1、 多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合 征征 MODS及其进展及其进展o概念 MODS是指在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。SIRS&MODSoSIRS是感染或非感染因素坏死组织、组织缺血和再灌注坏死组织、组织缺血和再灌注导致机体过度炎症反应，MODS是SIRS进行性加重的最终结果，甚或导致甚或导致MSOF。MODS和疾病的终末状态的区别和疾病的终末状态的区别o终末状态：终末状态：o由慢性疾病和自然消耗导致由慢性疾病和自然消耗导致o累积的、不可逆的、必然的累积的、不可逆的、必然的o医疗干预无效医疗干预无效MODS：o严重打击之后
2、，急性发作严重打击之后，急性发作o与自身损害有关与自身损害有关o可逆过程可逆过程o医疗干预有一定效果医疗干预有一定效果o病 因:o严重创伤、烧伤或大手术o脓毒血症及重症感染o休克o大量输血、输液，药物或毒物中毒等o心跳呼吸骤停(心肺脑复苏)o有慢性基础疾病,再遭受急性损害临床演进临床演进病因全身炎症反应综合征（SIRS）急性呼吸窘迫综合征（SDRA）MODSMODS发病机制o炎症失控o缺血-再灌注损伤o微循环障碍o胃肠道屏障、细菌移位o应激基因假说o高分解代谢高分解代谢n无酮症高血糖无酮症高血糖n骨骼肌迅即消瘦骨骼肌迅即消瘦n白蛋白合成减少白蛋白合成减少o高动力状态高动力状态n体温升高体温升高
3、n心排量增高，高排低阻心排量增高，高排低阻n氧耗量增加氧耗量增加o高应激激素高应激激素n胰高糖素胰高糖素n儿茶酚胺儿茶酚胺n糖皮质素糖皮质素应激反应应激反应C h a rt T itle糖糖 代代 谢谢 障障 碍碍胰胰 岛岛 素素 耐耐 受受 无无 酮酮 血血 症症持持 续续 的的 高高 动动 力力 状状 态态高高 热热 高高 心心 排排 高高 氧氧 耗耗难难 以以 控控 制制 的的 全全 身身 炎炎 症症 反反 应应M M S S O O F FM M O O D D S S毛毛 细细 血血 管管 渗渗 漏漏 综综 合合 征征蛋蛋 白白 质质 代代 谢谢 障障 碍碍高高 分分 解解 急急 性
4、性 期期 蛋蛋 白白失失 控控 的的 应应 激激 反反 应应过度应激反应过度应激反应MODS诊断依据o诱发因素o全身炎症反应综合征o多器官功能障碍全身炎症反应综合征(SIRS)o SIRS标准(符合其中二项或二项以上)n体温38或36n心率90次/分n呼吸20次/分或PaCO232mmHg。n血象:白细胞12109/L或4109/L，或不成熟白细胞10o临床表现与诊断标准(一)肺 1、进行性呼吸困难及低氧血症:o PaO2正常值80100mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO2值（mmHg）1020.33年龄10.0 PvO2正常值40mmHg2、呼吸功能判断 根据动脉血气分析可以
5、将呼吸衰竭分为型和型。标准为海平面平静呼吸空气条件下：1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg 3吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为：氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭 o(二)循环系统 1、心源性休克、心肌梗死、心脏停 搏、严重心律 失常(室速或室颤)；2、血压下降，需升压药维持血压(动脉收缩压6080mmHg、平均动
6、脉压50mmHg)；多巴胺用量在10 ug(kgmin)或以上；3、低心排，CI(心排指数)10mmHg(三)脑 意识障碍，仅存在痛觉。如采用 Glasgow 昏迷记分，一般mol/L)；或有肾病者，肌酐上升2mg(177 超过原基值2倍；尿少于600mld，称少尿性肾衰；600mld，称非少尿性 肾衰。尿素氮50mg(18mmolL)。(五)肝 血清胆红素2mg(34mmolL)，并有 黄疸，ALT、AST及LDH超过正常值2倍以上。血清白蛋白降低、凝血 酶原减少、难治性高血糖等改变。应排除肝、胆疾病引起的这些变化。o(六)胃肠道 1、大量呕血、便血，而需输血者；2、内窥镜或手术证实胃肠道出
7、血是继发性 的，具有特征性的急性胃溃疡。3、不能耐受饮料及食物、胃肠蠕动消失(中毒性 肠麻痹)或坏死性肠炎。o(七)凝血系统 1.临床有出血倾向，皮肤瘀斑包括在内。2.实验室检查异常：血小板进行性下降，可109L；20(109L，每日下降30-50)；100 纤维蛋白原(Fib)降低，3s；凝血酶原时间延长15s；三P试验(鱼精蛋白副凝固试验)阳性。MODS诊断注意事项 o掌握MODS高危因素，如创伤感染和中毒;o了解患者发病前的机体状态，有重要脏器慢性疾病或功能障碍者，易发生MODS;o肺、肾或中枢神经的症状常先出现;o早期作出定性诊断，可进行试验性治疗;o发现某一器官有衰竭，应有目的地检查
8、其他器官的功能状态以到达预先控制和中断MODS连锁反应。MODS的监测的监测v一般生命体征的监测：心率、心律、血压、呼吸频率、尿量v代谢指标的监测：电解质、水、酸碱平衡、血糖v血流动力学的监测：中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量、体循环和肺循环阻力v氧代谢监测：氧输送、氧消耗、氧摄取率MODS的监测的监测v脏器功能的监测：望、触、扣、听；血肌酐、尿素氮；总胆红素、直接胆红素、酶；血气分析；v营养状况监测：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、甘油三酯、胆固醇治疗治疗 全方位支持全方位支持控制感染o尽量减少侵入性诊疗操作o加强病房管理o改善病人的免疫功能:加强营养、代谢支持、制止滥用激素
9、和免疫抑制剂。o选择性消化道去污染术(SDD):口服或灌服不经肠道吸收、抑制需氧菌尤G和真菌的抗生素:多粘菌互E、妥布霉素、两性霉素B。不包括抗厌氧菌制剂。o外科处理o合理应用抗生素循环支持o维持有效血容量o支持心脏有效的泵功能:左心衰时n纠正缺氧n加强心肌收缩力n降低心脏前后负荷(扩血管、利尿剂)n辅助循环:o主动脉内球囊反搏(IABP)o心室转流:左心室辅助装置(LVAI)、右心室辅助装置(RVAI)o心脏起搏器呼吸支持o保持气道通畅n祛痰剂、超声雾化、气管插管、气管造口、加强气道湿化和肺胞灌洗o氧气治疗n高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒o机械通气:呼吸机辅助呼吸，尽早使用PEEP。o其
10、他:n纠正酸碱失衡、补充血容量、加强营养肾功能支持o少尿期:严格限制入水量、防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。o多尿期:加强营养，补液量为尿量的2/3，注意补钾。o恢复期:加强营养。o血液透析和持续动静脉超滤(CAVHD)及血浆置换。肝功能支持o补充足够的热量和辅以能量合剂，维持正常血容量,纠正低蛋白血症。o控制全身感染，抗生素选择避免肝毒性。o肝脏支持系统:人工肝透析。代谢支持metabolic supportk尽量使用肠道营养Nutrition，恢复肠粘膜屏障 尽早恢复进食 鼻饲o增加能量供给:为普通病人的1.5倍。o提高氮与非氮能量的摄入比:1:1501:200，蛋白:脂肪:糖=3:3
11、:4。o尽可能通过胃肠道摄入营养:最佳途径是经口进食。防治应激性溃疡o控制脓毒血症，矫正酸碱平衡，补充营养，胃肠减压。o不一定需要抗酸治疗。o生长抑素:善得定、施他宁治疗胃肠道出血。MODS预后o影响因素n功能障碍的脏器数目n脑、凝血及肾功能恢复小n原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大o最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS。o肾功能障碍多死亡，达79%。o受累器官数与死亡率:2个器官59；3个器官75，4个或4个以上100%死亡。o年龄:65岁以上死亡率可再增加20。MODS防治o原则:祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效地抗体克，改善微循环，重视营养支持，
12、维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测，注意综合防治。o早期复苏，缺血再灌注损伤。n纠正显性失代偿性休克:“需要多少补多少”“要什么补什么”n警惕隐性代偿性休克:监测pHin低容量性休克不应使用血管活性药n抗氧化剂和氧自由基清除剂:早用足用维C、E、谷胱甘肽MODS监护oICU常规n血流动力学、呼吸功能、肝功能、肾功能、凝血功能、中枢神经系统功能o氧供需平衡监测:n氧供(DO2)、氧耗(VO2)、氧摄取率(O2ER)o胃肠粘膜Ph(pHi)监测护理重点o了解MODS发生病因。o了解各系统脏器衰竭的典型表现和非典型变化。o加强病情观察:n体温、脉搏、呼吸、血压、意识、心电监测、尿、皮肤、药物反应。o保证营养与热量摄入。o防治感染。
