1、第六章第六章 外科休克外科休克山西医科大学第一医院麻醉科山西医科大学第一医院麻醉科 杨玲杨玲2022-10-201第一节第一节 概述概述2022-10-202 休克是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。休克发病急，进展快，若不能及时发现及治疗，则发展至不可你逆阶段引起死亡。一 休克(Shock)的定义2022-10-203 有效循环血量有效循环血量 指单位时间内通过心血管系统进行循指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括贮存于肝、脾和淋巴环的血量，不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量。血窦中
2、或停滞于毛细血管中的血量。依赖于：依赖于：（1）充足的血容量）充足的血容量 （2）有效的心排血量）有效的心排血量 （3）良好的周围血管张力）良好的周围血管张力2022-10-204二二 休克的分类休克的分类n低血容量性休克:n感染性休克n心源性休克n神经性休克n过敏性休克创伤性失血性2022-10-205三三 休克的病理生理休克的病理生理 各类休克的共同病理生理基各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌础是有效循环血量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环，代注不足及由此导致的微循环，代谢改变和内脏器官继发性损害等。谢改变和内脏器官继发性损害等。2022-10-206（一）、微循环的
3、变化2022-10-2071.1.微循环收缩期微循环收缩期 低血压低血压 -受体 交感神经兴奋 -受体 皮肤内脏 cap.前 A 及 cap.前括约肌收缩 心肌收缩力 动静脉短路开放 心率、心排血量 血液重新分布 微动脉阻力 保证心脑供血 cap.血流 维持 cap.静水压 静脉回心血量 血压不变血压不变 组织间液回吸收入血管内 有效循环血量 维持 2022-10-208 2 2.微微循循环环扩扩张张期期 休克持续 酸性代谢产物堆积 组织缺氧 组胺、缓激肽 cap.前 A 及 cap.前括约肌舒张 cap.后微静脉收缩 cap.大量开放 体液淤积在 cap.内 cap.静水压 回心血量 体液渗
4、出血管外 心排血量 血液浓缩、血液粘稠度 血血压压下下降降 2022-10-209 3微循环衰竭期 休休克持续克持续 血液浓缩、血液粘稠度 酸性代谢产物堆积 RBC、plt 聚集 Cap.内微血栓 凝血因子、纤溶系统被激活 D DICIC 细胞更加缺氧 细胞自溶 出血倾向出血倾向 组织、器官损害组织、器官损害2022-10-2010（二）、代谢改变1、无氧代谢引起代谢性酸中毒、无氧代谢引起代谢性酸中毒ATP、乳酸乳酸,代酸代酸2 2、能量代谢障碍能量代谢障碍 蛋白质分解蛋白质分解 合成 血糖 脂肪分解 儿茶酚胺儿茶酚胺 肾上腺皮肾上腺皮质激素质激素 糖异生糖异生细胞肿胀变性坏死Bun,Cr尿酸
5、2022-10-2011（三）（三）内脏器官的继发性改变内脏器官的继发性改变 由于内脏器官细胞持续处于缺血、缺氧状态，组织细胞可发生变性、出血、坏死，导致脏器功能障碍甚至衰竭。若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多器官功能障碍或衰竭（MODS or MODF)，是休克病人死亡的主要因素。2022-10-20121.1.肺肺低灌注，缺氧低灌注，缺氧毛细血管的内皮细胞肺泡上皮细胞血管壁通透性肺间质水肿表面活性物质局限性肺不张弥散障碍通气血流比例失调肺内分流急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症2022-10-2013.肾脏：肾脏：肾小球滤过率肾小球滤过率，肾内血流重新分
6、布，肾衰，肾内血流重新分布，肾衰3 心：心：心肌损害心肌损害2022-10-20146 胃肠道：胃肠道：肠源性感染，应激性溃疡肠源性感染，应激性溃疡5 肝：肝：肝缺血、缺氧性损害肝缺血、缺氧性损害4 脑：脑：缺氧缺氧脑水肿，颅内压增高脑水肿，颅内压增高,脑疝脑疝2022-10-2015四四 休克的临床表现休克的临床表现2022-10-2016休克代偿期 当失血量少于循环血量的20以下时，由于机体的代偿作用，交感肾上腺轴兴奋，病人表现为神志清醒，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少。舒张压可升高，脉压差减小。2022-10-2017休克抑制期 表现为
7、神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤和粘膜发绀，四肢厥冷，脉搏细数或摸不清，血压下降，脉压差缩小，尿量减少或无尿。继续发展可出现DIC 或ARDS.2022-10-20182022-10-2019休克的监测休克的监测（一）一般监测（一）一般监测 脑组织灌注脑组织灌注全身循环情况全身循环情况皮肤温度皮肤温度、色泽色泽精神状态精神状态体表灌注情况体表灌注情况尿量尿量肾脏血液灌流情况肾脏血液灌流情况2022-10-2020五五 休克的监测休克的监测血压血压脉率脉率SBP90mmHg，脉压，脉压20mmHg并非反映休克最敏感的指标并非反映休克最敏感的指标 休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压
8、（收缩压（mmHg）0.5：无休克：无休克 1.01.5：有休克：有休克 2.0：严重休克：严重休克较血压敏感较血压敏感2022-10-2021中心静脉压（中心静脉压（CVP）(central venous pressure)正常值：正常值：510cmH2O 反映全身血容量与右心功能之间的关系反映全身血容量与右心功能之间的关系（二）特殊监测（二）特殊监测2022-10-20222022-10-2023n血容量血容量n静脉血管张力静脉血管张力n右心室排血功能右心室排血功能n胸腔或心包内压力胸腔或心包内压力n静脉回心血量静脉回心血量CVP主要影响因素主要影响因素2022-10-2024血容量不足血
9、容量不足心功能不全心功能不全 血管收缩、肺循环阻力血管收缩、肺循环阻力充血性心衰充血性心衰 在低血压情况下，在低血压情况下，CVP所代表的意义所代表的意义CVP15 20CVP单位：单位：cmH2O低低血血压压2022-10-20252 肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）3(pulmonary capillary wedge pressure)肺动脉压（肺动脉压（PAP）(pulmonary arterial pressure)2022-10-2026PCWP急性肺水肿 血容量不足 PCWPPCWP正常值正常值:615mmHgPAP正常值正常值:1022mmHg2022-10-2027
10、3 心排出量（心排出量（cardiac output CO）4 心脏指数（心脏指数（cardiac index CI）CO=心率心率(次次/分分)每搏排出量（每搏排出量（L）成人正常值：成人正常值：46L/minCI：单位体表面积上的心排出量单位体表面积上的心排出量 正常值：正常值：2.53.5L/min/m2 平均动脉压平均动脉压 中心静脉压中心静脉压SVR=80 心排出量心排出量 总外周血管阻力（总外周血管阻力（SVR）正常值：正常值：100130 kPas/L2022-10-2028 4 混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SVO2）5(mixed venous oxygen sat
11、uration)6 正常值：正常值：0.757 降低反映氧供应不足：降低反映氧供应不足：CO Hb SaO28 氧供应（氧供应（delivery of oxygen DO2）9 正常值：正常值：400500ml/min/m210 氧消耗（氧消耗（consumption of oxygen VO2）11 正常值：正常值：120140ml/min/m22022-10-20295 动脉血气分析动脉血气分析6 动脉血乳酸盐的测定动脉血乳酸盐的测定 正常值：正常值：11.5 mmol/L L/P正常值：正常值：10:12022-10-2030 7.DIC的实验室检查的实验室检查 （1）血小板低于）血小板
12、低于80 x109；（2）凝血酶原时间比对照组延长凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；秒以上；（3）血浆纤维蛋白原低于）血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；或呈进行性降低；（4）血浆鱼精蛋白副凝试验（）血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性；阳性；（5）血涂片中破碎）血涂片中破碎RBC超过超过2%。有三项以上异常有诊断意义有三项以上异常有诊断意义2022-10-2031五五 休克的处理原则休克的处理原则治疗程序治疗程序 尽早去除原因尽早去除原因 迅速恢复有效循环血量迅速恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍增强心肌功能增强心肌功能 恢复人体正常代谢恢复人体正常代谢2022-10-20
13、32（一）（一）一般紧急措施一般紧急措施.解除致病因素解除致病因素 2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 3.采取休克体位，以增强回心采取休克体位，以增强回心 血量及减轻呼吸困难血量及减轻呼吸困难4.其他其他2022-10-2033（二）补充血容量 是纠正低灌注和缺氧的关键 维持收缩压维持收缩压 8090 mmHg,脉脉压压 2030 mmHg,尿量尿量30 ml/h2022-10-2034补液种类：补液种类：全血、血浆及血浆代用品、晶体液、全血、血浆及血浆代用品、晶体液、高渗盐溶液高渗盐溶液 补液的总原则：补液的总原则：（1 1）先输注晶体液，然后再输注胶体液）先输注晶体液，然后再输注胶体液 （
14、2 2）连续监测）连续监测BP、CVP、尿量的基尿量的基础上，需要多少，补充多少。础上，需要多少，补充多少。2022-10-2035观察项目观察项目 血容量不足血容量不足 血容量充足血容量充足神志神志皮肤粘膜色泽皮肤粘膜色泽毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间颈静脉充盈（平卧）颈静脉充盈（平卧）四肢温度四肢温度脉搏脉搏呼吸呼吸 收缩压收缩压血压血压 脉压脉压 舒张压舒张压中心静脉压中心静脉压尿量尿量烦躁、淡漠或昏迷烦躁、淡漠或昏迷苍白、花纹、紫绀或瘀斑苍白、花纹、紫绀或瘀斑延长延长不良塌陷不良塌陷厥冷厥冷细速细速 100次次/分分浅快潮式或叹气式浅快潮式或叹气式 90mmHg 30mmHg 40m
15、mHg5cmH2O少少 30ml/h清醒清醒 安静安静红润红润正常正常良好良好温暖温暖有力有力 100次次/分分正常正常 90mmHg 30mmHg 40mmHg正常正常 30ml/h休克期补充血容量时的监护项目休克期补充血容量时的监护项目2022-10-2036（三）积极处理原发病（三）积极处理原发病2022-10-2037（四）纠正酸碱平衡失调（四）纠正酸碱平衡失调 切忌纠酸过度切忌纠酸过度2022-10-2038（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用主要包括血管收缩剂、扩张剂及强心药物2022-10-2039适用范围适用范围 1.血管收缩剂血管收缩剂不能及时补充血容量不能及时补
16、充血容量严重休克输血补液无效严重休克输血补液无效血容量充足血容量充足,血压仍低血压仍低,CVP不高不高与血管扩张药同时使用与血管扩张药同时使用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用2022-10-2040小剂量小剂量低浓度低浓度BP维持低水平维持低水平用药期间注意观察微循环与尿量用药期间注意观察微循环与尿量 用药注意事项用药注意事项常用药物常用药物多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素间羟胺间羟胺1.血管收缩剂血管收缩剂（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用2022-10-2041多巴胺（多巴胺（DA）：）：受体受体受体受体DA受体受体强心，扩内脏血管强心，扩内脏血管增加外周
17、血管阻力增加外周血管阻力小剂量小剂量大剂量大剂量作用与剂量有关作用与剂量有关多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：正性肌力作用较正性肌力作用较DA强强1.血管收缩剂血管收缩剂（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用2022-10-2042去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NA）：）：兴奋兴奋为主为主 兴奋心肌，收缩血管，升高血压兴奋心肌，收缩血管，升高血压间羟胺（阿拉明）间羟胺（阿拉明）间接兴奋间接兴奋、，作用较，作用较NA弱弱 异丙肾：异丙肾：兴奋兴奋受体受体 增强心肌收缩力，增快心率增强心肌收缩力，增快心率 1.血管收缩剂血管收缩剂（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用2022-10-204
18、3 2.血管扩张剂血管扩张剂 适用范围适用范围 血容量已补足血容量已补足,血压未改善血压未改善,CVP15cmH2O 低排高阻型休克低排高阻型休克（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用2022-10-2044用药注意事项用药注意事项 应用前，应补足血容量应用前，应补足血容量常用药物常用药物 受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明 抗胆碱药：抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱（阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱、东莨菪碱 2.血管扩张剂血管扩张剂 （五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用2022-10-20453.强心药物的应用：强心药物的应用：受体兴奋药受体兴
19、奋药-DA、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺 强心甙强心甙-西地兰西地兰（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用2022-10-2046 （六）改善微循环：（六）改善微循环：1 肝素抗凝肝素抗凝2 抗纤溶药的应用：氨甲苯酸、氨基己酸抗纤溶药的应用：氨甲苯酸、氨基己酸3 抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁2022-10-2047 （七）皮质激素的应用（七）皮质激素的应用 主要作用主要作用:1.扩张血管扩张血管,改善微循环改善微循环2.保护溶酶体，防止溶酶体破裂保护溶酶体，防止溶酶体破裂3.增强心肌收缩力，增加心排血量增强心肌收缩力，增加心排血量4.增进线粒体功
20、能，防止白细胞凝集增进线粒体功能，防止白细胞凝集5.促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖 2022-10-2048第二节第二节 低血容量性休克低血容量性休克（hypovolemic shock）是外科最常见的休克类型是外科最常见的休克类型.主要由于各种主要由于各种原因引起短时间内大量出血或体液丢失，原因引起短时间内大量出血或体液丢失，导致有效循环血量降低所致导致有效循环血量降低所致.分类：分类：创伤性休克创伤性休克 失血性休克失血性休克2022-10-2049低血容量性休克的主要表现：低血容量性休克的主要表现：回心血量回心血量 CVP 心排量心排量 低血压低血压外周血管
21、收缩，血管阻力增加，心率加快外周血管收缩，血管阻力增加，心率加快器官功能不全器官功能不全2022-10-2050一一 失血性休克失血性休克1 病因：病因：大量出血：大量出血：短时间内出血超过全身血量的短时间内出血超过全身血量的20%2022-10-2051（1）积极处理原发病，制止出血）积极处理原发病，制止出血（2）迅速补充血容量：）迅速补充血容量：根据根据BP、HR、CVP的变化估计失血量的变化估计失血量 快速输注平衡盐溶液、胶体液快速输注平衡盐溶液、胶体液2 处理原则处理原则根据血压结合根据血压结合CVP的情况指导补液的情况指导补液2022-10-2052 血压血压、CVP与补液的关系与补
22、液的关系CVP BP 原因原因 处理原则处理原则低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液低低 正常正常 血容量相对不足血容量相对不足 适当补液适当补液高高 低低 心功能不全或心功能不全或 强心，纠正酸中毒强心，纠正酸中毒 血容量相对过多血容量相对过多 舒张血管舒张血管高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张血管舒张血管正常正常 低低 心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足 补液实验补液实验补液实验：补液实验：将将250ml等渗盐水于等渗盐水于510分钟内静脉注入，分钟内静脉注入，BP升高，升高，CVP不变不变血容量不足血容量不足BP不变，不变，CVP升高升
23、高35cmH2O心功能不全心功能不全2022-10-2053二二 损伤性休克损伤性休克特点：特点：1 血液和血浆同时丢失致低血容量血液和血浆同时丢失致低血容量2 血管活性物质释放，引起炎性肿胀和体液渗出血管活性物质释放，引起炎性肿胀和体液渗出3 创伤可刺激神经创伤可刺激神经内分泌系统，并可直接损伤器官内分泌系统，并可直接损伤器官4 损伤组织的坏死和分解可产生毒素损伤组织的坏死和分解可产生毒素,并发感染并发感染多见于各种严重创伤.2022-10-2054治疗：治疗：1 同失血性休克：注意准确估计失血量同失血性休克：注意准确估计失血量 2 镇痛、受伤部位制动、镇痛、受伤部位制动、紧急处理危及紧急处
24、理危及生命的外伤生命的外伤 3 预防感染预防感染 2022-10-2055第三节第三节 感染性休克感染性休克2022-10-20561.低动力型（低排高阻型、冷休克）低动力型（低排高阻型、冷休克）特征：特征：外周血管收缩，阻力外周血管收缩，阻力，微循环淤滞，大量毛，微循环淤滞，大量毛细血管渗出，血容量心排血量细血管渗出，血容量心排血量。表现：表现：体温降低，躁动不安、淡漠或嗜睡，面色苍体温降低，躁动不安、淡漠或嗜睡，面色苍白，发绀，皮肤湿冷，脉搏细数，血压降低，白，发绀，皮肤湿冷，脉搏细数，血压降低，脉压差减小脉压差减小 30mmHg，尿量减小尿量减小25ml/h。一一 分类分类2022-10
25、-20572.高排低阻型（高动力型、暖休克）高排低阻型（高动力型、暖休克）常见于革兰氏阳性菌常见于革兰氏阳性菌感染引起的休克早期感染引起的休克早期，后期可转变为冷休克后期可转变为冷休克特征：特征：外周血管扩张外周血管扩张,阻力阻力，心排血量正常或稍，心排血量正常或稍,表现表现:神志清楚，疲乏，面色潮红，手足温暖，血神志清楚，疲乏，面色潮红，手足温暖，血压下降，脉率慢，搏动清楚。压下降，脉率慢，搏动清楚。2022-10-2058二二 临床表现临床表现 低排高阻型 高排低阻型发 生 率神 志皮肤 色泽皮肤 温度cap.充盈时间脉 搏脉 压尿 量多躁动、淡漠或嗜睡苍白、紫绀或出现花斑湿冷或冷汗延长细
26、速30 mmHg30 mmHg25 ml/h2022-10-2059三三 处理原则处理原则1 补充血容量 首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血。胶体液、血浆或全血。要求：维持要求：维持CVPCVP正常，正常，HbHb 100g/L 100g/L，HCTHCT 30%35%30%35%2 控制感染控制感染3 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 在补充血容量的同时，经另一在补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注静脉通路滴注 5%5%NaHCONaHCO3 3 200ml 200ml，并根据动脉血并根据动脉血气分析结果，再作补充。气分析结果，再作补充。202
27、2-10-20604 血管活性药物的应用血管活性药物的应用 低排高阻：以扩血管药为主低排高阻：以扩血管药为主 高排低阻：可用缩血管药，或两者配高排低阻：可用缩血管药，或两者配合使用合使用 改善心功能改善心功能5 皮质激素治疗皮质激素治疗 应早期应用，用量宜大，可达正常用应早期应用，用量宜大，可达正常用量的量的1020倍，维持不宜超过倍，维持不宜超过48小时。小时。2022-10-2061第四节第四节 护理护理一一.护理评估护理评估 (一一)健康史健康史 (二二)身体状况身体状况 1.意识和表情意识和表情 2.皮肤色泽及温度皮肤色泽及温度 3.血压与脉压血压与脉压 4.脉搏脉搏 5.呼吸呼吸 6
28、.体温体温 7.尿量和尿比重尿量和尿比重2022-10-2062(三三)辅助检查辅助检查 1.周围血检查周围血检查 2.动脉血气分析动脉血气分析 3.动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定 4.血浆电解质测定血浆电解质测定 5.DIC的监测的监测 6.中心静脉压中心静脉压 7.肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 8.心排出量心排出量(四四)心理和社会支持状况心理和社会支持状况2022-10-2063 二二.护理诊断护理诊断/问题问题1.体液不足体液不足2.心输出量减少心输出量减少3.组织灌注量改变组织灌注量改变4.气体交换受损气体交换受损5.有感染的危险有感染的危险6.体温过高体温过高7.有受伤的危险有受
29、伤的危险 2022-10-2064 三三.预期目标预期目标1.体液平衡体液平衡,生命体征平稳生命体征平稳2.心输出量维持正常心输出量维持正常3.组织灌注量得到改善组织灌注量得到改善4.呼吸道通畅呼吸道通畅,气体交换正常气体交换正常5.免疫力增强免疫力增强,感染得以预防或无感染表现感染得以预防或无感染表现6.体温控制在正常的范围内体温控制在正常的范围内7.未发生意外的损伤未发生意外的损伤2022-10-2065 四四.护理措施护理措施(一一)补充血容量补充血容量,恢复有效循环血量恢复有效循环血量 1.专人护理专人护理 2.建立静脉通路建立静脉通路 3.合理补液合理补液 2022-10-2066B
30、P、CVP与补液的关系CVP 血压 原因 处理原则低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或血容 给强心药物,纠正 量相对过多 酸中毒，舒张血管高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常 低 心功能不全或血容 补液试验 量不足2022-10-2067 4.记录出入量记录出入量 5.严密观察病情变化严密观察病情变化(二二)改善组织灌注改善组织灌注 1.休克体位休克体位 2.使用抗休克裤使用抗休克裤 3.应用血管活性药物应用血管活性药物2022-10-2068(三三)增强心肌功能增强心肌功能(四四)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅(五五)预防感染预防感染 1.严格
31、执行无菌技术操作规程严格执行无菌技术操作规程 2.遵嘱全身应用有效抗生素遵嘱全身应用有效抗生素 3.协助病人咳嗽咳痰协助病人咳嗽咳痰 4.保持床单清洁干燥平整保持床单清洁干燥平整 2022-10-2069(六六)调节体温调节体温1.密切观察体温变化密切观察体温变化2.保暖保暖3.库存血的复温库存血的复温4.降温降温(七七)预防意外损伤预防意外损伤2022-10-2070 五五.护理评价护理评价 1.病人生命体征是否平稳病人生命体征是否平稳 2.病人休克是否得到控制病人休克是否得到控制 3.病人的组织灌注量是否改善病人的组织灌注量是否改善 4.病人是否维持正常的气体交换功能病人是否维持正常的气体交换功能 5.病人有无感染发生病人有无感染发生 6.病人体温有无升高病人体温有无升高 7.病人有无发生意外损伤病人有无发生意外损伤2022-10-2071THE END THANKS2022-10-2072
