1、第十九章眼外伤哈尔滨医科大学附一院郭庆第十九章眼外伤哈尔滨医科大学附一院郭庆眼外伤无论何时何地都很常见，因为眼球前部暴露在外面，受伤的机会很多，轻伤尚可治愈,严重的伤往往一瞬间就可使一个正常人变成盲人，使个人的生活、工作、学习、家庭和社会带来不可估量的危害。做好眼外伤的防治工作，对于保护人民健康和挽救视力具有重要的临床和社会意义。眼外伤无论何时何地都很常见，因为眼球前部暴露在外面，受伤的机眼外伤（ocular trauma）：定义机械性、物理性和化学性等因素直接作用于眼部，引起眼的结构和功能损害统称眼外伤。眼外伤（o c u l a r t r a u ma ）：定义机械性、物理性和眼外伤特点
2、和重要性眼球前端裸露在外界,非常容易受伤,一旦发生外伤要当机立断,及早处理,这对保护眼球、恢复视力有重要意义。眼外伤特点和重要性眼球前端裸露在外界,非常容易受伤,一旦2、眼球内出血的问题：发生眼外伤可引起球内出血。首先不能球内止血，而造成屈光间质不透明。眼外伤重要性2、眼球内出血的问题：发生眼外伤可引起球内出血。首先不能球内3、球内组织不能再生：如虹膜、晶体、视网膜。4、眼球内感染的问题：角膜、晶体、玻璃体都是透明组织无血管，代谢差一旦受伤，易引起炎症反应。眼外伤重要性3、球内组织不能再生：如虹膜、晶体、视网膜。4、眼球内感染的6、疤痕及丑形问题：在面部瘢痕中，残留于眼部对美容影响最明显。眼睑
3、组织缺损1-2mm也容易发生功能障碍，睑外翻、流泪、闭合不全、暴露性角膜炎。眼外伤重要性6、疤痕及丑形问题：在面部瘢痕中，残留于眼部对美容影响最明显眼外伤的分类：致伤因素：机械性:眼挫伤；眼球穿孔伤；眼异物伤。非机械性:热烧伤；化学伤；辐射性伤；毒气伤。国际分为：开放性:球穿通伤;贯通伤。闭合性:眼球钝挫伤。眼外伤的分类：致伤因素：机械性:眼挫伤；眼球穿孔伤；眼异眼外伤的检查：全面询问病史检查是避免再次损伤查双眼视力、眼压裂隙灯、检眼镜检查眼球有穿孔，疑有异物者，必须要做X线、CT、B超影像学检查。眼外伤的检查：全面询问病史检查是避免再次损伤查双眼视力、眼压眼外伤的治疗原则：根据外伤轻、重、缓
4、、急进行处理1、有休克和重要器官损伤是首先抢救生命，平稳后再做眼科处理。2、及时止血。3、封闭伤口。4、预防感染。5、有伤口必须做拍片(X、CT）眼外伤的治疗原则：根据外伤轻、重、缓、急进行处理1、有休克和眼外伤的预防：眼外伤大多数是可以预防，加强教育，制定操作规章制度，有效的减少眼外伤的发生。对儿童禁止玩危险玩具（鞭炮、弹弓、针、刀等）。眼外伤的预防：眼外伤大多数是可以预防，加强教育，制定操作规章第二节 钝挫伤第二节钝挫伤眼钝挫伤：眼钝挫伤：定义由机械性钝力打击眼球或眼球碰幢钝性物体所产生的外伤，可造成眼的附属器或眼球的损伤，引起眼内多种结构和组织的病变。钝挫伤占眼外伤约1/3以上。眼钝挫伤
5、：定义由机械性钝力打击眼球或眼球碰幢钝性物体所产生的钝挫伤特点：损伤区大于挫伤部位1、直接损伤；受伤部位产生直接损伤。钝挫伤特点：损伤区大于挫伤部位1、直接损伤；受伤部位产生直接2、间接损伤；通过眼内液的传导，钝力在 球内和球壁传递，引起多处间接组织损伤。3、在眼眶的反作用力之下引起眼的震荡伤;由于眼球是个不可压缩的球体，通过眼内液的传导，从而加重了对眼内组织的破环。钝挫伤特点2、间接损伤；通过眼内液的传导，钝力在球内和球壁传递，引起多2、眼睑裂伤、泪小管撕裂钝挫伤主要表现2、眼睑裂伤、泪小管撕裂钝挫伤主要表现4、角膜挫伤症状：疼痛、畏光、流泪、视力减退体征：角膜上皮缺损、水肿、混浊、后弹力膜
6、皱褶。治疗：钝挫伤主要表现4、角膜挫伤症状：疼痛、畏光、流泪、视力减退体征：角膜上皮缺5、巩膜裂伤：角巩膜缘、赤道部、后极部表现：虹膜嵌顿、瞳孔变形玻璃体脱出治疗：手术钝挫伤主要表现5、巩膜裂伤：角巩膜缘、赤道部、后极部表现：虹膜嵌顿、瞳孔变6、虹膜睫状体挫伤虹膜根部离断、瞳孔变形、前房积血、房角后退治疗：手术药物钝挫伤主要表现6、虹膜睫状体挫伤虹膜根部离断、瞳孔变形、前房积血、房角后退7、晶体挫伤:钝挫伤主要表现半脱位、全脱位、白内障治疗:继发青光眼手术7、晶体挫伤:钝挫伤主要表现半脱位、全脱位、白内障治疗:继发8、视网膜脉络膜挫伤：钝挫伤主要表现视网膜水肿、视网膜裂孔(多见于黄斑)视网膜脱
7、离、脉络膜破裂治疗：药物手术8、视网膜脉络膜挫伤：钝挫伤主要表现视网膜水肿、视网膜裂孔(9、玻璃体积血治疗：早期止血晚期手术10、视神经挫伤视神经萎缩治疗：药物钝挫伤主要表现9、玻璃体积血治疗：早期止血晚期手术1 0、视神经挫伤视神经11、继发性青光眼：原因：房角损伤(后退,伤痕)、虹膜炎症瞳孔闭锁、晶体脱位、眼内出血。治疗：药物手术钝挫伤主要表现1 1、继发性青光眼：原因：房角损伤(后退,伤痕)、虹膜炎症12、眼眶外伤：眶骨骨折、眶内出血、肌肉损伤 斜视 复视治疗：药物手术钝挫伤主要表现1 2、眼眶外伤：眶骨骨折、眶内出血、肌肉损伤斜视 复视治第三节 眼球穿通伤第四节 眼异物伤第三节眼球穿通
8、伤第四节眼异物伤眼穿通伤：定义各种锐器或高速飞溅出碎片刺破眼球壁。分类：部位：角膜、巩膜、角巩膜缘。性质：单纯穿孔、穿孔并有异物存留。眼穿通伤：定义各种锐器或高速飞溅出碎片刺破眼球壁。分类：部位眼的穿孔伤或异物进入眼球内，其预后与损伤的程度和部位，处理是否及时有重要关系。穿通伤眼的穿孔伤或异物进入眼球内，其预后与损伤的程度和部位，处理是异物的性质：金属：磁性铁非磁性铜、铝、铅非金属：玻璃、木片、碎石、动植物、毛发、鱼刺、麦芒、穿通伤异物的性质：金属：磁性铁非磁性铜、铝、铅非金属：玻璃、木金属异物在眼内产生化学变化沉积在眼组织中，造成视力丧失或眼球萎缩。铁质沉着症(siderosis)（氧化铁组
9、蛋白结合不容性含铁蛋白）。铜质沉着症(chalcosis)（氧化铜碳酸铜）。穿通伤金属异物在眼内产生化学变化沉积在眼组织中，造成视力丧失或眼球非金属在眼内引起眼内感染，眼内炎、全眼炎、眶蜂窝织炎、颅内感染。穿通伤非金属在眼内引起眼内感染，眼内炎、全眼炎、眶蜂窝织炎、颅内感临床表现1、不同程度的影响视力。2、有伤口 多见于眼前段,特别是角膜。3、眼内异物穿通伤临床表现1、不同程度的影响视力。2、有伤口多见于眼前段,特4、眼内容物脱出，房水，葡萄膜，玻璃体，晶体。5、感染6、低眼压眼球萎缩7、交感性眼炎穿通伤临床表现4、眼内容物脱出，房水，葡萄膜，玻璃体，晶体。5、感染6、低治疗原则：眼球的穿孔伤
10、是眼科急症,病情复杂,必须急症处理，缝合伤口，预防感染，减少并发症的发生，必要时行二期手术。穿通伤治疗原则：眼球的穿孔伤是眼科急症,病情复杂,必须急症处理，伤口处理：1、分离嵌顿在伤口的内组织,决不能将污染组织带入眼内。2、仔细缝合伤口,对合严密,不引起散光,不漏水,缝2/3深度,不能因缝合造成新伤。3、取出异物。穿通伤治疗伤口处理：1、分离嵌顿在伤口的内组织,决不能将污染组织带入4、1%阿托品液散瞳。5、抗感染 抗菌素：结膜下注射庆大霉素4万单位,全身应用抗菌素。6、降眼压,眼液、口服、静脉。穿通伤治疗4、1%阿托品液散瞳。5、抗感染抗菌素：结膜下注射庆大霉素47、注射TAT 8、减轻反应：
11、激素。9、止血、止疼药、营养神经网膜药。10、必要时摘除眼球(慎重)。穿通伤治疗7、注射T A T 8、减轻反应：激素。9、止血、止疼药、营养神交感性眼炎定义一只眼遭受穿孔或行内眼手术，经过一段时间发生肉芽肿性全葡萄膜炎，而另一只眼也发生同样性质的全葡萄膜炎，称交感性眼炎。受伤眼称诱发眼或激发眼。受累的健眼称交感眼。交感性眼炎定义一只眼遭受穿孔或行内眼手术，经过一段时间发生肉发病率：外伤后约0.2%,内眼手术0.007%。病因：1、自身免疫因素有关，葡萄模式一种迟发行自身免疫性疾病。2、与病毒感染有关交感性眼炎发病率：外伤后约0.2%,内眼手术0.0 0 7%。病因：1、临床表现1、眼前段：症
12、状与体症同虹膜睫状体炎。2、眼后段：同脉络膜炎。3、并发症：白内障、继发性青光眼、视网膜脱离、视神经萎缩。交感性眼炎临床表现1、眼前段：症状与体症同虹膜睫状体炎。2、眼后段：同治疗：1、激素局部与全身应用2、散瞳减轻后粘连预防：伤后尽早手术，正确处理伤口，脱出的组织尽可能回纳，预防感染，眼球伤的严重而不能恢复视力的行眼球摘除。交感性眼炎治疗：1、激素局部与全身应用2、散瞳减轻后粘连预防：伤后尽早第六节酸碱化学伤第六节酸碱化学伤化学伤：定义各种化学物质的溶液、气体引起的眼部组织损伤称化学性烧伤。化学伤主要是破坏机体蛋白的物理和化学状态,使蛋白质变性,凝固,脱水,以致细胞死亡。发生在化工厂、实验室
13、或施工现场。化学伤：定义各种化学物质的溶液、气体引起的眼部组织损伤称化学致伤原因和特点化学伤致伤原因和特点化学伤酸性物质:（硫酸、盐酸、硝酸）弱酸,仅引起局部反应,局部刺激。强酸，渗透性较强,能透过组织的脂肪和蛋白质,产生较强的破坏作用。强酸又能使组织蛋白凝固,凝固蛋白不溶于水,能在某种程度上防止外界酸侵入,所以酸的破坏作用较碱轻,且持续时间短。化学伤特点酸性物质:（硫酸、盐酸、硝酸）弱酸,仅引起局部反应,局部刺激碱性物质:（氢氧化钠、生石灰、氨水）碱性物质即溶于水,又溶于脂肪,还能和脂肪发生皂化反应。角膜表层亲脂,角膜实质亲水,角膜接触碱性物质后,很快借皂化反应及溶解作用，穿透角膜进入眼内,
14、同时碱侵入眼球与组织蛋白结合成碱性蛋白组织坏死继续扩散球内组织的广泛液化坏死。化学伤特点碱性物质:（氢氧化钠、生石灰、氨水）碱性物质即溶于水,又溶于致伤物的性质:碱比酸烧伤力强,后果严重，但是不同碱性物质致伤力也不同。例如:生石灰作用很强,它除了有强碱性之外,当它接触水之后还放出热,引起烫伤。化学伤特点致伤物的性质:碱比酸烧伤力强,后果严重，但是不同碱性物质致伤临床表现与并发症:化学伤轻、重程度与致伤物质、浓度、时间和接触部位有密切关系。根据组织反应，分三种不同程度烧伤。化学伤表现临床表现与并发症:化学伤轻、重程度与致伤物质、浓度、时间和接轻度：球结膜充血、水肿、角膜上皮缺损治疗后痊愈，不留疤
15、痕、视力不受影响。中度：球结膜充血、水肿、角膜混浊、缺损形成白色凝固层。治疗后可遗留斑翳影响视力。化学伤表现轻度：球结膜充血、水肿、角膜上皮缺损治疗后痊愈，不留疤痕、视重度：大多是强碱引起结膜广泛缺血坏死呈灰白色，角膜全层混浊呈瓷白色,坏死溃疡，穿孔。碱性物质很快进入前房虹膜炎白内障继发性青光眼。化学伤表现重度：大多是强碱引起结膜广泛缺血坏死呈灰白色，角膜全层混浊呈2、睑球粘连3、角膜白斑4、血管翳并发症并发症2、睑球粘连3、角膜白斑4、血管翳并发症并发症5、假性胬肉6、葡萄膜炎并发症5、假性胬肉6、葡萄膜炎并发症急救和治疗:急救 争分夺秒地现场抢救，就地取材，彻底冲洗眼部1030分钟,转动眼
16、球，将结膜囊内的化学物质彻底冲出。医院治疗：询问病史：致伤物性质致伤时间是否处理化学伤急救和治疗:急救争分夺秒地现场抢救，就地取材，彻底冲洗眼部1中和冲洗，充分暴露上下穹窿部，清除异物及颗粒。（石蕊试纸试验)红色-酸伤2-3%碳酸氢钠液冲。蓝色-硷伤3%硼酸液冲。必要时结膜切开冲洗，前房穿刺。化学伤治疗中和冲洗，充分暴露上下穹窿部，清除异物及颗粒。（石蕊试纸试验1.局部和全身应抗生素，应用维生素C可抑制胶原酶，促进角膜胶原合成。2.散瞳减少虹膜炎症反应，防止后粘连。3.切除或清除坏死组织，防止睑球粘连，用玻璃棒分离粘连组织。化学伤治疗1.局部和全身应抗生素，应用维生素C 可抑制胶原酶，促进角膜
17、胶4.自家血注射或自家血清点眼。5.应用胶原酶抑制剂，防止角膜穿孔。2%枸橼酸纳、2.55%半胱氨酸点眼。6.晚期并发症治疗：睑外翻手术；睑球粘连移植粘膜；角膜混浊角膜移植；继发青光眼降压、青光眼手术。化学伤治疗4.自家血注射或自家血清点眼。5.应用胶原酶抑制剂，防止角膜第七节其他类型眼外伤眼部热烧伤辐射性眼损伤:紫外线损伤-电光性眼炎（雪盲）第七节其他类型眼外伤眼部热烧伤辐射性眼损伤:紫外线损伤-电热烧伤高温液体(铁水、沸水、热油)溅入眼内引起的热烧伤。主要表现：组织水肿,蛋白的凝固坏死。治疗：及时降温，防止感染，促进创面愈合，预防睑球粘连并发症。热烧伤高温液体(铁水、沸水、热油)溅入眼内引
18、起的热烧伤。主要紫外线对组织有光化学作用，使蛋白凝固变性。角结膜上皮表层细胞核蛋白吸收紫外线后,细胞核膨胀坏死细胞死亡,使上皮脱落，产生结膜、角膜浅层炎症。潜伏期：38小时夜间发病。紫外线损伤（电光性眼炎）紫外线对组织有光化学作用，使蛋白凝固变性。角结膜上皮表层细胞临床表现：症状：强烈刺激症状-刺痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。体征：球结膜混合性充血,水肿,角膜上皮点状染色,瞳孔缩小。治疗：冷敷,1%地卡因一次,药膏包眼。24小时愈合。电光性眼炎临床表现：症状：强烈刺激症状-刺痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。体第二十章 全身疾病的眼部表现第二十章全身疾病的眼部表现?眼与系统性病关系密切，机体之窗?系统性疾
19、病引起眼病或眼部改变?观察眼部病变或眼部改变对了解系统性疾病具有重要意义?眼与系统性病关系密切，机体之窗?系统性疾病引起眼病或眼部改一、动脉硬化与高血压一、动脉硬化与高血压（一）动脉硬化性视网膜病变?老年性动脉硬化多发于5060岁以上，为全身弥漫性的动脉中层的玻璃样变性和纤维样变性?动脉粥样硬化多发于大动脉、中动脉，如冠状动脉，眼动脉少累及?小动脉硬化血压缓慢而持续升高的一种反应性改变，与高血压有关（一）动脉硬化性视网膜病变?老年性动脉硬化多发于5 0 6 0 岁?视网膜动脉硬化在眼底的表现一定程度上反映全身血管系统的情况，对估计预后及病程具有重要意义?眼底表现：视网膜动脉弥漫性变细，颜色变淡
20、，动脉反光带增宽，血管平直动静脉交叉处可见静脉隐蔽和静脉斜坡（笔尖）现象视网膜后极部可出见渗出和出血，大多不伴有水肿?视网膜动脉硬化在眼底的表现一定程度上反映全身血管系统的情况（二）高血压性视网膜病变（HRP，hypertensive retinopathy）?高血压分缓进型（良性）和急进型（恶性）?70有眼底改变?影响因素：年龄越大，病程越长眼底改变的发生率越高（二）高血压性视网膜病变（H R P，h y p e r t e n s i v e 1.慢性HRP眼底改变及分级?血管痉挛、变窄，血管壁增厚，严重时出现渗出，出血和棉绒斑?分级：根据病程级：动静脉管径的变化级：动脉硬化改变。反光强，
21、呈铜丝或银丝状，动静脉交叉压迹，Gunn、Salus征级：出血和渗出。棉绒斑，硬性渗出，出血，微血管改变级：以上改变+视盘水肿1.慢性H R P 眼底改变及分级?血管痉挛、变窄，血管壁增厚，严2.急性HRP?多见于40岁以下主要为视盘水肿和视网膜水肿。另可见视网膜火焰状出血、棉绒斑，硬性渗出等2.急性H R P?多见于4 0 岁以下主要为视盘水肿和视网膜水肿。高血压眼底病变的治疗原则?主要病因治疗?治疗及时预后好?治疗不及时动脉完全闭塞，视网膜缺血导致视盘和视网膜新生血管形成高血压眼底病变的治疗原则?主要病因治疗?治疗及时预后好?治疗二、糖 尿 病?常见全身病，我国人群发病率为1%?糖尿病视网
22、膜病变是糖尿病最常见并发症?发病率与病程、发病年龄、遗传因素和病情有关二、糖尿病?常见全身病，我国人群发病率为1%?糖尿病视网膜糖尿病引起的眼部并发症?糖尿病视网膜病变（糖尿病视网膜病变（DRP,diabetic retinopathy)?糖尿病性白内障?屈光改变?葡萄膜炎?虹膜红变和新生血管性青光眼?其他：视神经视网膜炎、麻痹性斜视糖尿病引起的眼部并发症?糖尿病视网膜病变（D R P,d i糖尿病视网膜病变的实质?血糖 引起早期：基底膜增厚，丧失周细胞 调节功能失代偿屛障功能损害 出血及渗出 毛细血管闭塞。一般无症状晚期：广泛视网膜缺血引起视网膜水肿和新生血管形成，可造成玻璃体积血和牵拉性视
23、网膜脱离。出现视物变形、黑影飘动、视力下降甚至丧失糖尿病视网膜病变的实质?血糖 引起 早期：基底膜增厚，丧1.单纯性视网膜病变?微血管瘤：位于视网膜内核层，圆点状，常出现于后极部。最早出现、确切体征?视网膜内出血：视网膜深层，为点状、斑状或火焰状?硬性渗出：内从状层和内核层，常见后极部。呈黄白色点、片状，边界清楚，中心含有微动脉瘤。位于黄斑表现为星芒状，严重影响视力。1.单纯性视网膜病变?微血管瘤：位于视网膜内核层，圆点状，常随着病程的发展，视网膜缺血更严重，血管改变更明显：静脉迂曲、腊肠状或串珠状，动脉变窄，棉绒斑，微血管异常，此时也称之为增殖前期视网膜病变随着病程的发展，视网膜缺血更严重，
24、血管改变更明显：静脉迂曲、增殖性PDR?新生血管形成：主要标志。视盘或视网膜上，表面形成增殖膜。长入玻璃体内，与玻璃体皮质粘连及新生血管收缩，引起视网膜脱离；新生血管出血引起玻璃体积血?中度或重度的视盘新生血管，伴或不伴玻璃体积血；轻度视盘新生血管或盘周新生血管伴有玻璃体积血或视网膜前出血为PDR的高危因素增殖性P D R?新生血管形成：主要标志。视盘或视网膜上，表面形增殖性视网膜病变的眼底像增殖性视网膜病变的眼底像糖尿病视网膜病变的临床分期型期视网膜病变单纯型以后极部为中心，出现微血管瘤和小出血点出现黄白色硬性渗出及出血斑出现棉绒斑和出血斑增值型眼底出现新生血管或有玻璃体出血眼底出现新生血管或纤维增殖眼底出现新生血管或纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离糖尿病视网膜病变的临床分期型期视网膜病变单纯型以后极部为中
