Extaocular muscle involvement2(S)Soft tissue involvement弥漫性毒性甲状腺肿（toxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow disease）毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹（二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；（2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高一、甲亢与
7、甲状腺炎的鉴别感染,手术,创伤,放射性碘治疗等非浸润性（单纯性、良性突眼）亚急性肉芽肿性甲状腺炎(signs and symptoms）心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病*需要免疫抑制治疗毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹（三）突眼（三）突眼（25%50%）包括：）包括：1.非浸润性（单纯性、良性突眼）非浸润性（单纯性、良性突眼）（1）上睑挛缩）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（）上睑迟滞（von Graefer征）征）（3）瞬目减少（）瞬目减少（Stellwag征）征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）征）（5）辐辏不良（
8、）辐辏不良（Mobius征）征）（6）一般突眼度）一般突眼度18mm 单纯性突眼（单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（单纯性突眼（2）2.浸润性浸润性(恶性突眼恶性突眼):*是是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现病的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗
9、需要免疫抑制治疗 浸润性突眼（浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（浸润性突眼（2）（四）其他表现四）其他表现 1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）见于见于Graves病，病因不明病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2.指端粗厚指端粗厚 胫前黏液性水肿
10、胫前黏液性水肿(1)(1)胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿(2)(2)胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿(3)(3)杵状指GravesGraves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型1.甲状腺危象甲状腺危象(thyroid crisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制机制（1）血液中甲状腺激素）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高急剧增高 （2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因诱因 感染感染,手术手术,创伤创伤
11、,放射性碘治疗等放射性碘治疗等 临床表现临床表现（1）高热，体温超过）高热，体温超过39，大汗，大汗（2）心动过速，心率超过）心动过速，心率超过140次次/分，房颤，房扑分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿）心衰，肺水肿 2.甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为特点为:（1）心律失常：房颤最常见。）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：
12、心房和心室均可扩大）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治疗后心衰可明显好转）甲亢治疗后心衰可明显好转（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑无压痛，淡红色或淡紫色桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)鉴别主要依据病史、甲状腺体征和131I摄取率。甲亢的患病率为1%，其中80%以上是Graves病引起。非浸润性（单纯性、良性突眼）（）T3抑制试验（5）辐辏不良（Mobius征）（
13、1）高代谢临床表现甲状腺左叶、右叶和峡部局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）1 生率 80%10%5%心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀甲状腺左叶、右叶和峡部汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿3.淡漠型甲亢淡漠型甲亢 （1）多见于老年患者）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦）消瘦,腹泻腹泻（4）房颤）房颤,易患甲亢心脏病易患甲亢心脏病（5）表情淡漠）表情淡漠4
14、.T3和和T4型甲亢型甲亢 T3型甲亢：型甲亢：T3升高，升高，T4正常，正常，TSH降低。见于缺碘地降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）毒性结节和腺瘤）T4型甲亢：型甲亢：T4升高，升高，T3正常，正常，TSH降低。见于碘甲亢降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者和伴全身严重疾病患者5.亚临床型甲亢亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，正常，T3正常正常,TSH降低降低6.妊娠期甲亢妊娠期甲亢 （1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidis
15、m of hyperemesis gravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠）甲亢合并妊娠（3）产后）产后GD（4）产后甲状腺炎症（）产后甲状腺炎症（PPT）因为甲状腺激素结合球蛋白增加因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据常的诊断主要根据FT4和和FT3以及以及TSH作出作出 病因病因7.胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿(pretibial myxedema)（1 1）为）为GDGD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2 2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡
16、）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿皮腿 （参见临床表现（四）其他表现）（参见临床表现（四）其他表现）8.Graves 眼病（眼病（GO,TAO)分级分级 眼部症状和体征眼部症状和体征 0(N)No signs or symptoms 1(O)Only signs,no symptoms 2(S)Soft tissue involvement (signs and symptoms）3(P)Proptosis(18mm)4(E)Extaocular muscle involvement 5(C)Corneal involvement6(S)Sight loss(optic ner
17、ve involvement）（参见临床表现（三）突眼）（参见临床表现（三）突眼）3第章诊断诊断标准诊断标准（一）功能诊断（一）功能诊断 1.确定甲状腺毒症确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)（1）高代谢临床表现）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4(或或TT3、FT3)增高及增高及TSH降低（必须测定）降低（必须测定）2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断）反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断）（）（）TRH兴奋试验兴奋试验,已经被高敏感的已经被高敏感的TSH测定所替测定所替代代 （）（）T3抑制试验抑制试验甲状
18、腺危象(thyroid crisis)异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低）HCG相关甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎)亚急性肉芽肿性甲状腺炎甲状腺左叶、右叶和峡部5(C)Corneal involvement鉴别主要依据病史、甲状腺体征和131I摄取率。确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)非浸润性（单纯性、良性突眼）（1）上睑挛缩（3）神志障碍，躁动，昏迷慢性淋巴细胞性甲状腺炎症桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)0(N)No signs or symptoms桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)鉴别主要依据病史、甲状腺体征和131I摄取率。（2）
19、高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者(二二)病因诊断病因诊断 GD的诊断的诊断 .甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼浸润性突眼/胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿/指端粗厚指端粗厚 .TRAb/TSAb4第章鉴别诊断 鉴鉴 别别 诊诊 断断 一、甲亢与甲状腺炎的鉴别 两者均有临床甲状腺毒症的表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。鉴别主要依据病史、甲状腺体征和131I摄取率。二、甲亢的病因鉴别 GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤的鉴别。GD 毒结节 腺瘤.1 生率 80%10%5%2 PECT 均匀性增强 灶
20、状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜4 GD的其他 表现 有 无 无 GDGD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点 Thanks1第章病因（3）瞬目减少（Stellwag征）汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease,toxic adenoma）*需要免疫抑制治疗鉴别主要依据病史、甲状腺体征和131I摄取率。GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤的鉴别。垂体性甲亢(腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指甲
21、状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。（2）皮肤增厚、粗，结节。甲状腺左叶、右叶和峡部慢性淋巴细胞性甲状腺炎症弥漫性毒性甲状腺肿（toxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow disease）（2）皮肤增厚、粗，结节。鉴 别 诊 断甲亢的患病率为1%，其中80%以上是Graves病引起。（参见临床表现（三）突眼）GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显甲状腺左叶、右叶和峡部甲状腺毒症病因甲状腺毒症病因一、甲状腺性甲亢一、甲状腺性
22、甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（toxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow disease）2.桥本甲状腺毒症桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter)5.甲状腺自主高功能腺瘤（甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease,toxic adenoma）6.滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)7.碘甲亢（碘
23、甲亢（IIH）8.HCG相关甲亢相关甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎绒毛膜癌、葡萄胎)9.垂体性甲亢垂体性甲亢(腺瘤或腺瘤或TSH细胞增生细胞增生,甲状腺吸碘甲状腺吸碘131率升高）率升高）弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大弥漫性肿大特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型1.甲状腺危象甲状腺危象(thyroid crisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制机制（1）血液中甲状腺激素）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高急剧增高 （2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高）应急因素使机体各系统对儿茶酚
24、胺的敏感性急剧增高诱因诱因 感染感染,手术手术,创伤创伤,放射性碘治疗等放射性碘治疗等 6.妊娠期甲亢妊娠期甲亢 （1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠）甲亢合并妊娠（3）产后）产后GD（4）产后甲状腺炎症（）产后甲状腺炎症（PPT）因为甲状腺激素结合球蛋白增加因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据常的诊断主要根据FT4和和FT3以及以及TSH作出作出
25、 病因病因*眼局部症状和体征明显垂体性甲亢(腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断）（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑4(E)Extaocular muscle involvement垂体性甲亢(腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）是甲状腺毒症急性加重的一个综合征二、非甲状腺功能亢进型新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism)（4）产后甲状腺炎症（PPT）（3）瞬目减少（Stellwag征）（2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高
26、GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）瞬目减少（Stellwag征）甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease,toxic adenoma）4(E)Extaocular muscle involvement（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（1）高热，体温超过39，大汗毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹0(N)No signs or symptoms（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（参见临床表现（四）其他表现）（4）产后甲状腺炎症（PPT）GD 毒结节 腺瘤一、甲亢与甲状腺炎的鉴别心血管系统：
27、心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸感染,手术,创伤,放射性碘治疗等（1）高热，体温超过39，大汗（4）产后甲状腺炎症（PPT）（参见临床表现（四）其他表现）无压痛，淡红色或淡紫色GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点鉴别主要依据病史、甲状腺体征和131I摄取率。非浸润性（单纯性、良性突眼）新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism)鉴鉴 别别 诊诊 断断 一、甲亢与甲状腺炎的鉴别 两者均有临床甲状腺毒症的表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。鉴别主要依据病史、甲状腺体征和131I摄取率。二、甲亢的病因鉴别 GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤的鉴别。
